第一篇：2012年8月醫療14項核心制度(為創建江蘇省示范鄉鎮衛生院精心編排)

十四項醫療核心制度

一、首診負責制度二、三級醫師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會診制度

五、危重患者搶救制度

六、手術分級管理制度

七、查對制度

八、死亡病例討論制度

九、醫生交接班制度

十、護理分級制度

十一、病歷管理制度

十二、病歷書寫規范

十三、臨床用血審核制度

十四、新技術準入制度

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1、首診負責制度

（一）2、三級醫師查房制度

（一）醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

（二）主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

（三）對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

（四）對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）查房內容：

1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

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3、疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

（二）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

（四）主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

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4、會診制度

（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

（四）科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他?？茀f助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

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5、危重患者搶救制度

（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

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6、手術分級管理制度

（一）手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4、主任醫師

（三）各級醫師手術范圍

1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

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3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

（四）術審批權限

1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

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7、術前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

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8、查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

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2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

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9、醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行２４小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

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10、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政（務）科。

三、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政（務）科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

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11、病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發[2002]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書

頁 共 27 頁 寫或審查簽名。手術記錄應由術者或

12、病歷書寫規范（按照2010版要求書寫）

病歷書寫規范與管理制度 病歷書寫基本規范（2010版）

2、主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4、發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5、發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經主治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期，小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

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（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬手術方式、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或副主任醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標準“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

實習醫師、進修醫師或未取得執業醫師資格的本院醫師書寫的病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。

七、首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，必須由取得執業醫師資格的本院醫師書寫。其內容包括病史特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃。

八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情發展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。

九、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應記錄

十、階段小結：①

病歷借閱制度

一 病歷屬于醫院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。二 患者無權借閱及攜帶本人病歷。三 其他醫療機構無權借閱醫院病歷。

四 所有借出病歷1周內必須歸還，如需再次使用，應辦理續借手續。其中醫務處、醫保辦、物價辦調閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。

五、借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。

六、病歷封閉式管理中根據特殊要求保留以下3個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。醫院經治醫師調閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經治醫師，如為非經治醫師或實習（進修）醫師，則須持有經治醫師簽字的借條，執行雙方簽字制后方可借閱。進行臨床教學或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫師，如為實習醫師或進修醫師則執行雙簽字制后方可借閱。特殊情況需借閱病歷的，需持有醫務處蓋章的借閱申請方可借閱。

七、除

13、臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。

二、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

六、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

七、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。

八、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。

九、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十、如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經院領導批準，不得私自銷毀。

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14、新技術準入制度

1、擬開展的新技術、新業務應符合國家相關法律法規和各項規章制度。

2、擬開展的新業務應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。

3、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

4、實施者提出書面申請，提供理論依據和具體實施細則、結果，制定各種意外情況應急預案，提交科主任進行全科集體討論。

5、全科討論由科主任主持。參與人員應包括科室大部分正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師，充分發表意見，進行認真討論，并對討論內容進行詳細書面記錄，其結果由開展項目負責人寫出書面報告，討論結果以書面形式提交醫務部。

6、醫務部組織科技委員會專家進行論證，提出意見，報醫院醫學技術委員會審核、批準。

7、新技術、新項目開展者需向醫院倫理委員會提交其倫理申請，由醫學倫理委員會集體討論通過后方可開展實施。

8、開展新技術、新業務前，醫師應向患者或其委托人詳細交待病情，重點交代新技術、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在《新技術、新業務知情同意書》上簽字后方可實施。

9、新技術、新業務實施過程中由醫務部負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和檢測醫師完成。

10、新技術、新業務完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務部提交總結報告，醫務部召開科技委員會會議，討論決定新技術、新業務是否在臨床全面展開。

11、科室主任應直接參與新技術、新業務的開展，并做好科室新技術、新業務開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

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第二篇：鄉鎮衛生院醫療安全核心制度

梁湖鎮衛生院各項核心制度

目 錄

1、《首診負責制度》??????????????第1-4頁

2、《疑難病例討論制度》?????????????第5頁

3、《危重患者搶救制度》?????????????第6頁

4、《會診、轉診制度》?????????????第7-8頁

5、《交、接班制度》???????????????第9頁

6、《死亡病例討論制度》?????????????第10頁

7、《病歷書寫基本規范及管理制度》??????第11-13頁

8、《醫患溝通告知制度》?????????????第14頁

9、《醫療技術準入制度》?????????????第15頁

10、《查對制度》???????????????第16-17頁

11、《各業務科室工作制度》??????????第18-25頁

首 診 負 責 制

所有到本院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題。不能處理的問題應及時請上級醫師診治;不是本科的疾病應認真、及時轉診或請會診，值班醫師應負責護送，以免發生危險。門診首診負責制制度

一、首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫師為首診醫師。首診負責制是指首診醫師不得以任何理由拒絕診治患者，而應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。

二、門診患者到相關科室就診，首診醫師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診醫師經診查患者后，判斷患者病情屬他科疾病，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。

三、如遇到診療有困難或涉及多學科患者，首診醫師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫師進行指導，必要時邀請他科會診或報告門診辦公室進行疑難病會診。

四、首診醫師邀請其他科室會診時，被邀請科室應安排高年資醫師及時參加會診，將會診意見當面向首診科室醫師交待，并做病歷記錄，必要時協助首診科室進行診治。

五、病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應按照“專病專治”的原則根據患者的主要病情收住院，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫師要對患者全面負責。

六、各科首診醫師均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作。嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。

急診首診負責制制度

一、首診科室是指患者就診的第一個科室，該科室醫師為首診醫師。首診負責制是指首診醫師不得以任何理由拒絕診治患者，而應及時到崗、熱情接待、詳細檢查、認真書寫病歷、提出診斷和處理意見。

二、急診患者到相關診室就診（危重或特殊患者，應先入搶救室救治），對患者基本情況和生命體征進行檢查，危重患者應給予基本搶救處理（如吸氧、開放靜脈、吸痰、監護等）。

三、如首診醫師經診查患者后，判斷確實為其他科疾病，亦應按第一條要求書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對危重患者搶救，首診醫師必須及時實施搶救措施，之后提請有關科室會診或申請轉科，在與有關科室當面交接患者后方可離開。在患者未正式轉科前，嚴格執行首診負責制。

四、凡遇到不能明確診斷或診斷治療有困難、涉及多科的患者，首診科室和首診醫師應先承擔診治責任，及時請示上級醫師。上級醫師應親臨現場查看患者，提出處理意見，并及時記錄病歷，必要時牽頭邀請有關科室會診。各科在做出“除本專業外疾病”的結論時均應非常慎重，在未確定接受科室前，首診科室和首診醫師要對患者全面負責。

五、首診醫師邀請其他科室會診需先經本科上級醫師同意，被邀請科室應安排醫師及時到場參加會診，將會診意見當面向請會診科室醫師交待，并做病歷記錄，必要時協助首診科室進行相關診治。

六、凡屬涉及多科室的危重搶救者，相關科室必須以患者為中心，協同搶救，不得推諉，不得擅自離開，各科室所做的相應檢查和處理應及時記錄。首診科室在搶救過程中始終負責患者的生命體征，并起到主要協調作用。

七、如患者病情確需轉院治療，必須經過上級醫師診查患者，同意后方可轉院。患者生命體征不平穩或在轉院途中可能出現生命危險 時，不得轉院。

八、各科醫師均應以“患者為中心”，將患者的生命放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作。嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉?？剖揖驮\及轉院流程規范

為切實保障患者權益，減輕患者負擔，理順診療環節，保持醫院秩序穩定，特制訂以下科室流程規范。

一、臨床科室與醫技科室流程規范

醫技科室與臨床科室要加強臨床和科研協作，密切配合，對需要進行X線、、B超、化驗等各項檢查的患者，醫技科室應優先安排危重患者進行檢查，并盡快出具檢查報告，做到早檢查、早報告；經治醫師須及時追蹤檢查結果，做到早診斷、早治療。醫技科室對診斷或報告有疑問者，應加強臨床隨訪，必要時可請臨床醫師會診，協助檢查及診斷。遇有危急值時按危急值處置規范進行。

二、患者轉院流程規范

因限于技術水平、設備條件或患者特殊疾病，診斷困難或不宜在本院繼續治療者時，經治醫師寫好轉診記錄，給患者做好預約轉診，按聯系時間轉院，轉院后一周內進行隨訪及時了解患者病情及相關診治結果。遇就診患者病情較重，即時轉院時，經治醫師在積極組織救治的同時給予聯系120急救，并做好交接，必要時派人陪同到轉入上級醫院，并向值班醫師交待病情；如確因病情危重不能轉院，要向家屬詳細解釋并取得同意和簽字。優先診療原則

一、原則：對轉入患者采取優先診療措施時，不能損害其他患者權益，不能加重其他患者的精神負擔。

二、程序：采取優先診療措施時，應首先報告上級醫師或科主任，同意后方能進行。如有必要，應向醫務科或院領導匯報。

三、對疑難、危重、有可能產生糾紛征兆的、外賓、僑胞、上級領導等、醫師認為應優先診療等患者可采取優先診療措施

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、在院連續治療三天未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織疑難病例討論。

二、由科主任或主治及以上醫師主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、經治醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、經治醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于門診病歷中。

危重患者搶救制度

一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，定期應急演練。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的經治醫師負責，非正常上班時間（門急診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。

三、經治醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重病人時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

會診、轉診制度

一、會診制度

1、我院醫療會診包括：急診會診、科內會診、全院會診、院外會診。

2、急診會診可以電話或當面通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在3分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3、科內會診原則上應每月舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、出現嚴重并發癥病例或具有教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由經治醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

4、全院會診。病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意并由其指定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。經治醫師認真做好會診記錄。

5、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

二、轉診制度

1、轉診分為三類：

⑴、向上級醫院轉診：我院因為設備條件或技術條件的限制不能診治的危重疑難病人向上級醫院轉診。

⑵、向下屬站轉診：在我院經診治后病情好轉或診斷明確病情較輕，為節省費用或方便病人生活護理向下屬衛生服務站轉診。

⑶、雙向轉診：如結核病或其他特殊疾病的雙向轉診，如轉至CDC治療。

2、轉診程序：

⑴、經治醫師接診病人后對病情作出初步判斷，對診斷不清楚或因病情危重我院技術無法治療的危重病人由經治醫師開具電子上轉診單，由社區辦主任登記備案后轉上級醫院。

⑵、經在我院診治后病情好轉及診斷明確的病人，如病人提出需轉至社區衛生服務站繼續康復治療的，由經治醫師開具下轉診單后直接到相應服務站治療，無需社區辦審批。

⑶、結核病等特殊疾病按規定轉診至CDC，無需審批手續。

值班與交接班制度

本院中心與皂湖站實行24小時值班制度，中心值班人員為一名醫師（士）、一名藥劑師（士）和一名護師（士），皂湖站值班人員為一名醫師（鄉村醫生）和一名護師（藥劑師）。原則上行政領導24小時電話總值班。

一、值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

二、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并做好患者病情觀察及醫療措施的記錄。遇有需經治醫師協同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班。

三、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即診治。

四、值班醫師應將重點患者情況告知經治醫師及尚待處理的問題。

五、藥房人員和護理人員應積極配合醫生做好相關工作，因本院藥房值班人員涉及財務方面，每天必須做好財務上的交接。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由醫務科主持，各科室負責人和相關人員參加，院長和業務副院長必須到場。

三、死亡病例討論由經治醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡病例討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

病歷書寫基本規范及管理制度

一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

六、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

七、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

八、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

九、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

十一、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

十二、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

十三、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

十四、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

十五、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 12 患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

十六、門（急）診病歷實行病員負責保管制度，醫師應明確告知病員自行保管門診病歷及注意事項。

醫患溝通告知制度

一、醫院醫務科是實施醫患溝通的領導機構，負責全院實施醫患溝通工作的指導與監督。

二、對患者的診療方案，醫護人員要主動聽取患者或家屬的意見和建議，在不違背醫療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。

三、在診療過程中，醫護人員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、疾病的并發癥及防范措施、醫療收費等與患者或家屬進行溝通，聽取患者或家屬的意見和建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬對診療過程密切配合。

四、在診療中，醫務人員要對患者機體狀態進行充分的綜合評估，科學預測推斷疾病轉歸及預后，尊重患者的知情權，與患者或家屬進行診療轉歸的詳細溝通，使其對疾病發展有所了解。

五、落實各種告知、談話、簽字、登記制度。

醫療技術準入制度

一、新開展的醫療技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，報主管院長批準后方可開展實施。

三、新業務、新技術的實施須對患者進行相應的告知義務。

四、新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和邀請上級專家進行學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。

五、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科組織召開專題會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

六、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

查 對 制 度

一、門診科室及護理組

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、就診卡。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對就診卡、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

二、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

三、檢驗科

1、采取標本時，要查對姓名、性別、檢驗目的。

2、收集標本時，查對姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

四、放射科、超聲科（心電圖）

1、檢查時，查對姓名、年齡、部位、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對姓名。

五、針灸科

1、各種治療時，查對姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數量和質量和有無斷針。

六、預防接種

1、預檢分診時，查兒童姓名、性別、現住史、接種疫苗名稱、兒童既往史及現病史、2、電腦登記時，查兒童姓名、性別、現住史、接種疫苗名稱、下次預約時間及疫苗名稱。

3、接種疫苗時，操作前、操作中、操作后；對姓名、性別、劑量、時間、用法、疫苗名稱、下次預約時間及疫苗名稱、提醒家長留觀半小時。

業務科室工作制度

一、門診工作制度

1．對病人要熱情接待，耐心解答問題，簡化手續，縮短候診時間。對危重病人要立即組織搶救，急診病人優先就診，一般病人按掛號順序就診。

2．醫師對就診病人要盡快做出診斷或印象診斷，及時治療。并盡量做到復診病人由初診醫師連續診療。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應及時請上級醫師診視或會診。

3．加強檢診工作，嚴格執行衛生、消毒隔離制度，防止交叉感染。4．嚴格執行傳染病疫情報告制度。6．對候診人員積極進行健康知識宣傳工作。

二、急診室工作制度

1．對急診病人應以高度的責任心和同情心，嚴肅、敏捷地進行救治。嚴密觀察病情變化，做好詳細記錄。疑難、危重病人應立即請上級醫師會診。對危重不宜搬動的病人，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送至病房或轉院。對立即需行手術的病人應及時送手術室施行手術。

2．急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新和消毒。

3．急診工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診的各項規章制度和技術操作規程。

4．急診病人由急診醫師和護士負責診治護理。要寫好病歷，開好醫囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過三天。

5．遇重大搶救，需立即報請領導親臨指揮。凡涉及法律和民事糾紛的病人，在積極搶救的同時，要及時向有關部門報告。

三、注射室工作制度

1．認真執行一人一針一管工作，禁止一次性注射器具重復使用。2．凡注射應按處方和醫囑執行。對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。

3．對病人熱情、體貼，注射時做到細致、準確，嚴格執行“三查七對”制度。

4．密切觀察注射后的情況，如發生注射反應或意外，應及時進行處置并報告醫師。

5．準備搶救藥品器材，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

四、搶救室工作制度

1．搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3．藥品、器械用后均需及時清理、清毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5，無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6．每周須徹底清掃、消毒一次、室內禁止吸煙。

7．搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序進行工作。

8．每次搶救病員完畢后，要做現場評論和初步總結。

五、檢驗科工作制度

1．檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

2．收標本時嚴格執行“三查七對”制度。標本不符合要求，應重新采集。檢驗標本隨時做完隨時發出報告。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。

3．要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。

4．特殊標本發出報告后保留二十四小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

5．保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質量。

6．建立實驗室內質量控制制度，保證檢驗質量。7．積極配合醫療工作開展新的檢驗項目和技術革新。

8．劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人保管，定期檢查、保養，做好防護工作。

六、放射科工作制度

1．各項X線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單，病人隨到隨診。2．攝片由醫師和放射技師共同確定投照技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

3．重危中做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床邊檢查。

4．X線照片是醫院工作的原始記錄，全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，以保證歸還。5．嚴格遵守操作規程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

6．上、下班應及時接通和阻斷電源，確保用電安全，嚴格遵守操作程序和步驟。X線機應定期保養和檢修。

7．建立科室登記制度。登記薄內容應有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查結果。

七、B超室工作制度

1．B超是功能性輔助檢查科室之一，工作人員必須經過嚴格的正規訓練，了解B超機的構造基本原理，能夠進行熟練操作。2． B超檢查工作人員應樹立崇高的職業道德，依法開展超聲服務。3． 需作B超檢查的病員，由臨床醫生填寫檢查申請單，檢查前熟讀申請單，了解病員是否按要求做好了準備。危重病人檢查時應有人護送到床邊檢查，發現有傳染病者應排于最后檢查，檢查完畢，嚴格消毒儀器和用器。

4．態度和藹可親，解除病人的顧慮，取得病人合作，提高B超輔助檢查的參考價值，及時準確報告檢查結果，遇疑問題應與臨床醫師聯系共同研究解決。

5．禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定，如有發現追究法律責任。6．B超檢查時要做好登記各種原始資料，報告結果，登記本應歸檔保存，以備查核。

7． 操作認真、細致，努力鉆研輔助診斷業務，不斷提高B超檢查的技術水平。

8．愛護設備，保持B超室的整潔，離開機器時應切斷電源，認真執行醫療設備，嚴格執行各項管理制度，注意安全，定期保養維修，并對設備進行調試和檢測。

八、清創、換藥室工作制度

1．嚴格執行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。

2．除固定敷料外（繃帶等）、一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一天者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水等）不能超過24小時。

3．器械浸泡液每周更換兩次。

4．換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

九、藥房工作制度

1．藥房制定專人管理，負責領藥、保管、發藥，非指定人員嚴禁 21 入內。

2．認真閱讀處方，嚴格掌握配伍禁忌，防止差錯事故的出現。3．毒、麻、限劇藥品設立專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，處方消耗與庫存相符。

4．深入科室，了解需要，征求意見，主動供應。5．定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質過期。6．加強生物制劑的保管、發放。7．嚴格執行國家藥價政策。8．保持藥房整潔、衛生、衣帽整齊。

十、藥庫工作制度

1．藥庫設庫存登記卡，按進貨發票和調撥單等及時登記，做到帳物相符。

2．藥庫應按照藥品、器械的性質分類存放，注意溫度、濕度、通風、光線、有效期等，防止藥品過期失效、蟲蛀、霉爛變質、器材生銹等。

3．深入科室，介紹庫存情況和新藥宣傳，半年盤存一次。4．對庫房應加強安全措施，注意藥品包裝情況，發現問題，及時處理。

5．藥庫不得憑處方直接發放藥品(緊急情況除外)，必須憑正式清領單方能發出，發出藥品、器械后應及時登記帳卡。

十一、掛號工作制度

1．門診病員應先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?。

2．掛號室分科掛號（預約后掛號優先），開診前半小時應掛號。3．掛號室工作人員態度要和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期。4．同時就診兩個科室或轉科病員，須重新掛號，會診例外。5．掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。

十二、婦產科工作制度

1．熱情接待門診病員，詳細詢問病史，認真檢查病情。2．做好計劃生育圍產期保健和婦嬰衛生的宣傳。3．做好產婦住院分娩轉診工作，確保母嬰健康。4．嚴格無菌操作規程，防止差錯事故的發生。5．堅守工作崗位，經常巡視產房。6．衣帽整齊，保持科室清潔衛生。

十三、中醫科工作制度

1．中醫科應以繼承、發掘、整理、提高祖國醫學遺產為宗旨，積極搞好門診和病房工作。

2．中醫科患者的診斷、治療以中醫治療方法為主。

3．中醫科的醫療工作必須以四診八綱，理、法、方、藥、辨證論治為指導原則，并積極采用現代醫學技術，不斷提高診治水平。認真及時書寫中醫或中西醫結合病歷，病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名，并詳細向患者交代病情和注意事項。

4．加強門診工作，堅持中醫醫師職稱醫師上門診，積極開展門診的中西醫結合業務。

5．中醫科除完成本科醫療工作外，還承擔全科中醫會診，并承擔中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。6．根據中醫特色加強門診建設，認真執行醫院各項制度。7．做好科內空氣、物體表面、地面及醫療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫院內交叉感染，一旦發現傳染患者，立即采取隔離等相關措施，并立即上報有關部門。

十四、針灸科醫生工作制度

1．負責對患者的檢查和診斷，確定治療方案。

2．診斷明確、嚴格掌握針灸推拿理療等的適應癥及禁忌癥，治療前給患者講解治療過程中的反應，以求病員配合。

3．治療前應洗手，剪短指甲、避免擦傷病員皮膚，推拿治療時壓力均勻，并以病情需要和部位決定壓力大小，一般均按先輕后重，再輕的步驟進行，不得使蠻力。

4．嚴格無菌操作，針具一人一用，或使用一次性針具防止交又感染。凡留針時術者不得離開崗位，并注意觀察病人變化，防止暈針，滯針和斷針，如有不適應迅速處理。嚴格遵守操作規程，針灸推拿注意解剖部位，防止發生意外。

5．注意各種理療治療量，保證治療效果，嚴防差錯事故。6． 做好針灸、推拿、理療等各項治療的登記統計工作。7． 認真鉆研業務、熟悉人體解剖部位和生理、病理知識，提高中醫理論知識和推拿手法技能，更好地為患者服務。

十五、出診及家庭病床（輸液）管理制度

1．按行政區域劃分承擔本轄區內的居民出診診療、家庭治療、護理及建立家庭病床（針對簽約對象）的工作。

2．承擔社區家庭出診的工作，公布熱線電話，做到急診出診暢通、快捷，保證患者的出診的需求。

3．電話呼叫出診及上門約請出診應填寫電話呼叫記錄單或出診記錄單，內容包括：呼叫時間、呼叫人姓名、性別、年齡、出診服務內容、聯系電話、家庭住址、出診時間、接診醫師姓名及執行醫師或護師簽字。

4．應統一使用簽約病歷（健康服務手冊），記錄患者一般情況、疾病情況、初步診斷與處理以及相關內容。

5．需要家庭輸液者，必須在第一次出診前與患者簽定家庭輸液協議書，由社區護師詳細告知患者及家屬家庭輸液的注意事項、可能發生的問題以及所采取的應急措施。

6．嚴禁在患者家中使用需做藥物過敏試驗的藥品，對容易發生或曾經發生過過敏反應的藥品（含中藥制劑），應建議患者在中心、站 24 內使用。

7．出診護師在進行家庭輸液操作時，必須嚴格執行無菌操作和查對制度。操作完畢后要觀察15分鐘方可離開。離開前要向有關人員交待注意事項、應急措施，使其做到：聽清、記住、并能照做。8．按照基本醫療保險的有關規定建立家庭病床。家床的建床條件為：臥床病人、高齡老人患慢性病需要連續治療；去中心或站有困難的患者；經住院治療后，病情穩定但需繼續治療的患者。家庭病床只能在本人定點的中心內設定。

9．家庭病床建立后，應由社區全科醫師、社區護師書寫健康服務手冊病歷。

10．出診及家庭服務的收費和用藥應嚴格執行《浙江省基本用藥目錄與收費標準》。嚴格執行相關規定，統一窗口收費，不得私自收費。11．出診及其它各項家庭診療服務，必須嚴格掌握適應癥，確保醫療護理安全。對患者及家屬提出的不符合醫療護理安全、有違反醫療護理常規的出診服務要求，醫護人員有權拒絕。但是必須耐心地向其說明拒絕的理由。

本核心制度于2017年1月1日修訂，本院以前發布的相關制度如有與之不符的，以本制度為準。

上虞區梁湖鎮衛生院

2017年1月1日