第一篇：講稿2 瓷貼面修復牙體預備中的操作要點

瓷貼面修復牙體預備中的操作要點

一、牙體預備的原則

從生物學角度出發，制作的修復體應盡量降低醫源性疾病的潛在危險性。如果能不預備牙體即可放置貼面并維持良好的美觀性，也不繼發牙周改變的話，顯然是最理想的方案，但如果做不到這一點，一定程度的牙體預備就是必要的。

以下列出幾點作為牙體預備設計方案的參照：

1．正常情況下，不進行牙體預備而直接進行貼面修復會存在牙體變大、唇側突出等問題。已有舌側傾斜的牙齒可不預備唇面牙體，因為這類牙齒貼面修復后可糾正相對位置，獲得滿意的外觀。

2．牙體預備要開辟容納瓷貼面瓷層及粘結劑的厚度空間。基于技工操作的需要，制作瓷貼面的瓷層厚度不應低于 0.3~0.5mm，因此，即使在某些特殊情況下（如患牙舌傾），也必須確保修復空間足夠時才可少預備或不預備牙體。

3．如果患牙唇面已經超出了牙弓外形線，則必然需要加大牙體預備量，使修復后的外形回納到牙弓正常的弧度之內。

4．重度變色牙往往需要特殊的牙體預備和修飾措施以使修復體能夠遮蓋住底色，如增加牙體預備厚度或按照要求預備牙體后再另外將變色或著色嚴重區域的牙體組織局部磨除等。

5．牙體預備應考慮患者的年齡及牙髓接近表面的程度，尤其是在患牙唇突需要增加牙體預備量時更應注意避免損傷牙髓。

6．醫師應該了解患者對美觀的要求程度、對牙體組織磨除的接受程度，在符合臨床要求的條件下盡量參照患者的意見選擇牙體預備方案的設計，如果患者對磨除牙體組織心有顧慮，則應盡量采用保守的牙體預備方案（如保留患牙鄰接關系、不進行切端及舌面預備等），保留重新選擇的機會。

二、牙體預備的操作要點

在臨床操作時，牙體預備通常需從5個方面考慮，包括唇面、鄰間區、齦端、切端和舌面。預備過程應按照各方面的要求有序進行。

1．牙體唇面的預備

部分的預備限制在釉質范圍內，尤其是邊緣部分必須位于釉質內以確保獲得良好的封閉。某些情況下為使牙齒達到整齊的排列，牙體預備會不同程度的導致牙本質暴露，如果暴露區域局限且預備邊緣仍保持在釉質內，則并無不良后果。如果暴露區域較大，由于牙本質提供的粘結強度和封閉效果均不如釉質，此時也應確保至少一半以上的預備在釉質內進行。

唇面預備應分為兩個平面，即齦端1/3~1/2和切端1/2~2/3，前者的標準預備量一般為0.3~0.5mm，后者一般是0.5~0.8mm。

牙體預備時沒有引導的隨意磨除其去除量是很不準確的，深度引導車針和硅橡膠剖面是兩種理想的牙體預備指示工具。

選擇合適的金剛砂深度引導車針沿近中至遠中方向切割牙體唇面，可見形成一定深度的水平溝槽，其間為突起的釉質帶。去除剩余的牙釉質至引導溝底部即可獲得恰當的預備量，也有學者主張余留一定量的釉質帶作為貼面放置的定位標志。

球鉆也可用于評估釉質的去除量，將球鉆按一個小的角度持拿車針，以便通過金屬桿的基底限制鉆進入釉質形成凹痕的深度。由于這些凹痕在釉質表面是隨意制備的，因此必須保證隨后制備凹痕的角度和深度要與前者保持均勻和對等，另外，也要再沿齦緣的弧度磨出同樣深度的溝槽。在形成切割的溝槽或條紋后，可使用柱狀金剛砂車針根據這一最初深度預備剩余的釉質。

2.牙體鄰間區的預備

值得強調的是，如果采用保留牙體鄰接關系的鄰面預備設計，而在技工加工中又需要將模型分割為個別代型操作（如鉑金箔烤瓷貼面技術）時，則要求醫師在牙體預備后用細的金剛砂打磨帶對鄰接牙接觸區進行修整，以便在保留接觸的前提下在模型表面形成清晰的界限，使得代型分離更容易和完整。修整的程度以牙線通過接觸區時保持一定的阻力為準，避免牙弓的完整性和穩定性受到破壞。

3.牙體齦端的預備

瓷貼面的齦端位置不主張像烤瓷、全瓷冠橋那樣完全置于齦下，由于其瓷層和內層樹脂水門汀的顏色可以與基牙協調的融合而不會暴露色差大的邊緣，因此，瓷貼面邊緣進入齦溝內無需超過0.1~0.5mm。當患者對顏色和美觀要求不是十分挑剔時還可將瓷貼面的邊緣齊齦，甚至置于齦上，從而避免了修復體和粘結劑對牙齦生理環境的影響。另外，釉牙骨質界的釉質很薄而不能起到良好的邊緣封閉作用，因此保守的齦端預備也有助于確保完成線遠離此處。

瓷貼面牙體的齦端預備多使用圓頭錐形金剛砂車針，預備時形成連續平整的無角肩臺，寬度為 0.3~0.5mm。當設計為齊齦或齦上邊緣時，瓷貼面牙體的齦端預備可在直視下進行，操作簡單方便。如果設計為齦下邊緣，則應先放置牙齦退縮線暴露術野，隨后再進行精修并向齦溝擴展，以使操作盡量直視并減少牙齦組織的損傷。

4.牙體切端的預備

切緣的預備存在幾種類型：開窗型（不預備切緣），對接型，切端包繞型。

覆蓋切緣的瓷貼面在戴入過程中有一個明確的停頓位置，可以幫助醫師評價修復體是否獲得了正確的就位。然而有試驗證明，切端覆蓋型瓷貼面的應力大部分由瓷承受，而未預備或開窗型的應力可以得到牙體分散，因此能承擔更大載荷。多數研究顯示，切緣的預備不僅需磨除大量牙體組織，也并不能增加強度。另外，切端覆蓋型瓷貼面的微滲漏也比不預備切緣者明顯，因此，除非是已存在牙體切緣缺損、需要修整牙體形態或調整就位道等特殊情況，否則應盡量避免預備切端。

對于擬進行切端預備的患者，如果希望修復后保持原有的牙體高度，則切端預備量應至少為1mm；如果希望通過修復增加牙體高度，則需根據加長量的多少適當減少切端磨除量。貼面設計為切緣覆蓋型時，在預備范圍的周邊如鄰間區域、切緣處增加牙體的水平預備量仍是有益的，這可以為技師堆瓷提供額外的空間，增加貼面周邊的厚度，提高修復體的強度。

下頜的運動會在瓷貼面和牙體的交界處形成剪切力，導致出現崩瓷幾率的增加、粘結力下降，以及關鍵區域樹脂水門汀的暴露等問題。因此，上頜牙要求正中接觸離開舌側瓷/牙交界1mm以上，否則應選擇開窗型切端設計，對于下頜牙，由于瓷/牙交界無法避開咬合接觸，因而最好采用對接型或切端包繞型設計以增加貼面切端的強度。

5.牙體舌側的預備

包繞型瓷貼面的牙體預備需要同時對舌側牙體進行調磨，在切/舌交界處形成圓鈍的斜面，以使瓷貼面在切緣行使功能的過程中免受剪切力作用。舌側完成線或邊緣的預備可使用圓頭錐形金剛砂車針進行，利用車針的末端形成0.5mm深度的無角肩臺。切端舌側完成線的位置約在切端向下1~3mm的位置，并應與兩側鄰面完成線相連。舌面邊緣線在近、遠中切角處形成切跡。

包繞型瓷貼面舌面的牙體預備有助于增加有關功能區域的瓷層厚度，增加強度，擴大機械固位及粘結面積，利于固位后的穩定，同時，還可以為瓷貼面提供就位時的引導和終止作用，便于準確的就位。

對于設計為包繞型瓷貼面的患者，牙體唇側存在的凸起可能很難使貼面維持切向就位道；去除牙體唇側突出的組織盡管方便了就位但卻會暴露大量的牙本質，這種情況下應在預備時將切端打磨圓鈍，設計為旋轉就位的方式。