第一篇：兒童骨骺損傷及骺板早閉的診斷與處理(臨床兒外雜志)

兒童骨骺損傷及骺板早閉的診斷與處理

陳博昌

上海交通大學附屬第六人民醫院

200233

骨骺是兒童骨骼最具特點的結構，位于長骨兩端，承擔骨骼縱向生長的功能。由于其結構、血運以及骨化的特殊性，骨骺也是容易受到損傷的部位，漏診、誤診和不恰當治療，都可以導致兒童骨骼的生長障礙?！竟趋考肮趋堪濉?/p>

骨骺位于兒童長骨的兩端，出生時為全軟骨結構，隨年齡生長，不同部位的骨骺相繼出現骨化，逐漸形成以松質骨結構為主、一端為關節軟骨、另一端為具有生長潛能的骨骺板的特殊結構。（見圖一）

（骨）骺板也稱生長板（Growth Plate or Physeal Plate or Physis）是骨骺的一部分，位于骨骺二級骨化中心與長骨干骺端之間，為軟骨結構，并在生長過程中由原始的球形骺板逐漸變為盤狀扁平骺板。

骨骺板的細胞排列整齊規則，自骨骺中心向干骺端過渡。根據骨骺板內軟骨細胞成熟度的不同、鈣化和功能的不同，骨骺板又可進一步分為四個功能帶，分別是：

? 靜止層或儲備層（Reserve/resting zone）：這層細胞與骨骺相連續，由排列散亂并具備低度增殖能力的軟骨細胞組成。主要為軟骨細胞的后期發育提供細胞分化來源和其他物質儲備（脂肪、糖原和蛋白多糖），如果受損將導致生長的停止。

? 增殖層（Proliferative zone）：軟骨細胞增大、變平，形成排列整齊的柱狀。增殖層細胞產生必要的基質并通過主動的細胞分裂引發骨骼產生縱向生長。? 肥大細胞層（Hypertrophic zone）：可進一步分為成熟、退化和臨時鈣化層。細胞不斷地增大，大量鈣質在線粒體中堆積，引發細胞退化并最終凋亡。細胞接近凋亡時，鈣質從基質囊泡中釋放，以鈣鹽的形式在基質內形成滲透。這層中沒有主動的生長，細胞柱以各種不同的成熟度深入到干骺端。這是骨骺板中強度最弱的一層也是最易造成骨折和發生改變的部位。

? 軟骨內成骨層（Enchondral ossification zone）：該層細胞與肥大細胞層分界模糊。隨著肥大細胞的退化和凋亡，軟骨內成骨層即已開始。基質的鈣化是干骺端血管長入、軟骨細胞凋亡和沿著鈣化的軟骨基質形成骨的必要條件。與軟骨內成骨層相連的是長骨的干骺端。由初級和次級松質骨層所組成。初級松質骨經鈣化后形成編織樣骨，后者再經塑形形成次級松質骨。干骺端營養血管從次級松質骨內長入，在初級松質骨中形成封閉的毛細血管循環?！竟趋康难貉h】

骨骺有兩種血供方式提供營養。一種是血管經附著在骨骺上的軟組織直接進入骨骺。骨骺分離時，一般不受損傷。另一種在關節軟骨表面，血管通過緊貼骨骺板邊緣的關節軟骨進入骨骺，一旦骨骺分離，血管常遭破壞，引起骨骺和骨骺板血供障礙。

骨骺板的血液供應也有兩種模式，一種由骨骺動脈的分支穿過骺板進入增殖細胞層。此血管受損，可以直接影響骨骺板增殖層的細胞增殖能力。另一組血供來源于干骺端動脈，其終末支進入骺板的軟骨內骨化層，可以促進鈣質的沉淀，協助軟骨內成骨過程的完成。此組血管雖然也容易在損傷時發生斷裂，但其血供主要影響骨骺板的鈣化過程，尤其是臨時鈣化后向原始松質骨形成的過程。但干骺端側支血管的代償能力，可以幫助缺血的鈣化帶完成松質骨的形成，一般不會影響到骨骺板的生長能力。（見圖二）在骨骺板的外圍，有兩樣結構：Ranvier區和軟骨膜環（LaCroix環）。Ranvier區是一個由楔形細胞層組成并與骨骺外緣相連的環狀結構，它主要向骨骺板的外周提供軟骨細胞，使得骨骺的橫徑及骨骺板的寬度增大，Langenskiold提出這些細胞源自于靜止層然后漂移至Ranvier區。軟骨膜環是一個致密的圍繞著骨骺板的纖維環狀結構，主要為骨骺與干骺端間的穩定提供保護，其穩定性在病理情況下（如股骨頭骨骺滑脫）可能丟失。【骨骺骨折及分類】

由于兒童期關節周圍韌帶的強度大于骨骼的強度，加上骨骺結構上的特殊性，骨骺成為兒童較易受損的部位。而骨骺損傷中又多數伴有骨骺板的損傷，成為兒童期四肢骨折處理的特殊點。骨骺損傷時，一般認為其骨折線主要通過肥大細胞層的臨時鈣化帶，但也可根據不同的外在負荷，貫穿各個不同的細胞層。如：壓縮性負荷，損傷主要集中在肥大細胞為主的臨時鈣化帶；剪應力可以導致肥大細胞層的破裂；而張應力損傷往往造成增殖細胞層的損害。

骨骺骨折的分類很多，廣為接受和最為常用的是Salter-Harris分類，SH分類將骨骺骨折分為五型。分別為：

SH-I型：骨骺滑脫。典型的這型骨折，骨折線從肥大細胞層通過，并將骨骺和干骺端分離。由于骨骺滑脫時沒有涉及到骨質，如果沒有移位，在X線攝片中很難發現，僅能發現輕、中度的軟組織腫脹。但在骨折愈合后，有時可以在X線攝片中看到骨骺板的增寬或在沿骨骺邊緣有新骨形成的跡象。

SH-II型：骨骺板-干骺端骨折。骨折線部分通過骨骺板并涉及到不同大小的干骺端三角形骨塊，是骨骺骨折中最為常見的類型，約占3/4。由于帶有三角形骨塊的一側骨膜是完整的，常可被利用以維持骨折復位后的穩定。

SH-III型：骨骺骨折。這型骨折部分損傷骨骺板并且向骨骺延伸進入關節，同時包含了骨骺板的損傷和關節面的斷裂，具有破壞關節面平整的危險。

SH-IV型：骨骺-干骺端骨折。這型骨折起自干骺端，骨折線呈縱向直接通過骨骺板和骨骺，進入關節。此型骨折的預后與損傷時的能量大小有直接的關系。

SH-V型：骨骺擠壓傷。這是一型很難在損傷當時做出明確診斷類型的骨折，主要由骨骺板受到擠壓或塌陷而引起，在原始的X線攝片上可能一無發現，但它可能伴有骨干的骨折。損傷后，出現骨骼生長障礙的幾率很高，必須引起重視，及時向家屬說明情況。

近期，有關SH-VI型骨骺骨折開始較多地見諸文獻，這是一類在SH原始分型中未被涵蓋的損傷，主要指骨骺板外圍Ranvier區或軟骨膜環受損。常見于踝部和股骨髁部的韌帶損傷，由于其損傷了軟骨膜和進入骨骺的血管，常可造成損傷后的肢體成角畸形。

Salter-Harris骨骺骨折分型I – V型。（見圖三）

1994年，Peterson提出了基于流行病學調查的7型骨骺骨折分類方法。與Salter-Harris分類不同，Peterson不認為SH-V型骨骺骨折的存在，卻提出了干骺端骨折可能損傷骨骺的特殊類型，Peterson I型骨骺骨折。指干骺端發生骨折時可因應力傳導影響到骨骺產生骨骺損傷。這一現象在臨床實踐中時有出現，已經越來越引起關注。（見圖四）

【骨骺損傷的特點及臨床表現】

文獻報道，兒童長骨骨折有約有30%涉及到骨骺和骨骺板。而其中，橈骨遠端的發病率最高，達44%；其次是肱骨遠端，約13%；再下就是腓骨遠端、脛骨遠端、尺骨遠端、肱骨近端、脛骨近端和腓骨近端。骨骺損傷好發于青春期男性，與這個年齡段男性好動有密切關系。臨床上，骨骺骨折的病例多數伴有外傷史，主訴關節部位腫脹、疼痛和關節活動功能障礙。受損側關節的韌帶松弛試驗陽性，這是因為兒童的骨骺板強度遠不如韌帶和關節囊，當暴力尚不能使韌帶和關節囊出現損傷時，骨骺板可能已經在暴力下超出了耐受限度，產生了骨折。損傷輕微的病例，可能僅表現為不能負重，局部的腫脹和疼痛都不明顯。關節松弛試驗可疑或陽性的兒童，應特別引起警惕，除了極少數真正的韌帶斷裂，多數可能是骨骺損傷，特別是骨骺分離的表現。如果傷情很重，肢體也可出現明顯的腫脹和畸形。由于骨骺板和軟骨性骨骺在X線攝片時不顯影，臨床檢查往往是診斷骨骺骨折的重要依據之一。

急性的骨骺板損傷由于軟骨的特性和骨骺板的不規則形態，很難通過X線攝片得到清晰的顯示。X線攝片可僅有骨骺板增寬表現，為辨別可能的隱匿性骨折，有時需要拍攝健側來做對比。對于肘關節或膝關節的病例，有時需要在張力位或壓力位下拍攝X片，來觀察是否存在骨骺和干骺端的分離。

CT檢查對診斷骨骺是否損傷作用較大，也被用來確定骨骺和干骺端之間的骨折以及骨折塊的方向和粉碎程度。

核磁共振（MRI）是最準確地評價急性骨骺骨折的手段，特別是輕癥病例的最早10天。還可以早于X線攝片顯示骨骺阻滯線和貫穿骨骺的骨橋畸形?！局委煛?/p>

骨骺骨折通常可以采用非手術治療。損傷的嚴重性、解剖位置、骨折分類、病患的年齡和骨骺板的生長潛力都是影響治療決定的重要因素。一般而言，多數SH-I型和II型骨折可以通過閉合復位和石膏固定進行治療，并在復位后5-7天復查以評估復位骨折的維持情況。

為避免骨骺損傷加重，尤其是干骺端骨塊對骨骺板的刺傷，出現醫源性的骨骺損傷，采用牽引或手法整復治療骨骺骨折時需要特別小心。為追求復位滿意而反復整復可能會損傷骨骺板中的增殖細胞，導致治療后出現生長障礙，整復時應將治療重點放在牽引而非對骨塊進行過度的推擠。

年齡是幫助估計損傷預后的重要因素。年齡越小，預期的臨床結果就可能越好。部分骨骺骨折后，由于復位延遲或骨骺的部分的阻滯，出現成角畸形在所難免。其中與關節運動面一致的伸屈畸形，視病患年齡和畸形程度，有些可能得到部分自我矯正。

嚴重的骨骺骨折、復位后無法穩定的骨骺骨折、骨折端有軟組織嵌入又無法回納的骨骺骨折，以及進入關節、影響關節面平整的骨骺骨折（SH-III型和IV型），通常需要手術治療和內固定。手術治療時應充分注意保護骨骺的血管，盡可能做到解剖復位。內固定可以采用空心螺釘或光滑的克氏針?？招穆葆攽M可能采取平行骨骺板的方向進行固定，禁忌對骨骺板的直接穿透。如果確實需要貫穿骨骺以獲得穩定，一般建議使用直徑不大于2毫米的光滑克氏針，采用斜向穿引的方法進行骨折固定。（見圖五）

操作上，除了采用光滑克氏針（直徑不大于2毫米），還應特別注重對于復位骨塊的臨時固定，減少因骨塊固定不穩導致鋼針穿引失敗。力爭以最少的穿引取得復位骨塊穩定的效果，避免鋼針反復穿透骨骺造成的損害。同時，所有的內固定器械必須充分考慮去除時的方便，避免在去除時損傷骨骺。

【并發癥及治療原則】

骨骺作為長骨縱向生長的策源地，其損傷后的并發癥主要有生長加速和生長阻滯。

生長加速。不常見，主要發生在損傷后的最初6-18月中。骨骺骨折的恢復過程可以促使血管增生，內植入物和固定器械也可能刺激縱向的生長。生長加速很少出現明顯的臨床表現，但需要在隨訪過程中引起注意，青少年出現生長加速可以采用骨骺阻滯術進行治療，但如果長度差距大于6厘米，就需要考慮進行肢體延長或短縮手術以平衡肢體的長度。

生長阻滯。完全或部分性的生長阻滯可能引發進行性的肢體長度失稱。完全性的生長阻滯非常少見，畸形取決于骨骺損傷時骨骼殘余的生長潛能。年齡越小，生長畸形就越嚴重。

部分生長阻滯最為常見，主要表現為損傷的骨骺形成骨橋。骨橋又可以根據其發生在骨骺的部位，分為周圍型（Type A）、中央型（Type B）和線型（Type C）三種（見圖六）。其中中央型主要引起肢體短縮，周圍型主要產生成角畸形，而線型則可同時出現肢體的短縮和成角畸形。骨橋分類的意義不僅有助于手術暴露的選擇，也有助于對畸形類型的判斷。

部分生長阻滯是因為骨橋的形成而產生。骨橋可以穿越骨骺板直接連接干骺端和骨骺，形成該部分的生長停滯。骨橋具有抑制骨生長的作用，而骨橋的大小和部位決定了其臨床的畸形程度。如：股骨遠端內側骨骺形成骨橋，其正常的外側骨骺將繼續生長，導致內翻畸形的發生。同樣，中央型骨橋可以產生典型的“帳篷樣”畸形。

骨橋切除術是針對部分生長阻滯的主要治療方法，自50年代Kay和Font開創了骨橋切除術后，經過60和70年代的普及，已經成為該類畸形的標準療法。初始，多數學者都覺得只要切除了骨橋，生長阻滯就可以得到恢復。但后來的研究，卻發現骨橋切除治療后的結果并不都像預料的那樣令人滿意。

骨橋切除術是專門針對骨骺損傷后出現生長阻滯而設計的一種治療方法，是否有助于克服生長阻滯則主要取決于骨橋的面積和患者的年齡。經驗表明，如果骨橋面積大于骨骺平面面積的50%，盡管采取了骨橋切除，恢復生長的結果仍然很差；骨橋越小，治療的效果就越好。年齡是決定骨橋切除術療效的另一個重要因素，采用這種療法，需要患者尚存兩年及以上的生長潛力，否則效果不佳。另外，治療最好在骨橋形成初期施行，超過兩年以上的骨橋治療效果較差。創傷引起的骨橋，切除后的效果優于感染和放射線引起的骨骺損傷。因此，適用于骨橋切除術進行治療的理想病例應該為：年齡小、范圍小、創傷引起、病變早期并呈中央型或線型分布的骨橋。

早期診斷骨骺板阻滯非常重要。因為骨橋切除術宜在骨橋形成的早期施行，一旦出現明顯的硬化骨橋和生長阻滯的繼發病變，很難獲得治療后的完全恢復。通常，在X線攝片中，早期的阻滯可以表現出骨骺板變窄、局部骨密度增高和Harris線的消失。CT檢查對于中央型的病變幫助較大，采用非常薄的斷層切面，可以發現穿越骨骺板的骨橋范圍。隨著設備的進步，矢狀位、冠狀位的CT掃描和三維成像，提供了更多骨橋部位和面積的信息。MRI檢查在發現早期骨骺板變化上最為敏感，可以在受損骨骺出現骨化前發生影像學上的改變，也可用于跟蹤骨骺損傷后生長抑制線的發展，但尚未形成統一的診斷標準。

中央型或線型骨橋，經切除后可能恢復損傷兩側骨骺板的平衡生長，但周圍型的骨橋，即便成功地進行了切除，由于切除后該區域缺乏活躍的骨骺細胞，生長的不對稱情況將依然存在，其治療效果差于其他兩型骨橋。骨橋切除后仍有可能復發。理論上，只要患者仍有兩年以上的生長潛力和骨橋小于50%，可以再次或重復施行骨橋切除手術。

除了骨橋切除，骨骺板牽開術對于大齡患者也是一種可供選擇的治療方法，它采用外固定支架對骨骺進行直接的牽開，在一次治療中同時解決肢體的成角和短縮畸形。

骨骺損傷后還可能出現關節的功能障礙，尤其是導致關節面連續性中斷的骨骺骨折（如SH-III型和SH-IV型）。這些損傷如果沒有得到合適的治療和解剖對位，可以導致關節的早期退化性病變。中央型生長阻滯可以促使骨骺板出現隆起現象，并最終引發關節面的畸形。

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