第一篇：特種設備行政許可申請書(電梯)

特種設備行政許可申請書

（電梯）

申請單位：青島夢鑫緣物業服務有限公司 地址：市南區大堯三路30號601戶

法定代表人（負責人）：袁麗金

職務：經理 申請行政許可事項： 4 臺電梯注冊登記 申請材料：

1、特種設備使用單位營業執照或代碼證書（自然人出示身份證）復印件，申請人委托代理人辦理使用登記的授權書原件，代理人身份證）；□

2、《特種設備注冊登記表》（每臺2份紙質，蓋章，另提供電子表）；□

3、電梯管理人員和作業人員資格證書原件及復印件；□

4、電梯使用單位與維修保養單位簽訂的維修保養合同，或者是制造企業對新增電梯提供免費維修保養的證明文件；當由制造企業提供免費維修保養且其期限到達時，須向注冊登記機構補報維修保養合同；□

5、維修保養單位的《特種設備安裝改造維修保養資格證》復印件；□

6、使用和運營的安全管理制度、應急救援預案；□

7、安裝、維修、改造告知書復印件；□

8、特種設備使用登記信息表(已檢驗設備提供檢驗報告復印件)。□

（以上材料復印件均需加蓋使用單位公章或自然人簽字）

申請單位（印章）：

****年**月**日

第二篇：特種設備行政許可申請書

特種設備行政許可申請書

（機電類設備）

申請人： *****國際物流有限公司 地址： 青島市******* 法定代表人（負責人）：

*** 職務：*** 申請行政許可事項：場內機動車注冊登記 申請材料：

1.特種設備的使用者具有合法的身份（自然人出示身份證，法人和其他組織出示登記證件）；□

2.《特種設備注冊登記表》（每臺2份）；□ 3.驗收檢驗報告和《安全檢驗合格》標志；□ 4.特種設備作業人員資格證書原件及復印件；□ 5.特種設備的產品質量合格證明。□

6.使用和運營的安全管理制度及應急預案。□

申請承諾：我單位申請注冊登記的場（內）機動車嚴格按照《中華人民共和國特種設備安全法》和質檢總局關于修訂《特種設備目錄》的公告(2014年第114號)的規定，僅在工廠廠區□、旅游景區□、游樂場所□等特定區域使用。

附：

1、質檢總局關于修訂《特種設備目錄》的公告(2014年第114號)的規定：場（廠）內專用機動車輛，是指除道路交通、農用車輛以外僅在工廠廠區、旅游景區、游樂場所等特定區域使用的專用機動車輛。

2、《中華人民共和國特種設備安全法》第一百條第二款規定的場（廠）內專用機動車使用的監督管理，由有關部門依照本法和其他相關法律的規律實施。

申請人（印章）年 月 日

電子郵箱：****** 傳真電話：*****

第三篇：特種設備行政許可申請書

特種設備行政許可申請書

（鍋爐壓力容器）

申請人：

地址：

法定代表人（負責人）：職務：

申請行政許可事項：（）使用登記

申請材料：

1.特種設備的使用者具有合法的身份（自然人出示身份證，法人和其他組織出示登記證件）；□

2.鍋爐壓力容器注冊登記表卡（3份）；□

3.安全技術規范要求的設計文件、產品質量合格證明、安裝及使用維修說明、制造、安裝過程監督檢驗證明;□

4.鍋爐壓力容器安裝質量證明書;□

5.鍋爐水質監測報告;□

6.鍋爐壓力容器使用安全管理的有關規章制度；□

7．特種設備作業人員資格證書；□

8．特種設備安裝改造維修告知書；□

9．特種設備應急處置預案；□

10.辦理下列鍋爐壓力容器使用登記只需提交上述第1、2、3項文件:

（1）水容量小于50L的蒸汽鍋爐;

（2）額定蒸汽壓力不大于0.lMpa的蒸汽鍋爐;

（3）額定出水溫度小于120℃且額定熱功率不大于2.8MW的熱水鍋爐;

（4）機器設備附屬的且與機器設備為一體的壓力容器。

（鍋爐房內的分汽(水)缸隨鍋爐一同辦理使用登記，不單獨領取使用登記證）。

11.特種設備使用登記信息表；□

12.上述資料的原件查驗后退回，留下其復印件（需加蓋單位公章）及電子文檔（原件掃描）存檔。□

申請人（印章）

年月日

特種設備行政許可申請書

（機電類設備用）

申請人：

地址：

法定代表人（負責人）：職務：

申請行政許可事項：

申請材料：

1.特種設備的使用者具有合法的身份（自然人出示身份證，法人和其他組織出示登記證件）；□

2.《特種設備注冊登記表》（每臺3份）；□

3.驗收檢驗報告和《安全檢驗合格》標志；□

4.特種設備作業人員資格證書；□

5.電梯使用單位與維修保養單位簽訂的維修保養合同，或者是制造企業對新增電梯提供免費維修保養的證明文件；當由制造企業提供免費維修保養且其期限達到時，須向注冊登記機構補報維修保養合同。□

6.維修保養單位的《特種設備安裝改造維修保養資格證》；□

7.使用和運營的安全管理制度。□

8．特種設備應急處置預案；□

9.特種設備使用登記信息表；□

10.特種設備安裝改造維修告知書；□

11.上述資料的原件查驗后退回，留下其復印件（需加蓋單位公章）及電子文檔（原件掃描）存檔。□

申請人（印章）

年月日

第四篇：特種設備行政許可申請書(起重機械)

特種設備行政許可申請書

（起重機械）

申請單位： 地址：

法定代表人（負責人）：

職務： 申請行政許可事項：

臺起重機械注冊登記 申請材料：

1、特種設備使用單位營業執照及復印件（蓋章），申請人委托代理人辦理使用登記的授權書原件，代理人身份證復印件；□

2、《特種設備注冊登記表》（每臺2份紙質，蓋章，另提供電子表）；□

3、起重機械管理人員和作業人員證書原件及復印件；□

4、起重機械使用和運營的安全管理制度、應急救援預案；□

5、起重機械安裝、維修、改造告知書復印件；□

6、特種設備使用登記信息表；□

（以上復印件均需加蓋使用單位公章或自然人簽字）

申請單位（印章）：

****年**月**日

通過電子郵件的方式遞交申請的途徑：

電子郵箱：cytzsb2013@163.com 電話：66796903

第五篇：特種設備行政許可申請書

特種設備行政許可申請書

（電梯）

申請單位：

地址：

法定代表人（負責人）：職務：

申請行政許可事項：臺電梯注冊登記

申請材料：

1、特種設備使用單位營業執照或代碼證書（自然人出示身份證）復印件，申請人委托代理人辦理使用登記的授權書原件，代理人身份證）；□

2、《特種設備注冊登記表》（每臺2份紙質，蓋章，另提供電子表）；□

3、電梯管理人員和作業人員資格證書原件及復印件；□

4、電梯使用單位與維修保養單位簽訂的維修保養合同，或者是制造企業對新增電梯提供免費維修保養的證明文件；當由制造企業提供免費維修保養且其期限到達時，須向注冊登記機構補報維修保養合同；□

5、維修保養單位的《特種設備安裝改造維修保養資格證》復印件；□

6、使用和運營的安全管理制度、應急救援預案；□

7、安裝、維修、改造告知書復印件；□

8、特種設備使用登記信息表。□

（以上材料復印件均需加蓋使用單位公章或自然人簽字）

申請單位（印章）：年月日 《特種設備注冊登記表》下載www.tmdps.cn傳真、電話：87866152