第一篇：敬老院入住申請書

敬老院入住申請書

xx鎮人民政府：

本人名叫xxx，女，71歲，是xxxxxx村人，收養1個女兒(現已外嫁)。xx年，xxx鎮人民政府考慮到我年老、家庭困難的實際情況，批準我為五保供養對象。我現在老伴已逝世只有孤身一人無勞動能力;無生活來源;生活能基本自理;身體基本健康，無傳染性疾病。因此申請入住敬老院。

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

(一)申請對象：凡愿意入住我鎮敬老院的老人。

(二)費 用：自費入住鎮敬老院的須繳交保證金5000元，每月支付生活費750元(特殊護理的費用另計)。

(三)注意事項：

1、經過身體檢查，發現有傳染病、嚴重癡呆、暴力傾向的老人，鎮敬老院有權拒絕其入住。

3、老人必須遵守院方一切規章制度，如有違反，并多次勸導無效，在與家屬面談后終止協議退回。

(四)協議書領取地點：常平鎮敬老院。

(五)常平鎮敬老院地址：東莞市常平鎮木棆市場旁

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第二篇：敬老院入住申請書

敬老院入院申請書

怒溪鎮人民政府：

本人名叫，現年 歲，身份證號: 是 村 組人，2005年，怒溪鎮人民政府考慮到我年老、家庭困難的實際情況，批準我為五保供養對象。我現在老伴已逝世只有孤身一人無勞動能力；無生活來源；生活能基本自理；身體基本健康，無傳染性疾病。因此申請入住敬老院。

此致 敬禮

申請人:

年 月 日

第三篇：敬老院入住協議書1

雷池鄉中心敬老院入住協議書

甲方：雷池鄉中心敬老院

乙方：

丙方：

一．甲方為乙方提供食宿，實行有償服務，按規定收取服務費。

二．丙方認真如實填寫“雷池鄉中心敬老院五保老人登記表”，否則，甲方不予辦理入托手續。

三．乙方必須由丙方或原工作單位親自護送。自帶被褥，自備日常生活用品及個人衛生用具。乙方不允許將水果刀、剪子等鐵器物品帶入敬老院，如需使用時，可向工作人員借用。

四．乙方必須精神正常，無傳染病，并愿意接受敬老院服務和管理。否則，及時勸退。

五．敬老院設有食堂，入住老人與五保老人同時就餐，標準一致。

六．托費

每年元，入住預交半年托費，后續費用半年期滿后乙方或丙方需提前15天預交。

七．乙方身上不得帶有現金和貴重物品，如需要，可交甲方代管，乙方的大量現金和貴重物品丟失，甲方不負任何責任。

八．乙方中途退托，半年以內的，收半年托費，超半年的收取全年托費。

九．甲方有定點醫療衛生服務站，乙方服藥、打針、輸液等醫藥費用由乙方或丙方負責。

十．乙方重病或病危時，甲方及時通知丙方，丙方及時趕到敬老院，由丙方負責

就醫治療。乙方因病、自盡或神智突發異常造成的傷亡事故，甲方不承擔任何責任。

十一．能走動的老人在敬老院或外出時必須佩戴胸牌，并向工作人員請假，因自

己失誤走失、造成傷亡事故，甲方不承擔任何責任，老人傷亡事宜由丙方承擔。

十二．乙方在敬老院病故，甲方應及時通知丙方，丙方及時趕到敬老院，丙方負

責處理善后事宜。

十三．乙方的身體狀況在辦理入托手續時，丙方應如實登記，對有傳染性疾病、精神疾病、小腦萎縮的老人，甲方可拒收。

十四.對患有精神疾病、小腦萎縮的老人甲方很難控制，因自身原因發生的跌、碰損傷，以及走失，直至死亡，甲方不負任何責任。

十五．乙方應自覺遵敬老院的有關規定，需要護理時可向工作人員反映，實行有

償服務，費用由乙方或丙方自行承擔。

十六．乙方入住期間如與同室老人或工作人員發生矛盾，可及時向院長反映進行

調節，必要時可調換房間，不得因此發生吵鬧、罵人甚至動手打人，一旦發生嚴重后果，由乙方或丙方負責。

十七．本協議未盡事宜，甲丙雙方另行商議。

十八．本協議一式兩份，甲丙雙方各執一份，從簽訂之日起生效。

甲方（蓋章）：丙方（簽章）：

乙方：

日期：年月日日期：年月日

第四篇：入住敬老院協議書

入住敬老院協議書 甲方：湯溝鎮敬老院

乙方：

經甲乙雙方共同協議，訂立如下協議：

一、屬五保老人，生活不便，現收居住在敬老院。

二、在敬老院生活期間，一定要服從院內工作人員的管理，有事外出一定要請假，回家要有監護人簽字，在回家期間出現一切事故與北陳集鎮敬老院無關。由乙方承擔責任。

三、如果五保老人因身體狀況差需要住院，個人無法自理，監護人必須陪同照顧治療。

四、五保老人在敬老院內必須服從院內工作人員管理，不準私自亂接電源，不準私自使用禁用電器，必須遵守院內規章制度，若發生意外事故均由乙方個人承擔。甲方概不負責。

五、五保老人在敬老院內居住期間，若不請假私自外出，吵架斗毆，造成傷害由責任人承擔。嚴重違反院規經工作人員教育不改的，甲方有權要求乙方領回五保老人。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章簽字）村委會：（蓋章）

年月日

第五篇：敬老院入住安全防范事項

敬老院入住安全防范事項

1.注意防滑.防跌.防摔跤。

2.請勿攀爬欄板.護欄.房窗.圍墻.院門等。

3.請愛護公物，節約用水，用電，養成隨手關水關電的好習慣。

4.未經批準，嚴禁搭接管線和使用自帶點（燃）器，房間內嚴禁使用大功率電器（如電炒鍋.電飯鍋.微波爐.烤火爐等）。

5.請勿在院內吸煙（除指定室外吸煙區外），避免引起火災。6.請勿攜帶留存易燃.易爆.有毒有害等危險物品。

7.請勿私自使用電熱毯，如需使用，須經工作人員檢查質量并交待注意事項后方可使用，睡眠時必須先拔掉電源。

8.貴重物品.重要財產.多余現金.證件等請家屬帶回保管，避免遺失。9.如有任何不適或意外，請及時找工作人員，或按床旁呼叫器。10.請勿單獨外出，如需外出需向工作人員請假并做好登記。11.使用健身器材時請詳細閱讀《健身器材安全提示》。12.未經允許，不得留外人或轉讓他人住宿。

13.藥品請按醫囑或說明服用，若不清楚請交醫護人員管發，勿服用過期失效藥品.。

14.如自帶食物，請注意衛生安全，勿食用過期變質的食品。