第一篇：國際域名申請表空白

域

名

注

冊

遼寧省信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展公司

國際（.COM）域名注冊申請表

1.申請選擇：(*)注冊、()變更、()注銷 2.域 名： 3.域名申請單位

單位名稱(中文)：(英文)：

負責人：

聯(lián)系人：

通信地址(中文)：(英文)：

郵政編碼：

電 話：

傳 真：

與此域名有關(guān)的一切法律責任由申請單位一方承擔

申請單位(蓋章): 單位負責人簽章或簽字：

年 月 日

咨詢熱線：(024)22821390 ***

地址：沈陽市市府大路187號

電子郵件:markt@lnnet.gov.cn

傳真：(024)22711698

郵編：110002

第二篇：醫(yī)療廣告申請表(空白)

申請受理號：________

醫(yī)療廣告審查申請表（含醫(yī)療廣告成品樣件表）

醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽名__________________加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章

年月日

申請受理號：_______________

醫(yī)療廣告成品樣件

提交日期：年月日

注：

1、廣告成品樣件；影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網(wǎng)絡廣告提供頁面樣件。應標注醫(yī)療廣告審查證明問號的位置、形式。

2、申請審批時須提交本文書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準后，本文書一份審查機關(guān)存檔，一份交醫(yī)療機構(gòu)與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

第三篇：全國綜合醫(yī)院創(chuàng)建申請表(空白)

全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位

申請表

申報單位名稱：申報單位類別：綜合醫(yī)院□?？漆t(yī)院□單位負責人： 單位通訊地址： 單位郵政編碼： 聯(lián) 系電 話： 單位傳真：

國 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局

一、醫(yī)院基本情況

二、中醫(yī)醫(yī)療情況

三、中醫(yī)科研培訓情況

四、中醫(yī)臨床科室人員情況

五、初審意見

《全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位申請表》填表說明

1.本著實事求是的原則，按照本填表說明，認真、仔細填寫申請表所列各項內(nèi)容，表述準確，內(nèi)容盡可能簡要。2.“□”中打“√”。

3.申請表所填各項數(shù)據(jù)均為填表當年上一數(shù)據(jù)（中醫(yī)科研況情需填3年內(nèi)數(shù)據(jù)）。

4.申請表中“中醫(yī)臨床科室”包括中醫(yī)科、針灸科、推拿科等科室。5.申請表中第四項“中醫(yī)臨床科室人員情況”，申報單位所有中醫(yī)臨床科室均需填報。如有多個中醫(yī)臨床科室，申報單位需自行復制該頁表格進行填寫。

第四篇：轉(zhuǎn)檔申請表(空白)

江油市城鄉(xiāng)居民健康檔案遷移知情同意書

通過 三合鎮(zhèn)衛(wèi)生院 工作人員告知，我已了解居民健康檔案遷移相關(guān)事宜，為方便接受國家基本公共衛(wèi)生服務，本人知情、自愿將居民健康檔案由 轉(zhuǎn)到 三合鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并接受其提供的基本公共衛(wèi)生服務。居民健康檔案編號 ,姓名，身份證號碼，聯(lián)系電話。

本人簽名：

年 月 日

江油市城鄉(xiāng)居民健康檔案遷移知情同意書

通過 工作人員告知，我已了解居民健康檔案遷移相關(guān)事宜，為方便接受國家基本公共衛(wèi)生服務，本人知情、自愿將居民健康檔案由 轉(zhuǎn)到，并接受其提供的基本公共衛(wèi)生服務。居民健康檔案編號 ,姓名，身份證號碼，聯(lián)系電話。

本人簽名：

年 月 日

江油市城鄉(xiāng)居民健康檔案遷移知情同意書

通過 工作人員告知，我已了解居民健康檔案遷移相關(guān)事宜，為方便接受國家基本公共衛(wèi)生服務，本人知情、自愿將居民健康檔案由 轉(zhuǎn)到，并接受其提供的基本公共衛(wèi)生服務。居民健康檔案編號 ,姓名，身份證號碼，聯(lián)系電話。

本人簽名：

年 月 日

第五篇：2013年最新工傷認定申請表A3空白模版

填表說明及送審材料清單

1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4.傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

編號：

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)、起止時間，確診結(jié)果。同時提交以下材料：

（1）勞動合同文書復印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明。（2）醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。（3）工傷事故報告：內(nèi)容包括時間、地點、受傷部位、事發(fā)經(jīng)過、事故原因。（4）受傷者的身份證復印件。若死亡的死亡證和火化證明或火葬收費發(fā)票和戶口注銷復印件、殮葬證。（5）用人單位注冊登記資料。（6）受傷時在場工友的證明及其身份證復印件。（7）委托代理的，提交委托書、代理人身份證明。

屬于下列情況再提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。（2）上下班途中受到機動車事故傷害的，提交：①公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。②路線圖（標明：住所地址、單位地址、出事地點、勘查人、繪圖人以及日期）。③住所地戶口簿或居住地證明。④駕駛證、行駛證。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。

9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意工傷認定申請，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．人力資源和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

11．單位領取決定書時，需同職工一同前往簽收；職工不能前往的，要提供授權(quán)委托書和身份證復印件。

工傷認定

申請人或單位： 受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系： 受傷害職工社會保險號： 工作單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 申報(送表)日期： 經(jīng)辦人：

請表申