第一篇:城鎮(zhèn)j居民醫(yī)保門(mén)診看小病也能報(bào)
鄭州城鎮(zhèn)醫(yī)保門(mén)診看小病也能報(bào) 每人每年最高200元
昨天,《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)公布。《辦法》規(guī)定,從明年1月1日起,參保居民在門(mén)診看病也能報(bào)銷(xiāo)了,最高報(bào)銷(xiāo)限額為200元。而醫(yī)保統(tǒng)籌基金也不再往居民的個(gè)人賬戶(hù)里打錢(qián)。
惠民
門(mén)診看個(gè)小病也能報(bào)銷(xiāo)了
不少參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人都有這樣的經(jīng)歷:一個(gè)不大的病,原來(lái)可以在門(mén)診就治療的,非得選擇住院治療,因?yàn)椴蛔≡海t(yī)療費(fèi)就沒(méi)法報(bào)銷(xiāo)。今后實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌后,小病和小手術(shù)不用住院就能享受醫(yī)保待遇。
解讀:鄭州市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說(shuō),這是今年我國(guó)醫(yī)改探索、建立的一種新制度。建立這項(xiàng)制度后,將大大提高保障水平。有病者多用統(tǒng)籌基金,無(wú)病者少用,可使醫(yī)保統(tǒng)籌基金發(fā)揮最大效用。值得強(qiáng)調(diào)的是,該《辦法》只適用于城鎮(zhèn)參加醫(yī)保的居民,不包括城鎮(zhèn)職工、大學(xué)生等人群。
額度
報(bào)銷(xiāo)最高每人每年200元
? 《辦法》規(guī)定,居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌在鄭州基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一、二類(lèi)范圍內(nèi)實(shí)行,參保居民在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,門(mén)診統(tǒng)籌基金均不予支付。? 二類(lèi)醫(yī)院(17 家)
鄭州市婦幼保健院、鄭州市中心醫(yī)院、鄭州市人民醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院、鄭州市第一人民醫(yī)院、? 一類(lèi)醫(yī)院(11 家)
鄭州市金水區(qū)南陽(yáng)新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(原鄭州大橋醫(yī)院)、解讀:這意味著如果想享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo),看病時(shí)必須在醫(yī)保定點(diǎn)的一、二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果不在定點(diǎn)醫(yī)院看病,將不支持報(bào)銷(xiāo)。
《辦法》規(guī)定,參保居民按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)建立居民門(mén)診統(tǒng)籌基金,門(mén)診統(tǒng)籌基金從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支,透支部分從統(tǒng)籌基金中支付。參保人員門(mén)診報(bào)銷(xiāo)最高支付限額為200元。
解讀:每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn),個(gè)人無(wú)需繳納,只需從統(tǒng)籌基金中劃出。最高報(bào)銷(xiāo)額度為每人每年200元,超出部分將不支持。
明年起不再往個(gè)人賬戶(hù)里打錢(qián)
從2012年1月1日起,不再向參保居民個(gè)人賬戶(hù)劃入資金,個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余部分可繼續(xù)使用。
解讀:隨著該《辦法》的實(shí)施,鄭州市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō),從明年1月1日起,將不再往城鎮(zhèn)參保居民的個(gè)人賬戶(hù)里打錢(qián)。這不是降低保障水平,而是提高了。該負(fù)責(zé)人說(shuō),原來(lái)給個(gè)人賬戶(hù)打錢(qián),每人每年只有50元錢(qián)、25元錢(qián)兩個(gè)檔次,現(xiàn)在最多可報(bào)銷(xiāo)200元。所以大大提高了保障水平。
舉個(gè)例子來(lái)說(shuō),之前每年統(tǒng)籌基金最多只給你的醫(yī)保卡里打50元錢(qián),如果看病花了200元錢(qián),按原有辦法,只能劃掉醫(yī)保卡里的50元錢(qián),剩下的150元錢(qián)自己支付。
結(jié)算時(shí)個(gè)人部分需自己支付
參保居民在門(mén)診就醫(yī)時(shí),應(yīng)持卡,門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接在醫(yī)院結(jié)算;門(mén)診就醫(yī)時(shí)未使用社會(huì)保障卡結(jié)算的,門(mén)診統(tǒng)籌基金不予支付。
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,屬個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;屬統(tǒng)籌基金支付部分,經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,每?jī)蓚€(gè)月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。
解讀:看過(guò)病后該如何結(jié)賬?原來(lái)門(mén)診看病不能報(bào)銷(xiāo)時(shí),你可以用個(gè)人賬戶(hù),但每年只有50元或25元供你使用。
現(xiàn)在,門(mén)診看病可以報(bào)銷(xiāo)了,最高能報(bào)200元。個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,既可以用之前醫(yī)保卡里剩下的錢(qián),也可以現(xiàn)金支付。
至于報(bào)銷(xiāo)的部分,則讓醫(yī)院先行墊付,然后由醫(yī)保中心每?jī)蓚€(gè)月給他們定期結(jié)算。
處方100元以上由醫(yī)保辦主任審批 《辦法》規(guī)定,為居民門(mén)診提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治,合理用藥。
每次均處方金額一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元以上由醫(yī)保辦主任審批。
解讀:為了防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂開(kāi)藥、多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥,鄭州市特別進(jìn)行了這樣的規(guī)定。
明年起,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)60%。
要帶醫(yī)保卡,可在醫(yī)院直接結(jié)算
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷(xiāo)比例最高60%
新華網(wǎng)河南頻道11月8日訊 鄭州日?qǐng)?bào)報(bào)道:
此外,在門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)始的同時(shí),居民醫(yī)保的個(gè)人賬戶(hù)將不再設(shè)立。
門(mén)診統(tǒng)籌不用額外繳費(fèi)
《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)中明確,將按照每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)建立居民門(mén)診統(tǒng)籌基金。
參加居民醫(yī)保的門(mén)診統(tǒng)籌還需要額外繳費(fèi)嗎?文件中明確,?門(mén)診統(tǒng)籌基金從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支。?人社局相關(guān)部門(mén)介紹,這就意味著此次的新政策不涉及個(gè)人繳費(fèi)的變化,18周歲以上依然繳費(fèi)180元,18周歲以下繳費(fèi)30元。而門(mén)診報(bào)銷(xiāo)所需要的經(jīng)費(fèi)都從統(tǒng)籌基金中支取。如果在待遇支取過(guò)程中,發(fā)生了門(mén)診統(tǒng)籌基金的透支怎么辦?透支部分將依然從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷(xiāo)比例最高
為了將小病引導(dǎo)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),從而緩解一些大醫(yī)院的資源緊張,在門(mén)診統(tǒng)籌中也對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了傾斜,此次《辦法》中規(guī)定,?居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一、二類(lèi)范圍實(shí)行定點(diǎn)管理,參保居民在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,門(mén)診統(tǒng)籌基金均不予支付。?
在門(mén)診統(tǒng)籌中,報(bào)銷(xiāo)比例也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低報(bào)銷(xiāo)比例越高,報(bào)銷(xiāo)比例分別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)60%、一類(lèi)50%,二類(lèi)40%。
此外,由于門(mén)診的特殊性,加之要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)小病小治,所以門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付線(xiàn),但是設(shè)置了累計(jì)最高支付限額200元,當(dāng)年的額度不向下一年度累計(jì)。
舉措
杜絕開(kāi)貴藥,處方超百元需審定
針對(duì)參與門(mén)診統(tǒng)籌的醫(yī)療機(jī)構(gòu),《辦法》制定了嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保的政策。例如,?因病施治合理用藥?一項(xiàng)提出了明確的處方金額管理辦法,每次處方金額一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元以上需要醫(yī)保辦主任審批,200元以上由主管領(lǐng)導(dǎo)審批;二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元以上需要醫(yī)保辦主任審批,300元以上由主管領(lǐng)導(dǎo)審批。相關(guān)人士介紹,這主要是為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂開(kāi)藥,小病大治,?門(mén)診統(tǒng)籌限制必須使用甲類(lèi)藥品,這些藥基本都不貴,常見(jiàn)的小病甲類(lèi)藥品都可以滿(mǎn)足了,所以這也是體現(xiàn)了居民醫(yī)保保基本的原則。?
不過(guò)針對(duì)外界擔(dān)心大額處方審批給患者增加負(fù)擔(dān)的問(wèn)題,醫(yī)保部門(mén)的人士表示,?這些都是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的限制,即便是有需要審批的,這些審批的領(lǐng)導(dǎo)都在醫(yī)院,也是醫(yī)院去審批,不會(huì)給患者增加麻煩。? 嚴(yán)查騙保確保基金安全
在基金管理方面,辦法規(guī)定參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,屬個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;屬統(tǒng)籌基金支付部分,經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,每?jī)蓚€(gè)月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次,按統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額的90%撥付,預(yù)留10%的年度質(zhì)量保證金,質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,造成居民醫(yī)保基金流失的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回;情節(jié)嚴(yán)重的,由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)追回發(fā)生的費(fèi)用,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。提醒
三類(lèi)情況不納入門(mén)診統(tǒng)籌支付
此外,辦法還規(guī)定?享受門(mén)診規(guī)定病種醫(yī)療待遇的參保居民,可同時(shí)享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。? 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的,這三種情況不納入居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。
看病要拿卡,否則不報(bào)銷(xiāo)
以前去醫(yī)院看門(mén)診可以不帶卡,今后這種情況不允許了,否則將不予報(bào)銷(xiāo)。辦法中規(guī)定,參保居民門(mén)診應(yīng)持卡就醫(yī),門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接在醫(yī)院結(jié)算;門(mén)診就醫(yī)時(shí)未使用社會(huì)保障卡結(jié)算的,門(mén)診統(tǒng)籌基金不予支付,費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。
未來(lái)
低水平起步,將來(lái)有望增加到300元或500元
據(jù)介紹,居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌主要是為了健全我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保)制度,逐步提高居民基本醫(yī)療保障水平,切實(shí)減輕參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),鄭州市的文件也是根據(jù)國(guó)家和省里的相關(guān)文件,對(duì)鄭州市的社會(huì)醫(yī)療情況進(jìn)行測(cè)算,根據(jù)這幾年居民醫(yī)保的運(yùn)行情況、個(gè)人賬戶(hù)的使用情況,參考了其他地方的辦法,綜合制定的。?我們現(xiàn)在遵照的宗旨是‘低水平起步’,然后再逐步提高,并不是說(shuō)明年限額200元就永遠(yuǎn)限額這么少,而是有一個(gè)增長(zhǎng)預(yù)期的,可能下一年就是300元,甚至是500元。?一位內(nèi)部人士對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌的未來(lái)進(jìn)行預(yù)期。
算算賬
取消個(gè)人賬戶(hù),你是賺了還是賠了?
在門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)始的同時(shí),辦法規(guī)定將不再向參保居民個(gè)人賬戶(hù)劃入資金,個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余部分可繼續(xù)使用。也就是說(shuō)個(gè)人賬戶(hù)每年撥入的50元將不再撥付,需要看病的直接去門(mén)診看病報(bào)銷(xiāo)。
對(duì)于這個(gè)新情況,市民有人認(rèn)為自己虧本了。市民張先生說(shuō):?過(guò)去個(gè)人賬里的錢(qián)是我的,用不用都在那兒存著的,像我一年也不感冒一次,這錢(qián)都存下來(lái)了。今后不再給錢(qián),我覺(jué)得虧本了。?
對(duì)此醫(yī)保部門(mén)的工作人員分析說(shuō):?過(guò)去個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)雖然可以自由支配,但是一年只有50元,現(xiàn)在沒(méi)有這50元了,給了大家200元的報(bào)銷(xiāo)額度,這是符合社會(huì)基本醫(yī)保共濟(jì)原則的,就是說(shuō)有病的人多享受,沒(méi)病的人多幫助有病的人,所以這個(gè)改革是符合共濟(jì)方向的。對(duì)于健康的人可能不劃算,對(duì)于有病的人則是待遇的極大提高。?