第一篇：城鎮j居民醫保門診看小病也能報

鄭州城鎮醫保門診看小病也能報 每人每年最高200元

昨天，《鄭州市城鎮居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）公布?！掇k法》規定，從明年1月1日起，參保居民在門診看病也能報銷了，最高報銷限額為200元。而醫保統籌基金也不再往居民的個人賬戶里打錢。

惠民

門診看個小病也能報銷了

不少參加城鎮居民醫保的人都有這樣的經歷：一個不大的病，原來可以在門診就治療的，非得選擇住院治療，因為不住院，醫療費就沒法報銷。今后實施門診統籌后，小病和小手術不用住院就能享受醫保待遇。

解讀：鄭州市人社局相關負責人解釋說，這是今年我國醫改探索、建立的一種新制度。建立這項制度后，將大大提高保障水平。有病者多用統籌基金，無病者少用，可使醫保統籌基金發揮最大效用。值得強調的是，該《辦法》只適用于城鎮參加醫保的居民，不包括城鎮職工、大學生等人群。

額度

報銷最高每人每年200元

? 《辦法》規定，居民醫保門診統籌在鄭州基本醫療保險定點醫療機構一、二類范圍內實行，參保居民在其他醫療機構發生的門診醫療費用，門診統籌基金均不予支付。? 二類醫院（17 家）

鄭州市婦幼保健院、鄭州市中心醫院、鄭州市人民醫院、鄭州市中醫院、鄭州市第一人民醫院、? 一類醫院（11 家）

鄭州市金水區南陽新村社區衛生服務中心（原鄭州大橋醫院）、解讀：這意味著如果想享受門診統籌報銷，看病時必須在醫保定點的一、二類醫療機構。如果不在定點醫院看病，將不支持報銷。

《辦法》規定，參保居民按每人每年50元的標準建立居民門診統籌基金，門診統籌基金從居民醫保統籌基金中列支，透支部分從統籌基金中支付。參保人員門診報銷最高支付限額為200元。

解讀：每人每年50元的標準，個人無需繳納，只需從統籌基金中劃出。最高報銷額度為每人每年200元，超出部分將不支持。

明年起不再往個人賬戶里打錢

從2012年1月1日起，不再向參保居民個人賬戶劃入資金，個人賬戶結余部分可繼續使用。

解讀：隨著該《辦法》的實施，鄭州市人社局相關負責人說，從明年1月1日起，將不再往城鎮參保居民的個人賬戶里打錢。這不是降低保障水平，而是提高了。該負責人說，原來給個人賬戶打錢，每人每年只有50元錢、25元錢兩個檔次，現在最多可報銷200元。所以大大提高了保障水平。

舉個例子來說，之前每年統籌基金最多只給你的醫?？ɡ锎?0元錢，如果看病花了200元錢，按原有辦法，只能劃掉醫?？ɡ锏?0元錢，剩下的150元錢自己支付。

結算時個人部分需自己支付

參保居民在門診就醫時，應持卡，門診醫療費用直接在醫院結算；門診就醫時未使用社會保障卡結算的，門診統籌基金不予支付。

參保居民在定點醫療機構發生符合規定的門診醫療費用，屬個人負擔部分，由個人與醫療機構直接結算；屬統籌基金支付部分，經醫療保險經辦機構審核后，每兩個月與定點醫療機構結算一次。

解讀：看過病后該如何結賬？原來門診看病不能報銷時，你可以用個人賬戶，但每年只有50元或25元供你使用。

現在，門診看病可以報銷了，最高能報200元。個人負擔的部分，既可以用之前醫?？ɡ锸Ｏ碌腻X，也可以現金支付。

至于報銷的部分，則讓醫院先行墊付，然后由醫保中心每兩個月給他們定期結算。

處方100元以上由醫保辦主任審批 《辦法》規定，為居民門診提供服務的定點醫療機構應堅持因病施治，合理用藥。

每次均處方金額一類醫療機構100元以上由醫保辦主任審批。

解讀：為了防止定點醫療機構亂開藥、多開藥、開貴藥，鄭州市特別進行了這樣的規定。

明年起，社區衛生服務中心門診報銷比例高達60%。

要帶醫?？?，可在醫院直接結算

社區衛生服務中心報銷比例最高60%

新華網河南頻道11月8日訊 鄭州日報報道:

此外，在門診統籌開始的同時，居民醫保的個人賬戶將不再設立。

門診統籌不用額外繳費

《鄭州市城鎮居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）中明確，將按照每人每年50元的標準建立居民門診統籌基金。

參加居民醫保的門診統籌還需要額外繳費嗎？文件中明確，?門診統籌基金從居民醫保統籌基金中列支。?人社局相關部門介紹，這就意味著此次的新政策不涉及個人繳費的變化，18周歲以上依然繳費180元，18周歲以下繳費30元。而門診報銷所需要的經費都從統籌基金中支取。如果在待遇支取過程中，發生了門診統籌基金的透支怎么辦？透支部分將依然從居民醫保統籌基金中列支。

社區衛生服務中心報銷比例最高

為了將小病引導向基層醫療機構，從而緩解一些大醫院的資源緊張，在門診統籌中也對基層醫療機構進行了傾斜，此次《辦法》中規定，?居民醫保門診統籌按照我市基本醫療保險定點醫療機構一、二類范圍實行定點管理，參保居民在其他醫療機構發生的門診醫療費用，門診統籌基金均不予支付。?

在門診統籌中，報銷比例也是醫療機構級別越低報銷比例越高，報銷比例分別是社區衛生服務中心（站）60％、一類50%，二類40%。

此外，由于門診的特殊性，加之要鼓勵醫療機構小病小治，所以門診統籌不設起付線，但是設置了累計最高支付限額200元，當年的額度不向下一年度累計。

舉措

杜絕開貴藥，處方超百元需審定

針對參與門診統籌的醫療機構，《辦法》制定了嚴格執行居民醫保的政策。例如，?因病施治合理用藥?一項提出了明確的處方金額管理辦法，每次處方金額一類醫療機構100元以上需要醫保辦主任審批，200元以上由主管領導審批；二類醫療機構200元以上需要醫保辦主任審批，300元以上由主管領導審批。相關人士介紹，這主要是為了防止醫療機構亂開藥，小病大治，?門診統籌限制必須使用甲類藥品，這些藥基本都不貴，常見的小病甲類藥品都可以滿足了，所以這也是體現了居民醫保保基本的原則。?

不過針對外界擔心大額處方審批給患者增加負擔的問題，醫保部門的人士表示，?這些都是給醫療機構和醫生的限制，即便是有需要審批的，這些審批的領導都在醫院，也是醫院去審批，不會給患者增加麻煩。? 嚴查騙保確?；鸢踩?/p>

在基金管理方面，辦法規定參保居民在定點醫療機構發生符合規定的門診醫療費用，屬個人負擔部分，由個人與醫療機構直接結算;屬統籌基金支付部分，經醫療保險經辦機構審核后，每兩個月與定點醫療機構結算一次，按統籌基金應支付額的90%撥付，預留10%的年度質量保證金，質量保證金根據年度考核結果返還。

定點醫療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金，造成居民醫?；鹆魇У?，由醫療保險經辦機構予以追回;情節嚴重的，由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫療保險經辦機構工作人員、參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門追回發生的費用，構成犯罪的，依法追究刑事責任。提醒

三類情況不納入門診統籌支付

此外，辦法還規定?享受門診規定病種醫療待遇的參保居民，可同時享受門診統籌待遇。? 應當從工傷保險基金中支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的，這三種情況不納入居民醫保門診統籌基金支付范圍。

看病要拿卡，否則不報銷

以前去醫院看門診可以不帶卡，今后這種情況不允許了，否則將不予報銷。辦法中規定，參保居民門診應持卡就醫，門診醫療費用通過醫療保險計算機網絡直接在醫院結算；門診就醫時未使用社會保障卡結算的，門診統籌基金不予支付，費用由個人全額負擔。

未來

低水平起步，將來有望增加到300元或500元

據介紹，居民醫保門診統籌主要是為了健全我市的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度，逐步提高居民基本醫療保障水平，切實減輕參保居民門診醫療費用負擔，鄭州市的文件也是根據國家和省里的相關文件，對鄭州市的社會醫療情況進行測算，根據這幾年居民醫保的運行情況、個人賬戶的使用情況，參考了其他地方的辦法，綜合制定的。?我們現在遵照的宗旨是‘低水平起步’，然后再逐步提高，并不是說明年限額200元就永遠限額這么少，而是有一個增長預期的，可能下一年就是300元，甚至是500元。?一位內部人士對門診統籌的未來進行預期。

算算賬

取消個人賬戶，你是賺了還是賠了？

在門診統籌開始的同時，辦法規定將不再向參保居民個人賬戶劃入資金，個人賬戶結余部分可繼續使用。也就是說個人賬戶每年撥入的50元將不再撥付，需要看病的直接去門診看病報銷。

對于這個新情況，市民有人認為自己虧本了。市民張先生說：?過去個人賬里的錢是我的，用不用都在那兒存著的，像我一年也不感冒一次，這錢都存下來了。今后不再給錢，我覺得虧本了。?

對此醫保部門的工作人員分析說：?過去個人賬戶里的錢雖然可以自由支配，但是一年只有50元，現在沒有這50元了，給了大家200元的報銷額度，這是符合社會基本醫保共濟原則的，就是說有病的人多享受，沒病的人多幫助有病的人，所以這個改革是符合共濟方向的。對于健康的人可能不劃算，對于有病的人則是待遇的極大提高。?