第一篇:城鎮j居民醫保門診看小病也能報
鄭州城鎮醫保門診看小病也能報 每人每年最高200元
昨天,《鄭州市城鎮居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)公布?!掇k法》規定,從明年1月1日起,參保居民在門診看病也能報銷了,最高報銷限額為200元。而醫保統籌基金也不再往居民的個人賬戶里打錢。
惠民
門診看個小病也能報銷了
不少參加城鎮居民醫保的人都有這樣的經歷:一個不大的病,原來可以在門診就治療的,非得選擇住院治療,因為不住院,醫療費就沒法報銷。今后實施門診統籌后,小病和小手術不用住院就能享受醫保待遇。
解讀:鄭州市人社局相關負責人解釋說,這是今年我國醫改探索、建立的一種新制度。建立這項制度后,將大大提高保障水平。有病者多用統籌基金,無病者少用,可使醫保統籌基金發揮最大效用。值得強調的是,該《辦法》只適用于城鎮參加醫保的居民,不包括城鎮職工、大學生等人群。
額度
報銷最高每人每年200元
? 《辦法》規定,居民醫保門診統籌在鄭州基本醫療保險定點醫療機構一、二類范圍內實行,參保居民在其他醫療機構發生的門診醫療費用,門診統籌基金均不予支付。? 二類醫院(17 家)
鄭州市婦幼保健院、鄭州市中心醫院、鄭州市人民醫院、鄭州市中醫院、鄭州市第一人民醫院、? 一類醫院(11 家)
鄭州市金水區南陽新村社區衛生服務中心(原鄭州大橋醫院)、解讀:這意味著如果想享受門診統籌報銷,看病時必須在醫保定點的一、二類醫療機構。如果不在定點醫院看病,將不支持報銷。
《辦法》規定,參保居民按每人每年50元的標準建立居民門診統籌基金,門診統籌基金從居民醫保統籌基金中列支,透支部分從統籌基金中支付。參保人員門診報銷最高支付限額為200元。
解讀:每人每年50元的標準,個人無需繳納,只需從統籌基金中劃出。最高報銷額度為每人每年200元,超出部分將不支持。
明年起不再往個人賬戶里打錢
從2012年1月1日起,不再向參保居民個人賬戶劃入資金,個人賬戶結余部分可繼續使用。
解讀:隨著該《辦法》的實施,鄭州市人社局相關負責人說,從明年1月1日起,將不再往城鎮參保居民的個人賬戶里打錢。這不是降低保障水平,而是提高了。該負責人說,原來給個人賬戶打錢,每人每年只有50元錢、25元錢兩個檔次,現在最多可報銷200元。所以大大提高了保障水平。
舉個例子來說,之前每年統籌基金最多只給你的醫??ɡ锎?0元錢,如果看病花了200元錢,按原有辦法,只能劃掉醫??ɡ锏?0元錢,剩下的150元錢自己支付。
結算時個人部分需自己支付
參保居民在門診就醫時,應持卡,門診醫療費用直接在醫院結算;門診就醫時未使用社會保障卡結算的,門診統籌基金不予支付。
參保居民在定點醫療機構發生符合規定的門診醫療費用,屬個人負擔部分,由個人與醫療機構直接結算;屬統籌基金支付部分,經醫療保險經辦機構審核后,每兩個月與定點醫療機構結算一次。
解讀:看過病后該如何結賬?原來門診看病不能報銷時,你可以用個人賬戶,但每年只有50元或25元供你使用。
現在,門診看病可以報銷了,最高能報200元。個人負擔的部分,既可以用之前醫??ɡ锸O碌腻X,也可以現金支付。
至于報銷的部分,則讓醫院先行墊付,然后由醫保中心每兩個月給他們定期結算。
處方100元以上由醫保辦主任審批 《辦法》規定,為居民門診提供服務的定點醫療機構應堅持因病施治,合理用藥。
每次均處方金額一類醫療機構100元以上由醫保辦主任審批。
解讀:為了防止定點醫療機構亂開藥、多開藥、開貴藥,鄭州市特別進行了這樣的規定。
明年起,社區衛生服務中心門診報銷比例高達60%。
要帶醫???,可在醫院直接結算
社區衛生服務中心報銷比例最高60%
新華網河南頻道11月8日訊 鄭州日報報道:
此外,在門診統籌開始的同時,居民醫保的個人賬戶將不再設立。
門診統籌不用額外繳費
《鄭州市城鎮居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)中明確,將按照每人每年50元的標準建立居民門診統籌基金。
參加居民醫保的門診統籌還需要額外繳費嗎?文件中明確,?門診統籌基金從居民醫保統籌基金中列支。?人社局相關部門介紹,這就意味著此次的新政策不涉及個人繳費的變化,18周歲以上依然繳費180元,18周歲以下繳費30元。而門診報銷所需要的經費都從統籌基金中支取。如果在待遇支取過程中,發生了門診統籌基金的透支怎么辦?透支部分將依然從居民醫保統籌基金中列支。
社區衛生服務中心報銷比例最高
為了將小病引導向基層醫療機構,從而緩解一些大醫院的資源緊張,在門診統籌中也對基層醫療機構進行了傾斜,此次《辦法》中規定,?居民醫保門診統籌按照我市基本醫療保險定點醫療機構一、二類范圍實行定點管理,參保居民在其他醫療機構發生的門診醫療費用,門診統籌基金均不予支付。?
在門診統籌中,報銷比例也是醫療機構級別越低報銷比例越高,報銷比例分別是社區衛生服務中心(站)60%、一類50%,二類40%。
此外,由于門診的特殊性,加之要鼓勵醫療機構小病小治,所以門診統籌不設起付線,但是設置了累計最高支付限額200元,當年的額度不向下一年度累計。
舉措
杜絕開貴藥,處方超百元需審定
針對參與門診統籌的醫療機構,《辦法》制定了嚴格執行居民醫保的政策。例如,?因病施治合理用藥?一項提出了明確的處方金額管理辦法,每次處方金額一類醫療機構100元以上需要醫保辦主任審批,200元以上由主管領導審批;二類醫療機構200元以上需要醫保辦主任審批,300元以上由主管領導審批。相關人士介紹,這主要是為了防止醫療機構亂開藥,小病大治,?門診統籌限制必須使用甲類藥品,這些藥基本都不貴,常見的小病甲類藥品都可以滿足了,所以這也是體現了居民醫保保基本的原則。?
不過針對外界擔心大額處方審批給患者增加負擔的問題,醫保部門的人士表示,?這些都是給醫療機構和醫生的限制,即便是有需要審批的,這些審批的領導都在醫院,也是醫院去審批,不會給患者增加麻煩。? 嚴查騙保確?;鸢踩?/p>
在基金管理方面,辦法規定參保居民在定點醫療機構發生符合規定的門診醫療費用,屬個人負擔部分,由個人與醫療機構直接結算;屬統籌基金支付部分,經醫療保險經辦機構審核后,每兩個月與定點醫療機構結算一次,按統籌基金應支付額的90%撥付,預留10%的年度質量保證金,質量保證金根據年度考核結果返還。
定點醫療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金,造成居民醫?;鹆魇У?,由醫療保險經辦機構予以追回;情節嚴重的,由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
醫療保險經辦機構工作人員、參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的,由人力資源和社會保障行政部門追回發生的費用,構成犯罪的,依法追究刑事責任。提醒
三類情況不納入門診統籌支付
此外,辦法還規定?享受門診規定病種醫療待遇的參保居民,可同時享受門診統籌待遇。? 應當從工傷保險基金中支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的,這三種情況不納入居民醫保門診統籌基金支付范圍。
看病要拿卡,否則不報銷
以前去醫院看門診可以不帶卡,今后這種情況不允許了,否則將不予報銷。辦法中規定,參保居民門診應持卡就醫,門診醫療費用通過醫療保險計算機網絡直接在醫院結算;門診就醫時未使用社會保障卡結算的,門診統籌基金不予支付,費用由個人全額負擔。
未來
低水平起步,將來有望增加到300元或500元
據介紹,居民醫保門診統籌主要是為了健全我市的城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)制度,逐步提高居民基本醫療保障水平,切實減輕參保居民門診醫療費用負擔,鄭州市的文件也是根據國家和省里的相關文件,對鄭州市的社會醫療情況進行測算,根據這幾年居民醫保的運行情況、個人賬戶的使用情況,參考了其他地方的辦法,綜合制定的。?我們現在遵照的宗旨是‘低水平起步’,然后再逐步提高,并不是說明年限額200元就永遠限額這么少,而是有一個增長預期的,可能下一年就是300元,甚至是500元。?一位內部人士對門診統籌的未來進行預期。
算算賬
取消個人賬戶,你是賺了還是賠了?
在門診統籌開始的同時,辦法規定將不再向參保居民個人賬戶劃入資金,個人賬戶結余部分可繼續使用。也就是說個人賬戶每年撥入的50元將不再撥付,需要看病的直接去門診看病報銷。
對于這個新情況,市民有人認為自己虧本了。市民張先生說:?過去個人賬里的錢是我的,用不用都在那兒存著的,像我一年也不感冒一次,這錢都存下來了。今后不再給錢,我覺得虧本了。?
對此醫保部門的工作人員分析說:?過去個人賬戶里的錢雖然可以自由支配,但是一年只有50元,現在沒有這50元了,給了大家200元的報銷額度,這是符合社會基本醫保共濟原則的,就是說有病的人多享受,沒病的人多幫助有病的人,所以這個改革是符合共濟方向的。對于健康的人可能不劃算,對于有病的人則是待遇的極大提高。?