第一篇：城鎮(zhèn)j居民醫(yī)保門(mén)診看小病也能報(bào)

鄭州城鎮(zhèn)醫(yī)保門(mén)診看小病也能報(bào) 每人每年最高200元

昨天，《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）公布。《辦法》規(guī)定，從明年1月1日起，參保居民在門(mén)診看病也能報(bào)銷(xiāo)了，最高報(bào)銷(xiāo)限額為200元。而醫(yī)保統(tǒng)籌基金也不再往居民的個(gè)人賬戶(hù)里打錢(qián)。

惠民

門(mén)診看個(gè)小病也能報(bào)銷(xiāo)了

不少參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人都有這樣的經(jīng)歷：一個(gè)不大的病，原來(lái)可以在門(mén)診就治療的，非得選擇住院治療，因?yàn)椴蛔≡海t(yī)療費(fèi)就沒(méi)法報(bào)銷(xiāo)。今后實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌后，小病和小手術(shù)不用住院就能享受醫(yī)保待遇。

解讀：鄭州市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，這是今年我國(guó)醫(yī)改探索、建立的一種新制度。建立這項(xiàng)制度后，將大大提高保障水平。有病者多用統(tǒng)籌基金，無(wú)病者少用，可使醫(yī)保統(tǒng)籌基金發(fā)揮最大效用。值得強(qiáng)調(diào)的是，該《辦法》只適用于城鎮(zhèn)參加醫(yī)保的居民，不包括城鎮(zhèn)職工、大學(xué)生等人群。

額度

報(bào)銷(xiāo)最高每人每年200元

? 《辦法》規(guī)定，居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌在鄭州基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一、二類(lèi)范圍內(nèi)實(shí)行，參保居民在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診統(tǒng)籌基金均不予支付。? 二類(lèi)醫(yī)院（17 家）

鄭州市婦幼保健院、鄭州市中心醫(yī)院、鄭州市人民醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院、鄭州市第一人民醫(yī)院、? 一類(lèi)醫(yī)院（11 家）

鄭州市金水區(qū)南陽(yáng)新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（原鄭州大橋醫(yī)院）、解讀：這意味著如果想享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，看病時(shí)必須在醫(yī)保定點(diǎn)的一、二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果不在定點(diǎn)醫(yī)院看病，將不支持報(bào)銷(xiāo)。

《辦法》規(guī)定，參保居民按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)建立居民門(mén)診統(tǒng)籌基金，門(mén)診統(tǒng)籌基金從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支，透支部分從統(tǒng)籌基金中支付。參保人員門(mén)診報(bào)銷(xiāo)最高支付限額為200元。

解讀：每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人無(wú)需繳納，只需從統(tǒng)籌基金中劃出。最高報(bào)銷(xiāo)額度為每人每年200元，超出部分將不支持。

明年起不再往個(gè)人賬戶(hù)里打錢(qián)

從2012年1月1日起，不再向參保居民個(gè)人賬戶(hù)劃入資金，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余部分可繼續(xù)使用。

解讀：隨著該《辦法》的實(shí)施，鄭州市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，從明年1月1日起，將不再往城鎮(zhèn)參保居民的個(gè)人賬戶(hù)里打錢(qián)。這不是降低保障水平，而是提高了。該負(fù)責(zé)人說(shuō)，原來(lái)給個(gè)人賬戶(hù)打錢(qián)，每人每年只有50元錢(qián)、25元錢(qián)兩個(gè)檔次，現(xiàn)在最多可報(bào)銷(xiāo)200元。所以大大提高了保障水平。

舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)，之前每年統(tǒng)籌基金最多只給你的醫(yī)保卡里打50元錢(qián)，如果看病花了200元錢(qián)，按原有辦法，只能劃掉醫(yī)保卡里的50元錢(qián)，剩下的150元錢(qián)自己支付。

結(jié)算時(shí)個(gè)人部分需自己支付

參保居民在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持卡，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接在醫(yī)院結(jié)算；門(mén)診就醫(yī)時(shí)未使用社會(huì)保障卡結(jié)算的，門(mén)診統(tǒng)籌基金不予支付。

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬統(tǒng)籌基金支付部分，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，每?jī)蓚€(gè)月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。

解讀：看過(guò)病后該如何結(jié)賬？原來(lái)門(mén)診看病不能報(bào)銷(xiāo)時(shí)，你可以用個(gè)人賬戶(hù)，但每年只有50元或25元供你使用。

現(xiàn)在，門(mén)診看病可以報(bào)銷(xiāo)了，最高能報(bào)200元。個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，既可以用之前醫(yī)保卡里剩下的錢(qián)，也可以現(xiàn)金支付。

至于報(bào)銷(xiāo)的部分，則讓醫(yī)院先行墊付，然后由醫(yī)保中心每?jī)蓚€(gè)月給他們定期結(jié)算。

處方100元以上由醫(yī)保辦主任審批 《辦法》規(guī)定，為居民門(mén)診提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治，合理用藥。

每次均處方金額一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元以上由醫(yī)保辦主任審批。

解讀：為了防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂開(kāi)藥、多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，鄭州市特別進(jìn)行了這樣的規(guī)定。

明年起，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)60%。

要帶醫(yī)保卡，可在醫(yī)院直接結(jié)算

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷(xiāo)比例最高60%

新華網(wǎng)河南頻道11月8日訊 鄭州日?qǐng)?bào)報(bào)道:

此外，在門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)始的同時(shí)，居民醫(yī)保的個(gè)人賬戶(hù)將不再設(shè)立。

門(mén)診統(tǒng)籌不用額外繳費(fèi)

《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）中明確，將按照每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)建立居民門(mén)診統(tǒng)籌基金。

參加居民醫(yī)保的門(mén)診統(tǒng)籌還需要額外繳費(fèi)嗎？文件中明確，?門(mén)診統(tǒng)籌基金從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支。?人社局相關(guān)部門(mén)介紹，這就意味著此次的新政策不涉及個(gè)人繳費(fèi)的變化，18周歲以上依然繳費(fèi)180元，18周歲以下繳費(fèi)30元。而門(mén)診報(bào)銷(xiāo)所需要的經(jīng)費(fèi)都從統(tǒng)籌基金中支取。如果在待遇支取過(guò)程中，發(fā)生了門(mén)診統(tǒng)籌基金的透支怎么辦？透支部分將依然從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷(xiāo)比例最高

為了將小病引導(dǎo)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而緩解一些大醫(yī)院的資源緊張，在門(mén)診統(tǒng)籌中也對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了傾斜，此次《辦法》中規(guī)定，?居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一、二類(lèi)范圍實(shí)行定點(diǎn)管理，參保居民在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診統(tǒng)籌基金均不予支付。?

在門(mén)診統(tǒng)籌中，報(bào)銷(xiāo)比例也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低報(bào)銷(xiāo)比例越高，報(bào)銷(xiāo)比例分別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）60％、一類(lèi)50%，二類(lèi)40%。

此外，由于門(mén)診的特殊性，加之要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)小病小治，所以門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付線(xiàn)，但是設(shè)置了累計(jì)最高支付限額200元，當(dāng)年的額度不向下一年度累計(jì)。

舉措

杜絕開(kāi)貴藥，處方超百元需審定

針對(duì)參與門(mén)診統(tǒng)籌的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《辦法》制定了嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保的政策。例如，?因病施治合理用藥?一項(xiàng)提出了明確的處方金額管理辦法，每次處方金額一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元以上需要醫(yī)保辦主任審批，200元以上由主管領(lǐng)導(dǎo)審批；二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元以上需要醫(yī)保辦主任審批，300元以上由主管領(lǐng)導(dǎo)審批。相關(guān)人士介紹，這主要是為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂開(kāi)藥，小病大治，?門(mén)診統(tǒng)籌限制必須使用甲類(lèi)藥品，這些藥基本都不貴，常見(jiàn)的小病甲類(lèi)藥品都可以滿(mǎn)足了，所以這也是體現(xiàn)了居民醫(yī)保保基本的原則。?

不過(guò)針對(duì)外界擔(dān)心大額處方審批給患者增加負(fù)擔(dān)的問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)的人士表示，?這些都是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的限制，即便是有需要審批的，這些審批的領(lǐng)導(dǎo)都在醫(yī)院，也是醫(yī)院去審批，不會(huì)給患者增加麻煩。? 嚴(yán)查騙保確保基金安全

在基金管理方面，辦法規(guī)定參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;屬統(tǒng)籌基金支付部分，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，每?jī)蓚€(gè)月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，按統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額的90%撥付，預(yù)留10%的年度質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，造成居民醫(yī)保基金流失的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回;情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)追回發(fā)生的費(fèi)用，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。提醒

三類(lèi)情況不納入門(mén)診統(tǒng)籌支付

此外，辦法還規(guī)定?享受門(mén)診規(guī)定病種醫(yī)療待遇的參保居民，可同時(shí)享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。? 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，這三種情況不納入居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。

看病要拿卡，否則不報(bào)銷(xiāo)

以前去醫(yī)院看門(mén)診可以不帶卡，今后這種情況不允許了，否則將不予報(bào)銷(xiāo)。辦法中規(guī)定，參保居民門(mén)診應(yīng)持卡就醫(yī)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接在醫(yī)院結(jié)算；門(mén)診就醫(yī)時(shí)未使用社會(huì)保障卡結(jié)算的，門(mén)診統(tǒng)籌基金不予支付，費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。

未來(lái)

低水平起步，將來(lái)有望增加到300元或500元

據(jù)介紹，居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌主要是為了健全我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）制度，逐步提高居民基本醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鄭州市的文件也是根據(jù)國(guó)家和省里的相關(guān)文件，對(duì)鄭州市的社會(huì)醫(yī)療情況進(jìn)行測(cè)算，根據(jù)這幾年居民醫(yī)保的運(yùn)行情況、個(gè)人賬戶(hù)的使用情況，參考了其他地方的辦法，綜合制定的。?我們現(xiàn)在遵照的宗旨是‘低水平起步’，然后再逐步提高，并不是說(shuō)明年限額200元就永遠(yuǎn)限額這么少，而是有一個(gè)增長(zhǎng)預(yù)期的，可能下一年就是300元，甚至是500元。?一位內(nèi)部人士對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌的未來(lái)進(jìn)行預(yù)期。

算算賬

取消個(gè)人賬戶(hù)，你是賺了還是賠了？

在門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)始的同時(shí)，辦法規(guī)定將不再向參保居民個(gè)人賬戶(hù)劃入資金，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余部分可繼續(xù)使用。也就是說(shuō)個(gè)人賬戶(hù)每年撥入的50元將不再撥付，需要看病的直接去門(mén)診看病報(bào)銷(xiāo)。

對(duì)于這個(gè)新情況，市民有人認(rèn)為自己虧本了。市民張先生說(shuō)：?過(guò)去個(gè)人賬里的錢(qián)是我的，用不用都在那兒存著的，像我一年也不感冒一次，這錢(qián)都存下來(lái)了。今后不再給錢(qián)，我覺(jué)得虧本了。?

對(duì)此醫(yī)保部門(mén)的工作人員分析說(shuō)：?過(guò)去個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)雖然可以自由支配，但是一年只有50元，現(xiàn)在沒(méi)有這50元了，給了大家200元的報(bào)銷(xiāo)額度，這是符合社會(huì)基本醫(yī)保共濟(jì)原則的，就是說(shuō)有病的人多享受，沒(méi)病的人多幫助有病的人，所以這個(gè)改革是符合共濟(jì)方向的。對(duì)于健康的人可能不劃算，對(duì)于有病的人則是待遇的極大提高。?