第一篇：珠海市第二人民醫院救護車非院前急救外地運送服務協議書

珠海市第二人民醫院救護車非院前急救

外地運送服務協議書

甲方（患者方）：

身份證號碼： 常住地址： 聯系電話： 手機： 乙方（出車單位方）：珠海市第二人民醫院 聯系電話：（0756）8885463

醫院救護車主要用途是在本市“120”急救指揮中心統一組織、協調和安排下，完成院前急救任務，用救護車進行外地運送服務并非醫院日常工作和應盡義務。考慮患者病情確需轉往外地，甲方要求提供“120”救護車外地運送服務，在征得珠海市“120”急救指揮中心和本院醫務部（班外時間為行政總值班）同意后，予以實施運送服務。為明確供需雙方在運送過程中的責任和義務，經甲乙雙方協商，一致達成如下協議：

一、地點及行程

甲方要求乙方運送患者的起始地址為 省 市（縣），目的地址為

省

市（縣）。往返行程約為 公里。

二、服務項目

經乙方向甲方充分告知救護車設備配臵、功能及服務范圍后，甲方已充分理解，要求提供“120”救護車外地運送服務，且要求有 名隨車醫生和/或 名隨車護士。

三、費用

按救護車的計費標準及雙方的協商，甲方向乙方支付護（運）送費用（）和/或押金（），費用應在運送前交至乙方門診收費處。運送途中，甲方負責乙方工作人員的食宿費。

四、甲方責任和義務

1.甲方應當向乙方如實報告患者的病情，并提供有關的病歷資料，否則，導致不良后果發生的，由甲方承擔一切責任。

2.甲方必須如實告知乙方要求運送的詳細具體的起始地和目的地，并按約定向乙方交付足夠的護（運）送費用和/或押金。如甲方告知的目的地及里程與實際不符，按實際行程數計算費用。

3.甲方應積極配合乙方完成途中的各種檢查、治療及與護送有關的工作。因甲方（患者或陪同人員）的不配合，導致不良后果發生的，由甲方承擔一切責任。

4.甲方的患者和陪同人員（限2人）必須購買本次運送途中的交通意外保險。5.運送途中遇到諸如自然災害、氣候異常、交通阻塞、交通意外及其它難以預料和不可抗拒的意外時，患者及家屬理解并自愿承擔責任，概不追究乙方責任。

6.甲方應當向乙方提交甲方（患者和陪同人員）的身份證原件和復印件。

五、乙方責任和義務

1.乙方在接到甲方的請求后，為確保患者（或行動不便人士）運送過程中的安全和順利，有權根據患者的病情和運送路程作出是否出車的決定。

2.由于患者病情是不斷發生變化的，即使甲乙雙方簽訂了協議書，為了保障患者的安全，乙方也有權重新決定是否出車。

3.乙方應根據病情和患者（或家屬）的要求安排救護車。乙方負責提供急救醫療藥械以及各種人員。

4.在運送過程中，患者的病情隨時可能發生變化，乙方隨車醫護人員應根據救護車上的急救條件進行急救，若按急救常規搶救無效，出現患者病情加重或死亡的，甲方理解，乙方不承擔任何醫療責任。

六、其他

1.運送所需費用和醫療費用在參考2005年珠海市物價局、珠海市衛生局、珠海市財政局聯合編制的《珠海市醫療收費標準》及珠海市財政局的文件[珠財字（1998）8號]《關于印發〈市屬國家機關、事業單位差旅，會議等費用開支標準的規定〉的通知》要求的基礎上，以甲乙雙方協商一致同意的費用為最后結算依據。

2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商補充。

七、本協議雙方簽字后生效，一式兩份，同具法律效力。

甲方經辦人（患者或授權的家屬、委托人）乙方：珠海市第二人民醫院 簽章：

法定代表人：謝建軍

簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日