第一篇：海油總安【2011】871號附件 關(guān)于碧海環(huán)保廢舊滅火器傷人事故報(bào)告(簡寫)

碧海環(huán)保服務(wù)中心廢舊滅火器高壓氣體外泄

傷人事故的報(bào)告

一、概況

（一）事故發(fā)生時(shí)間：2011年5月20日上午9時(shí)46分

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)：碧海環(huán)保服務(wù)中心廠區(qū)危險(xiǎn)品B1庫房

（三）事故發(fā)生單位名稱：中海油能源發(fā)展股份有限公司天津分公司碧海環(huán)保服務(wù)中心

（四）事故類別：物體打擊

（五）人員傷亡：一人死亡，一人腿部骨折，一人輕傷

二、事故單位概況

中海油能源發(fā)展股份有限公司天津分公司碧海環(huán)保服務(wù)中心現(xiàn)有員工65人，設(shè)備資產(chǎn)原值651萬元，是一家專業(yè)處理海上含油垃圾、污水，鉆井泥漿、巖屑處理的環(huán)保型公司。公司經(jīng)營的范圍主要包括：危險(xiǎn)廢物（國家危險(xiǎn)廢物名錄HW08類和HW49類）的處理、利用及相關(guān)服務(wù)。

碧海環(huán)保服務(wù)中心是負(fù)責(zé)渤海地區(qū)海上油田開采、鉆井、勘探等生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的含油污水及工業(yè)固廢接收處理的單位，年處理含油廢水3000m3、鉆井泥漿3600m3、生產(chǎn)垃圾50000m3、生活垃圾30000m3，是一家經(jīng)政府批準(zhǔn)專門從事海上、陸地工業(yè)垃圾和含污油物質(zhì)接收處理的企業(yè)。

三、事故經(jīng)過

2011年5月20日上午9點(diǎn)10分左右，碧海環(huán)保服務(wù)中心準(zhǔn)備

將廢品庫（B1庫）存放的海上生產(chǎn)廢棄試劑送往合作方進(jìn)行處臵，安排危廢處臵班班長梁云及員工張良到B1庫盤點(diǎn)存放的廢棄試劑和試劑瓶，梁云到達(dá)現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)工作量較大，又通知王聯(lián)生和毛德明前往一同作業(yè)。

9點(diǎn)40分左右，盤點(diǎn)作業(yè)結(jié)束，梁云、毛德明、張良、王聯(lián)生依次向庫房門口走去，經(jīng)過庫房南側(cè)中部時(shí)，該位臵存放的廢舊滅火器突然發(fā)生高壓氣體外泄。氣瓶和氣瓶閥分別向南北兩個方向飛出，氣瓶閥擊中梁云后飛行至庫房北面穿過窗戶后落地，氣瓶飛出門外撞擊到馬路牙子上后，改變方向飛行了40米后落地，同時(shí)在氣瓶撞擊馬路牙子的時(shí)候被撞碎的碎石向相反方向飛出30米。梁云當(dāng)場倒地，身受重傷，毛德明、張良被氣流沖倒，腿部和手臂有局部擦傷。氣瓶和氣瓶閥飛行路線見現(xiàn)場示意圖。

現(xiàn)場示意圖：

事故現(xiàn)場照片：

庫房現(xiàn)場照片

滅

滅火器氣瓶閥落點(diǎn)

9點(diǎn)46分，在南側(cè)廢品庫（A1庫）工作的員工陳光塔聽到B1庫方向有類似爆炸聲，立即趕往B1庫，并于9點(diǎn)48分將現(xiàn)場情況電話報(bào)告另一班長劉傳德，劉傳德立即報(bào)告了生產(chǎn)主管吳巖。

吳巖趕到現(xiàn)場后立即撥打了120急救電話，由于120急救中心暫時(shí)沒有急救車，碧海環(huán)保服務(wù)中心立即用公司的值班車將受傷人員送往距離廠區(qū)最近的武警醫(yī)院。

10點(diǎn)10分受傷人員被運(yùn)送出廠。10點(diǎn)50分左右傷者到達(dá)武警醫(yī)院醫(yī)治，檢查情況為：梁云顱內(nèi)出血，需手術(shù)治療，其他人員傷情無大礙。11點(diǎn)40分左右梁云被送往手術(shù)室，下午13點(diǎn)左右，醫(yī)院宣布梁云搶救無效，死亡。

四、事故原因分析

1.地方政府的現(xiàn)場調(diào)查意見

（1）消防氣瓶存放的地面不平，或者是由外力的作用造成氣瓶傾倒；（2）作業(yè)人員路過時(shí)將消防氣瓶碰倒；

（3）消防氣瓶內(nèi)氣體泄漏由于反作用力使氣瓶傾倒。

上述三種原因都有可能使氣瓶傾倒，傾倒后產(chǎn)生的震擊造成氣瓶壓力瞬間釋放，使氣瓶閥門飛出，擊打在死者身體上。

結(jié)論：該事故為能量意外釋放造成氣瓶閥門飛出擊打到人員造成人員傷亡的事故。

2.渤海公司吸取事故教訓(xùn)，按照事故原因綜合分析表法對本次事故進(jìn)行了進(jìn)一步的分析。（1）可能的直接原因

4-3忽視地面和周圍環(huán)境。碧海環(huán)保服務(wù)中心沒有對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行充分辨識，沒有意識到潛在威脅。

5-8安全裝臵欠缺。存放的廢舊滅火器沒有進(jìn)行安全隔離，碧海環(huán)保 5

服務(wù)中心庫房內(nèi)的安全防護(hù)等硬件基礎(chǔ)工作相對薄弱。

8-5工作場所布臵不妥。廢棄試劑未按危險(xiǎn)化學(xué)品儲存規(guī)定進(jìn)行分類儲存。

3-3 個人保護(hù)用品使用不正確。梁云安全帽佩戴不規(guī)范。氣瓶閥飛出擊打在梁云腿部（非致命傷），同時(shí)因瞬間釋放的壓力，梁云摔倒在地。因梁云沒有擠安全帽的帽帶，摔倒前安全帽脫落，造成頭部直接著地，致使其腦部出血(根據(jù)醫(yī)院的死亡證明)，醫(yī)治無效死亡。（2）可能的系統(tǒng)原因

7-1沒有進(jìn)行充分的知識轉(zhuǎn)換。不理解使用說明書，操作人員綜合素質(zhì)不高，無法辨別廢舊滅火器瓶身印制的危險(xiǎn)程度提示，沒有采取足夠的預(yù)防措施。

7-3培訓(xùn)工作欠缺。碧海環(huán)保服務(wù)中心對危險(xiǎn)廢物儲存、處臵等相關(guān)操作的專項(xiàng)培訓(xùn)力度不夠。

8-2對安全工作開展推廣不力。碧海環(huán)保服務(wù)中心對上級公司的安全生產(chǎn)工作要求落實(shí)不到位，執(zhí)行力不足。

13-6危舊物品和再次利用物資處理不妥。部分廢舊氣瓶未固定。

五、整改措施

（一）事故單位：

1.加強(qiáng)現(xiàn)場的作業(yè)監(jiān)督，主管領(lǐng)導(dǎo)及安全主管和現(xiàn)場生產(chǎn)主管在作業(yè)人員作業(yè)前必須進(jìn)行安全技術(shù)交底，并在作業(yè)過程中進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督。

2.對廠區(qū)內(nèi)的各生產(chǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行重新梳理，對危險(xiǎn)源和環(huán)境因素進(jìn)行重新辨識，針對可能存在的風(fēng)險(xiǎn)制定勞動防護(hù)措施，配備必要的安全防護(hù)裝臵和安全隔離裝臵。

3.對存放在廠區(qū)中的危險(xiǎn)廢物的MSDS（安全技術(shù)說明書）進(jìn)行確認(rèn)，對需要加裝安全防護(hù)的危險(xiǎn)廢物安裝安全防護(hù)。

4.強(qiáng)調(diào)班組長必須在作業(yè)前組織召開班前安全會，提示風(fēng)險(xiǎn)，做好記錄，保證責(zé)任到人、措施到位，以避免操作中的風(fēng)險(xiǎn)。

5.重點(diǎn)加強(qiáng)對危險(xiǎn)廢物儲存、運(yùn)輸、處臵等生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全技能培訓(xùn)。6.結(jié)合環(huán)保技術(shù)服務(wù)公司工作特點(diǎn)，強(qiáng)化崗位人員的安全意識的培訓(xùn), 規(guī)范個人勞動防護(hù)用品的使用，提高風(fēng)險(xiǎn)防范技能。同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核，開展有針對性的操作規(guī)程現(xiàn)場演練，杜絕一切忽視安全的違規(guī)操作行為。同時(shí)，對碧海環(huán)保服務(wù)中心各級管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高基層執(zhí)行力。

（二）渤海公司：

1.各單位要以此為戒，舉一反三，全面查找管理和執(zhí)行操作上的不足，加強(qiáng)安全技能培訓(xùn)與教育，通過教育、培訓(xùn)，從根本上加強(qiáng)員工對安全生產(chǎn)的認(rèn)識，提高安全操作技能，進(jìn)一步增強(qiáng)人身安全防范意識，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

2.在全渤海公司范圍內(nèi)立即對庫房、堆料場等開展一次安全自查。一是檢查本單位存儲、經(jīng)營資質(zhì)、人員上崗資質(zhì)。對存在超范圍存儲、經(jīng)營和人員資質(zhì)不符的情況，要制定整改計(jì)劃，落實(shí)時(shí)間和責(zé)任人。二是梳理管理制度，明確入/出庫、儲存、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)的管控措施。特別應(yīng)關(guān)注貨物入庫手續(xù)、入庫危險(xiǎn)貨物的技術(shù)說明書、存放和運(yùn)輸要求等。缺少危險(xiǎn)品技術(shù)說明書的要盡快補(bǔ)充。對制度中存在的問題要指定專門部門按照時(shí)限要求負(fù)責(zé)完善。三是排查庫房隱患，及時(shí)落實(shí)整改。庫房應(yīng)符合建筑規(guī)范要求；存放的物品要符合堆高、碼放的安全要求；危險(xiǎn)化學(xué)品要分類擺放，并標(biāo)示名稱和基本理化性質(zhì)，可能發(fā)生反應(yīng)的化學(xué)品應(yīng)隔離存放；帶壓氣瓶應(yīng)豎直擺放并進(jìn)行固定；庫房內(nèi)的照明、通道要符合要求等。對于不能及時(shí)整改的，要制定整改計(jì)劃，制定臨時(shí)管控措施，落實(shí)責(zé)任人、時(shí)間和資金。

3.在渤海公司范圍內(nèi)開展安全評估工作，公司聯(lián)合安全技術(shù)服務(wù)公司專家組成評估組，擬用一個月時(shí)間，對所屬二級單位的整體情況進(jìn)行全面的安全評估，識別安全風(fēng)險(xiǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，制定措施及時(shí)整改。

六、事故處理

按照“四不放過”原則，對相關(guān)責(zé)任人和事故單位進(jìn)行處罰。（1）取消環(huán)保技術(shù)服務(wù)公司本年度安全評優(yōu)資格。（2）對以下責(zé)任人進(jìn)行處罰：

賀維新：渤海公司主管安全副總經(jīng)理，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，罰款5000元； 王向勇：環(huán)保技術(shù)服務(wù)公司經(jīng)理，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，罰款5000元； 賀遠(yuǎn)鵬：環(huán)保技術(shù)服務(wù)公司主管安全副經(jīng)理，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，罰款4000元；

李職芳：碧海環(huán)保服務(wù)中心經(jīng)理，負(fù)直接管理責(zé)任，罰款3000元；并在渤海公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評。