第一篇：設置醫療機構批準書審批表

《設置醫療機構批準書》審批表

_____________________________：

經核準同意按下列事項設置醫療機構：

類 別：

名 稱：

選 址：

床位(牙椅)：

服務對象:

診療科目：

投資總額：

注冊資金（資本）：

其 他:

本批準書有效期至

醫政科意見：

簽字：

局領導審批意見：

簽字：

年 月 年 年

月 日

月 日日止。

第二篇：設置醫療機構申請書

設置醫療機構申請書

XXXXXX行政審批局：

近年來，天津市城市化建設日益完善，經濟發展迅速，隨著城區的不斷發展擴大，人口日漸增多，市區醫療衛生服務方面的資源短缺現象也逐漸顯現出來，與人們的醫療衛生服務需求更是不相適應。

為進一步滿足人們日益增長的醫療衛生服務需求，本人計劃個人投資天津市北辰區開辦一個診所，以更好地為當地居民和外來人口服務。

新建的診所地址擬定在：XXXXXXXXX市場西側，建筑面積50平方米，該地點地處于城鄉結合部，交通便捷，周邊趙莊子，本村加外來人口6余萬，周圍有1家醫療機構。本診所選址于此，服務半徑3公里左右，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫院的補充，進一步滿足了人們對醫療衛生服務的需求，達到互補互利的效果。

本診所擬定開設：內科，主要針對常見病多發病的診斷和治療。

本診所的服務人群是本地居民和部分外來務工人員。根據《醫療機構管理條例》關于國家扶持醫療機構的發展，鼓勵多種形式興辦醫療機構的規定，以及天津市委、市政府關于招商引資、加快改革發展的精神，本公司愿在貴局的管理指導監督之下，本著就是救死扶傷，防病治病，為駐地社會群體健康服務的理念，發揮社會力量，個人投資辦院，為此特向貴局呈局設置機構申請書，暫擬名XXXXXXX，懇請批準為盼。

申請人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第三篇：醫療機構設置申請材料

1、申請報告；

2、設置可行性研究報告：必須包括以下內容

（1）申請單位名稱，基本情況以及申請人姓名、年齡、專業履歷、身份證號碼；（2）所在地區人口、經濟和社會發展等概況；

（3）所在地區人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；（4）所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析；（5）擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；（6）擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；（7）擬設醫療機構的組織結構、人員配備；（8）擬設醫療機構的儀器、設備配備；

（9）擬設醫療機構與服務半徑區域其它醫療機構的關系和影響；（10）擬設醫療機構的污水、污物、糞便處理方案；

（11）擬設醫療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；（12）資金來源、投資總額、注冊資金（資本）；（13）擬設醫療機構的投資預算；

（14）擬設醫療機構五年內的成本效益分析。

3、選址報告：必須包括以下內容（1）選址的依據；

（2）選址所在地區的環境和公用設施情況；

（3）選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系；（4）占地和建筑面積。

4、《醫療機構名稱申請核定表》兩份，營利性機構工商部門的名稱核準預通知，非政府辦非營利性機構民政部門名稱核準通知單復印件；

5、《設置醫療機構申請書》兩份。

6、其他材料：

（1）設置單位或個人情況證明（法人證、法人代表和負責人身份證、職稱證（中級以上）、資格證、執業證復印件，設置人、法人、負責人的離職證明（退休衛技人員提供退休證及原工作單位同意證明，待業人員提供待業證明），負責人的五年內未發生二級以上醫療事故證明，申請私人診所的還應提交從事臨床同一專業工作五年以上的證明）；由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫療機構以及由兩自然人以上合伙申請設置醫療機構的，須提交由各方共同簽署的協議書。

（2）房屋產權證明及租賃協議復印件；建筑設計平面圖（平面圖上標面積、科室布局及比例）；物業及居民委員會知情同意書；

（3）設置單位或設置人的資信證明復印件（個人為銀行存款證明，若涉及國有資產，需提交當地國資委出具的證明）；

（4）醫療機構規章制度；

（5）污水處理、醫療廢棄物處理需提供相關有資質單位出具的處理方案；（6）消防設計備案抽查憑證。

醫療機構設置選址報告

杭州國太健康管理有限公司門診部：

本人符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及《武威市醫療機構設置條件》的要求，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱：

杭州國太健康管理有限公司門診部

擬設置醫療機構地點：杭州市上城區········

一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及 《杭州地區醫療機構設置條件》的要求，符合上城區域衛生規劃。

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址500米內無國有醫院和社區衛生服務中心，200米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本診所設置后可以作為民營醫療機構，為周邊居民提供基本的診療服務。

三、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰25米內無托幼機構、中小學校、食品生產經營單位，符合衛生要求

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積

平方米，使用面積

平方米，可滿足開展正常診療工作的需要。

報告單位（簽章）：

杭州國太健康管理有限公司門診部

報告人（簽名）：

報告日期：

2014年10月23日

第四篇：設置醫療機構申請書

設置醫療機構申請書

尊敬的澠池縣衛生局領導您好：

本人姓名： 性別： 現年： 歲，身份證號：

年 月畢業于 學校，系專業，____文化程度.，于____年__月__日取得 醫師資格。曾在醫療機構從事本專業工作.，基本

能掌握本專業的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。

本人擬于在xx鄉xx村（xx俱樂部對面）申請設置個體口腔診所。該區域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額 萬元，其中注冊資金 萬元。設置診所執業地址位于占地面積平方米,建筑面積平方米,其中業務用房面積平方米。并購置 等診療儀器設備。除本人外現有從業人員 名,具備：口腔醫學執業助理醫師 專業技術資格。

本醫療機構在申請批準設立后,將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業道德、履行醫師職責，為患者服務的宗旨，以(門診.巡診)服務方式和每天 小時服務時間，為該區域內人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區域內人民群眾的就醫不便問題。

以上申請,請衛生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：

申請醫療機構名稱：

年 月 日

第五篇：醫療機構設置申請報告

醫療機構設置申請報告

尊敬的衛生局領導：

關于申請設置陳平診所一事。

我家住寧鄉縣白橋馨香園小區，周圍南站，經典生活馨香園、馨怡園等地居住群眾數萬，領近百靈鳥小學學校，為了方便周圍群眾及學校學生小病的就近治療，響應國家號召，把醫療衛生工作重點放到農村去，減輕群眾痛苦。特申請開設陳平診所！

申請人：陳平

2012年06月18日