第一篇：個人工傷認定申請張瑞利

個人工傷認定申請

包頭市勞動保障局：

我叫張瑞利，男，現年23歲，是包頭市山晟新能源有限責任公司單晶分廠的一名員工。

2010年5月31日19點50分左右，我在47號爐和師傅李海龍裝好熱場準備裝料，我去車間東邊卷簾門下裝料車放置區拉空的車去原料暫放區拉料，在拉空車時剛開始走，裝料車輪卡住，由于我當時我沒看見，用勁一拉車就向前倒下順勢把我帶到，車把手鋼管正好砸在中指指頭，中指指頭上的肉被砸掉，馬上到醫院就診，被診斷為右手中指末節軟組織損壞，6月5號進行了手術，現在正在進一步觀察中。

以上是事故發生的經過，我請求認定為工傷。特此申請

申請人： 2010年6月15日

關于包頭市山晟新能源有限責任公司職工張瑞利的工傷認定申請報告

包頭市勞動保障局：

今有張瑞利，系我公司單晶分廠的職工。2010年5月31日19點50分左右，在47號爐和師傅李海龍裝好熱場準備裝料，在車間東邊卷簾門下裝料車放置區拉空的車去原料暫放區拉料，在拉空車時剛開始走，裝料車輪感覺被卡住，用勁一拉車就向前倒下順勢被帶到，車把手鋼管正好砸在中指指頭，中指指頭上的肉被砸掉，馬上到醫院就診，被診斷為右手中指末節軟組織損壞，6月5號進行了手術，現在正在進一步觀察中。

以上是事故發生的經過，一切屬實，由于張瑞利是在正常工作中受傷，因此我公司請求認定為工傷。

特此申請

申請單位：包頭市山晟新能源有限責任公司

2010年6月15日

事故經過證明

我叫李小衛，男，身份證：***117，電話：***。家住南京市鼓樓區，是內蒙古日月太陽能科技有限責任公司的職工。與受傷人李濤是同事關系。

2010年11月3日9點50分左右，在101廠房參觀通道中，有地溝（排酸堿），當時血流不止，后及時送往醫院，被診斷為右腿股外傷，11月3號進行了縫合手術，現在正在進一步觀察中。

這就是我所知道的事故經過。特此證明

證明人： 2010年11月10日

事故經過證明

我叫李海龍，男，身份證號：***2144715，電話***。家住包頭市固陽縣卜塔鄉后公牛村，是包頭市山晟新能源有限責任公司單晶分廠的職工。與受傷人張瑞利是同事關系。

2010年5月31日19點50分左右，我與張瑞利裝完47號爐準備裝料，張瑞利去取在車間東邊卷簾門下裝料車放置區拉空的車去原料暫放區拉料，在拉空車時剛開始走，裝料車輪感覺被卡住，用勁一拉車就向前倒下順勢被帶到，車把手鋼管正好砸在中指指頭，當時血流不止，就在班長的陪同下到醫院就診，被診斷為右手中指末節軟組織損壞，6月5號進行了手術，現在正在進一步觀察中。

這就是我所知道的事故經過。特此證明

證明人： 2010年6月15日

事故經過證明

我叫王元平，男，蒙族，身份證號：***8150332，電話：***。家住江西省

萍鄉市安源區高亢鎮，是包頭市山晟新能源有限責任公司的職工。與受傷人張瑞利是同事關系。

2010年5月31日19點50分左右，47號爐清爐完成準備裝料，張瑞利去取在車間東邊卷簾門下裝料車放置區拉空的車去原料暫放區拉料，在拉空車時剛開始走，裝料車輪感覺被卡住，用勁一拉車就向前倒下順勢被帶到，車把手鋼管正好砸在中指指頭，當時血流不止，后及時送往醫院，被診斷為右手中指末節軟組織損壞，6月5號進行了手術，現在正在進一步觀察中。

這就是我所知道的事故經過。特此證明

證明人： 2010年6月15日

第二篇：個人如何申請工傷認定

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個人如何申請工傷認定

工傷認定程序很復雜，需要提交的材料也很多。多數情況下都是用人單位申請工傷認定，要是用人單位不申請工傷認定的時候，個人如何申請工傷認定呢?有關工傷認定的相關內容請閱讀下文。

勞動者在工作或視同工作過程中因操作不當或其它原因造成了對人身的侵害，為了鑒定該侵害的主體而對過程進行的定性的行為。根據我國的相關規定，一般由勞動行政部門來確認。

《工傷保險條例》規定，企業如不按規定向勞動和社會保障行政部門提交工傷認定申請的，工傷職工或其家屬可以直接向上述部門進行工傷認定，但提出工傷認定申請是有時效限制的。企業申請的應自工傷事故發生之日起30日內，職工個人或家屬申請的，自受傷之日起1年內向上述部門提出，過了時限勞動和社會保障部門就不會予以受理了。

個人向勞動和社會保障行政部門申請工傷認定時需要提交下列材料：

1、《工傷認定申請書》(上述部門一般有固定格式的表格，按要求填寫即可);

2、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書;

3、工傷職工的身份證明及其與企業存在勞動關系的證明;

4、如果是親屬提出還需要提交有關親屬關系證明和委托書;

5、其他相關證明材料。

在遇到用人單位不申請工傷認定的時候，個人完全可以申請專門機構進行工傷認定。畢竟只有在工傷認定之后，才能對治療工傷所用的花費進行報銷，對工傷進行賠償。

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第三篇：工傷認定個人申請

個人工傷認定申請

申請人：

姓名：，性別：，出生年月： 年 月 日，民族：，籍貫： 家庭住址： 身份證號碼： 工作單位： 聯系電話：

法人代表：

姓名： 聯系電話：

請求事項：

事實經過：

申請人： 2018年1月23日

第四篇：個人申請工傷認定

個人如何申請工傷認定

作者:劉剛 時間:2010-12-16 查看(1838)評論(0)

申請工傷認定提交以下材料：

（一）職工個人的工傷認定申請書；

（二）受傷害職工的有效身份證明；

（三）勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的有效證明材料；

（四）用人單位事故調查報告書（個人申報的不必提供）；

（五）兩人以上的證人證言；

（六）醫療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材

料： 1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明； 2.工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關部門出具的死亡證明書及事故調查報告書； 3.因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關證明、人民法院的判決書或者其他有效證明； 4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或其他有效證明；發生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結論； 5.由于機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關處理證明； 6.在工作時間和工作崗位，突

發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明； 7.屬于搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規規定，提交事發地縣級以上有關部門出具的有效證明； 8.屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交民政部門頒發的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認證明； 9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明； 10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到

工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

第五篇：工傷認定申請

工傷認定申請

設定依據

《工傷保險條例》（中華人民共和國國務院令第586號）第十七條第（一）款規定：“職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。”

第十七條第（二）款規定：“用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。” 辦理條件

（一）職工有下列情形之一的，可以申請工傷認定

1.在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的； 2.工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的； 3.在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的； 4.患職業病的；

5.因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

6.在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

7.在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的； 8.在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

9.職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

10.法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。所需材料目錄

（一）用人單位申報工傷認定需提交的材料 1.《工傷認定申請表》1式2份。（附件1）

2.《勞動合同書》復印件1份；無勞動合同書的提供與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；屬勞務派遣的，需提供勞務派遣合同和勞務派遣協議、用工單位的工傷事故證明材料。

3.醫療機構出具的診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）復印件1份；屬于死亡事故的，應提供醫療機構或者公安機關的《居民死亡醫學證明書》和有關反映死亡事實的證明材料。

4.受傷害職工的身份證復印件1份。

5.受傷害職工的原始病歷及住（入、出）院記錄復印件1份。

6.用人單位工商營業執照復印件（或事業單位組織機構代碼證復印件）1份。7.有下列情形之一的，還應當提交相應的證明材料：

（1）因履行工作職責遭受到暴力傷害的，提交公安機關的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明；

（2）因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或者其他有效證明；發生事故下落不明需認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書；

（3）受到機動車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門的法律文書或人民法院的生效裁決；不屬于公安機關交通管理部門處理的，提交相關部門的證明；同時提供標注受傷害職工出發地、目的地、事故發生地的簡易線路圖；

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救記錄和死亡證明等相關申請工傷認定的材料；

（5）在搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交事發地縣級以上人民政府有關部門出具的有效證明；

（6）在參加用人單位舉辦的文體活動中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動的相關證明材料；

（7）屬于因戰、因公負傷致殘的退役軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認結論；（8）法律、法規、規章規定的其他材料。

（9）適用工傷認定簡易程序的，除按上述要求提交材料外，還應提交《工傷認定簡易程序申請表》1式4份。（附件2）

（二）個人申報工傷認定需提交的材料 1.《工傷認定申請表》1式1份。

2.勞動合同書復印件1份；如無書面勞動合同，則提供其他與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料。

3.醫療機構出具的診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）復印件1份；屬于死亡事故的，應提供醫療機構或者公安機關的《居民死亡醫學證明書》和有關反映死亡事實的證明材料、醫院急救出診記錄。

4.用人單位工商營業執照復印件（事業單位組織機構代碼證復印件）或工商行政部門企業登記電腦咨詢單1份。

5.受傷害職工的身份證復印件1份。6.受傷害職工的原始病歷復印件1份。

7.2名以上事故現場目擊證人各自出據的書面證言，并附證人的身份證復印件。8.有下列情形之一的，還應當提交相應的證明材料：

（1）因履行工作職責遭受到暴力傷害的，提交公安機關的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明；

（2）因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或者其他有效證明；發生事故下落不明需認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書；

（3）受到機動車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門的證明；不屬于公安機關交通管理部門處理的，提交相關部門的證明；同時提供標注受傷害職工出發地、目的地、事故發生地的簡易線路圖；

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救記錄和死亡證明；

（5）在搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交事發地縣級以上人民政府有關部門出具的有效證明；

（6）在參加用人單位舉辦的文體活動中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動的相關證明材料；

（7）屬于因戰、因公負傷致殘的退役軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認結論；

（8）由傷亡職工近親屬提出工傷認定申請的，應當提交與傷亡職工有近親屬關系的有效證明；

（9）法律、法規、規章規定的其他材料