第一篇：呼吸內科重點部門(纖支鏡室、肺功能室、RICU)管理標準與措施;學習記錄

業(yè)務學習制度

為提高科室醫(yī)務人員的整體素質和醫(yī)療水平，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，制定呼吸內科業(yè)務學習制度：

一、業(yè)務學習是科室的重要活動，每位醫(yī)務人員必須參加。

二、科室業(yè)務學習每周舉行一次，由科主任召集，以科內每人進行業(yè)務講座，以幻燈片形式進行。時間定于每周二下午4：00-5:30。

四、呼吸論壇內容包括科室新知識學習、專家講座等。

七、各項業(yè)務學習由專人負責安排相關事項，要設專本登記，各位醫(yī)生要提早安排好工作，對參加者實行簽到制度.八、鼓勵醫(yī)務人員加強自學，積極參加學歷教育、初級職稱規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育、進修等，具體操作按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行。

支氣管鏡室管理標準與措施

一、支氣管鏡室工作制度

1、支氣管鏡室在主管領導及職能部門領導下搞好纖支鏡的各項工作。

2、遵守醫(yī)院的各項工作制度，按時上下班，不遲到不早退，堅守崗位，病人隨到隨診。

3、對工作認真負責，嚴格遵守操作常規(guī)。努力學習業(yè)務知識，不斷提高診斷陽性率。

4、全心全意為患者服務，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的問題。

5、協(xié)調好于各科室的關系，多檢查病人為醫(yī)院創(chuàng)效益。

6、愛護醫(yī)療設備，嚴格按照操作規(guī)程進行操作，定期檢查保養(yǎng)。

7、搞好室內環(huán)境衛(wèi)生，每天清掃，空氣消毒機每天自動消毒兩次。

8、防止交叉感染，纖支鏡每次檢查完畢嚴格采用四槽五步法分別清洗消毒。

二、支氣管鏡的清洗及消毒制度

1、必須遵照“四槽五步”原則執(zhí)行；水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水為流動水）

2、支氣管鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或滅菌；

3、每日診療工作結束，必須對吸氧瓶、吸引管、清洗酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒；

4、滅菌后的附近按無菌物品儲存；

5、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套。

三、纖維支氣管鏡附件的消毒與滅菌方法

1、活檢鉗、細胞刷、導絲、異物鉗等內鏡附件必須一用一滅菌，首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷，2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌。

2、彎盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化學消毒劑消毒，如用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氯乙酸浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水徹底洗殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖洗殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水為無菌水，每天更換。

3、滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存。

4、每日診療工作結束，必須對吸氧瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒，具體方法：

（一）、吸氧瓶、吸氧管經清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氯乙酸浸泡消毒30分鐘。刷洗干凈，干燥備用。

（二）、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗后，有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氯乙酸擦拭。消毒在更換消毒劑室必須徹底刷洗。

5、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用消毒內鏡進行再次消毒。如2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗，干燥后，方可用于病人診療。

四、纖維支氣管鏡的清洗及消毒規(guī)程

內鏡的清洗和消毒必須遵照“四槽五步”原則進行，即：水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水為流動清水），其具體清洗步驟：

第一步

水洗

（一）將內鏡放入清洗槽內：

1、在流動水下徹底沖洗，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；

2、取下活檢入口閥門，吸引器按鈕和送氣按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導光軟管的引器管道，刷洗時必須兩頭見刷頭，并吸凈刷頭上的污物；

3、安裝全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反復抽吸活檢孔道；

4、全管道灌流器按50毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道；

5、用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。

（二）將取下的吸引器按鈕，送氣送水按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。

（三）內鏡附件如活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管，導物鉗等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內面和關節(jié)處，清洗后并擦干。

（四）清洗紗布應當采用一次性使用的方式，清洗刷應當一用一消毒。

第二步

酶洗

（一）多酶洗液的配置和浸泡時間按照產品說明書。

（二）將擦干后的內鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶吸液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶吸液吸入含酶活檢通道，操作部用多酶洗液擦拭。

（三）擦干凈后的附件，各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需要在超聲洗器內清洗5-10分鐘。

（四）多酶洗液應當每清洗一條內鏡后更換。

第三步

清洗

（一）多酶洗液浸泡后的內鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，一去除管道內的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內鏡的外表面。

（二）用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內的水分，以免稀釋消毒劑。

第四步

消毒與滅菌

（一）內鏡采用化學消毒劑進行消毒和滅菌，應按照使用說明進行，并進行化學監(jiān)測和生物學監(jiān)測。

（二）內鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

（三）采用2%堿性戊二醛浸泡消毒時，應當將清洗擦干后的內鏡置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒劑。

（四）需要消毒內鏡采用2%堿性戊二醛浸泡或者滅菌時，必須浸泡時間為：

1、支氣管鏡浸泡不少于20分鐘。

2、結核桿菌，其他分支桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。

（五）需要消毒內鏡采用2%堿性戊二醛浸泡或者滅菌時，必須浸泡10小時。

（六）當日不再繼續(xù)使用的支氣管鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒至30分鐘。

第五步

沖洗于干燥

（一）內鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員應當更換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。

（二）將內鏡置入沖洗槽，流動水下用紗布清洗內鏡的外表面，反復抽吸清水沖洗各孔道。

（三）用紗布擦干內鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。取下清洗時的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用于下一個病人的診療。

（四）將洗好消毒干凈的內鏡儲存于專用的鏡柜中。每周清洗消毒一次。

五、支氣管鏡室作業(yè)程序

1、操作規(guī)程：

（1）支氣管鏡的操作規(guī)程：每例按操作規(guī)程操作。

（2）支氣管鏡清洗與消毒規(guī)程：每例內鏡診療后按規(guī)程清洗消毒。

2、記錄登記：

（1）支氣管鏡清洗消毒登記：設登記本，每例按要求登記備查。

（2）支氣管鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測：設登記本，按以下具體要求登記： A、消毒用的戊二醛每天進行濃度監(jiān)測：登記備查，不低于2%。B、儲鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查。

C、消毒后的支氣管鏡每季度衍生物學監(jiān)測：登記備查。

D、活檢鉗每月行生物學監(jiān)測：登記備查。消毒后的內鏡細菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內鏡及附件合格標準為：無菌。

E、支氣管鏡操作室空氣每天消毒一次（消毒機定時設定），每月監(jiān)測一次。正常小于500cfu/ml；物表及醫(yī)護人員手每月生物學監(jiān)測一次，正常菌落總數(shù)小于10個/ml；并不得檢出金葡菌、溶血性鏈球菌等。登記備查。

（3）支氣管鏡使用及維護登記：設登記本每日登記所檢患者資料；每月按要求統(tǒng)計工作量并上報。

（4）支氣管鏡診療質控及分析：設質控本按要求登記備查，月有小結分析。（5）科室醫(yī)院感染反饋督查意見及整改措施：設記錄本按要求記錄備查。

肺功能室管理標準與措施

一、肺功能室工作制度

1、需做檢查的患者，由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單，不得缺項，對危重患者和外地患者，盡早予以安排檢查。

2、使用儀器的人員必須熟悉儀器性能，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，按規(guī)定程序進行工作，保質、保量完成任務。進修人員未經批準不得單獨操作儀器，以防損壞。

3、建立健全各種資料登記存檔工作，不準外借。

4、及時準確報告檢查結果，遇有疑難問題應與臨床醫(yī)師共同研究解決。

5、肺功能儀均屬貴重精密設備，應妥善保管，認真執(zhí)行儀器管理制度，注意防塵、防污，定期對儀器保養(yǎng)維修，按時檢測，保證運轉靈敏正常。

6、認真鉆研業(yè)務，不斷提高技術水平，做好教學科研工作，按時給進修人員進行講座輔導。

7、保持室內安靜、整潔，不準在室內吸煙，不準隨地吐痰和亂扔紙屑。

8、注意安全，下班前應關閉儀器開關，門窗加鎖，切斷電源和水源。有夜班的檢查室，要嚴格進行交接班。

二、肺功能室人員職責

（一）肺功能室醫(yī)師職責：

1、診視病人，了解病情，決定檢查項目，提出注意事項。

2、協(xié)助技術員對疑難病者，合作不佳病者的肺功能檢查。

3、分析評估肺功能檢查結果，簽發(fā)報告。

4、肺功能檢查中突發(fā)醫(yī)療事件的處理。

5、搶救器械及藥物的配備、檢查。

6、肺功能儀故障的檢查及維修聯(lián)系。

（二）肺功能室技術員職責：

1、病者肺功能檢查的常規(guī)操作。

2、肺功能結果的打印、整理、歸檔、備案及上報。

3、肺功能及呼吸生理實驗前的儀器、器械準備。

4、肺功能儀的清潔保養(yǎng)，接口器及管道的消毒。

5、肺功能室內各種儀器設備的保管和在登記。

呼吸監(jiān)護室的管理標準與措施

一、設備和監(jiān)護內容(一)、臨床常規(guī)監(jiān)護內容

(1)神志變化、體溫、呼吸頻率、血壓和脈搏；

(2)體溫監(jiān)測：可反映病情的緩解或惡化

(3)口唇、肢端甲床粘膜有無發(fā)紺

(4)頸靜脈有無怒張、下肢有無浮腫

(5)血壓、尿量及末梢循環(huán)

(6)痰量、顏色、氣味

(7)肺部體征變化

(8)心音、心律

(二)、心血管功能的監(jiān)測

1心臟電活動監(jiān)測：常采用床旁心電監(jiān)測或床旁24小時心電圖等，了解心率、心律及是否發(fā)生心律失常。2循環(huán)功能監(jiān)測：

(1)、心率：正常人心率為60－100次/分鐘，心率能靈敏地反映各臟器出現(xiàn)的病理生理情況，如感染、發(fā)熱、缺氧、抽搐、機械通氣過程中人機不配，病人煩躁，心功能及血壓、血容量的異常等。

(2)、動脈血壓：心輸出量、機體的循環(huán)血容量、周圍血管張力、血管壁彈性和血液粘滯度等均可影響動脈血壓?？墒褂脽o創(chuàng)性的袖帶式血壓計或有創(chuàng)性的動脈導管測量。

(3)、中心靜脈壓：由靜脈毛細血管壓、右心室充盈壓、靜脈收縮壓和張力以及靜脈內壁壓(靜脈內血容量)等組成，能反映右室前負荷，其高低與血管內容量、靜脈壁張力和右心功能有關。臨床上常用于休克的鑒別，脫水、輸液時容量的控制，以及心功能的判斷。

(4)、血流動力學監(jiān)測：常采用床旁漂浮導管(Swan-Ganz導管)插入法，測量肺小動脈嵌契壓(PAWP)和肺動脈壓。采用熱或冷稀釋法測心血管功能的各項參數(shù)。可鑒別心源性和非心源性肺水腫，判斷心功能與前、后負荷的關系，指導危重病的搶救。(三)、呼吸功能監(jiān)測 1.機械通氣病人的監(jiān)護(1)臨床觀察

A神志、瞳孔。對光反射、肌力、肌張力、病理反射等

B皮膚顏色和溫度、出汗及淺表靜脈充盈等

C喉部有無漏氣聲，胸部活動度和對稱性，兩肺呼吸音強度。如自主呼吸和機械通氣相對抗，應立即手法加壓呼吸并檢查有無管道漏氣、痰液阻塞，呼吸機通氣量是否足夠，病人是否在咳嗽或翻身。如經相應處理效果仍不滿意者，可給安定或嗎啡鎮(zhèn)靜。

D如機械通氣過程中發(fā)現(xiàn)血壓降低，應注意區(qū)分為血容量不足或正壓通氣影響循環(huán)系統(tǒng)；如為血容量不足可適量補充晶體及膠體溶液；如為機械通氣所致，可適當降低潮氣量、吸氣時間或PEEP使吸氣壓相應降低，必要時聯(lián)合補充晶體及膠體溶液和(或)應用血管活性藥物。

E腹部脹氣情況：嚴重者可外敷芒硝或口服消脹片，并注意除外低鉀血癥和嚴重的低鈉血癥。

(2).呼吸機及其管道連接

A檢查鼻(面)罩是否緊貼病人面部，經鼻(口)氣管插管和氣管切開套管的位置和深度。B注意呼吸機送氣聲，估計頻率和吸、呼時間比。C記錄氣管插管、氣管切開套管的氣囊充氣量。

D檢查呼吸機、空氣壓縮泵、瓶裝氧氣及中心供氧情況。

E注意呼吸機通氣模式、工作參數(shù)的設置及報警的設置(高、低壓報警，高、低通氣量報警，呼吸機不工作報警及窒息報警)F呼吸機部分重要指標的監(jiān)測(氣道峰壓，氣道平臺壓，氣道呼氣壓等)2.血氣監(jiān)測指標 1)、動脈血氣分析

通過動脈血氣分析可了解pH、PaO2、SaO2、PaCO2、HCO3-、BE等重要指標，進而了解機體 的通氣和換氣功能。常通過有創(chuàng)性的動脈穿刺或動脈置管獲取，SaO2亦可經皮脈搏血氧飽和度測定儀，但高氧分壓時測定不準確，局部血流灌注不良時測定值偏低，局部皮膚有色素沉著、黃疸時也影響結果。2)、混合靜脈血氧分壓和氧飽和度測定

當對危重病人應用Swan-Ganz導管測量血流動力學狀態(tài)時，直接取右心或肺動脈的血樣測定混合靜脈血氧分壓和氧飽和度，用于監(jiān)測組織供氧情況和心肺功能狀態(tài)及組織氧合功能。

3)、氧氣交換效率

反映氧氣交換效率的指標有：肺泡氣－動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]、動脈血氧分壓吸入氣氧濃度比值(PaO2/FiO2)、動脈血氧分壓/肺泡氣氧分壓比值(PaO2/PAO2)、肺內分流量/心輸出量比值(Qs/QT)、及死腔通氣/潮氣量比值(VD/VT)。4)、呼出氣二氧化碳的監(jiān)測

使用呼出氣二氧化碳監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳(PECO2)濃度或壓力，在機械通氣過程中具有較大的臨床實用意義，可通過PECO2的測定調整機械通氣的工作參數(shù)，減少有創(chuàng)性的動脈血氣分析，且可測量二氧化碳產生量及VD/VT

3、肺功能監(jiān)測

1)、肺功能指標的測定

潮氣量(VT)、分鐘通氣量(VE)、肺活量(VC)、功能殘氣量(FRC)、用力肺活量(FVC)、一秒鐘用力肺活量(FEV1)2)、呼吸力學的監(jiān)測

呼吸力學監(jiān)測，主要從力學的觀點對呼吸運動進行分析，有利于了解機體的呼吸功能，為臨床治療提供依據。監(jiān)測的主要內容為氣道壓力、順應性、氣道阻力、呼吸中樞功能及呼 吸肌功能。

A、氣道壓力：最大吸氣峰壓、吸氣末壓力、呼氣末正壓等。B、肺順應性 C、氣道阻力

D、呼吸中樞功能(P0.1)

E、呼吸肌功能：最大吸氣壓、最大呼氣壓

4、呼吸形式的監(jiān)測 監(jiān)測內容包括：呼吸頻率和節(jié)律、胸腹運動情況、呼吸道通暢情況。(四)、臨床實驗室常規(guī)的檢查內容(1)血常規(guī)、紅細胞壓積(2)尿量、尿蛋白

(3)大便潛血試驗、大便找蟲卵

(4)痰找病理細胞、痰找真菌、痰抗酸桿菌染色(5)痰細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(6)肝、腎功能、電解質

(7)心電圖改變

(8)胸部影像學改變

二、呼吸監(jiān)護室的管理

RICU的管理一方面需要進行正規(guī)嚴格的專業(yè)輪訓和實踐培養(yǎng)，建立穩(wěn)定的、高素質的專 業(yè)隊伍；另一方面需要通過有效的組織管理，充分發(fā)揮和加強監(jiān)護設備、空間和人力資源的 效益，通過合理的配置與協(xié)調，處理好RICU與普通呼吸科間、RICU與其他臨床科室間的關系，保證這些昂貴的氧療資源得以充分有效的利用。

一、RICU的特點

1、發(fā)病急驟，病情危重：RICU內的病人大部分肺功能低下，在各種誘因的作用下，病情突然加重，能否得到及時有效的診治，往往是搶救成功的關鍵。

2、病情易發(fā)生突變：危重病人常常由于某一因素，病情可突然出現(xiàn)惡化，要求密切監(jiān)護，積極處理。

3、病情危重，常涉及其他臨床科室：危重病人發(fā)生呼吸衰竭時，易影響全身各個臟器功能，需要RICU醫(yī)護人員有全面、扎實的臨床知識，需要加強與其他科室的密切配合。

4、任務繁重、責任重大：RICU內的病人病情危重、易變化，常常需要接受血流動力學及呼吸監(jiān)護，需要接受氣道管理、機械通氣、氣道霧化、氣道濕化、營養(yǎng)支持等各種高水平的治療，工作量大，要求RICU的醫(yī)護人員技術水平高、責任心強。

二、人員配備及其職責(一)、人員配備

人員的配備應根據RICU的床位總數(shù)確定，如為一個監(jiān)護單元(6~8張床)，可配備正副高級醫(yī)師一名，主治醫(yī)師一名，住院醫(yī)師5~7名，護士長一名，呼吸治療師1~2名，護士8~10名，公務員1~2名。

(二)、正、副高級醫(yī)師資格和職責 1.正、副高級醫(yī)師資格及要求(1).經過嚴格訓練，有長期大量的RICU實踐經驗，熱心于RICU工作的呼吸科(內科)醫(yī)師，應該有大量的時間從事RICU的搶救、管理、科教研及負責下級醫(yī)護人員的繼續(xù)教育等工作。(2).負責RICU內醫(yī)務工作的質量、安全管理及特別監(jiān)護。

(3).熟知當代急癥醫(yī)學、重癥監(jiān)護醫(yī)學及呼吸專業(yè)的發(fā)展并參加該領域的繼續(xù)教育、科研及國內外學術活動。

(4).負責溝通與上級領導機關及重癥監(jiān)護醫(yī)學等學術組織的聯(lián)系。

2.正、副高級醫(yī)師臨床職責每周全面查房1~2次，指揮重大搶救工作，并對治療方案提出改進意見。新病人入院后 2天內，全面查房(了解病史、查體、分析病情及提出診療計劃)。負責指導主治、住院醫(yī)師的工作，負責搶救病人時的疑難技術的操作。(三)、主治醫(yī)師職責

負責RICU的日常臨床工作。每個工作日上午查房，了解每個病人的病情變化，提出診治方岸，并隨時將危重病人的病情向上級醫(yī)師匯報。新病人入院后當天，了解病史、查體，提出診療計劃。負責指導住院醫(yī)師的臨床工作；負責掌握氣管插管、拔管的指征；負責呼吸 機的連接、工作參數(shù)的設定及調節(jié)；負責溝通上級醫(yī)師與住院醫(yī)師的工作。(四)、住院醫(yī)師職責

具體負責病人的監(jiān)護及治療，并及時地處理病情及向上級醫(yī)師匯報。新病人入院后，立即采集病史、查體，提出初步診治方案并及時向主治醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師充分前，準備胸片及有關材料，及時執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑。負責動脈血氣、胸腔穿刺抽氣(抽胸水)、留置胃管(導尿)等各項操作，并在上級醫(yī)師指導下應用各種類型呼吸機。負責濕化、霧化和氧療等治療工作。

三、醫(yī)療儀器

RICU內集中大量的技術性能較高的儀器和設備，為保證這些儀器、設備的良好工作和運轉，有必要明確轉人或專門小組管理這些儀器和設備，并及時處理使用前及使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題，對于自己難于解決的儀器故障，應及時與儀器生產廠家的維修人員取得聯(lián)系，積極解決；一般要求每周了解儀器的使用情況，并每天、每周統(tǒng)計儀器。設備的需求、使用情況，了解使用前、使用后儀器工作是否良好，各種配件是否齊全，管道是否消毒，各種配件安裝是否正確，以避免延誤RICU病人的搶救。

RICU內各種監(jiān)護、治療儀器須由工程師或專業(yè)人員定期進行安全測試，以保證呼吸機及其他各種監(jiān)護、治療儀器各部件的正常工作，保證病人進入RICU時呼吸機及其監(jiān)護儀器能正常工作。

四、RICU管理方法

1、抓好RICU人員的選配：嚴格執(zhí)行崗位責任制，嚴格掌握RICU內醫(yī)護人員必須具有一定的醫(yī)學專業(yè)知識和熟練的治療技術，嚴格遵守RICU的各項規(guī)章制度；原則上RICU的醫(yī)生應以呼吸?？漆t(yī)生為主，具有全面的臨床技能和呼吸?？萍寄埽⒈３諶ICU醫(yī)生隊伍穩(wěn)定性；當然，亦接受從事涉及呼吸支持、呼吸搶救方面的?？漆t(yī)生(如急診科、麻醉科醫(yī)生)進入RICU工作。由于RICU內涉及的病人危重，要求?？谱o理明顯，RICU護士具有高水平的監(jiān)護和護理，并保證護理隊伍的長期穩(wěn)定。

2、嚴密組織危重病人的搶救：加強科室間的協(xié)調，參與搶救的醫(yī)務人員嚴肅認真、一絲不

茍、應具有能吃苦的精神，強調主任教授負責制。

3、重視危重病人的監(jiān)護：RICU病人病情危重，需要接受大量的氣道管理、機械通氣及各種呼吸支持，醫(yī)務人員監(jiān)護水平的高低，常常影響病人的整個治療和預后。

4、重視病史的書寫：病史是記載病人病情變化及治療情況的重要數(shù)據來源，嚴格、及時的病史可為下一步的治療提供重要的依據，注意病史的保管。

5、重視規(guī)章制度的建立：建立RICU的管理制度，規(guī)范RICU醫(yī)務人員的各項行動，指導病人的搶救。

五、醫(yī)務人員的管理

1、制定、評價、修改與病人護理有關的各項管理、規(guī)章制度及研究計劃。

2、對原制定的各項標準、病人安全問題、工作模式及質量護理進行修改。

3、監(jiān)測和評估病人的護理問題，應強調感染的控制、血制品、抗生素及各種創(chuàng)傷性檢查所需的導管進行管理。

六、RICU內危重病人的感染問題

(一)、危重病人發(fā)生院內感染的危險因素：

1、具有基礎疾?。篟ICU病人以老年人群為主，存在長期的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，易發(fā)生營養(yǎng)不良和免疫功能低下，極易發(fā)生各種感染。

2、許多病人存在誤吸的可能：RICU病人病情較為嚴重，常嗜睡或昏迷，部分病人需要接受經鼻胃管營養(yǎng)支持，極易發(fā)生誤吸，反復發(fā)生肺部感染。

3、大量廣譜抗生素及免疫抑制藥物的應用：抗生素的作用極易誘發(fā)和發(fā)生耐藥菌株感染，特別是條件致病菌的感染，免疫抑制藥物的使用，降低機體的免疫防御功能，使危重病 人極易發(fā)生感染。

4、人工氣道和機械通氣：人工氣道的建立，使上呼吸道防御功能喪失；長期的氣管插管、機械通氣；胃內容物的返流；正壓通氣及使用呼氣末正壓的使用；呼吸機導管及冷凝水 的返流均可增加肺部感染的機會。

5、醫(yī)院內交叉感染：RICU內收治大量的危重病人，其中大部分存在嚴重的肺部感染，此時不注意空氣的凈化、通風及各種器械的消毒，更易增加病人發(fā)生醫(yī)院內感染。此外，研 究發(fā)現(xiàn)RICU內醫(yī)護人員的手是細菌傳播的重要途徑。(二)、RICU發(fā)生醫(yī)院內感染的控制

1、管理組織：RICU醫(yī)院內感染的控制離不開完善的管理組織，應在醫(yī)院內感染監(jiān)控中心的直接指導和協(xié)調下，組成由RICU醫(yī)護人員及醫(yī)院內感染控制專職人員組成的小組

2、監(jiān)控計劃：對RICU內日常的醫(yī)院內感染防治工作進行評估，連續(xù)動態(tài)地監(jiān)控危重病人肺部感染及RICU工作環(huán)境發(fā)生感染的情況，并提出意見和處理措施。

3、建立嚴格的RICU管理制度：加強RICU的管理是預防院內感染分基本條件，要求RICU具有良好的通風換氣條件，如條件具備，可建立空氣層流病房。對醫(yī)療設備制定出嚴格的消毒措施，對RICU內工作人員加強醫(yī)院內感染的宣傳教育，制定措施，并有完善的監(jiān)督機制。

4、指導合理地使用抗生素：依據致病微生物的流行病學情況及各種標本的致病微生物藥敏 結果，提出合理使用各種抗生素。

七、預防和消毒隔離措施

1、切斷交叉感染的傳播途徑、減少發(fā)生感染的機會：(1)、消毒RICU內的房間地板、桌椅及其他用具應當每日清洗2次，室內溫度保持在24~28℃，相 對濕度40~50%，每日更換4次空氣，以清除或減少飛沫核心攜帶的細菌。同時還可采用空氣凈化器減少空氣中的細菌或應用紫外燈、臭氧殺滅空氣中的細菌。(2)、隔離

A.為防止傳染力強的致病菌(結核菌、金葡菌、不動桿菌、陰溝桿菌及黃桿菌科細菌)，特別是一些耐藥菌(耐MRSA的金葡菌、產EBSL的大腸埃希氏菌及克雷白桿菌)或嚴重的肺部感染病人致病菌的擴散，應進行單間隔離治療。

B.免疫抑制病人亦應隔離，單間治療，以避免發(fā)生嚴重的醫(yī)院內感染。(3)、其他預防感染措施

A.避免經手傳播病原菌醫(yī)護人員每檢查、治療、護理過一個病人后均應立即洗手及用碘伏等消毒液擦手，方可再接觸病人。

B.空氣過濾或更換裝置RICU的空氣調節(jié)系統(tǒng)應相對獨立，空氣進入時應通過空氣過濾器，流向室內的空氣最好為離心輻射式，然后每張監(jiān)護床的氣體直接流向輸出裝置，病人區(qū)域應每小時換氣15分鐘。如無空氣過濾系統(tǒng)，最好每張監(jiān)護床頭裝備換氣裝置或每小時開門窗1~2次，每次1~5分鐘，達到減少室內空氣病原菌的生物濃度。C.呼吸機的排氣問題呼吸機出氣口排出的氣體含有大量飛沫核心攜帶的細菌，呼出氣排放在室內是發(fā)生醫(yī)院 內感染的重要途徑。解決途徑：

(1)設計呼吸機排氣管道，將呼出氣直接排出室外，但排氣管道的直徑應在5cm左右，定期清洗以免長期應用后狹窄，增加呼氣阻力；(2)空氣更換、凈化裝置。

D.腸內、外營養(yǎng)支持時發(fā)生的污染

(1).腸內、外營養(yǎng)液受污染后誤輸入病人體內，要求營養(yǎng)液24小時內輸入，超過時間后應棄之；如懷疑營養(yǎng)液受污染，應中止輸入，并送細菌培養(yǎng)。

(2)導管敗血癥：要求無菌操作，每天局部消毒、更換敷料；如病人出現(xiàn)不明原因的發(fā) 熱，經檢查排除肺部及其他部位發(fā)生感染的可能，應考慮本病，此時拔除導管，尖端送細菌培養(yǎng)。E、醫(yī)院內感染的監(jiān)控

(1)RICU內的病人應行痰細菌培養(yǎng)＋藥敏檢查，至少每周2次，如感染嚴重，病原菌不明時應每天送檢；發(fā)熱(38.5~39℃以上)時送血培養(yǎng)；填寫感染登記表，連續(xù)追蹤，并考核抗感染效果及預防感染的措施是否恰當。

(2)空氣、醫(yī)護人員的手、衣物及器械行細菌培養(yǎng)，以考核消毒、清潔工作的效率。

(3)消毒隔離質控應定期(每周1~2次)檢查空氣、濕化器、霧化器、濕化水、呼吸機管道、接水管中的冷凝水及醫(yī)護人員雙手的細菌污染情況。

2、加強護理，預防誤吸，使用選擇性消化道脫污染技術。

3、嚴格消毒器械，A.非機械通氣器械的消毒

氧氣濕化器、霧化器及其使用的濕化、霧化液應無菌配制，定期更換，管道消毒。霧化 藥物應單劑量單次使用。B.機械通氣器械的消毒

呼吸機外部可用一般清洗液或消毒液清洗，呼吸機管道、接水管每24小時更換一次； 更換的器械用氧化乙烯或碘伏等消毒液消毒。鼻(面)罩亦應定期更換、消毒。

八、RICU的質控 1.氧流量表

2.中心供氧、中心負壓吸引的壓力穩(wěn)定情況 3.電源供應穩(wěn)定情況 4.血氣分析儀及其操作 A儀器質控 B抽血氣時質控 5.呼吸機質控 A空－氧混合器

B呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量 C觸發(fā)靈敏度(Sensitivity)D高低壓報警、高低通氣量報警 E斷電報警功能、窒息報警 F自動減壓功能

第二篇：4212重點部門(急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒等)的管理標準與措施

危重病人管理制度與措施

一、管理制度

為了提高廣大醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，強化危急重癥病人的管理，提高對危急重癥病人搶救成功率，降低病死率，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，特制訂本制度，具體如下：

1、各臨床科室要強化對危急重癥病人管理的責任意識，提高積極主動為危急重癥病人服務的緊迫性和自覺性，對需急診搶救的患者，堅持先搶救、后繳費的原則。

2、醫(yī)院各科室要認真執(zhí)行落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度等核心制度，完善危急重癥的救治預案，規(guī)范收治管理，及時、規(guī)范轉診急危重癥病人，提高救治能力。

3、醫(yī)院對危重患者進行全程管理。報告前24小時科室病危及停病?；颊撸ū匾獣r需說明患者去向，如：收住、轉院、放棄治療、死亡等）。填寫來安縣人民醫(yī)院危重病人登記本。

4、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會將定期和不定期深入病房檢查。巡視全院高危病人，指導臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時整改，確保管理制度全面貫徹落實。

二、實施措施

1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。

3、主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

圍手術期管理標準

圍手術期管理制度是指對于醫(yī)療機構在對患者手術前、手術中、手術后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。

一、手術前管理

1、凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2.手術前手術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險與利弊、麻醉風險、自付費項目高值耗材的使用與選擇等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

3.主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。二級以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄及手術審批書上，并上報醫(yī)務處備案。

4.手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術參照我院重大（特殊）手術報告審批制度執(zhí)行。

5.手術時間安排提前一天通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6.手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標示。

二、手術當日管理

1、手術人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。

3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

4、手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。

5、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

6、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

7、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。切除的標本由手術室專人及時送病理科，由病理科工作人員核對無誤簽收后方能留下標本。

8、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。

三、手術后管理

1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3.、凡實施二級以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

四、圍手術期醫(yī)囑管理

1、手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師開具。

2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行

臨床輸血安全管理標準與措施

1、取回的血液應盡快輸用，不得自行貯血。輸血前將血液輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

2、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血液輸完后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

3、輸血過程中嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：

1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路； 2）立即通知值班的本院醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

4、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時匯報上級醫(yī)師，在積極配合治療搶救的同時，1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗結果記錄； 2）核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗。

3）遵醫(yī)囑抽取患者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4）遵醫(yī)囑抽取患者血液檢測血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應進行進一步鑒定；

5）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌菌種檢測；

6）遵醫(yī)囑盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7）必要時，溶血反應發(fā)生后5－7小時遵醫(yī)囑測血清膽紅素含量。

手術準入及有創(chuàng)操作管理標準與措施

第一條

成立手術準入管理小組，由院長、業(yè)務副院長及有關職能科室，臨床科主任組成，其職責如下：

1、負責審查、界定手術類別與學科歸屬

2、制定、修訂相應手術準入制度及手術評價標準

3、按準入制度及評價標準監(jiān)督檢查

第二條

醫(yī)院成立手術準入專家組，由各科主任組成。其職責如下：

1、負責外科手術、麻醉人員的技術考核

2、負責外科手術、麻醉人員的手術準入升降級審定

3、負責手術、麻醉人員準入申請范圍界定

4、負責外科手術評價

5、負責介入手術的審定

手術等級及對應術者級別

第三條各學科手術分四級，手術等級及對應術者級別如下：

手術分級 術者

一級手術

住院醫(yī)師(高年資住院醫(yī)師可申報二級)

二級手術

主治醫(yī)師(高年資主治醫(yī)師可申報三級)

三級手術

副主任醫(yī)師

四級手術

主任醫(yī)師或醫(yī)院認可的副主任醫(yī)師

能擔當該級別手術者，可以擔當其該級別手術以下等級的手術。但不能擔當高于該級別的手術。

手術申請對象

第四條

已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中級以上醫(yī)師的手術準入由各科(臨床科主任)主持，根據每位醫(yī)師外科實際工齡、職稱、工作能力(包括技術水平、服務態(tài)度等)，本學科在編醫(yī)師結構，進行認真評定，并提出具體的擔任手術及麻醉病種、手術類型，交“手術準入專家組”認定后，報醫(yī)務科備案。

第五條

已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師的手術準入其程序按第六條執(zhí)行。需申報上一等級手術者，其準入程序仍按第六條執(zhí)行。

手術準入程序

第六條手術(包括介入手術)及麻醉人員每1年認定一次。操作程序是：本人申請，帶教老師簽署意見，交所在學科評審、簽字，由“手術準入專家組”對手術或麻醉進行技術考核，組長簽署同意與否的意見后，交“手術準入管理小組”核準，醫(yī)務科備案后執(zhí)行。

手術范圍的監(jiān)督管理

第七條手術準入范圍交麻醉科，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行。凡違反本規(guī)定者，麻醉科有權拒絕接受手術，產生后果由相關科室及當事醫(yī)師負責(急診手術參照第八條)。三次違反本規(guī)定的相關人員暫停1～3月獲準入資格的同類手術；如發(fā)生同類手術水平的技術事故，相應責任人除予相應缺陷處理外，應進行手術資格降級處理。在執(zhí)行中，若麻醉科監(jiān)督不力，導。致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科及相應責任人員負主要責任，并納入每月醫(yī)療質量管理進行扣分。

相應規(guī)定

第八條需急救手術但無相應手術資格醫(yī)師可尋時，可超越被核準的手術范圍，但在準備手術的同時，必須繼續(xù)努力與上級醫(yī)師取得聯(lián)系

第九條 變更執(zhí)業(yè)注冊地點的期修醫(yī)師、本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓間，不得以主刀身份從事任何類型手術及麻醉。第十條

主刀醫(yī)師應承擔相應手術技術責任，應加強術后病人管理，助手應積極主動關心術后病人，決不能因未承擔主要責任而疏于術后管理。

第十一條

新技術手術的準入(含介入手術)，由開展科室提出論證報告，報醫(yī)院手術準入管理小組審定，方可開展。第十二條

越級手術由科主任提出，專家組認可，管理小組審定。

第十三條該制度將隨新的醫(yī)療質量管理的要求不斷補充完善。

（四）有創(chuàng)診療操作質量關鍵過程流程

1、新的有創(chuàng)診療操作需嚴格按有關程序進行報批后方可進行。

2、在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性，并且強調其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見，并在“知情同意書”上簽字后，方可實施。

3、進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查；準備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。

4、嚴格按有創(chuàng)操作常規(guī)進行操作，在操作過程中及操作結束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處理，確?；颊甙踩?。

5、操作完畢，向患者或家屬詳細交待注意事項，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認真詳細記錄操作過程及病情變化，并做好交接班工作。

臨床有創(chuàng)操作準入制度

一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、治療項目，實行資格準入。

二、有創(chuàng)操作適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點在本院的各級醫(yī)師，外籍醫(yī)師在本院開展有創(chuàng)操作需完備在揚行醫(yī)手續(xù)后方可進行。

三、申請獨立操作有創(chuàng)檢查和治療的醫(yī)師應由本專科主任同意，提前1個月提出書面申請，報醫(yī)務處審批、備案。

四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行有創(chuàng)操作前，需在上級醫(yī)師或具有該項操作準入資格的醫(yī)師指導下成功完成3－5例后提出申請，且每次應有相應醫(yī)師簽字。

五、常規(guī)情況下，未獲獨立進行有創(chuàng)檢查和治療單獨操作準入資格的醫(yī)師不得單獨從事該項檢查和治療的操作。

六、緊急情況下，為防止病人死亡或嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可實施有利于病人的有創(chuàng)操作，但事后要及時向科室和醫(yī)務處備案。

急診室管理標準與措施

(一)標準

1、急診科必須24小時開診，隨時應診，節(jié)假日照常接診。工作人員必須明確急救工作的性質、任務，嚴格執(zhí)行首診負責制和搶救規(guī)則、程序、職責、制度及技術操作常規(guī)，掌握急救醫(yī) 學理論和搶救技術，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療 護理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制度、消毒隔離制度，嚴格履行各級各類人員職責。

2、值班護士不得離開接診室。急診患者就診時，值班護士應立即通知有關科室值 班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來院準確時間、單位等項目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在5～10分鐘內接診患者，進行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診室護士隨時通 知醫(yī)務科、門診部或總值班室，與有關科負責人聯(lián)系，查清原因后予以嚴肅處理。

3、臨床科室應選派技術水平較高的醫(yī)師擔任急診工作，每人任期不得少于6個月。實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師經科主任同意報醫(yī)務科、門診部批準，方可參加值班。

4、急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。

5、對急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化,做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后 再護送病房。對需立即進行手術治療的患者，應及時送手術室進行手術。急診醫(yī)師應向病房 或手術醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。

6、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責治 療，對急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。觀察時間一般不超過3天，最多不超過一周。

7、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務科、護理部、門診部，有關領導親臨參加指揮。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。

內鏡室安全管理標準與措施

（一）標準

1、開展內鏡診療工作的科室應當制定和完善內鏡管理的各項規(guī)章制度及清洗、消毒或滅菌操作流程，并認真落實。

2、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應當具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫(yī)院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規(guī)章制度。

3、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行：上消化道、下消化道內鏡的診療不能分室進行的，應當分時間段進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當公開。

4、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如胃鏡、腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規(guī)范》的要求進行高水平消毒。

5、內鏡及附件用的應當立即清洗、消毒或者滅菌。使用的消毒劑、消毒器械或者其它的消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。

6、消毒滅菌應按照“清潔→酶洗→清洗→干燥→消毒或滅菌”的程序進行，進行清潔和消毒時操作人員應做好個人防護。

7、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡再次進行消毒。

8、內鏡及附件的清洗，消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制，必須達到規(guī)定消毒時間。

9、內鏡室內鏡應當做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容應當包括：急診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

10、每日檢測使用中消毒的有效濃度，記錄保存、低于有效濃度立即更換。

11、消毒后的內鏡應當每季節(jié)進行生物學檢測，滅菌后的內鏡應當每月進行生物學檢測并做好檢測記錄。

新生兒病房安全管理標準與措施

為新生兒病區(qū)工作人員嚴格遵守各項管理規(guī)定,保障新生兒住院期間的安全而應遵循的制度。

（一）、目的 為新生兒提供安靜、舒適、安全的治療環(huán)境，保證新生兒的健康需求。

（二）、標準

1、人員管理

⑴實行科主任、護士長負責制，病室負責人由具備兒科副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任，護理組長由具備護師及3年以上護士擔任。在主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助下對病房進行管理。

⑵根據床位數(shù)配備足夠數(shù)量的醫(yī)師和護士，人員梯隊結構合理，定期參加新生兒專業(yè)知識的培訓。

⑶醫(yī)師與床位的比例不低于0.3:1，應當經過新生兒專業(yè)培訓，有一年以上兒科工作經驗，具備獨立處置常見新生兒疾病的基本能力，熟練掌握新生兒窒息復蘇等基本技能。⑷護士與床位的比例不低于0.6:1，護士要相對固定，并經新生兒專業(yè)培訓合格，掌握新生兒常見疾病的護理技能，熟悉新生兒急救操作技術和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術。

⑸根據實際需要配置其他輔助人員。

2、科室管理

⑴建立健全并嚴格遵守執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和相關診療技術規(guī)范、操作流程，保證醫(yī)療服務質量及醫(yī)療安全。⑵普通新生兒病室患兒如出現(xiàn)生病體征不穩(wěn)定、病情危重需要重癥監(jiān)護者，應進行必要的搶救后，及時轉入重癥監(jiān)護病房。

⑶應積極采取措施對有感染高危因素的新生兒進行相關病原學檢測，避免造成院內感染。

⑷對高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐藥菌感染的新生兒應當采取隔離措施并作標識。

⑸應當嚴格執(zhí)行身份確認制度、查對制度，確保診療、護理和患兒的正確。

⑹嚴格限制非工作人員的進入，醫(yī)療區(qū)非衛(wèi)生專業(yè)技術人員不得進入。

⑻病室設備應當定期檢查、保養(yǎng)，保持性能良好。

⑼加強消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設備、設施，防止發(fā)生火災事故。

⑽制定并完善各類突發(fā)事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，提高防范風險的能力，確保醫(yī)療安全。⑾工作人員應當按照病歷書寫有關規(guī)定書寫有關醫(yī)療文書。⑿新生兒病室床位數(shù)應滿足患兒醫(yī)療救治的需要，每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。

3、醫(yī)院感染預防與控制

⑴加強醫(yī)院感染管理，建立并落實醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設置工作流程，降低醫(yī)院感染危險。

⑵通過有效的空氣質量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設備和手術器械的消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險。⑶病室空氣要清新，每季度做空氣培養(yǎng)

⑷工作人員上班時要穿統(tǒng)一服裝、洗手，進行各項操作時一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要時戴護目鏡、手套。未穿規(guī)定工作服或入室衣者不能隨意在病房走動。

⑸按照規(guī)定建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，定期對空氣、物表、醫(yī)護人員手、使用中的消毒劑進行細菌學監(jiān)測。監(jiān)測結果不合格時，應分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患兒，并將在院患兒轉出。

⑹新生兒病室使用器械、器具及物品，應當遵循以下原則： ①接觸患者皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒，如體溫表、聽診器、呼吸機濕化瓶等。霧化吸入器、吸氧裝置一人一用；吸痰管一用一更換。

②患兒使用后的奶頭、奶瓶應統(tǒng)一一人一用一消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；早產兒暖箱、藍光箱的濕化液每日更換，使用中的暖箱、藍光箱、藍光毯，輻射臺每天清潔，每周更換一次做終末消毒，用畢終末消毒。暖箱、藍光箱、藍光毯，輻射臺清潔、消毒有記錄。

③一次性使用的醫(yī)療器械、器具應當符合國家有關規(guī)定，不得重復使用。

④患兒使用的包單、衣物等應保持清潔，每天更換一次，污染后及時更換?；純撼鲈汉蟠矄挝灰M行終末消毒。⑺病室每日清潔擦地不少于2次，用500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗臺、床頭桌各種儀器表面、門把手、洗手池等物體表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次，一桌一布。⑻醫(yī)務人員在實施診療過程中，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，實施標準預防?；加懈腥拘约膊」ぷ魅藛T應調離新生兒病室，防止交叉感染。

⑼發(fā)現(xiàn)特殊感染（如氣性壞疽、阮病毒、多重耐藥菌株等）或傳染病患者，要按傳染病的有關規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施，同類病人可相對集中。所用物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。⑽任何人在接觸患兒前后均應認真洗手或使用快速手消毒液。每日各項操作先由早產嬰開始，隔離患兒最后接受治療。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時應戴手套，操作結束后應立即脫掉手套并洗手。

⑾病室的醫(yī)療廢棄物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。

4暖箱、藍光箱，藍光毯、白光燈、輻射臺的安全管理及應用。

⑴暖箱、藍光箱，藍光毯、白光燈、輻射臺應由注冊護士或在注冊護士的監(jiān)督下使用。使用前應了解暖箱的作用、適應癥、方法和注意事項，具體內容可參考“儀器操作指南”，如有疑問，應向資深護士、醫(yī)生或設備科咨詢確認。⑵使用前暖箱、藍光箱，藍光毯、白光燈，輻射臺應做好準備，包括按需加無菌蒸餾水、監(jiān)測各項顯示指標、選擇箱溫/膚溫控制模式，并預熱。

⑶使用中的暖箱、藍光箱，藍光毯、白光燈、輻射臺應每天檢查蒸餾水是否足夠，及時添加。同時，每天用酸性氧化電位水擦拭箱體內外，并記錄。每周更換暖箱，總消毒一次，并記錄。

⑷患兒置于暖箱、藍光箱，藍光毯、白光燈、輻射臺后，放置合適體位，同時常規(guī)每小時巡視，觀察患兒、暖箱溫濕度、探頭位置。

⑸輻射臺探頭固定牢固，謹防脫落，避免溫度無限制加熱（如選膚溫監(jiān)測：探頭置于新生兒的腹部，避開肝臟，緊貼皮膚。）。每班更換探頭部位。

⑹每班記錄實際的箱溫記于體溫單及重癥記錄單上，簽名并做好交接班。

⑺暖箱、藍光箱，藍光毯、白光燈、輻射臺使用后應終末消毒，未使用的暖箱、藍光箱，藍光毯、白光燈、輻射臺應每周維護，保證其呈備用狀態(tài)，并記錄。⑻暖箱、藍光箱，藍光毯、白光燈、輻射臺出現(xiàn)故障，及時報告護士長或相關人員，及時送設備科修理，并記錄。5新生兒外出檢查、治療、轉科和出院安全流程

⑴對外出檢查、轉科、治療和出院的患兒，應有護士雙人核對患兒手圈識別帶和床頭卡，內容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號、床號

⑵患兒需外出檢查時，責任護士應明確患兒檢查的項目及時間，根據醫(yī)囑使用患兒檢查所需的藥物。通知檢查護送人員并與其核對，核對患兒身份識別腕帶和床頭卡，核對患兒檢查的項目名稱及檢查所需攜帶的藥物。核對后將患兒抱處病室檢查，患兒檢查完回室后，再次由護送人員和護士雙人核對，核對患兒身份識別腕帶，無誤后，將患兒放至其床位上，繼續(xù)治療。

⑶患兒轉入時，責任護士應轉入科室的責任護士雙向核對，檢查患兒的全身皮膚及核對患兒身份識別腕帶，內容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號、床號；并核對患兒所需攜帶 的各類物品：包括胸片、CT片、門診卡和患兒的藥物，核對正確后，責任護士接受患兒。

⑷患兒出院時，責任護士接到出院醫(yī)囑后，與另一護士雙人核對患兒身份識別腕帶和床頭卡，內容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號、床號，核對正確后在護理記錄單上簽名，并剪下身份識別腕帶放患兒胸前。抱給家長時，做開放式提問，讓家長說出患兒的姓名、性別，與腕帶核對準確無誤后與家長檢查患兒的皮膚，并作穿刺點的護理指導，并將患兒交給家長，必要時讓家長出具身份證明，并做好記錄。

6新生兒病區(qū)的工作人員不得私自將患兒抱出病區(qū)，醫(yī)院監(jiān)控部門應24小時監(jiān)控新生兒病區(qū)的通道，防止有人私自抱走患兒。7當有意外緊急情況發(fā)生時，病區(qū)醫(yī)生和護士應在第一時間通知病區(qū)負責人或醫(yī)院總值班，根據角色分工組織人員妥善將患兒撤離病區(qū)。

8患兒住院期間必須配戴身份識別腕帶，如在沐浴、檢查、治療時損壞了，應及時補戴，新的身份識別腕帶要雙人（不包括護工和清潔員）核對病人的信息確認無誤后制作。

手術室的管理制度

一、手術室的設計和設備

（一）手術室的設計

坐南朝北，位于建筑的較高處，以保持空氣潔凈、防止院內感染為原則，地面、墻壁可以沖洗。要三區(qū)劃分合理：即有非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。要有三通道：即工作人員通道、病人出入通道、污物出口通道。材料應防火、耐濕、不易著色，以具有易于清潔等性能的材料為宜。現(xiàn)代化手術室應設計有：空氣凈化裝置、中心供氧、中心吸引等裝置。(二）手術室的設備

除了具備一般手術室常規(guī)器械外，應有閉路電視、空調、高級電刀（進口），為保證不因意外停電影響手術，醫(yī)院應備有發(fā)電設施。不使手術室地面污染，最好使用交換車等現(xiàn)代推車。

(三）手術間布局應力求簡潔，柜子應用耐濕、牢固材料制成，以便于清潔。所有物品均應固定設置，保持存放有序，力求各間統(tǒng)一、規(guī)范。

二、手術室人員編制及 手術室護士與手術床之比應為：2.5:1，教學醫(yī)院3：1。手術床設置為：以手術科50張床位設1臺手術床為宜，衛(wèi)生員0.5:1為妥。設護士長1～2人。

三、手術室的規(guī)章制度

（一）手術室一般工作制度

1.凡進入手術室的工作人員，必須穿戴手術室的鞋帽、衣服及口罩，離開手術室時，應更換外出衣及鞋子。

2.院外來參觀、學習、實習者，須經醫(yī)教科或護理部批準，并應有固定地點。

3.各科擇期手術，應在手術前一日上午10點半以前送手術通知單，急診搶救手術，可先口頭通知，后補手術通知單。

4.手術按手術通知單時間進行，必須準時到位，不得隨意更改。特殊情況與護士聯(lián)系。

5.術前30分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術部位及藥敏試驗、術前用藥。病員入室后，巡回護士應復查一遍，注意病人手術部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術室。

6.嚴格無菌操作技術。無菌手術和有菌手術應分室進行，特殊感染須進行特殊消毒滅菌處理。

7.室內保持嚴肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術期間不得聊天、看報等。

8.嚴格執(zhí)行室內衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測制度，落實醫(yī)療安全防范措施。

9.手術室應常備各種急診手術包及搶救器材，手術器械不得外借，如外借的需醫(yī)教科批準。

10.手術室器械應在清潔干凈基礎上消毒，各種藥品器械材料應放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標志明顯，專人加鎖保管，普通藥品每天清點并記錄，每月檢查一次，專人負責。

11.負責保管和送檢手術中采集的標本，請醫(yī)生及時填寫病理標本、送檢單并作好送檢登記，督促及時送檢。

（二）手術室醫(yī)院感染管理制度

1.入室人員的管理

（1）凡進入手術室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準帶私人用物進入工作區(qū)。

（2）入室人員進入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。

（3）工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。

（4）手術病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。

（5）進入手術室的推車輪須經消毒后進入半限制區(qū)。

（6）工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。

（三）手術室的消毒隔離制度

1.嚴格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標志，嚴格遵守三通道原則，手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。

2.認真洗手，嚴格按照洗手的消毒方法與步驟進行，每月對手術醫(yī)生、洗手護士手指培養(yǎng)一次，要有據可查。

3.浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。

4.手術醫(yī)生和器械護士戴上無菌手套后應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

5.巡回護士應做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨便打開。

6.接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。

7.做好各類物品的終末消毒。

8.手術間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強度＞70uw/cm2。

9.凡需手術病人術前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術要求對待。

（四）一般感染手術

1.器械、敷料、針筒、手套、引流瓶等均應浸泡消毒后按常規(guī)處理。

2.手術間開窗通風，用消毒液擦拭手術床、推車、物體表面、拖地，用紫外線消毒空氣。

（五）特殊感染手術、隔離手術

1.就地手術為原則，采用一次性敷料、器械、針筒為好，門口掛隔離牌。

2.術中的紗布、敷料及其他能燃燒的物品應全部焚燒。

3.器械、針筒、搪瓷盤應浸泡于0.5%過氧乙酸中30分鐘，經2次高壓蒸氣滅菌后再處理，包上應貼有紅色傳染病標志。

4.未使用過物品集中打包，貼上紅色傳染病標志，高壓滅菌后作常規(guī)處理。

5.一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術間內（布類要松散，帶蓋的盒要打開），用甲醛加熱法熏蒸消毒，12.5ml/m3封閉24小時。

（六）無菌物品的管理

1.無菌物品應放在無菌室集中管理，室內通風、干燥、環(huán)境清潔、無雜物無蠅無塵，應有紗門紗窗。

2.無菌物品柜清潔通風應有專人檢查，無菌包按順序排列，標記清楚，無過期物品，無菌物品有效期7天，霉季5天。

3.無菌包體積不應超過30×30×40cm,包布大小合適，容器無破損，大、中型包中間及包布的反折處各放規(guī)定的化學試劑一枚。

4.浸泡器械消毒液量足夠，關節(jié)打開，每周更換一次，標記清楚，細菌培養(yǎng)每月一次，要有據可查。

5.敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1～2次。

6.酒精浸泡液測試每日一次，比重保持在0.70～0.75之間，并有記錄、簽名。

7.肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小時消毒一次。

四、HAA陽性病人術后處理

（一）手術前

1.手術醫(yī)師必須與護士長聯(lián)系或者在手術通知單上注明，設專用手術間進行手術，房間門口應掛有紅色隔離標志，由專人負責巡回。

2.術前做好一切手術用品準備，包括手術器械浸泡盒、刷子、工作人員洗手浸泡液。

（二）手術中

1.工作人員在手術間里應穿隔離衣、穿鞋套，無特殊緊急情況，不可離開手術間，如須添加物品，可請室外人員幫助。

2.術中工作人員應加強自我防范意識，如手套破損應立即更換，妥善放置針、刀等尖銳器械，避免損傷。

（三）手術后

1.工作人員離開手術間時用0.2%過氧乙酸洗手1～2分鐘。

2.手術間未被污染的敷料、器械則應重新包好，待高壓滅菌后備用。

3.手術后將一切受污染物品分別處置，未經處理不得帶出手術間。

（1）術后已沾有血跡的器械、吸引管、針筒、布類用專用桶在0.5%過氧乙酸中浸泡半小時后取出。器械清潔干凈，擦干后再行高壓滅菌；布類則擠干后打包送洗衣房；針筒清潔后送供應室；吸引管清潔后再煮沸15分鐘擦干后備用。

（2）污物桶、吸引瓶應用20%過氧乙酸配成0.5%濃度的溶液浸泡半小時，再將污水倒入污水池內，吸引瓶擦洗干凈后應浸泡在0.5%過氧乙酸溶液中半小時后再用。

4.手術間地面、手術床、輸液架等用0.5%過氧乙酸拖擦。

5.手術間用過氧乙酸或福爾馬林熏蒸，密閉6～8小時后通風。

性病病人術后也按上述要求處理。

五、無菌注意事項

（一）嚴格區(qū)分無菌與有菌的界限

無菌物品一經接觸有菌物品即為污染，不得再作為無菌物品使用。

1.手術者經無菌準備后，腰以下、肩以上、腋下和背部均為有菌區(qū)。手或無菌物品均不可接觸這些部位，雙手亦不可下垂至腰部以下。傳遞器械不可在背后進行。

2.器械臺面和手術臺面以下為有菌區(qū)（凡器械落至臺面以下，即使未曾著地也不可再用；線自桌面垂下部分亦作為已污染處理）。

3.手套如有破損或接觸有菌區(qū)應即更換。

4.前臂、肘部被參觀者接觸時應套以無菌袖套。

5.手術人員需調換位置時，一人應退后一步，背靠背轉身調換，身體的前面不可在別人背后擦過。

（二）保持無菌布類干燥。鋪無菌布單時，器械臺與手術切口應有四層以上。

（三）保護切口。切開皮膚及縫合之前應再消毒，皮膚切開后以紗布墊或特殊的塑料薄膜保護切口。

（四）保護腹腔。切開胃腸、膽囊、膽管等空腔臟器前，應先用紗墊遮蓋保持周圍組織，避免內容物溢出污染手術野。

六、手術室安全制度

1.手術室電器設備，如電刀、插燈等應定期檢查。

2.手術結束后，手術護士應切斷所有電源插頭。

3.劇毒藥品應上鎖并由專人保管。

4.值班人員應巡視手術室每個房間，負責氧氣、吸引器、水、電、門窗的安全檢查及大門安全。

5.非值班人員勿任意進入手術室。

6.凡在手術室工作的各級人員均應按常規(guī)行事，以保障病人的安全。

7.如發(fā)現(xiàn)意外情況，應立即報告有關部門，并向院部匯報。

七、手術室護士長職責

1.在護理部主任的領導下，負責本室的行政和業(yè)務管理、護理工作和手術安排，保持整潔、肅靜。

2.根據手術的任務和護理人員的情況，進行科學分工，密切配合醫(yī)生完成手術，必要時親自參加。

3.督促各級人員認真執(zhí)行各項規(guī)章和技術操作規(guī)程，并嚴格要求遵守無菌操作規(guī)程。做好傷口愈合統(tǒng)計分析工作。

4.組織護士、衛(wèi)生員的業(yè)務學習，指導進修、實習護士工作。

5.督促所屬人員做好消毒工作，按規(guī)定進行空氣和手的細菌培養(yǎng)，鑒定消毒效果。

6.認真執(zhí)行查對和交接班制度，嚴防差錯發(fā)生。

7.負責手術室的藥品、器械、敷料、衛(wèi)生設備等物請領、報銷工作，并隨時檢查急診手術用品的準備情況，檢查毒、麻、劇藥品及貴重器械的管理情況。

8.督促手術標本的保留和及時送檢。

9.負責接待參觀事宜。

副護士長協(xié)助護士長負責相應的工作。

八、手術室護士職責

1.在護士長領導下?lián)纹餍祷蜓不刈o士等工作，并負責手術前的準備和手術后的整理工作。

2.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，督促檢查參加手術人員的無菌操作，注意病人安全，嚴防差錯事故。

3.參加衛(wèi)生清掃，保持手術室整潔、肅靜，調節(jié)溫度與濕度，保持室內適宜的溫濕度。

4.負責手術后病員的包扎、保暖、護送和手術標本的保管和送檢工作。

5.按分工做好器械、敷料的打包消毒和藥品的保管工作，做好登記統(tǒng)計工作。

6.指導進修、實習護士和衛(wèi)生員的工作。

九、洗手護士職責

1.術前了解病情，做到心中有數(shù)。提前15分鐘洗手，鋪好器械臺，并將手術器械分類排放。各種導管使用前用生理鹽水沖洗。

2.與巡回護士清點器械、紗條、紗墊、針、線等（胸、腹腔、深部組織手術）。手術前，關閉體腔前后，各清點物品一次，以防遺留在體腔內。

3.洗手護士要有高度的責任心，還要有超前意識，嚴格執(zhí)行無菌操作，密切注意手術進展，做到正確、主動、敏捷傳遞器械。

4.保持手術野、器械臺、升降臺干燥、整潔、無菌、用的器械、敷料分開放置。

5.術中摘下的標本，如：穿刺液、活檢取材、細菌培養(yǎng)等要妥善保管，術畢交給醫(yī)生，并于標本登記本上簽名。

6.清洗手術器械，烘干上油包裝，貴重儀器和精密器械應及時交給器械室護士，按原位置放好，如術中發(fā)現(xiàn)器械不能使用即做記號，術后向器械室護士更換。

7.經胃腸道手術用過的紗條應及時棄去，對吻合口處，應用碘伏棉球消毒。污染器械應分開放置。

十、巡回護士職責

（一）術前準備（濕抹布擦灰一次）

1.術前問候病人，向病人自我介紹，安慰病人，并核對病人姓名、床號、診斷、血型、手術名稱、手術部位、皮下試驗、術前用藥和備皮情況。

2.檢查手術室內搶救設備、器械、物品是否齊全，做好應急準備。

3.檢查用物是否安全，性能是否良好，如電刀、吸引器、踏腳凳、雙極電凝、無影燈。

4.協(xié)助麻醉，協(xié)助洗手護士鋪臺子，協(xié)助醫(yī)生穿手術衣，以無菌鹽水沖去手套上滑石粉。

5.做好靜脈穿刺、輸血、輸液工作。

6.與洗手護士共同清點手術用物，如器械、敷料、縫針等數(shù)目，并記錄在手術清點單上，簽名。

（二）術中配合

1.按手術要求放置體位，暴露手術野，避免損傷肢體。

2.隨時注意手術進展，觀察輸液、輸血是否通暢，能預期病人所需物品，及早供之，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，注意生命體征監(jiān)測結果，配合搶救。

3.注意術中切忌談笑，不離開手術間。

4.督促術者、參觀者嚴格執(zhí)行無菌操作。

5.如果沒有洗手護士，巡回護士應妥善保管術中標本，并簽名。

（三）術后護理

1.清拭血跡，包扎傷口，護送病人至手術室門口。

2.打開窗戶通風，物歸原處。

3.督促衛(wèi)生員搞好手術間衛(wèi)生。

十一、夜班護士職責

1.認真做好交接班制度，交班內容包括：病人姓名、床號、診斷、手術名稱、麻醉、病人血型、手術進展、輸液、輸血情況、器械、敷料、針、線等的核對。

2.擺放次日手術用各種器械包、布類包、衣服、紗布、手套、針筒、手術需要時放凡士林、石蠟油。

3.檢查手術間內次日手術用的器械臺、升降臺、輸液架是否齊全。

4.每晚檢查補充PVP-I棉球、酒精、碘酒；每日測酒精比重，每周二、五過濾酒精并記錄；每周五晚更換PVP-I泡手液、泡手桶。

5.督促進行手術間一日二次空氣消毒（早、晚紫外線各照射60分鐘）。

6.更換無菌持物鉗，周六值班負責手術間的空氣熏蒸消毒，更換PVP-I、刀片罐、泡鑷桶、浸泡盒、添加縫針、刀片；每月閽的周六值班時更換2%二醛溶液。

7.日間HAA陽性手術間、次日體外手術間用40%甲醛熏蒸消毒，次日有體外手術需做冰，布置體外房間的用物（電熱毯、電刀、吸引器、輸液架、插手板、輸血器），并準備好開放輸液。

8.應付急診手術，不準擅自離開手術室，不串崗。

9.負責手術室的安全保衛(wèi)工作，關好門窗、日光燈、大門上鎖。

10.督促工人搞好手術間衛(wèi)生，保持手術室環(huán)境整潔，清理更衣室、值班室、辦公室。

11.檢查病理標本送檢情況，并簽名。

12.負責電刀頭及特殊手術器械的熏蒸消毒。

十二、器械室護士職責

1.每晨做好無菌間及器械室清潔整理工作，檢查無菌手術包的消毒日期。

2.檢查并核對晚上急診手術器械，根據情況督促工人送去高壓消毒。

3.手術用的特殊精密器械交洗手護士浸泡消毒，并清點數(shù)目。

4.十時半之前接收次日手術通知單，并根據手術通知單，準備次日手術特殊器械及各種敷料、縫線。

5.核對檢查手術完畢的器械，并使其清潔完好，如有損壞應予更換，如有血跡應退回洗手護士處重新清洗上油。如有缺少應督促洗手護士及時找回。

6.按手術通知單放次日體位、電刀、單頭燈、止血帶。

7.準備急診手術所需器械。

8.整理手術用后的電刀頭，檢查并補充無菌間內一次性用物（如輸液器、輸血器、潔凈袋、針筒、奧普、薄膜、線、尿袋、棉簽等）。

9.每周一次清潔器械柜子內的備用器械。

制定的措施

為杜絕各種安全隱患，防止醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生，提高手術室醫(yī)療質量，保證患者安全，制定基本措施。

1、存在的安全隱患

（1）接錯病人，手術部位錯誤，患者緊張；（2）術中物品、器械不足和質量不良造成意外；（3）遺留物品于患者體腔；

（4）無菌操作不嚴格造成切口感染；

（5）術中過敏、液路不暢，用錯藥和輸錯血；

（6）四肢手術時為了止血，給患者扎止血帶時間久而造成患者四肢缺血甚至壞死，摔傷和碰傷患者，壓傷，術中患者灼傷；

（7）標本丟失和損壞；

（8）搶救病人記錄不完善；

（9）手術患者護送不當，遺留物品于手術室；（10）手術室消毒和手術包滅菌不嚴格。

2、制定的安全管理措施

（1）術前訪視制度，為避免接錯病人，手術部位錯誤，患者緊張，制定術前訪視制度，術前一天醫(yī)護人員憑手術通知單到病房查閱病歷，檢對科室、床號、住院號、姓名、手術名稱、手術部位、手術時間，了解患者基本情況如生命體征，各項生化指標結果是否正常，有無高血壓、心臟病、糖尿病等，有無手術史及藥物過敏史、進病房衣帽整潔，態(tài)度熱情親切，向患者說明來意，主動介紹自己的姓名和次日將為患者手術所承擔的任務，稱呼患者時文明禮貌用語，輕握患者手部減輕患者恐懼感，順勢查看血管彈性及粗細，為第2天輸液做準備，與患者交流時語言輕柔，通俗易懂，避免用專業(yè)術語，觀察患者肢體，姿態(tài)，告訴患者術中必須承受的痛苦，使患者放松心情坦然面對手術，同時建議家屬給予患者關懷與支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進入手術室后再次核對病人科室、床號、姓名、手術名稱、手術部位，輕握患者手部與患者交流，這樣就徹底避免接錯病人，手術部位錯誤，還減輕患者緊張度，順利完成手術。

（2）接送病人簽字制度，為避免術中用物、器械不足和質量不良造成意外，器械護士接病人時將病歷、X線片、CT片、疝氣補片等帶齊并簽字，降低用物不足的概率，建立手術流程，把錯誤事故降到最低。

（3）嚴格的查對制度，為避免遺留物品于患者體腔，術前、術中、術后嚴格執(zhí)行查對制度，并詳細記錄在《手術器械物品清點單》上，除記錄各種物品的基數(shù)外，還應注意完整性和完好性，如需替換手術護士，則替換的器械護士與巡回護士要與當前的器械護士、巡回護士確定所有物品的完整性與完好性后方可替換。

（4）預防切口感染的一系列制度，為避免無菌操作不嚴格造成切口感染，嚴格執(zhí)行操作流程，手術室滅菌手術包滅菌等，無菌物品和非無菌物品絕對分室存放，檢查無菌藥品是否松動、潮濕、破損、失效等，及時重新滅菌，外用藥和靜脈用藥分室放置，雙氧水、碘伏等打開后及時用藥并定期更換，手術人員手部消毒液及手術間定期作細菌培養(yǎng)，術中如有物品懷疑被污染均不得再用，如無菌敷料被無菌液，酒精、血液等浸濕立即以四層以上干凈敷料覆蓋，如為污染手術則在進行無菌區(qū)域手術操作時更換干凈器械。如為關節(jié)置換手術則用手術消毒液消毒完畢無菌巾拭干后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴雙層手套。

（5）密切關注患者主訴，為避免術中過敏及液路不暢造成事故，應密切關注患者主訴，如有無過敏史、是否疼痛、用藥有無不適反應。對于術中植入人體的物品應提前做好防過敏措施。

（6）扎止血帶時巡回護士與麻醉師共同記錄時間，避免扎止血帶時間過久造成四肢缺血壞死，甚至肢體壞死，扎止血帶時巡回護士與麻醉師共同記錄時間，緩慢松開，至少10min后方可再扎。

（7）標本登記，為避免標本丟失或損壞，一般病理標本，術畢由巡回護士與器械護士共同核對床號、姓名、病歷號與標本名稱后，加入福爾馬林浸沒標本并雙人簽字確認無誤后由專人送往病理科。

（8）對搶救記錄單書寫做出明確規(guī)定，使用口頭醫(yī)囑后要求醫(yī)生及時補記，搶救規(guī)定，使用口頭醫(yī)囑后要求醫(yī)生及時補記，搶救記錄結束后6小時補齊，體現(xiàn)準確性、真實性、及時性。

（9）護送病人回房時，各種管道和引流管應由負責人看管防止脫落，并在接送病人單上簽字查看是否將病歷、X線片、CT片、手術衣褲等帶回，避免由此帶來的不便。

應由專人看管防止脫落，并在接送病人單上簽字查看是否將病歷、X線片、CT片、手術衣褲鞋等帶血，避免由此帶的的不便.重癥病房管理標準、措施

第一章 總則

第一條 為加強對醫(yī)療機構重癥加強治療病房的管理，提高醫(yī)療服務質量，合理使用醫(yī)療資源。根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 設臵重癥加強治療病房的醫(yī)療機構按照本規(guī)范建設和管理。

第三條 重癥加強治療病房（Intensive Care Unit，ICU）負責集中救治各種原因導致的器官與系統(tǒng)功能障礙，危及生命或具有潛在高危因素的重癥患者，及時提供系統(tǒng)、持續(xù)、高質量的監(jiān)護和救治。

第四條 重癥加強治療病房宜獨立設臵，床位向全院重癥患者開放，由符合條件的醫(yī)師和護士等專業(yè)人員組成診療團隊，為重癥患者提供24小時不間斷的臟器功能監(jiān)護和復蘇救治，為原發(fā)病的專科診療提供支持。

第五條 各級衛(wèi)生行政部門應加強指導監(jiān)督，醫(yī)療機構應加強重癥加強治療病房和重癥加強治療病房的建設和管理，落實功能任務，保障醫(yī)療質量，維護醫(yī)患雙方合法權益。

第二章 基本條件

第六條 重癥加強治療病房應具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。

第七條 重癥加強治療病房必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓練、掌握重癥醫(yī)學的基本理念、基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應為0.8-1:1以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應為2.5-3:1以上，可以根據需要配備適當數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關的設備技術與維修人員。

重癥加強治療病房至少應配備一名具有副高以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師全面負責醫(yī)療工作。第八條 重癥加強治療病房必須配臵必要的監(jiān)測和治療設備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。

第九條 醫(yī)院相關科室應具備足夠的技術支持能力，能隨時為重癥加強治療病房提供床旁B超、X線攝片等影像學，以及生化和細菌學等實驗室檢查。

第十條 重癥加強治療病房病床數(shù)量應符合醫(yī)院功能任務和實際收治重癥患者的需要，三級醫(yī)院重癥加強治療病房床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2-8%為宜。重癥加強治療病房床位使用率以75%為宜，至少保留有l(wèi)張空床以備應急使用，全年床位使用率平均超過85%時，應該適度擴大規(guī)模。

第十一條 重癥加強治療病房以綜合重癥加強治療病房為重點，三級醫(yī)院可根據?？浦匕Y患者的數(shù)量及病情嚴重程度的需要，設臵規(guī)模適宜的?？浦匕Y加強治療病房。

第十二條 重癥加強治療病房每床的占地面積為15-18平方米；每個病房最少配備一個單間病房，面積為18-25平方米。

第十三條 病房設臵于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域，并應接近主要服務對象病區(qū)、手術室、影像學科、化驗室和血庫等。

第三章 質量管理

第十四條 重癥加強治療病房應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務質量。

第十五條 重癥加強治療病房應當加強質量控制和管理，指定專(兼)職人員負責醫(yī)療質量和安全管理。

醫(yī)院應加強對重癥加強治療病房的醫(yī)療質量管理與評價，醫(yī)療、護理等管理部門應履行日常監(jiān)管職能。

第十六條 重癥加強治療病房的收治范圍包括以下方面：

（一）急性、可逆、已經危及生命的臟器功能不全，經過嚴密監(jiān)測和加強治療短期內可能得到康復的患者。

（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過嚴的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者。

（三）在慢性臟器功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經過嚴密監(jiān)測和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥加強治療病房的收治范圍。

第十七條 達到下列治療效果的患者應當轉出重癥加強治療病房：

（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其它?？七M一步診斷治療；

（二）病情轉入慢性狀態(tài)；

（三）病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)測治療中獲益。

第十八條 重癥加強治療病房的患者由重癥加強治療病房醫(yī)師負責管理，患者的相關?？魄闆r應該由重癥加強治療病房醫(yī)生與相關?？漆t(yī)生共同協(xié)商處理。

第十九條 對重癥加強治療病房醫(yī)師、護士實行高危技術操作授權許可制度，并定期對其進行質量評價。

第二十條 對入住重癥加強治療病房的患者實行疾病嚴重度評估制度，用于評價重癥加強治療病房資源使用的適宜性與診療質量。

第二十一條 醫(yī)院應建立與完善重癥加強治療病房信息管理系統(tǒng)，保證重癥加強治療病房及時獲得醫(yī)技科室檢查結果，以及質量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。

第四章 醫(yī)院感染管理

第二十二條 重癥加強治療病房要加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致感染實行監(jiān)控。

第二十三條 重癥加強治療病房的整體布局應該使放臵病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。

第二十四條 重癥加強治療病房應具備良好的通風、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內的溫度應維持在（24±1.5）℃左右。具備足夠的感應式洗手設施和手部消毒裝臵，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。三級甲等醫(yī)院及有條件的醫(yī)院可設臵負壓床單元。

第二十五條 重癥加強治療病房要有合理的包括人員流動和物流在內的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設臵不同的進出通道。

第二十六條 重癥加強治療病房的建筑應該滿足提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。

第五章 監(jiān)督管理

第二十七 省級衛(wèi)生行政部門可以設臵省級重癥醫(yī)學質量控制中心或者有關其他組織對轄區(qū)內醫(yī)療機構的重癥加強治療病房進行質量評估與檢查指導。

第二十八條 醫(yī)療機構應當對衛(wèi)生行政部門及其委托的重癥醫(yī)學質量控制中心或者其他組織開展的對重癥加強治療病房的檢查和指導予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

第二十九條 省級以上衛(wèi)生行政部門應當及時將醫(yī)療機構重癥加強治療病房的質量、安全管理等情況進行通報或公告。

第五章 附則

第三十條 不具備條件設立重癥加強治療病房的醫(yī)療機構可以根據需要設立監(jiān)護室，配備必要設備和醫(yī)務人員對重癥患者進行監(jiān)護和治療。

第三十一條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負責解釋。第三十二條 本規(guī)范自發(fā)布之日起執(zhí)行。重癥加強治療病房醫(yī)務人員基本技能要求

一、醫(yī)師：

（一）經過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格。

（二）掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力：復蘇、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經系統(tǒng)功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內分泌與代謝紊亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂、疾病危重程度評估方法等。

（三）除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術的能力：心肺復蘇術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈臵管技術、血流動力學監(jiān)測技術、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術。

二、護士：

經過重癥醫(yī)學專業(yè)培訓，熟練掌握重癥護理基本理論和技能，考核合格。

重癥加強治療病房必配設備

一、每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。重癥加強治療病房應有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝臵；每個電路插座都應在主面板上有獨立的電路短路器。

二、應配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。

三、每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少配備便攜式監(jiān)護儀1臺。

四、三級醫(yī)院的重癥加強治療病房應該每床配備1臺呼吸機，二級醫(yī)院的重癥加強治療病房可根據實際需要配備適當數(shù)量的呼吸機。每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少應有便攜式呼吸機1臺。

五、輸液泵和微量注射泵每床均應配備，其中微量注射泵每床4臺以上。另配備一定數(shù)量的腸內營養(yǎng)輸注泵。

六、其他必配設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設備等。三級醫(yī)院必須配臵血液凈化裝臵、血流動力學與氧代謝監(jiān)測等。

產房管理標準與措施

一、非產房工作人員不得隨意進入產房。工作人員進入產房，須更換產房專用的衣、帽、口罩、鞋。

二、檢查產婦前后要洗手。三、一般產婦應在待產室待產，在分娩室分娩。

四、孕婦進入產房后，全產程行胎心連續(xù)監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常及時逐級上報并做好記錄。

五、高危孕產婦如先兆子癇、子癇、早產、胎位異常、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、羊水過少、胎盤功能低下等，助產人員應詳細了解病情，根據不同病種，進行基礎護理、專科護理，并做好記錄。如有異常，應及時報告醫(yī)師進行處理。

六、嚴密觀察產程，胎兒需行連續(xù)監(jiān)護到胎兒娩出。分娩時應通知產科醫(yī)師到場，并酌情請新生兒科醫(yī)師、麻醉師到場等待分娩，搶救新生兒，常規(guī)備1：10000腎上腺素及新生兒搶救物品。

七、胎兒娩出后應清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、擦干身體、Apgar評分、抱給母親看性別、稱體重、量身長、打新生兒左足印和母親左手拇指印于新生兒出生記錄單上、做好肛探及檢查嬰兒是否有畸形或其它異常情況，如有應向產婦及家屬交待清楚，并做好詳細記錄；在新生兒左手腕系標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名及床號的手腕帶，并將同樣的內容標明在腰牌上。

八、胎兒娩出后30分鐘內，醫(yī)務人員幫助產婦和嬰兒進行皮膚接觸和早吸吮。

九、新生兒出生后，按醫(yī)囑注射乙肝疫苗5ug，早產兒、低體重兒，根據醫(yī)囑而定，并做好記錄及交接班工作。

十、分娩后母嬰在產房常規(guī)觀察2小時，觀察的內容包括宮縮情況，宮底的高度、血壓、脈搏、陰道流血及膀胱是否充盈，每30分鐘記錄一次。如無特殊情況，母嬰一同送往母嬰同室，送往途中應加強保暖及安全措施，用嬰兒車推送新生兒，并與產休區(qū)護士做好床邊的交接班工作。

十一、每次分娩結束后進行終末消毒處理，開紫外線燈照射一小時，所有器械要浸泡消毒后、再清洗。及時整理、清潔、消毒產床及各種物品，并補充分娩間所缺的物品，保證分娩間隨時可用狀態(tài)。

十二、接產人員應做好產程、分娩記錄，新生兒出生記錄等。遇有搶救情況必須在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

十三、每周五上午對產房的所有消毒無菌物品進行檢查，由專人負責檢查，凡消毒的物品超過一周，應重新消毒處理。已消毒的物品與未消毒的物品應分別放置，消毒物品按消毒日期先后順序排列。

十四、設備和藥品專人保管、定期檢查、補充和更換。

十五、對急救藥品、物品，班班檢查登記，用后隨時補充，保證完好率100%。