第一篇：醫(yī)院病歷表格印制規(guī)范

病歷表格印制規(guī)范

一、病歷表格印制規(guī)范

1、病歷表格的設(shè)計(jì)、印制由各級(jí)醫(yī)院主管醫(yī)務(wù)（教）部門負(fù)責(zé)，并指定專人負(fù)責(zé)表格的設(shè)計(jì)、引進(jìn)、征求意見(jiàn)、審定、決定印數(shù)、清樣校對(duì)、質(zhì)量驗(yàn)收及指導(dǎo)使用等工作。

2、設(shè)計(jì)病歷表格要注意做到通用化、系列化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3、進(jìn)入病歷的的醫(yī)療表格，必須是電腦激光照排膠印印刷的表格。

4、醫(yī)療表格采用標(biāo)準(zhǔn)的A4紙、A5紙、16開(kāi)本、32開(kāi)本或64開(kāi)本（如住院證）。

5、進(jìn)入病歷的醫(yī)療表格稱為“病歷表格”，病歷表格宜用標(biāo)準(zhǔn)的A4紙，各種化驗(yàn)報(bào)告可采用A5紙。保持寬度一致，以保證裝訂整齊。

6、其A4切紙規(guī)格定為21cm×29.7cm。A5切紙規(guī)格為21cm×14.8cm。

7、A4表格上邊距不少于2cm,左右邊距、下邊距不少于1.5cm。

8、每頁(yè)表格的正面，必須在表頭印醫(yī)院名稱（用3號(hào)楷體）、表格名稱（用2號(hào)黑體字），表格內(nèi)容文字一般用5號(hào)宋體，小標(biāo)題或需特別提示的文字可用5號(hào)黑體。住院號(hào)印在表格右上角。非A4表格表頭文字可適當(dāng)縮小號(hào)數(shù)，基本格式不變，要兼顧表格版面美觀。

9、單面書(shū)寫(xiě)病歷表格用60g以上書(shū)寫(xiě)紙印制；雙面書(shū)寫(xiě)病歷表格用70g以上書(shū)寫(xiě)紙印刷；需復(fù)寫(xiě)的病歷表格如各種檢查報(bào)告單可用60g紙印制；病歷首頁(yè)及兼有骨襯作用的檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼紙宜用100g以上的雙膠紙印制。電子病歷打印件可用70g靜電復(fù)印紙直接打印。

二、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范

1、常用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單分為臨床血液學(xué)檢驗(yàn)、尿液檢驗(yàn)、糞便檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫檢驗(yàn)、臨床微生物檢驗(yàn)和其他檢驗(yàn)單7大類。

2、檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)格：普通報(bào)告單使用A5格式，寬度：21cm、長(zhǎng)度：14.8cm，周邊空白處寬度不小于1cm。大報(bào)告單使用A4格式，寬度21cm、長(zhǎng)度29.7cm，上邊距不小于2cm,左右邊距、下邊距不小于1.5cm，以保證裝訂整齊。

3、印刷紙張質(zhì)量要求：彩用60g白色單膠紙，紙質(zhì)顏色前后一致，用墨水書(shū)寫(xiě)不擴(kuò)散、不滲透，遇水浸濕后不易破裂，便于粘貼。電子打印的報(bào)告單采用70g靜電復(fù)印紙。

4、項(xiàng)目名稱用中文或通用的外文縮寫(xiě)（無(wú)正式中文譯名者可以用外文全稱）。

5、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單中的檢驗(yàn)數(shù)值應(yīng)以法定計(jì)量單位表示。

三、其他各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范

1、其他常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單內(nèi)容包括X線、CT、MRI、ECT、超聲、電生理、病理學(xué)和內(nèi)腔鏡檢查等。

2、其他常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單表格的設(shè)計(jì)、印制由各級(jí)醫(yī)院的主管醫(yī)務(wù)（教）部門負(fù)責(zé)，并制定專人負(fù)責(zé)表格 的設(shè)計(jì)、審定、決定印數(shù)、指導(dǎo)使用等。

3、印制采用標(biāo)準(zhǔn)A4紙（21cm×29.7cm）或A5規(guī)格的紙張，以保證裝訂病歷整齊。

4、X線申請(qǐng)單、報(bào)告單、ECT檢查申請(qǐng)單，超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單，電生理檢查申請(qǐng)單、病理學(xué)檢查申請(qǐng)單可以用16開(kāi)紙印制；CT、MRI檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單，ECT檢查報(bào)告單，電生理檢查報(bào)告單，病理學(xué)檢查報(bào)告單以及內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單原則上使用A4紙。

5、對(duì)邊距、字體及紙質(zhì)的要求同本節(jié)“一中的7、8、9”的要求。

第二篇：名片印制規(guī)范

二級(jí)分支行名片英文印制譯名

英文譯名

1、地市分行、支行（處級(jí)）

行長(zhǎng)Chief Manager

副行長(zhǎng)Deputy Chief Manager 行長(zhǎng)助理Assistant Chief Manager 分（支）行各職能部門經(jīng)理Section Chief

分（支）行各職能部門副經(jīng)理Deputy Section Chief2、縣（市）支行（科級(jí)）

行長(zhǎng)Manager

支行副行長(zhǎng)DeputyManager3、以下情況不使用英文譯名

A 機(jī)關(guān)黨委、工會(huì)、團(tuán)委、中共建設(shè)銀行黨校等隸屬于黨的組織，不對(duì)外使用英文，印制名片不得印制英文。

B 科級(jí)以下人員職務(wù)不使用英文譯名。

4、黨委辦公室、黨委組織部、黨委宣傳部應(yīng)該以辦公室、人力資源部、企業(yè)文化部的名稱印制名片。

分、支行（處、縣級(jí)）Subbranch

分理處Office

儲(chǔ)蓄所Deposit-taking Office

分、支行（處、縣級(jí)）各部門翻譯如下：

辦公室Administration Office

計(jì)劃財(cái)務(wù)部Planning & Financial Section 人力資源部Human Resources Section

紀(jì)檢監(jiān)察部Supervision & Inspection Section 企業(yè)文化部Corporate Culture Section

法律事務(wù)部Legal Section

風(fēng)險(xiǎn)管理部Risk Management Section

信貸審批部Credit Approval Section

總審計(jì)室Audit Section

國(guó)際業(yè)務(wù)部International Business Section 公司業(yè)務(wù)部Corporate Banking Section

資產(chǎn)保全部Special Assets Resolution Section

機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部Institutional Banking Section住房金融與個(gè)人信貸部Real Estate Finance Section 信用卡中心Credit Card Centre

信息技術(shù)管Information Technology Management Section電子銀行部Electronic Banking Section

營(yíng)業(yè)部Banking Section

個(gè)人金融部Personal Banking Section

營(yíng)運(yùn)管理部Processing Section

會(huì)計(jì)部Accounting Section

安全保障部Security Section

合規(guī)部Legality & Compliance Supervision Section 造價(jià)咨詢中心Project Pricing Advisory Section 離退休管理部Retired Employees Section 工會(huì)不印制英文譯名

團(tuán)委不印制英文譯名

事務(wù)管理部：Affair Administration Section5、現(xiàn)職干部一律不印技術(shù)職稱

第三篇：Xxx醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題

稱 名 室 科 名 姓

周期性呼吸、中樞神經(jīng)元性過(guò)度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓（）。

Xxx醫(yī)院2013

伴或不伴四肢強(qiáng)直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強(qiáng)直)。大小便潴留或失禁。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試試題

（二）3.深昏迷 全身肌肉（），對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能引出線

注 意 事 項(xiàng)

（）。眼球固定，瞳孔（），瞳孔對(duì)光反射、角膜

1、考試時(shí)間：90分鐘。

此

2、請(qǐng)首先按要求在試卷的標(biāo)封處填寫(xiě)您的姓名、所在科室的名稱。反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部（）。呼吸不規(guī)

3、請(qǐng)仔細(xì)閱讀各種題目的回答要求，在規(guī)定的位置填寫(xiě)您的答案。則、血壓或有下降、大小便失禁、偶可潴留。

4、不要在試卷上亂寫(xiě)亂畫(huà)，不要在標(biāo)封區(qū)填寫(xiě)無(wú)關(guān)的內(nèi)容。過(guò)4.腦死亡 表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)性深度昏迷，自主呼吸（），瞳孔

一、描述不同病人可能發(fā)生的狀態(tài)描述（每題5分共30分）

（），腦干反射（），并伴有體溫、血壓 1）發(fā)育的幾種描述（）超（），腦電（），腦血管造影不顯影等。此時(shí)即使心 2）營(yíng)養(yǎng)的幾種描述（）

跳仍在維持，但全腦功能永不恢復(fù)，一定時(shí)間內(nèi)心跳也終將停止。

準(zhǔn)3）體位的幾種描述（）

4）面容的幾種描述（）

三、常見(jiàn)病理反射有那幾個(gè)？陽(yáng)性有何意義?(內(nèi)科系統(tǒng)必答

10分)不5）表情的幾種描述（）

6）腹 部視疹對(duì)腹部外形的外形描述（）

題

二、填空（每空0.5分、共10分）

1.淺昏迷 臨床表現(xiàn)睜眼反應(yīng)（）或偶呈半閉合狀態(tài)，語(yǔ)言（），自發(fā)性運(yùn)動(dòng)罕

答 見(jiàn)，對(duì)外界的各種刺激（）。但強(qiáng)烈的疼痛刺激可見(jiàn)患者有

四、查體關(guān)節(jié)的檢查應(yīng)包括哪些內(nèi)容(外科系統(tǒng)必答

10分)（）或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反 生 射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射（），眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓（），大小便潴留或失禁。

醫(yī)

2.中度昏迷 病人的睜眼、語(yǔ)言和自發(fā)性運(yùn)動(dòng)（），對(duì)外界各種刺激均無(wú)

反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)（）。眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)、角膜反射

（）、瞳孔對(duì)光反射（）、呼吸減慢或增快，可見(jiàn)到醫(yī)務(wù)科制

五、簡(jiǎn)答題（每題4分、共20分）1.檢查瞳孔主要檢查哪幾點(diǎn)。

2.甲狀腺檢查應(yīng)注意哪幾點(diǎn)。

3.心臟聽(tīng)診注意哪幾點(diǎn)。

4.腹部觸診包塊時(shí)應(yīng)注意哪幾點(diǎn)。

5.肺臟聽(tīng)診應(yīng)注意哪幾點(diǎn)。

六、肌力六級(jí)具體描述(10分)

七、判斷題(10分)

病程記錄的內(nèi)容包括：（在認(rèn)為正確條目下劃√、否則劃×）1.癥狀、體征變化分析 2.輔助檢查結(jié)果及分析 3.治療措施更改及原因 4.上級(jí)醫(yī)師的診斷及處理意見(jiàn) 5.完善診斷 6.病情發(fā)展評(píng)估 7.向家屬交代病情

8.有創(chuàng)檢查記錄及家屬知情同意簽字

9.貴重藥物、特殊治療大型檢查醫(yī)囑下達(dá)及更改理由 10.會(huì)診原因、時(shí)間、科室及會(huì)診意見(jiàn)

八、簡(jiǎn)答題(10分)

在首次病程記錄一般要有鑒別診斷，可以不寫(xiě)鑒別診斷的情況是：

醫(yī)務(wù)科制

醫(yī)務(wù)科制

第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：1/9

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

一、目的：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

二、適用范圍：本規(guī)程是臨床醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時(shí)須遵守的有關(guān)管理規(guī)定和流程。

三、規(guī)定

（一）每一位到醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個(gè)獨(dú)立編號(hào)，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關(guān)醫(yī)療信息。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。對(duì)病人的評(píng)估、計(jì)劃、知情同意書(shū)、健康教育、治療、用藥、手術(shù)及其它操作均應(yīng)有書(shū)面記錄。

具有病歷書(shū)寫(xiě)權(quán)限的人員有：

1、臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士。

2、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，須經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時(shí)為了確保最新信息的溝通，病歷應(yīng)不斷更新。

（三）權(quán)責(zé)

1、本規(guī)程的執(zhí)行人為負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)和管理病歷的醫(yī)護(hù)人員和其它相關(guān)人員。名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：2/9

2、本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務(wù)部。

3、本規(guī)程的解釋由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

4、本規(guī)程在執(zhí)行過(guò)程中遇到問(wèn)題的請(qǐng)示上報(bào)部門為醫(yī)務(wù)部。

5、本規(guī)程的改進(jìn)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

（四）工作程序

1、門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。

（2）門診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況，復(fù)診還應(yīng)包括功能評(píng)估及恢復(fù)情況）、健康教育、病人去向和門診醫(yī)師簽名等。

（3）階段小結(jié)：我院在洛陽(yáng)市《特殊門診治療目錄》范圍內(nèi)（我院為強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的，自2011年以來(lái)，連續(xù)在我院就診20次以上要書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)，該小結(jié)由第20次就診時(shí)接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括既往診斷、藥物過(guò)敏史、現(xiàn)用藥物、手術(shù)史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進(jìn)行補(bǔ)充，并保存于門診病歷中。

（4）門診病歷在當(dāng)天下班前由門診醫(yī)師確認(rèn)完成后進(jìn)行電子文本存檔，病人需要門診病歷時(shí)，由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。

2、急診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（1）急診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時(shí)病情、病人去向、隨訪指導(dǎo)、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項(xiàng)目。自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：3/9 錄。

（2）急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書(shū)寫(xiě)，要求自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。

（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結(jié)。

3、住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（1）病歷的書(shū)寫(xiě)。

①病歷由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時(shí)記錄。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。

②所有病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)必須嚴(yán)格遵守《河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)模板》的格式及要求，并確保客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

③病歷書(shū)寫(xiě)須使用中文并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

④過(guò)敏藥物的名稱在應(yīng)用電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)予加粗，并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。

⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)病歷后都應(yīng)予以保存，以使病歷同時(shí)存儲(chǔ)于服務(wù)器中。

⑥電子病歷記錄整頁(yè)后要立即打印，管床醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆簽名。⑦上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。⑧上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷要及時(shí)審查，若需修改時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字之上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡(jiǎn)稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書(shū)，可單頁(yè)打印。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。《治療方法選擇知情同意書(shū)》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時(shí)，需簽署《拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)知情及責(zé)任承諾書(shū)》。對(duì)入院時(shí)未能明確的診斷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房及完善各項(xiàng)檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應(yīng)在確診當(dāng)日，由管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。同時(shí)須將診斷的病名及證侯用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補(bǔ)充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。

⑩病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，病歷書(shū)寫(xiě)需記錄真實(shí)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄方法采用24小時(shí)制（如：7：00表示早上七點(diǎn)；22：10表示晚上十點(diǎn)十分）。

1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。

3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)。

4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。

5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時(shí)書(shū)寫(xiě)。

7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外），名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

9）搶救記錄須即時(shí)完成，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

10）死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

11）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。12）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)。

①長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。

②醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的基本要求。

1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。

3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。

4）每行內(nèi)容左端對(duì)齊。

5）藥名書(shū)寫(xiě)使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫(xiě)，不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào)，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡(jiǎn)寫(xiě)。

6）藥名后寫(xiě)出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫(xiě)符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國(guó)際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫(xiě)小數(shù)點(diǎn)和“0”。

8）液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫(xiě)明具體藥物名稱及劑量。

10）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書(shū)寫(xiě)一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書(shū)寫(xiě)；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書(shū)寫(xiě)用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。

12）醫(yī)囑一經(jīng)開(kāi)出，不得涂改。

13）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先記錄再?gòu)?fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療補(bǔ)記醫(yī)囑。

（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。

①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼。

②醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。

④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開(kāi)具口服用藥，后開(kāi)具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：7/9 ⑤取消長(zhǎng)期醫(yī)囑：直接書(shū)寫(xiě)與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名。

⑥重開(kāi)醫(yī)囑。

1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。

2）重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑的格式：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開(kāi)出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長(zhǎng)期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁(yè)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開(kāi)醫(yī)囑。

⑦長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開(kāi)新醫(yī)囑。

（4）臨時(shí)醫(yī)囑單。

①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼。

②醫(yī)囑格式：開(kāi)具醫(yī)囑的日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過(guò)敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時(shí)間治療等。新農(nóng)合病人在申請(qǐng)超聲檢查時(shí)，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。

④取消臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。

⑤臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)。1）每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。

2）藥物過(guò)敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫(xiě)明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，如結(jié)果為陽(yáng)性需用紅筆書(shū)寫(xiě)“+”。

3）某些短期治療可開(kāi)出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)﹝2L/分））。4）臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不能書(shū)寫(xiě)每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：8/9 開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，或開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。

5）出院帶藥僅書(shū)寫(xiě)藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià)

①字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無(wú)涂改。②長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確。

③各項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具及時(shí)完整（如吸氧時(shí)應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。④無(wú)不規(guī)范用詞（如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無(wú)中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。

4、輔助檢查（1）輔助檢查申請(qǐng)單

①患者門診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。

②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報(bào)告單

輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

①檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。③申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求： 1）申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。

2）申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日名稱：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：9/9 期間隔符合要求。

3）申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國(guó)際通用、規(guī)范的縮寫(xiě)，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。4）臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。

5）配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。

6）檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件

?1?上級(jí)文件：國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）

?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 ?3?三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件屬性 制定部門：醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)部門：醫(yī)務(wù)部

修訂后重新生效日期：2012年10月15日

第五篇：病歷規(guī)范考題

冷集中心醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范臨床醫(yī)生測(cè)試題

一、填空題（20分）

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)、、、、。

2、病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁用刮、粘、貼、擦、涂等方法 和 原來(lái)字跡，而應(yīng)當(dāng)。

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在入院 小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)。

4、談話簽字人按手印要求按 印特殊情況按 印。

5、病史書(shū)寫(xiě)完畢后，要求 簽名認(rèn)同內(nèi)容無(wú)誤。

6、主訴不超過(guò) 字，包含、、及。7、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄屬于，可代替。

8、出院醫(yī)囑中除了出院帶藥及其它事宜外，必須文字告知“ ”。

9、首次病程記錄由 或 書(shū)寫(xiě)，應(yīng)于入院后 小時(shí)內(nèi)完成。

10、醫(yī)囑應(yīng)用 筆書(shū)寫(xiě)、嚴(yán)禁涂改，完全未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑 或后面用 墨水標(biāo)注 字樣簽 注明。

11、重整醫(yī)囑須另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，“重整醫(yī)囑”字樣用 墨水書(shū)寫(xiě)，并在其 面加劃。

12、檢查報(bào)告單應(yīng)由 按 順序粘貼于報(bào)告單頁(yè)，不得丟失或缺項(xiàng)。

13、病情談話及知情同意書(shū)必須經(jīng) 或 簽署方有效，特殊情況下選擇近親屬的順序如下：一、二、三。

二、簡(jiǎn)答題（每題5分）

1、主治醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容有哪些？

2、科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容有哪些？

3、哪些手術(shù)需要報(bào)批？（手術(shù)科室必答）

舉例說(shuō)明本科室有哪些特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目簽署知情節(jié)同意書(shū)？（非手術(shù)室科室必答）

4、病歷中病人及家屬不可復(fù)印的內(nèi)容有哪些？

三、問(wèn)答題（每題20分）

1、現(xiàn)病史的內(nèi)容包括哪些？

2、首次病程記錄中病例特點(diǎn)有哪些內(nèi)容？

3、日常病程記錄內(nèi)容包括哪些？