第一篇：施工現(xiàn)場臨時用電協(xié)議

施工現(xiàn)場臨時用電協(xié)議

甲方： 乙方：

起止時間：從乙方進場至施工結束。電費結算：施工期間電費由甲方負責。工程名稱： 協(xié)議內(nèi)容：

1、乙方需嚴格遵守國家的安全用電技術規(guī)范及相關用電標準。

2、乙方須嚴格遵守甲方所制定的現(xiàn)場施工用電制度、規(guī)定及施工用電安全技術交底。

3、乙方各配電箱位置設立合理便于使用，各開關插座安全可靠，并按標準配備持有上崗證的專業(yè)電工。

4、乙方人員不得隨意亂接亂拉電源及其它不安全的電氣設備，如需用電必須由專業(yè)電工進行操作。

5、電源線必須選用無接頭、無破損的多股銅芯橡皮護套軟電纜。

6、現(xiàn)場移動照明必須采用封閉式燈具，嚴禁使用開口式碘鎢燈；在特殊場所需使用手把燈，必須采用36V以下的安全電壓。

7、在使用電焊機等電氣設備時必須穿戴好防觸電防護用品；所有用電設備都必須接保護線并安裝插頭，嚴禁用電線直接插入插座使用。

8、施工現(xiàn)場的配電箱和開關箱應配置兩級漏電保護，并選用電流動作型，漏電動作電源部大于30mA，額定漏電動作時間應不大于0.1S。配電箱內(nèi)設備必須完好無損，安裝牢固，導線接頭包扎嚴密，絕緣良好，電源線進箱處做固定。箱內(nèi)分路應標注明確。箱門內(nèi)側應標有單線系統(tǒng)，箱內(nèi)應配鎖，并由專人負責。配電箱周圍不能有雜物。

9、施工現(xiàn)場臨時用電設施和器材必須使用正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，嚴禁使用假冒偽劣等不合格產(chǎn)品。安全電氣產(chǎn)品必須經(jīng)過國家專業(yè)檢測機構認證。

10、發(fā)生有礙整體系統(tǒng)安全的隱患或問題后，乙方應立即向甲方報告，需要甲方提供電源停電配合的，提前向甲方申請，經(jīng)甲方同意由甲方人員完成（因觸電事故急救需要除外）。

11、甲方若發(fā)現(xiàn)乙方違章、隱患作業(yè)時，有權責令乙方停止作業(yè)并及時整改。

12、因乙方違反有關規(guī)范、標準、規(guī)定及本協(xié)議所引發(fā)電氣災害事故，造成經(jīng)濟損失或人員傷害的一切責任、經(jīng)濟損失均由乙方承擔。

13、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份，自簽字之日起生效。

進場前電表度數(shù)：

甲方負責人簽字（蓋章）:

乙方負責人簽字（蓋章）：

****年**月**日

第二篇：施工現(xiàn)場臨時用電協(xié)議范文

施工現(xiàn)場臨時用電協(xié)議

協(xié)議方：甲方：

乙方：

起止時間：從乙方進場至施工結束。

電費結算：乙方進場前交給甲方5000元保證金，乙方實際用電量每月計量并結算一次，電費單價為1.5元/度。

協(xié)議內(nèi)容：

1、乙方需嚴格遵守國家及天津市的安全用電技術規(guī)范及相關用電標準。

2、乙方須嚴格遵守甲方所制定的現(xiàn)場施工用電制度、規(guī)定及施工用電安全技術交底。

3、乙方各配電箱位置設立合理便于使用，各開關插座安全可靠，并按標準配備持有上崗證的專業(yè)電工。

4、乙方人員不得隨意亂接亂拉電源及其它不安全的電氣設備，如需用電必須由專業(yè)電工進行操作。

5、乙方在使用手持電動工具時必須使用安全可靠合格的手提箱，禁止使用不符合要求的其它小插板。電源線必須選用無接頭、無破損的多股銅芯橡皮護套軟電纜。

6、現(xiàn)場移動照明必須采用封閉式碘鎢燈，嚴禁使用開口式碘鎢燈；在特殊場所需使用手把燈，必須采用36V以下的安全電壓。

7、在使用電焊機等電氣設備時必須穿戴好防觸電防護用品；所有用電設備都必須接保護線并安裝插頭，嚴禁用電線直接插入插座使用。

8、施工現(xiàn)場的配電箱和開關箱應配置兩級漏電保護，并選用電流動作型，漏電動作電源部大于30mA，額定漏電動作時間應不大于0.1S。潮濕及手持工具末級漏電動作電流應不大于15 mA。配電箱內(nèi)設備必須完好無損，安裝牢固，導線接頭包扎嚴密，絕緣良好，電源線進箱處做固定。箱內(nèi)分路應標注明確。箱門內(nèi)側應標有單線系統(tǒng)，箱內(nèi)應配鎖，并由專人負責。配電箱周圍不能有雜物。

9、施工現(xiàn)場臨時用電設施和器材必須使用正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，嚴禁使用假冒偽劣等不合格產(chǎn)品。安全電氣產(chǎn)品必須經(jīng)過國家專業(yè)檢測機構認證。

10、發(fā)生有礙整體系統(tǒng)安全的隱患或問題后，乙方應立即向甲方報告，需要甲方提供電源停電配合的，提前向甲方申請，經(jīng)甲方同意由甲方人員完成（因觸電事故急救需要除外）。

11、甲方若發(fā)現(xiàn)乙方違章、隱患作業(yè)時，有權責令乙方停止作業(yè)并及時整改。

12、因乙方違反有關規(guī)范、標準、規(guī)定及本協(xié)議所引發(fā)電氣災害事故，造成經(jīng)濟損失或人員傷害的一切責任、經(jīng)濟損失均由乙方承擔。若責任事故不清時，乙方負80%責任，甲方責任20%。

甲方負責人簽字（蓋章）:

進場前電表度數(shù)：

乙方負責人簽字（蓋章）：

本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份，自簽字之日起生效。

第三篇：施工現(xiàn)場臨時用電安全協(xié)議

施工現(xiàn)場臨時用電安全協(xié)議書

承包單位（以下簡稱甲方）： 國都建設（集團）有限公司第五分公司 分包單位（以下簡稱乙方）：

工程名稱：地鐵6號線一期工程 起止時間：從乙方進場至分包工程結束。

為了貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針和國家的有關政策、法規(guī)，保障施工現(xiàn)場的用電安全，依據(jù)《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》（JGJ46-2005）的要求，以及市建委頒發(fā)的關于《北京市建設工程施工現(xiàn)場安全防護標準》的通知規(guī)定，結合施工現(xiàn)場的實際情況，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商達成一致，訂立本協(xié)議。協(xié)議雙方須共同信守，嚴格履行。

一、甲方職責

1、甲方對乙方施工人員進行安全用電教育，若發(fā)現(xiàn)違章、隱患作業(yè)及時責令乙方停止作業(yè)并及時整改。

2、遇到需要停電的緊急情況，甲方應在停電之前及時通知乙方。

3、制定現(xiàn)場施工用電管理制度，進行施工用電安全技術交底。

二、乙方職責

1、各配電箱位置設立合理便于使用，各開關插座安全可靠，并按標準配備持有上崗證的專業(yè)電工。

2、乙方需嚴格遵守國家及北京市的安全用電技術規(guī)范及相關用電標準。

3、乙方須嚴格遵守甲方所制定的現(xiàn)場施工用電制度、規(guī)定及施工用電安全技術交底。

4、乙方人員不得隨意亂接亂拉電源及其它不安全的電氣設備，如需用電必須由專業(yè)電工進行操作。

5、乙方在使用手持電動工具時必須使用安全可靠合格的手提箱，禁止使用不符合要求的其它小插板。電源線必須選用無接頭、無破損的多股銅芯橡皮護套軟電纜。

6、現(xiàn)場移動照明必須采用鹵鈉燈，嚴禁使用碘鎢燈；在特殊場所需使用手把燈，必須采用36V以下的安全電壓。

7、在使用電焊機等電氣設備時必須穿戴好防觸電防護用品；所有用電設備都必須接保護線并安裝插頭，嚴禁用電線直接插入插座使用。

8、施工現(xiàn)場的配電箱和開關箱應配置兩級漏電保護，并選用電流動作型，漏電動作電源部大于30mA，額定漏電動作時間應不大于0.1S。潮濕及手持工具末級漏電動作電流應不大于15 mA。配電箱內(nèi)設備必須完好無損，安裝牢固，導線接頭包扎嚴密，絕緣良好，電源線進箱處做固定。箱內(nèi)分路應標注明確。箱門內(nèi)側應標有單線系統(tǒng)，箱內(nèi)應配鎖，并由專人負責。配電箱周圍不能有雜物。

9、施工現(xiàn)場臨時用電設施和器材必須使用正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，嚴禁使用假冒偽劣等不合格產(chǎn)品。安全電氣產(chǎn)品必須經(jīng)過國家專業(yè)檢測機構認證。

10、發(fā)生有礙整體系統(tǒng)安全的隱患或問題后，乙方應立即向甲方報告，需要甲方提供電源停電配合的，提前向甲方申請，經(jīng)甲方同意由甲方人員完成（因觸電事故急救需要除外）。

11、因一方違反有關規(guī)范、標準、規(guī)定及本協(xié)議所引發(fā)電氣災害事故，造成經(jīng)濟損失或人員傷害的一切責任、經(jīng)濟損失均由乙方承擔。

12、補充條款：

以上條款望雙方共同遵守，如另有未盡事宜按國家和北京市有關用電規(guī)范、規(guī)定執(zhí)行。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份，自簽字之日起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

負責人：（簽字）負責人：（簽字）

年 月 日 年 月 日

第四篇：施工現(xiàn)場臨時用電管理協(xié)議[定稿]

施工現(xiàn)場臨時用電安全管理協(xié)議書

分包單位：上海市建筑裝飾工程有限公司

工程名稱：青島市李滄區(qū)上王埠、東王埠、桃園社區(qū)改造項目一期商品房（S1-1地塊）工程地點：黑龍江中路 3180號S1-1商品房

為了確保施工現(xiàn)場臨時用電安全，防止觸電事故的發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》、建設部《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》（JGJ46—2005）、《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59—99）及青島市標準化工地的有關規(guī)定簽訂本協(xié)議書。對建設工程臨時用電進行監(jiān)督管理，嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的責任和義務，保障施工現(xiàn)場臨時用電安全。分包方責任

1．嚴格執(zhí)行國家及青島市施工現(xiàn)場臨時用電的技術規(guī)范和操作規(guī)程，對施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的臨時用電負全面管理責任。

2、組織學習施工安全用電知識，落實施工安全用電管理各項制度。

3、配備專職電工，持證上崗。電工在施工現(xiàn)場每天進行巡查、檢查并做好記錄。

4、電氣設備必須采用TN-S系統(tǒng)，設置專用的保護裝置。

5、機械設備必須裝置“一機、一閘、一箱、一保險”。

6、大、中、小設備的保險裝置、防護裝置齊全有效。

7、施工現(xiàn)場用電線路必須采用三箱五線制，達到三級配電，二級保護要求。

8、臨時用電配線路按規(guī)范架設整齊，采用絕緣導線，不得采用塑膠軟線，電纜線路必須按規(guī)定沿附著物敷設或采用埋地方式敷設，不得沿地表面敷設。

9、配電系統(tǒng)必須實行分級配電。各級配電箱、開關箱的箱體安裝和內(nèi)部設置必須符合有關規(guī)定，箱內(nèi)電器必須可靠完好，其選型、定值要符合規(guī)定，開關電器應標明用途，并在電箱正面門內(nèi)繪有接線圖。

10、各類配電箱、開關箱外觀應完整、牢固、防雨、防塵，箱體應外涂安全色標，統(tǒng)一編號，箱內(nèi)無雜物。停止使用的配電箱應切斷電源，箱門上鎖，固定式配電箱應設圍欄，并有防雨防砸措施。

11、一般場所采用220伏電源照明的必須按規(guī)定布線和裝設燈具，并在電源一側加裝漏電保護器。特殊場所必須按國家標準規(guī)定使用安全電壓照明器。

12、施工現(xiàn)場的辦公區(qū)和生活區(qū)應根據(jù)用途按規(guī)定安裝照明燈具和使用用電器具。食堂的照明和炊事機具必須安裝漏電保護器。現(xiàn)場凡有人員經(jīng)過和施工活動的場所，必須提供足夠的照明。

13、現(xiàn)場嚴禁使用移動式碘鎢燈照明。

14、使用電焊機應單獨設開關，電焊機外殼應做接零或接地保護。一次線長度應小于5 米，二次線長度應小于30米。電焊機兩側接線應壓接牢固，并安裝可靠防護罩。電焊把線應雙線到位，不得借用金屬管道、金屬腳手架、軌道及結構鋼筋做回路地線。電焊把線應使用專用橡套多股軟銅電纜線，線路應絕緣良好，無破損、裸露。電焊機裝設專用防觸電保護裝置。

15、施工現(xiàn)場臨時用電設施和器材必須使用正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品、嚴禁使用假冒偽劣等不合格產(chǎn)品。安全電氣產(chǎn)品必須經(jīng)過國家級專業(yè)檢測機構認證。

16、檢修各類配電箱、開關箱，電器設備和電力施工機具時，必須切斷電源，拆除電氣連接并懸掛警示標牌。試車和調(diào)試時應確定操作程序和設立專人監(jiān)護。

17、施工現(xiàn)場金屬架構物（照明燈架、垂直提升裝置、超高腳手架）和各種高大設施必須按規(guī)定裝設避雷裝置。

18、手持電動工具的使用，依據(jù)國家標準的有關規(guī)定采用Ⅱ類、Ⅲ類絕緣型的手持電動工具。工具的絕緣狀態(tài)、電源線、插頭和插座應完好無損，電源線不得任意接長或調(diào)換，維修和檢查應由專業(yè)人員負責。

19．向甲方提供書面的臨時用電申請。設備設施需要增容時，必須重新辦理用電申請手續(xù)。20．加強設備的維護保養(yǎng)工作，嚴禁各種機電設備帶病運行。保證臨時用電符合有關安全用電標準。

21．執(zhí)行臨時用電安全技術交底制度，對施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的操作人員進行臨時用電安全技術交底，避免違章指揮、違章操作和誤操作，確保安全用電。

22．在使用甲方提供臨時電源時，對不符合臨時用電標準的電源，對甲方提出整改意見。有權拒絕在不符合臨時用電標準的電源上拉接電源。

23、發(fā)生有礙整體系統(tǒng)安全的隱患或問題后，分包應立即向甲方報告，需要甲方提供電源停電配合的，提前向甲方申請，經(jīng)甲方同意由甲方人員完成（因觸電事故急救需要除外）。

24、辦公區(qū)、生活區(qū)、宿舍內(nèi)嚴禁私拉亂接電線，嚴禁使用熱的快、電爐等大功率電器，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)加重處罰。

25、因分包方違反相關規(guī)范、標準、規(guī)定及本協(xié)議所引發(fā)電氣災害事故，造成經(jīng)濟損失或人員傷害的一切責任，均由分包單位（上海市建筑裝飾工程有限公司）方承擔。

總包單位：（蓋章）分包單位：（蓋章）

簽收人： 簽收人：

2012年 月 日 2012年 月 日

第五篇：施工現(xiàn)場臨時用電管理協(xié)議

安全生產(chǎn)臨時用電管理協(xié)議書

中國建筑工程有限公司

施工現(xiàn)場臨時用安全電管理協(xié)議

總包方： 中國建筑工程有限公司

分包方：

為了確保施工現(xiàn)場臨時用電安全，防止各類觸電事故的發(fā)生，確保施工生產(chǎn)安全，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》（JGJ46—2005）、《中建股份公司項目管理手冊》及《中建八局項目管理手冊》等有關法律法規(guī)及規(guī)章制度簽定本協(xié)議書。甲方和乙方應當按照各自職責，對本工程臨時用電進行監(jiān)督管理，嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權利、責任和義務，保障施工現(xiàn)場臨時用電安全。現(xiàn)甲方就施工現(xiàn)場臨時用電管理和乙方達成如下協(xié)議：

一、甲方的權利、責任和義務：

1、貫徹落實國家及地方施工現(xiàn)場臨時用電的有關規(guī)定。負責對施工現(xiàn)場臨時用電進行全面監(jiān)督、管理，并對施工現(xiàn)場臨時用電進行安全檢查和指導。

2、審閱乙方臨時用電申請，并把乙方臨時用電安全技術措施和電氣防火措施進行備案。

3、甲方負責向乙方提供施工電源，并把施工電源送到（經(jīng)雙方共同驗收）符合《施工現(xiàn)場臨時用電規(guī)范》安全標準的二級配電箱。同時應與乙方辦理交接驗收手續(xù)。

4、甲方必須審查乙方單位的施工資質(zhì),在簽定經(jīng)濟合同的同時簽定臨時用電協(xié)議。

5、按照有關臨時用電標準對乙方的臨時用電設備、設施進行監(jiān)督和檢查。發(fā)現(xiàn)乙方在臨時用電中存在隱患乙方必須予以整改。甲方并監(jiān)督整改落實情況。

6、施工現(xiàn)場配有專職人員，做好現(xiàn)場臨時用電的安全管理工作，并對乙方的電工操作監(jiān)督、整改。

7、對乙方特種作業(yè)人員的花名冊、操作證復印件及培訓記錄進行存檔備案。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓和無證人員，不得上崗作業(yè)。

二、乙方的權利、責任和義務：

1、嚴格執(zhí)行國家、地方及中建系統(tǒng)施工現(xiàn)場臨時用電的有關技術規(guī)范和安全操作規(guī)程，對施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的臨時用電負全面管理責任。

2、執(zhí)行臨時用電安全技術交底制度，對施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的電工進行臨時用電安全技術交底，避免違章指揮、違章操作和誤操作，確保安全用電。

3、在使用甲方提供臨時電源時，對不符合臨時用電標準的電源，對甲方提出整改意見。有權拒絕在不符合臨時用電標準的電源上拉接電源。對甲方在安全檢查中提出的關于臨時用電方面存在的問題或隱患，必須按要求認真落實整改。

4、乙方單位配備的專職電工必須持有省級或直轄市頒發(fā)的《特殊工種操作證件》不得使用無效證件（假證、過期未按時年審）。向甲方提供特種作業(yè)人員花名冊、操作證復印件，接受甲方的教育培訓和安全技術交底。其電工必須堅守崗位，佩戴特種作業(yè)人員藍色安全帽；分包單位電工除服從自己單位的管理外，還必須服從總包各部門的管理；值班電工必須按時上班，擅自脫崗總包方將給予罰款。

5、分包單位必須保證管轄區(qū)域內(nèi)各種用電設備、設施完好，臨時用電設施和器材必須使用正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，嚴禁使用假冒偽劣等不合格產(chǎn)品。進入現(xiàn)場的所有電氣設備必須經(jīng)過總包方檢查合格方可投入使用。配電箱、開關箱內(nèi)不得存放任何雜物，周圍1.5米內(nèi)禁止堆放任何物料，保證道路暢通。同時，必須加強日常維護、保養(yǎng)工作，嚴禁各種機電設備帶病運行。保證臨時用電符合國家及地方安全用電標準。在檢修配電裝置或線路時，應停電檢修，將配電箱、開關箱的閘具關掉，并掛上“禁止合閘”標志牌，檢修人員必須是專業(yè)電工，要佩帶絕緣用品、工具，非專業(yè)電氣作業(yè)人員不得進行電工作業(yè)，專業(yè)電工不得違章作業(yè)。

6、分包方必須按照總包方的要求按國家、地方及總包單位的相關要求對現(xiàn)場的各種線路和設施進行定期檢查和不定期抽查，并將檢查、抽查記錄存檔。

7、臨時配電線路必須按規(guī)范架設，架空線必須采用絕緣導線，不得采用塑膠軟線，不得成束架空敷設，也不得沿地面明敷設。

8、配電系統(tǒng)必須實行分級配電。現(xiàn)場內(nèi)所有電閘箱的內(nèi)部設置必須符合有關規(guī)定, 箱內(nèi)電器必須可靠、完好，其選型、定值要符合有關規(guī)定，開關電器應標明用途。電閘箱內(nèi)電器系統(tǒng)須統(tǒng)一式樣、統(tǒng)一配制，流動箱與上一級電閘箱的連接。

9、各種電氣設備和電力施工機械的金屬外殼、金屬支架和底座必須按規(guī)定采取可靠的接零或接地保護。

10、手持電動工具的使用應符合國家標準的有關規(guī)定。工具的電源線、插頭應完好，電源線不得任意接長和調(diào)換，工具的外絕緣應完好無損，維修和保管應由專人負責。

11、特殊場所按國家標準規(guī)定, 使用安全電壓照明器。嚴禁拖地、碾壓、踩、水泡，更不允許將電纜象繩子一樣系在某處或金屬物上及用鋼筋勾掛、鐵絲綁扎，不能架空行走的，應采用過道保護措施，不允許隨地亂拖；若電線隨地亂拖無保護措施，項目部將給予重罰。

12、電焊機應單獨設開關。電焊機外殼應做接零或接地保護。電焊機一次線長度應小于5米，二次線長度應小于30米。接線應壓接牢固，并安裝可靠防護罩。焊把線應雙線到位，不得借用金屬管道、金屬腳手架及結構鋼筋作回路地線。焊把線無破損，絕緣良好。電焊機設置地點應防潮、防雨、防砸；并按規(guī)定每天開取有效的《動火證》，做到有專人看火，備有有效的滅火器材，不按規(guī)定違章施工操作；造成的后果和一切經(jīng)濟損失有乙方全部承擔。

13、服從總包項目電氣工程師的指令。負責做好接地、接零保護系統(tǒng)的工作接地與重復接地，專用保護接零設置合理，保護零線與工作零線不混接。

14、開關箱和流動箱必須達到國家及地方臨時用電標準，“一機、一閘、一漏、一箱”制，安裝符合規(guī)定要求，電箱下引出線做到整齊有序，有門、有鎖、有效的滅火措施、有防雨設施。

15、配電線路：做到電線老化、破皮有包扎；線路過道有保護；禁止四芯線外加一根線代五芯線電纜使用；電纜架設、埋設必須符合要求。

16、現(xiàn)場用電設備地極阻值搖測有記錄。做到巡視維修有記錄，持證上崗，參加班組班前安全生產(chǎn)活動。

17、嚴禁設備超負荷運轉及違章作業(yè)，嚴禁乙方人員私自在宿舍內(nèi)做飯，燒開水、取暖和使用大功率用電器，嚴禁在宿舍私拉亂接電線，乙方工人離開宿舍、辦公室后，必須關閉所有的用電設備，嚴禁長明燈。

18、分包單位進入施工現(xiàn)場用電未經(jīng)總包項目相關部門同意，自行接口，將提出警告；如不及時整改，將給予以停電，并處予罰款。

四、雙方有關未盡事宜補充條款 補充條款如下：

1、所有進場配電設施必須報總包方專業(yè)電氣工程師組織相關人員驗收合格后方可使用，未經(jīng)驗收嚴禁使用。

2、電工必須持有效證件上崗，非電工人員不得擅自接電。

3、現(xiàn)場用電必須符合總包管理要求，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改。

4、雙方共同遵守、執(zhí)行《安全、文明、環(huán)保問題處罰標準》中相關獎罰標準，并嚴格按照標準進行規(guī)范單位、人員的行為規(guī)范。

以上補充條款必須遵守，否則將進行違約處罰。

本協(xié)議書一式兩份，雙方各保存一份。本協(xié)議自簽定之日生效至工人全部退場后自動作廢。

總包方： 分包方： 法定代表人（委托代理人）：

單位簽章：

年 月 日 法定代表人（委托代理人）：

單位簽章： 年 月 日