第一篇：檔案材料認定申請書

檔案材料認定申請書

申請人： 身份證號： 家庭住址： 郵編： 聯系電話：

職工檔案滯留原因（內容包括滯留前所在單位，何時、因何原因致使檔案滯留個人手中，是否參加過社會保險等）：

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

申請人：

年 月 日

*注意事項

1、申請書必須用鋼筆或簽字筆填寫，字跡清楚。

2、原檔案持有人對提交的檔案材料的真實性負責。

3、本次檔案接收是依原檔案持有人的申請而“現狀接收”，本次有關工齡認定情況將依現有檔案材料做出。

受理自持檔案協議書

甲方：海淀區職業介紹服務中心 乙方（簽名）：

戶口所屬街道:

一、甲方根據京勞社就發［2007］40號文件精神，只負責受理乙方自持檔案的申請，列出材料清單，并經乙方本人簽字認可。

二、甲方按文件要求，及時將乙方的人事檔案轉遞給審批部門，并協調審批部門在15個工作日內完成工齡審定工作。

三、甲方對乙方的工齡認定和檔案轉移等事項只負責上報和轉遞工作，不承擔其他任何責任。

四、乙方需按京勞社就發［2007］40號文件精神實事求是地填寫《檔案材料認定申請書》，若有弄虛作假的情況發生，責任全部由乙方承擔。

五、乙方本人應于申請之日起15個工作日后5個工作日內，持戶口本和受理通知到甲方辦理后續手續，逾期不來辦理，則甲方視為乙方認可上述程序，甲方按相關規定將乙方的人事檔案轉移至其戶口所在街道社保所。

六、申請補充材料重新核定工齡的，應于申請復核工齡之日起15個工作日內提交補充材料。從補充材料之日起，視為乙方再次申請時間，后續手續依本協議第五條規定執行。

七、此協議所涉及各類事項應由本人辦理，如委托其他人員辦理，需提供委托書和代辦人身份證原件及復印件。

八、雙方需共同遵守上述條款。

甲

方：海淀區職業介紹服務中心

乙方簽字：

****年**月**日

乙方申請補充材料復核工齡時間：

本人簽字：

第二篇：工傷認定申請書

工傷認定申請報告

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯系電話：

申請事項：

請求人力保障部門依法認定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫學院附屬醫院治療3天，共計費用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

第三篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

山陰縣勞動局：

我叫李炳達，男，1955年3月生。我于2011年9月開始在華夏煤業打工，開始在井下當把鈎工，后在場面開震動篩和皮帶。

本人在工作期間，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的好評。春季放假期間皮帶未工作，2012年1月24日礦部恢復生產，當天我上夜班，凌晨3點多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，本人在皮帶尾部處理事故時被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現場。同班工人楊生云救起后，被礦區的保安人員開車送往馬營利民醫院急救，在利民醫院住院半個多月，礦部給報銷了醫療費。后因頭痛、行走不便又在礦部醫科院治療到9月份。后礦部不再承擔任何費用。而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。本人請求勞動局仲裁委員會依照相關法律法規給予適當幫助和處理為盼。

申請人：李炳達二○一二年十二月十六日

證明

山陰縣勞動局：

我叫楊生云，馬營鄉青楊嶺村人，我和李炳達一塊在華夏煤業開震動篩和皮帶。2012年1月24日礦部恢復生產，當天我和李炳達上夜班，凌晨3點多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達在皮帶尾部處理事故，當時李炳達被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現場。我把他救起，后礦區的保安人員開車把他送往馬營利民醫院急救。

特此證明

證明人：楊生云

二○一二年十二月十六日

第四篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

第五篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務聯系電話：××××××請求事項

請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月×× 日

工傷勞動能力鑒定申請書

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務所律師。聯系電話xxxxxxxxxxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會

申請人：王××

2006年8月20日