第一篇：授權申請表

12道數字式心電圖機

1.導聯模式：標準導聯、Cabrera 導聯 2.輸入電路：浮地輸入，具有除顫保護電路 3.采集方式：12導聯同步采集、同步打印

4.濾波功能：低通濾波（25Hz、35Hz、75Hz、100Hz、150Hz、250Hz）高通濾波（0.01Hz、0.02Hz、0.05Hz、0.35Hz、0.5Hz、0.8Hz）交流濾波（50/60HZ）（提供含產品型號的操作界面圖證明）

5.★頻率響應：0.05-250HZ，更適合采集兒童心電波形（需提供產品檢驗報告和彩頁證明）6.靈敏度（增益）：1.25、2.5、5、10、20、10/

5、20/10mm/mV及自動增益（提供含產品型號的操作界面圖證明）7.耐極化電壓：≥±550mV 8.共模擬制比：≥100dB 9.操作方式：自動或手動操作

10.檢查類型：常規心電圖和體檢心電圖2種類型（提供含產品型號的操作界面圖證明）11.★顯示屏：≥8.9寸彩色液晶觸摸屏，分辨率（1280×768）12.信息輸入方式：支持觸摸操作、手寫輸入、標準全鍵盤、條碼掃描 13.顯示方式：具有心電波形同屏顯示和分屏顯示

14.數據存儲：內部存儲上萬份份病例，標配SD卡，支持U盤 15.系統語言：中文、英語等

16.★獨立外置導聯盒，有效避免干擾，導聯線可單獨拔插，維修、更換方便快捷（需提供產品檢驗報告和彩頁證明）

17.具有導聯脫落人體指示圖，可直觀提示脫落導聯，方便醫生操作 18.支持心率不齊檢查、R-R分析、Cabrera等多種測量、分析報告

19.特有實時波形凍結，支持300秒鐘波形全息電影回放，方便異常心電波形撲捉 20.特有觀察模式，特有手動/自動心率不齊檢查，可自動檢測并打印心率不齊波形 21.特有CardiPro成人兒童專用分析算法、明尼蘇達碼編碼系統，分析更準確 22.記錄系統：內置熱敏點陣打印 23.記錄紙規格：210x150mm折疊紙

24.走紙速度：

5、6.25、10、12.5、25、50mm/s 25.記錄格式：3*4+1R，3*4+3R，6*2+1R，12*1 26.記錄模式：自動、手動、周期、自動觸發，省紙模式 27.屏幕顯示內容：心電波形顯示、心率、導聯名稱、電極安放位置、走紙速度、增益、濾波器狀態、系統時間、記錄模式、患者信息、起搏狀態等 28.報告格式：簡單報告、詳細報告、代表心博報告、手動報告

29.儀器端口：2個USB接口（可存儲數據、升級軟件和連接掃描槍）、1個SD卡插槽（可存儲數據和升級軟件）、1個LAN網絡接口、1個VGA外接顯示器接口（選配）等 30.★具備在無網格紙上打印網格功能（提供含產品型號的操作界面圖證明）31.交流電源：100-240V，50/60HZ；直流電源：可充電鋰電池

32.為保證儀器穩定安全工作，產品需采用外置電源適配器，謹防電擊/過載危險 33.重量：約4.6公斤

34.內置隱藏提手，方便醫護人員攜帶下病房檢查 35.產品需通過CFDA認證

第二篇：IT行業授權代理申請表

授權代理申請表

一 總則

此代理商運營手冊的內容適用于所有同北京銀融科技有限責任公司簽訂了代理協議的合法代理商，如代理商因違法此手冊的規定，或未按此手冊的規定行事所造成的任何損失均由代理商單獨承擔，但此手冊未涉及之處除外。

二．代理商應具備的條件

1.代理商申請人必須具備在工商局正式注冊的企業法人身份，并合格通過了工商和稅務檢查的企業

2.公司注冊資金在20萬人民幣以上。

3.要有一定的業務開拓能力。具備創業開拓精神，有渴望成功的熱情。具有成熟經營理念、市場。具有良好的商業信譽和管理能力。遵守公司規章和加盟管理規定。具備一定的客戶資源及社會關系。

4.交納加盟金，主要目的就是為了調動代理商全部的工作積極性，增強風險意識，讓代理商壓力變動力，讓代理商全力一搏。

注：個人可參照以上部分條件，不需要營業執照，直接以公司名義進行市場運作。

三、加盟金與價格政策

1.代理商根據合同年限向我公司繳納一定費用的代理金，金額以地區為基礎，以銀行為單位繳納。我公司將為代理商以成本價格不限數量的提供代理產品。

2.產品銷售價格由代理商根據市場自己定價，我公司不做強硬規定。

3.代理商價格為不含稅價。特殊定制產品價格另行議定。

4.代理商需要采購除價格政策所列舉標準容量型號以外的其他容量型號的產品，則代量商需定制產品，定制的價格由雙方協商確定。

四、服務支持政策

1、根據客戶情況，提供電話支持或現場勘測支持

2、根據取得數據，制定技術方案并配合代理商與客戶進行技術溝通或交接。代理商所訂貨物規格型號及相關配置，須經公司同意后，方可實施。否則由此發生因產品造型或配置錯誤，使得產品無法在工程現場使用的后果，由代理商自行負責。

3、售后服務支持。

4、根據代理商要求，對客戶進行各種形式售前或售后服務、發放資料、接待工作。

5、提供免費商務、技術培訓。

五、結算政策與發貨

1、公司與代理商之間采用每單結算或預支貨款延后發貨的方式進行采購結算。

2、代理商需通過銀行電匯的方式，將采購款項支付到公司的指定銀行帳戶。

3、采用全額付款的付款方式進行采購交易。

4、如果代理商以公司名義與客戶簽訂合同，則公司以回款情況經予代理費用結算。

5、特殊情況的合同，代理商與公司另行議定。

6、公司核對采購款項已經全部到賬方可辦理發貨手續。

六、代理加盟流程

第一步：索取產品代理加盟申請表并發送至我公司

方式1：致電010-82579495 市場部直接索取加盟申請表，填寫后傳真到010-8257949

5方式2：登陸網站：下載并填寫加盟申請表提交。

第二步：

1、提交/出示下列證明文件

?出示本年審通過的企業法人營業執照和稅務登記證明。

?提供本年審通過的企業法人營業執照和稅務登記證明復印件，以及公司法人代表的身份證復印件。?填寫并提交《北京銀融科技有限責任公司授權代理申請表》（見附錄一）

第三步：代理協議洽談，簽署產品代理協議，獲得代理授權書

第四步：與公司溝通具體操作事宜。

制造商申請登記表

第三篇：寧志軟件授權變更申請表

寧志軟件授權變更申請表

正版用戶相關信息：

用戶ID號：

用戶姓名：

聯系電話：

我單位是寧志網站管理系統軟件的正版用戶，之前在所購買的（NZCMS）建站軟件綁定過的指定域名或IP，由于單位服務器變化要求變更授權，我單位正式申請暫停使用之前授權：

變更新授權：

我單位愿意承擔軟件授權變更后的一切責任；

申請單位（簽名或公蓋章）：

申請時間：

備注說明：將此文件紙質版打印出來后填寫完整加蓋公章后，以掃描件或拍照片電子版方式發送至郵箱nz@ningzhi.net 進行申請辦理業務；

下圖為例子：

備注說明：將此文件紙質版打印出來后填寫完整加蓋公章后，以掃描件或拍照片電子版方式發送至郵箱nz@ningzhi.net 進行申請辦理業務；

第四篇：個人成為品牌授權零售商資格申請表

授權零售商資格申請表-個人

尊敬的申請人：

請您仔細閱讀并認真完整填寫本表，謝謝！

(一)您的基本信息

姓名出生日期 19年月日 民族籍貫身份證號電話手機傳真郵件住址省市郵編

(二)您所取得的最高學歷: □初中 □高中/中專 □大專 □本科 □碩士/博士

(三)您的婚姻狀況: □單身 □已婚

配偶姓名出生日期19年月日民族籍貫身份證號電話手機傳真郵件住址省市郵編您配偶所取得的最高學歷: □初中 □高中/中專 □大專 □本科 □碩士/博士

(四)您及您的家人的工作及投資情況

? 您目前的工作職務您配偶目前的工作職務

? 現在及過去5年中，您及您的家人是否從事過與珠寶相關的工作/事業

□否

□是, 曾從事過曾從事過

曾從事過

? 現在及過去5年中，您及您的家人是否加盟/代理過任何連鎖或特許加盟品牌 □否

□是, 曾加盟/代理曾加盟/代理

曾加盟/代理

? 現在及過去5年中，您是否曾任職于任何機構/公司

□否

□是，從年至年，任職于從年至年，任職于

從年至年，任職于

? 現在及過去5年中，您及您的家人是否投資過任何商業項目(證券投資除外)□否

□是, 曾投資于投資額萬元

曾投資于投資額萬元

曾投資于投資額萬元

（本表涉及貨幣均指人民幣）

? 現在及過去5年中，您及您的家人是否在任何公司持有股份（證券投資除外）□否

□是, 持有公司 %股份，公司注冊資本萬元

持有公司 %股份，公司注冊資本萬元

持有公司 %股份，公司注冊資本萬元

? 現在及過去5年中，您及您的家人是否在任何公司擔任過法定代表人或高級管理人員（董事、總經理、副總經理）職務

□否

□是, 擔任過公司職務

擔任過公司職務

擔任過公司職務

(五)您及您的家人的資產狀況

1.本次擬投資資金萬元

2.未來1年內可支配流動資金萬元

3.房產情況，擁有：

? 位于市平米的（□住宅/□商鋪），現值萬元

? 位于市平米的（□住宅/□商鋪），現值萬元

? 位于市平米的（□住宅/□商鋪），現值萬元

? 位于市平米的（□住宅/□商鋪），現值萬元

? 位于市平米的（□住宅/□商鋪），現值萬元

4.負債情況

□無

□有，萬元（□個人借款/□銀行貸款/□其他）

(六)您的健康情況：□非常健康 □不錯 □一般 □不太好 □非常不好

(七)您此次申請情況

1.申請理由簡述

2.計劃開店城市

3.對目標城市珠寶零售市場的簡要分析

4.計劃開店地點及時間

? 地點a面積時間? 地點b面積時間? 地點c面積時間? 地點d面積時間? 地點e面積時間

本人承諾以上內容屬實，并承擔因提供虛假信息而可能無法獲得授權或授權資格被取消的任何責任。本人理解I Do總部接受本申請并不意味頒發予本人任何資格或給與任何許諾。

簽字：

二00年月日

保密承諾：

I Do總部在此鄭重承諾其對本申請表的使用將嚴格限定在特定工作人員范圍之內，并嚴格對申請人信息予以保密。

本表內容可附頁，并須附如下文件：

1.申請人個人免冠近照

2.申請人個人最高學歷證明復印件

3.申請人身份證復印件

4.申請人投資企業的營業執照復印件（如有）

5.可以證明本表資產狀況的銀行證明（存款證明/銀行對帳單）復印件

第五篇：注冊協檢員 授權簽字人申請表

廈門出入境檢驗檢疫局注冊協檢員/授權簽字人申請表

企業名稱：

附注

一、注冊協檢員的基本條件

（一）具有高中以上學歷。

（二）從事檢驗檢疫工作一年以上，能準確地執行有關的檢驗檢疫標準，確保工作質量。

（三）掌握出入境檢驗檢疫法律法規及有關政策。

（四）工作認真，誠實守信，能嚴格履行檢驗檢疫工作的職責。

二、授權簽字人的基本條件

（一）具有大專以上學歷，本單位質量管理部門或檢驗部門負責人。

（二）從事檢驗檢疫工作二年以上，熟悉掌握本單位出入境貨物檢驗檢疫標準和檢驗技術，熟悉生產工藝和管理知識，并能對出入境產品質量做出準確的評價和分析。

（三）掌握并熟悉出入境檢驗檢疫法律法規及有關政策。

（四）工作積極，誠實守信，責任心強，堅持原則，辦事公正，并有一定威信。

三、注冊協檢員的職責

（一）對檢驗結果負責。按規定執行檢驗檢疫工作，并對出具的檢驗檢疫結果的真實性和準確性負責。

（二）協助檢驗檢疫機構的工作。保證檢驗檢疫機構對該企業的法定檢驗檢疫工作得以有效落實。

（三）與出入境檢驗檢疫機構保持聯系，可直接向檢驗檢疫機構反映產品質量和衛生情況。

四、授權簽字人的職責

（一）對企業負責。確保檢驗檢疫工作質量，按照必須執行的檢驗檢疫標準和程序組織實施本企業出入境貨物的檢驗檢疫，并按規定出具檢驗檢疫結果。

（二）對檢驗檢疫機構負責。向檢驗檢疫機構簽發檢驗檢疫報告并對其真實性和準確性負責。

（三）貫徹出入境檢驗檢疫有關政策。與出入境檢驗檢疫機構保持密切聯系，可直接向檢驗檢疫機構反映產品質量和衛生情況。對本企業已發生的違反檢驗檢疫法律法規的行為，有責任及時向檢驗檢疫機構報告。

（四）接受檢驗檢疫機構的管理，每年向檢驗檢疫相關業務部門提交工作總結。

五、本申請表一式二份。

廈門出入境檢驗檢疫局

授權書

廈門出入境檢驗檢疫局：

我授權，注冊協檢員號，負責簽發本企業出具的檢驗檢疫報告，授權范圍：，授權簽字人手簽：，企業法人代表手簽：。根據國家法律法規的規定，與此有關的法律責任由我負責。

特此授權。

企業法人代表：

年月日