第一篇：為什么必須重提“醫改”——專訪中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文

為什么必須重提“醫改”——專訪中國社科院世界社保研究中

心主任鄭秉文

歷史經驗教訓告訴人們，在改革問題上，長痛不如短痛，當斷不斷，必將積重難返

記者 周東旭醫改仍在深水區。2016年7月，世界銀行、世界衛生組織和中國財政部、衛生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障部聯合完成中國醫藥衛生體制改革研究報告，旨在為今后中國醫改增添智識支撐。報告受到各界密切關注。2016年8月，總書記在全國衛生與健康大會上再次強調，醫藥衛生體制改革“到了啃硬骨頭的攻堅期”，并要求加快把中共十八屆三中全會確定的醫藥衛生體制改革任務“落到實處”。醫改不僅事關公眾福祉，如果改革不能再進一步，中國面臨的巨大醫藥衛生支出壓力也將與日俱增。把脈醫改，就此，財新記者專訪中國社會科學院美國研究所所長、中國社科院世界社會保障中心主任鄭秉文。中國醫改時局財新記者：世行等聯合發布的醫改報告引起了國內甚至國際社會的廣泛關注。選擇在此時發布報告，有什么意義？鄭秉文：十八大以來，中央高度重視醫療衛生體制改革工作，十多個舉措紛紛出臺，從整合城鎮居民醫保和新農合制度到加強兒童醫療服務改革，從大病保險到推進家庭醫生制度，從推進分級診療到規范社區衛生服務慣例，等等。2015年10月，總書記在十八屆五中全會又提出“健康中國”國家戰略；2016年8月19-20日全國衛生與健康大會召開，總書記再次強調，沒有全民健康，就沒有全面小康，把人民健康放在優先發展的戰略地位。全國衛生與健康大會十分重要，中共中央政治局常委全部參加，李克強總理也發表講話，如此高規格的衛生與健康會議，在新中國歷史上還屬首次。這就是世行等聯合發布醫改報告的一個重要背景。另一方面，2009年啟動新一輪醫改以來，雖然在全民醫保等方面成績斐然，但面臨的問題也十分嚴峻。例如，“看病難、看病貴”問題更加尖銳；醫患關系更加緊張，甚至出現命案；國家幾萬億資金砸下去，以藥養醫問題卻更甚；公立醫院改革沒有實質性進展，社會力量進入門檻依然很高，民間資本參與衛生醫療服務的問題依然很多，民間資本的非盈利和盈利醫院面對的困難依然很大，等等。這些問題都有待全面深化改革來解決，正如十八屆三中全會提出的，“深化醫藥衛生體制改革，統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革。”財新記者：中國的衛生健康面臨哪些挑戰？與國外相比，是否具有特殊性？鄭秉文：中國的衛生健康領域面臨的主要挑戰主要有五個：一是人口老齡化。由于計劃生育等原因，中國人口老齡化來勢兇猛，十分迅速。2000年，中國剛剛進入老齡化社會。到2015年，老年人就超過2.22億，高達16.1%；預計到2030年將超過3.4億人，高達24.4%，到2050年超過4.39億人，高達33.9%。老年人比例劇增，對一國的醫療衛生體制是個巨大挑戰，因為老年人患慢性病的比例遠遠高于青壯年人，這就是第二個挑戰——慢性病負擔加重。僅僅還在25年前，慢性病還沒那么厲害，那時，中國疾病負擔最大的是傷害、傳染病、新生兒、營養和孕產婦疾病等，合計占總負擔的41%，呈現出典型的發展中國的特征。但現在，慢性病已占到中國77%的健康生命年損失和85%的死亡誘因，已經十分接近發達國家。比如，僅心血管疾病和癌癥就占到死亡的33%，中風、慢性阻塞性肺炎、肺癌是過早死亡的三大原因，糖尿病、肌肉骨骼障礙、抑郁癥成為失能的三大原因，所有這些已經很接近發達國家的指標，預計未來還會繼續上升。比如，40歲以上中國人在未來20年里慢性病數量要翻一番，甚至是現在的三倍，糖尿病是患病率最高的疾病，中國吸煙的青年人數量是天文數字，肺癌可能是現在的5倍。三是對長期照護制度需求帶來的挑戰。慢性病給個人和社會帶來巨大影響，有些慢性病會產生并發癥，最終造成失能和喪失勞動力，同時還需要長期照護，造成巨大的經濟成本。2005年，慢性病直接醫療成本是1.5萬億元，2015年就超過3萬億元。重要的是，我國的長期照護保險在2016年剛剛開始試點，如果建立一個單獨的保險計劃，必然增加參保人、企業的負擔，增加各級財政的負擔。長期照護保險的采取什么模式，這很重要，目前，人社部剛啟動15個城市的試點。四是檢測和醫療服務質量面臨挑戰，包括服務體系和服務供給，資源分配不均衡等。這方面的壓力很大，主要是衛生管理體制和領導體制問題，進而導致公立醫院的醫療服務質量和效率等問題。五是衛生費用將會激增，面臨很大壓力。據預測，在2015-2020年，醫療衛生費用年增長率高達9.4%，而同期的GDP年均增長只有6.5%，在2030-2035年，GDP年均增長率只有4.6%，而衛生費用增長率將高達7.5%。2015年的衛生費用是3.5萬億元，到2035年將到達15.8萬億元，占GDP的比重從2014年的5.55%激增至2035年的9%以上。相比之下，籌資體制方面的壓力更大，城鄉醫保制度本來就離不開財政轉移支付，城鎮職工醫保雖然每年都有結余，但累計結余還不夠支付一年，且在大病保險紛紛鋪開之時，基金支付壓力可想而知。財新記者：世行等聯合發布的醫改報告得到諸多部門和專家學者的認可，同時，也有一些不同意見。請問，你如何評價醫改報告對當前中國醫改的把脈以及給出的具體改革建議？報告與2009年以來的新一輪醫改從主導思想和內容上有何異同？鄭秉文：我個人認為，2009年以來的這輪醫改在主導思想上忽略了市場因素的激勵性，忽略了個人和個體的能動性，忽略了民間力量辦醫的積極性，過于強調公立醫院及其公益性的核心作用，過于強調政府行政手段調控的作用，過于強調依賴各級財政投入的作用，留下了推動價格剛性上漲的后患，留下了政府壟斷醫療資源和政府包打天下的發展趨向，進而，必然留下了醫患關系緊張的隱患。進入經濟新常態以來，政府部門對上述醫改取向存在的問題有所認識，世行等聯合發布的報告就是一個較為明顯的代表性研究，它對目前形勢的判斷和看法，對上述幾個人領域改革提出的著力點等等，都與2009年有所不同。例如，報告的一個亮點是提出了改革的“8個推手”，其中第3個是改革公立醫院，第7個是鼓勵社會力量參與近來，甚至提出“與公立醫院公平競爭”的口號，這是很了不得的提法呀！看來，這兩個領域的改革是此次改革的重點，我對此很看重。財新記者：2009年以來的新一輪醫改，要解決的核心問題之一恰恰是“看病貴”，且投入巨大，為何時至今日這一問題甚至還有惡化傾向，因病致貧現象依然常見，癥結何在？鄭秉文：在中國看病到底貴不貴？可以從兩個方面來回答。一是從衛生總費用占GDP比重來看，2014年是3.5萬億元，占GDP比重是5.56%。相對于人均GDP的水平來講，已經屬于“上中等收入”國家的水平，有點“貴”了，但還有一定的上升空間。大家知道，中國今年人均GDP達到8000美元，是一個典型的上中等收入國家。二是從支出比例結構來看，在3.5萬億元中，政府財政支出1.1萬億，占30%；個人現金支付1.17萬億，占33.2%；余下37%主要是社會醫療保險和其他。從3部分支出來看，個人現金支付比例顯然是太高了，尤其是，與美國相比，在中國看病很“貴”，個人支付比例大大高于美國。我的一個美國朋友幫我找到了最新的數據，可以做個比較：1960年美國個人健康總支出是233億美元，個人自費是129億美元，患者個人自費部分占比高達55.2%；而2014年個人健康支出總費用上升到2.56億美元，但患者看病個人自費部分卻下降到3298億美元，占比僅是12.9%。也就是說，在美國，半個多世紀以來，看病個人自費比例直線下降。另一方面，美國的個人健康總支出占GDP的比例卻逐年上升：1960年美國GDP是5264億美元，個人健康總支出233億，僅占GDP的4.4%，而2014年美國GDP是17.42億美元，個人健康支出是2.56萬億，占比竟高達14.7%，可謂全球最高，但是，對老百姓來講，個人掏腰包的比例不升反降，比中國低很多，所以，美國人看病是很貴，但只要買保險，個人自費部分就不高。也正是從上述角度出發，為了防止因病致貧，因病返貧，這幾年來，中央力推“大病保險”，盡量讓患者個人自費部分降下來。那么，為什么中國人看病的自費比例要高于美國？我個人的看法是，醫療支出結構要多元化，因此，醫療保險制度要多層次才行。目前，中國人主要靠第一支柱基本醫療保險，除此之外，還應該大力發展第二支柱企業補充醫療保險，大力發展第三支柱商業健康保險。2015年，國家出臺稅收優惠政策，稅前列支2400元錢，這是近年來一個重要改革。就是說，如果有1億人參與進來的話，每年支出額將有2400億元，在衛生總費用的結構里將占有一席之地。有了三個支柱就可以分散醫療費用的支出結構，“攤薄”各個支出比例，降低個人自費部分。實際上，在中國，加上大病保險，它可以成為目前結構的第四個支柱。醫保改革是主要動力財新記者：醫改是一個綜合系統工程，涉及多個部門，多個行業。那么，你認為當前中國的醫保改革應該在醫改中扮演怎樣的角色？醫療、醫藥與醫保作為三個重點環節，三輪驅動，應該如何協調？鄭秉文：在醫療、醫藥與醫保的“三醫聯動”中，所謂的“醫療”的主要矛盾方面在醫院。在“三醫聯動”中，我認為，醫保是改革的主要動力，醫院是改革的對象，醫藥處于次要地位，只要醫保能夠促動和帶動醫療改革，醫藥體制和醫藥貴的問題就能迎刃而解。所以，三醫聯動中，醫保可以起到切入點的作用。財新記者：醫療費用上漲，報告建議通過醫保加以引導。比如，充分運用醫保購買醫療服務的影響力，代表消費者實施戰略購買，對服務的內容和質量實施監督，這樣才可以將稀缺的資源投入轉化為優質的的衛生服務、控制費用上漲。你認為，目前醫保是否充分發揮了其效用？應該如何調整更有利于發揮其在醫改中的杠桿作用？鄭秉文：報告的這個建議很好，我也是這樣的看法。實際上，美國奧巴馬醫改也有這樣的內容，就是利用統一采購的談判優勢，可以議價，以確保參保人以最低的價格購買醫藥。一如前述，中國醫療衛生制度的核心一直是醫院，這是幾十年來公立醫院的地位和作用所決定的，超過50%的衛生支出產生于醫院，醫院占主導地位，這樣的結果必然是過分注重醫療服務的數量，而對服務質量的關注不夠，傾向于疾病治療，不是注重保障人的健康，傾向于住院治療，而不是注重基層醫療機構的服務。就是說，醫院為主心的體制容易推動“醫院GDP”攀升不下，“醫院GDP”越大，對醫院就越有利，進而就越對“醫藥GDP”有力，所以，看病不貴就奇怪了呀！而醫保的制度偏好正好相反，它追求的是基金的收支平衡，支出約束是醫保的天性，所以，要發揮醫保的改革杠桿作用，或說核心作用，這樣，解決醫療和醫藥就有了一個制度的內在動力。此外，醫院之間的服務提供呈碎片化，缺乏整合，激勵機制不夠和不當，效率低下，基層人力資源短缺。由于醫院以公立醫院為主導，改革很困難，所以，醫保的支出規模越來越大，占醫療衛生支出的比重也越來越大，但同時，醫保的發言權重也越來越大。所以，對醫療質量實施監督、建立問責制、實施戰略采購、控制費用上漲等，所有這些醫改中的重要領域，醫保可以發揮一定的杠桿作用，也應該發揮一定的杠桿作用。我對美國的情況比較了解，我的上述看法，也是受美國醫保制度的啟發，比如，可以參考美國MHOs（維持健康組織）的三方合作機制的基本精神：在醫療保險公司（美國的醫療保險部門）、醫院、患者三者之間形成一個命運共同體，把醫保的機制覆蓋到三者共同體之中，三者就自然將“控費”和“健康”放在首位，這樣，“控費”和“健康”就必然成為三方共同追求的目標。那么，如何構建中國版的MHOs體系，如何讓三方成為利益共同體，這不是今天采訪的主要內容，以后再說。但不管怎么說，美國對廣大的工作人口沒有國家舉辦的社會醫療保險體系，這個功能完全讓給了商業健康保險公司，所以，美國的做法中有一些精髓，或許對我們有啟發。美國的社會醫療保險是Medicare，覆蓋的只是65歲以上退休人口。它還有一個制度是Medicaid，覆蓋是窮人。讓社保制度發揮一定的制約或激勵作用，在三醫聯動中，醫保處于關鍵地位，我強烈建議，三醫聯動要多看看美國的MHOs的三方合作機制，把患者作為第四方加入進來，在MHOs的基礎上，創新一個中國版的MHOs體制。在與美國的三方合作相比，在中國多了一個醫藥方，等于是四方，這是中國特色！所以，與其說是“三醫聯動”，不如改為“四方聯動”。把患者加進去之后，他會推動改革進程，他“用腳投票”將構成推動醫院改革的關鍵環節。醫院為中心改為以人為中心，在這個轉變過程中，中間有個杠桿，這個杠桿就是醫保制度，它可以作為一個切入點。世行等機構研究報告提出的八個改革推手，其中第一個就是“以人為中心的一體化服務提供模式”（PCIC），而不是以醫院為中心，這是非常有意義的，是經過深思熟慮提出的改革目標，與目前以醫院為中心的現狀針鋒相對。也就是說，以人為中心的一體化服務提供模式是圍繞個人和家庭健康需求提供醫療服務，追求的是讓投入的資金產生更大的價值，而不是投入的規模本身。正如總書記近期在全國衛生與健康大會上講的，把人民健康放在優先發展戰略地位。以人為中心的一體化服務提供模式是世界衛生組織近年來提出的一個發展戰略，2015年世衛向全球發布《WHO以人為中心的一體化健康服務全球戰略》和《以人為中心的一體化健康服務：現狀評估》兩個報告；2016年5月世衛召開第69屆世界衛生大會，其中，第八次全體大會在5月28日一致通過“加強一體化的以人為中心的健康服務”日程。可以想像，以人為中心的一體化健康服務將很快成為各國醫改的一個趨勢，對中國而言，這一改革戰略的推出正逢其時，大有前途。財新記者：近年來，“醫保危局”成為公眾熱議的話題，無論收支平衡，還是地區差異等。整體來看，醫保可能的危機主要體現在哪幾個方面？其中，人口老齡化對中國醫改以及醫保改革，會有哪些影響？鄭秉文：醫保可能出現的危機主要還是財務可持續性問題，實際這是很多發達國家存在的共同問題。人口老齡化無疑會推高衛生總費用。當然，對保險市場來講，這也是商機，如前所述，2015年公布了健康保險2400元的稅優，實際對健康險和養老險來講，也都是商機，是醫養結合的商機啊！為什么呢？我們知道，據預測，2012-2030年老年人的五大慢性病造成的經濟影響總量將高達27.8萬億美元，也就是說大大超過100萬億人民幣。“老年人”+“慢性病”=醫養結合大市場，這確實是一個龐大的市場，是醫養結合新模式的重要契機，是全國保險業的重要商機。因此，醫養結合既是一個發展趨勢，又顯示出未來醫保基金和養老基金的巨大支付壓力，所以，應該改革，越早越好，否則，就會提前遭遇改革阻力。比如，有一項改革就遇到了阻力。2015年10月十八屆五中全會通過的中共中央關于制定十三五規劃的《建議》正式提出“研究實行職工退休人員醫保繳費參保政策”，后來，財政部長根據中央《建議》的內容寫了一篇學術文章，也提到這個問題，但立即遭到不少人的反對，結果，在2016年3月17日發布的《十三五規劃綱要》中就刪除了這段話。就是說，在目前條件下，這個問題連進行研究的建議都是不可能的。實際上，這只是一個建議，建議應該研究這個問題，即便真的將來要實施，也需要很長的時間和漫長的程序，例如，須在立法機關修改《社會保險法》通過之后才能展開。十八屆五中全會的《建議》里提出研究這一問題是有一定道理的，我這里從以下七個方面來分析這個頗有爭議的問題：一是從醫療保險的性質和醫保理論上講，醫療保險與工傷保險等險種都是當期繳費加入保險，集合當期的風險，不像養老保險那樣要積累權益，未來兌現，具有積累權益的性質。醫保如果也是積累權益的性質，繳費者就等于繳費一次，享用兩次，即年輕時繳費并當期看病享用，（達法定年限后）在退休后再繼續享用，這樣，醫保基金壓力肯定很大。二是從代際團結上講，退休人口稍微繳一點兒費，等于減少了兒女青年一代的負擔，或者說是減少了企業的負擔，這有利于企業競爭。否則，青年一代的繳費率不高不行，因為需要既支付自己當期的醫保費用，還要支付退休人口即父母一代的醫保費用。“代際團結”是國外經常使用的一個詞，強調各代人之間相互理解，均衡負擔和平滑收益。三是從繳費的額度來看，其實數量很少，比例很小，只繳納職工個人的部分（在北京，相當于退休金的2%），企業單位的部分（在北京是9%）是不用退休人員繳納的。比如，每月退休金3000元，退休人員只繳費60元，這是可以負擔的。四是從社會保險制度的設計上看，需要有一些靈活性和一致性。再以工傷保險為例，如果某人退休后身體還很好，希望在勞動力市場滯留幾年以補貼家用，但有的地方單位不能上工傷保險，因為超過了法定退休年齡，有關部門不受理，這就不利于勞動力市場提高勞動供給的需要，也不利于保護工人的權益，報道中經常能看到超過法定退休年齡的農民工、退休返聘人員等，遇到工傷事件在認定時經常引發無窮無盡的官司。如果工傷保險沿用醫保退休前退休后雙重待遇支付方式，那顯然是不合適的。所以，除了養老保險，如果其他險種都采用退休前一次性支付待遇的方式，這些險種的支付方式就一致起來了，操作性就更強了，靈活性就更多了。五是從現行醫保制度之間的差異性來看，也有個統一的問題。城鄉居民醫療保險制度是終生繳費，即使退休了也需要繳費，即時繳費，即時就有保險，不交費就沒有保險，十分清楚。個人交一點錢，也是義務。如果城鎮職工基本醫保也這樣，城鄉兩個制度在融資模式上就趨于統一，也體現了城鄉之間的制度公平，否則，兩個醫保制度，兩種融資模式，也是說不過去的。六是從國際上的一些做法看，退休人員醫保繳費基本有三種做法，第一種是不繳費，很多國家采取這樣的模式；第二種繼續繳費，例如，哥倫比亞等一些國家；第三種是職業生涯時繳費但不享受報銷待遇，等65歲退休時開始享受醫療費用報銷待遇，典型的國家是美國。中國可選擇一個符合國情的做法，有些做法是很有特點的，例如，退休金是不用繳納個稅的，但在絕大多數國家是繳納的，因為將之視為薪資收入。對此，有關方面應做一些宣傳工作，讓公眾參與到決策程序當中來，了解情況。七是從醫保基金的運行趨勢看，由于老齡化，醫保基金收支平衡的壓力將會越來越大，這是毫無疑問的，終生繳費恐怕是個趨勢。當然，目前只是處于討論階段，大家可以也應該暢所欲言。說到這兒，就回到了你提出的“醫保危局”成為公眾熱議的話題的問題。其實，“醫保危局”也好，醫保改革也罷，未來醫保制度收支平衡是個重要問題，在人口老齡化趨勢下，收支平衡出現問題，出現赤字，這是早晚的事情，發達國家就是這樣，因此，老齡化是醫保改革的重要動因。如果能在我們這一代解決了這個問題，我們的后代在改革上就少了一個壓力。在這一方面，歐洲的情況要糟糕一些，美國稍好一些，因為前面所言，美國的醫保制度（Medicare）只在65歲退休以后支付一次，而不是像大部分歐洲國家那樣在退休前和退休后支付兩次。所以，對中國來講，改革越早約好，越向后拖延，改革遇到的阻力會越大，尤其是來自社會的阻力。如果在我們這一代能有幸改革成功，就等于給我們兒女下一代減少了一個大麻煩！這就叫做“代際團結”吧！我們不需要代際團結嗎？太需要了！否則的話，我們的下一代，到了那個時代，恐怕就更沒人敢提它了！醫保改革僵局待破財新記者：你曾指出，過去在社保領域，市場因素越來越小，政府的干預越來越多，過于強調政府職能，而忽視制度建設。你認為當前中國醫改和醫保改革，最可能成行的制度建設應該包括哪些？鄭秉文：我認為，促進和鼓勵社會力量參與辦醫是一項重要改革舉措，世行等研究報告中也將這一舉措提到很高的位置。民營醫院上世紀90年代在全國只占3%，2005年占到17%。近五年來加大改革力度，目前，民營醫院已超過1萬家，占全國醫院的一半左右。問題的關鍵不僅在于民營醫院的數量，更在于民營醫院的地位和作用，恰恰在這個問題上，目前各界還沒有統一的共識：比如，民營與公立醫院是相輔相成的，還是民營只是公立醫院的補充？民營是整個醫療衛生體系中的一個組成部分？是可以提供基層衛生服務和二級服務，還是只限于提供高端醫院服務？是只限于農村偏遠地區，還是也可以在城市地區提高醫療衛生服務？在很多地方，民營機構成為醫保定點機構的條件還不是很明確。其實，這些老問題不應該還在困擾我們。對民營醫院，應該張開雙臂歡迎他們，給他們國民待遇，降低準入門檻，讓他們與公立醫院一樣享有同樣的資源和稅收條件，讓他們“與公立醫院公平競爭”（研究報告語），讓他們成為城鄉醫療衛生體系中的主人之一，就是說這個體系里有兩個主人，除了公立醫院，就是民辦醫院。我們應該認識到，只有民營醫院成長起來了，公立醫院有了競爭對手，形成了一個有效的競爭市場，服務質量和服務價格才能真正有所變化，公立醫院成為醫療市場上的一個行為主體，盡管維持公益性不變（其實，有相當一步部分民營醫院也是非盈利性的），情況也會有所變化的。可以說，對待民營醫療衛生機構的態度是一塊“試金石”，如同對待民營企業一樣，凡是給予國民待遇的地方，民企發展就能生根發芽，地方經濟就發達，反之亦反。實現健康中國的國家戰略，離不開民營衛生醫療機構的參與，要建立大量基層醫療衛生機構來滿足構建“以人為中心的以體會健康服務”網絡，只能依靠社會力量和民間資本的沖動，這是改革開放幾十年的一個重要經驗。說到這里，我覺得我必須要澄清一個重大理論問題。2009年醫改以來，“政府主導醫療衛生體系”和“公立醫院堅持公益性”的指導思想占主要地位，并用“市場失靈”作為主要理論支撐，認為“醫療是一個嚴重市場失靈的領域”。這個理論命題很明顯是錯誤的！大家知道，無論在中國，還是在歐洲，醫療和醫生、看病和問診，早在四五百年之前就出現了，甚至早在現代主權國家出現之前就有了私人醫生和私人診所，有需求有供給，是市場表現最好的領域之一，幾百年來，如果沒有市場，醫生和診所就不可能延續到現在；明年是李時珍誕辰500周年，他父親就是民間醫生，李時珍是當了幾年的太醫，他們幾代人都是走市場，《本草綱目》也是因為有了市場才流芳百世。國家介入醫療、強制性的社會醫療保險制度的出現，只是130年以前在德國才開始有的。在信息經濟學那里，只不過由于醫療技術的原因，醫療健康保險存在著嚴重的信息不對稱，因為患者不是專家，醫生的道德風險的識別成本很高而已，但是，醫療的效果是最直觀的，患者是最容易判斷的，于是就有了供給和需求，所以“醫療市場”是最發達的，醫生從業人員的數量和交易數量是最多的，是最市場化的，其市場化程度甚至與養老金市場并駕齊驅，但其歷史之悠久，影響之廣泛，卻遠不是“養老金市場”所能比擬的。在社會保險里，失業保險是最不能市場化的，工傷保險、生育保險等也比醫療市場化程度低多了，他們才是市場最失靈的，有誰看見地球上有失業保險的市場？工傷保險的提供商也不多呀！起碼其保險市場規模小多了！因此，這些保險才需要國家介入進來，甚至國家親自舉辦。而醫療保險與養老保險一樣，是市場最不失靈的，例如，美國所有的就業人口或稱工作人口的醫療保險，全部都來自商業健康保險公司，而不是來自國家！奧巴馬競選時主張醫改，但上臺第一年就在華盛頓遭遇到了游行示威，老百姓反對醫改，他們認為現行的醫療保險公司提供健康服務的購買商業保險公司的模式挺好的，無需奧巴馬多此一舉。英國為代表的歐洲大陸國家實施的全民醫療保險制度戰后以來困難重重，世人皆知，于是才有了風起云涌的改革。如果不改革，國家就要拖垮了。所以，“最后搞垮國家”的是市場體系，還是國家壟斷？在醫改的這個世界上，純粹的國家體系沒有了，純粹的市場體系也沒有了，各國都是不同程度的混合體系，既有國家，也有市場。中國的問題在于“國家”太多了，“市場”太少了；公立醫院太強了，民營醫院太弱了；在中國，混合體系遠沒有建立起來，所以，我們缺的是什么，人人心里都很清楚。各行各業，各個領域，改革開放38年來取得舉世矚目的成就，就是因為我們引入了市場、善待了市場、利用了市場。哪個領域改革沒有成功，就是因為哪個領域沒有引入市場、沒有善待市場、沒有利用市場。混合體系是中國醫改的出路！否則，我們將來一定還會有第N次醫改。建立純而又純的“公益性”體系既是不可行的，又是不可能的，將來會受到懲罰的。這個問題說到最后，再說個小例子：從媒體報道里看，中國患者有誰去歐洲看病？毫無疑問，去美國的多，那里的制度靈活，那里看病貴，但是，天下沒有“免費的午餐”，最好的醫療條件能出現在醫療費用最便宜的國家嗎？大家知道，東北省份經濟幾乎陷入了絕境，他們歡迎民營企業像歡迎天使一樣！其實，道理是一樣的。不要排斥民營，在美國，最好的醫院，可能是民營的，最好的大學，也可能是民營的！這就是對混合型醫療體系的啟示！在中國，很可能有一天，最好的醫院也是民營的。如果路子走對了，這一天不會太久遠。但是，如果路子走錯了，那就等待吧……財新記者：近年來，你一直呼吁提高醫保統籌層次。提高統籌層次意義何在？前景如何？鄭秉文：提高醫保統籌層次意義十分重大，十八屆三中全會的改革部署是這樣規定的，《社會保險法》也是這樣規定的。省級統籌是醫保制度的理想狀態，對提高財務可持續性、省內報銷簡化手續和轉移接續、統一報銷政策、進而實現全國異地就醫直接結算等等，都意義重大。李克強總理在全國衛生與健康大會的講話也再次強調，“逐步實現醫保省級統籌”。當然，實現省級統籌對某些地方的大病保險可能帶來一些問題。長期看，實現省級統籌是必須的。財新記者：十八屆三中全會明確提出“整合城鄉居民基本養老保險制度、基本醫療保險制度”。改革至今，面臨的難點是什么？您認為整合改革應該如何更加穩妥的推進？鄭秉文：2016年1月，國務院頒布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號），但原則性地說“鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制……充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構……提供一體化的經辦服務”，也就是說，只對城鎮居民醫保和新農保這兩個制度做出了整合的決定，至于如何整合、誰整合誰、何時完成等問題都未做出任何規定。這意味著各地可以“根據條件”自行做出選擇，等于是在城鄉居民醫保和新農保這兩個經辦體制之間選擇，其本質是兩個制度合并之后，管理主體是合并到衛計委還是合并到人社部。換言之，從全國范圍看，合并后的城鄉居民醫保的管理系統是歸前者還是歸后者管理。毫無疑問，目前的政策結果必將產生雙重管理體制：有的選擇前者，有的選擇后者，甚至很可能出現第三種情況，就是文件中規定的“鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式……委托具有資質的商業保險機構”。經辦體制上三種模式“散點式”的碎片化狀態要比目前城鄉劃江而治的“二元制”管理體制還要復雜，“制度整合”的結果是越整越零碎了，既不利于資源整合和提供公平性，也不利于政府的公信力和公共服務的均等性原則。此次文件之所以只提“制度整合”、不提“管理整合”，是因為后者是個“難啃的硬骨頭”。早在2013年4月召開的一次專家論證會議上，我應邀參加，會上中央領導整合的決心特別大，要求必須在當年六月完成任務。但由于相關部門的堅持而無果而終，后來終于不了了之。為了能夠先動起來，將改革先行一步，這輪改革采取了避重就輕、先易后難的辦法，以避免重蹈2013年4月的后塵，可見用心良苦。但是，歷史經驗教訓告訴人們，在改革這個問題上，長痛不如短痛，當斷不斷，必將積重難返。例如，1999年頒布《社會保險費征繳暫行條例》時，由于地稅和社保兩個部門同時征繳互不相讓，爭執不下，呈膠著狀態，《條例》就做出讓步，規定由省級政府自行決定。從此，兩個部門的利益逐漸固化，形成半壁江山的格局難以打破，在10年后起草、擬定和潤色《社會保險法》的長達三四年的過程中，兩個部門相互指責，公說公有理，婆說婆有理，甚至到了白熱化程度，最終，全國人大只能維持現狀，做出一個避重就輕的規定：“社會保險費實行統一征收，實施步驟和具體辦法由國務院規定。”于是，獨一無二的具有中國特色的“雙重征繳體制”便日益強大，形成一個堡壘，難以撼動。面對這樣的怪胎和亂象，十八屆三中全會提出的推進國家治理體系和治理能力現代化何時能實現？回到當下城鄉居民醫保的管理體制整合問題上來。全國人大推給國務院，國務院又推給誰？恐怕只能推給未來！于是，便有了改革停滯不前的尷尬。類似這樣的改革僵局還有很多。改革開放38年，一方面，改革的窗口越來越小，改革的機會越來越寶貴，另一方面，改革的對象越來越撲朔迷離，改革的阻力似乎越來越看不見摸不著。其實，問題就出在領導體制內部，阻力就是我們自己，改革到此程度，就是要革自己的命。從媒體公開報道的消息看，新農合歸并到城鎮居民醫保的省份已經達到17個。我估計，這樣“省里自選”規定的結果很可能與1999年社保費征繳主體是地稅系統還是社保系統由各省自定一樣，最終還是劃江而治，各自半壁。■