第一篇：6防火安全承諾書

防火安全承諾書

根據(jù)《中華人民共和國消防法》及市消防主管部門對(duì)裝修施工管理的有關(guān)規(guī)定及要求，本著“預(yù)防為主，防消結(jié)合”的消防工作方針，認(rèn)真貫徹“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的消防工作原則，維護(hù)本物業(yè)的消防安全，經(jīng)自愿同意，確定業(yè)主/使用人及裝修施工單位為本單元物業(yè)區(qū)域防火責(zé)任人，本人/本單位鄭重承諾將嚴(yán)格按照及遵守以下裝修防火安全責(zé)任，違者將自愿承擔(dān)一切責(zé)任。

一、業(yè)主/使用人及裝修施工單位在裝修施工時(shí)必須設(shè)有專職或兼職防火責(zé)任人，并將防火工作方案（包括防火安全措施、火災(zāi)應(yīng)急方案）報(bào)物業(yè)服務(wù)中心審核備案，以確保裝修施工期間防火工作的順利進(jìn)行。

二、業(yè)主/使用人外包或自承的二次精裝修工程，需將施工組織設(shè)計(jì)方案及裝修使用材料的檢測(cè)證明、防火安全措施及防火安全負(fù)責(zé)人名單按消防主管部門要求上報(bào)，同時(shí)交物業(yè)服務(wù)中心備案，如未按消防主管部門要求自行設(shè)計(jì)裝修所產(chǎn)生的一切后果由業(yè)主/使用人及裝修公司負(fù)責(zé)。

三、業(yè)主/使用人及裝修施工單位進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前，應(yīng)由防火負(fù)責(zé)人對(duì)所有施工人員進(jìn)行防火安全教育。

四、施工現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)用明火，應(yīng)由業(yè)主/使用人及裝修施工單位施工人員提前到物業(yè)服務(wù)中心申請(qǐng)，辦理好動(dòng)火許可證后方可施工，業(yè)主/使用人及裝修施工單位負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)動(dòng)火人員的管理，落實(shí)安全措施。

五、工程中使用的易燃、易爆、易揮發(fā)的材料不允許在施工現(xiàn)場(chǎng)及大樓內(nèi)任何地方設(shè)置庫房保存，施工現(xiàn)場(chǎng)存放的數(shù)量不得超過當(dāng)日用量，在進(jìn)行易燃、易揮發(fā)液體作業(yè)時(shí)，不準(zhǔn)與易產(chǎn)生火花的工種交叉作業(yè)。

六、施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁無證動(dòng)火。

七、嚴(yán)禁私自動(dòng)用消防報(bào)警設(shè)施，如有特殊需要，需經(jīng)物業(yè)服務(wù)中心同意登記備案，同時(shí)在施工現(xiàn)場(chǎng)做好保護(hù)。

八、業(yè)主/使用人及裝修施工單位施工過程中嚴(yán)禁埋壓、圈占消火栓和其他消防設(shè)施，必須自備足夠數(shù)量的消防器材，并保證其有效性。施工人員必須了解滅火器材的性能和使用方法。

九、施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電，應(yīng)提前將電氣設(shè)備的功率、用電部位報(bào)物業(yè)服務(wù)中心，經(jīng)批準(zhǔn)同意后方可使用，要按指定部位取得電源，不準(zhǔn)超負(fù)荷用電，嚴(yán)禁亂接拉電線。

十、施工現(xiàn)場(chǎng)需停水、停電、停氣必須提前向物業(yè)服務(wù)中心申請(qǐng)，經(jīng)甲方同意后方可施工。

十一、施工現(xiàn)場(chǎng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上單位施工時(shí)，雙方之間要另簽防火安全責(zé)任書。

十二、業(yè)主/使用人及裝修施工單位要承擔(dān)其施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)的一切防火、治安等事故責(zé)任。

十三、在物業(yè)重點(diǎn)防火部位施工，必須報(bào)物業(yè)服務(wù)中心同意后并做好相應(yīng)保護(hù)后方可施工。

十四、業(yè)主/使用人及裝修施工單位施工人員須遵守物業(yè)服務(wù)中心各項(xiàng)規(guī)章制度，并服從物業(yè)服務(wù)中心有關(guān)部門的檢查和糾正。

十五、業(yè)主/使用人及裝修施工單位違反防火安全規(guī)定并造成后果，業(yè)主/使用人及裝修施工單位將承擔(dān)一切責(zé)任。

十六、本承諾書一式兩份，簽字人一份，物業(yè)服務(wù)中心留檔一份。具有同等法律效力，至業(yè)主/使用人及裝修施工單位申請(qǐng)的本次工程項(xiàng)目竣工驗(yàn)收結(jié)束后，本承諾書自行失效。

承諾人(簽字)：

蓋章：日期：_______年____月____日

第二篇：安全防火承諾書

個(gè) 人 安 全 防 火 承 諾 書

在中國有句成語叫做——居安思危，說的是在安全的環(huán)境下提前對(duì)危險(xiǎn)做出防備。在古遠(yuǎn)的時(shí)代，當(dāng)我們未有火光降臨時(shí)，我們家中會(huì)多出幾缸的存水以滅未來之火;當(dāng)我們未有兇光降臨時(shí)，我們家中會(huì)多出幾條秘道以遁未來之災(zāi);當(dāng)我們未有饑荒降臨時(shí)，我們家中會(huì)多出幾袋的糧食以填未來之餓。由此可見，所謂真正的安全不在于臨危之時(shí)的處理得當(dāng)，而在于危險(xiǎn)未臨之時(shí)的有備無患。作為一名大學(xué)生，具備完全民事行為能力，在生活中所有行為都應(yīng)該有自己的責(zé)任和義務(wù)，年輕人一定要揚(yáng)長避短，增強(qiáng)自我意識(shí)，從生活中的小事做起，履行每個(gè)大學(xué)生的責(zé)任和義務(wù)，建設(shè)和諧學(xué)院、和諧校園以及和諧社會(huì)。本人承諾遵守下列安全規(guī)定：

1、認(rèn)真領(lǐng)會(huì)《中華人民共和國消防安全法》和《哈爾濱師范大學(xué)學(xué)生手冊(cè)》對(duì)于安全的相關(guān)內(nèi)容。

2、要有個(gè)人安全防火意識(shí)，自覺遵守并能認(rèn)真執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主”的安全方針。

3、積極參加學(xué)校舉辦的“防火防災(zāi)”演練等方面的活動(dòng)。

4、積極與身邊人交流防火知識(shí)、逃生技能等，提高自身自救能力。

5、不帶火種進(jìn)入學(xué)校、寢室，不在非吸煙區(qū)吸煙，嚴(yán)格遵守防火，禁止煙火等制度。

6、不購買和違規(guī)使用大功率電器和劣質(zhì)電器，如：熱得快、電茶壺、電飯煲、電熱毯、電熱杯、電爐、電熱壺、火鍋、取暖器等違章電器；不私拉亂接電源、電線。

7、開宿舍前，熄燈，關(guān)閉電器、水龍頭，衣柜上鎖，檢查寢室門是否安全上鎖、電插座是否關(guān)閉，以防漏電。

8、事故放生后要冷靜，不慌亂，會(huì)報(bào)警、會(huì)自救、會(huì)使用滅火器、消防器等設(shè)備。并盡快與負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系。

讓我們用責(zé)任筑起我們的安全防線！

本人熟知并全面執(zhí)行以上條款，接受校、學(xué)院檢查和監(jiān)督。如違反上述承諾，所造成的后果和任何損失，均有學(xué)生本人自行承擔(dān)全部責(zé)任。

本協(xié)議一式兩份，由學(xué)生簽字后學(xué)生本人保留一份，學(xué)院保留一份備案。

學(xué)院蓋章承諾人：年月日

安 全 防 火 承 諾 書

根據(jù)《中華人民共和國消防法》和《哈爾濱師范大學(xué)學(xué)生手冊(cè)》的相關(guān)規(guī)定，為確保學(xué)院師生的安全，杜絕火險(xiǎn)和消防隱患，確保學(xué)院教學(xué)工作正常運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)消防安全自查、火災(zāi)隱患自除、法律責(zé)任自負(fù)，特制定以下消防安全承諾書：

一、各班建立班級(jí)防火責(zé)任制。班長帶領(lǐng)班級(jí)同學(xué)共同參與建立消防安全小組，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國消防法》和《哈爾濱師范大學(xué)學(xué)生手冊(cè)》等法規(guī)條款。

二、各部門責(zé)任人有義務(wù)經(jīng)常教育所屬管轄的同學(xué)及相關(guān)人員樹立防火意識(shí)，該部門同學(xué)有義務(wù)參與消防主管部門組織的消防演習(xí)及宣傳活動(dòng)、進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)及火警發(fā)生后逃生自救技能，學(xué)習(xí)學(xué)院配備的消防器材的使用。（消防器材不得擅自挪用，損壞要賠償）

三、各班級(jí)進(jìn)一步加強(qiáng)消防宣傳教育。深入推進(jìn)消防教育進(jìn)課堂、進(jìn)寢室，努力提高學(xué)生消防意識(shí)及自護(hù)自救能力。

四、定期對(duì)班級(jí)和寢室的消防設(shè)施進(jìn)行自檢，電器設(shè)備安裝和電源線路設(shè)施是否符合用電防火設(shè)施規(guī)范要求；發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門；

五、班級(jí)和寢室內(nèi)外懸掛的各種標(biāo)示牌、消防疏散示意圖、指示燈和攝像頭不得遮擋。

六、在緊急情況下各部門具體落實(shí)到班級(jí)組織撲救初期火災(zāi)和指導(dǎo)安全疏散、搶救學(xué)院重要物資、財(cái)產(chǎn)，聽從現(xiàn)場(chǎng)指揮員統(tǒng)一指揮。

七、為保證本承諾書書的有效執(zhí)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)有違反上述條款造成火災(zāi)或存在火險(xiǎn)隱患等情況，學(xué)院主管部門以及相關(guān)部門有權(quán)追究其責(zé)任人按消防法、學(xué)生手冊(cè)管理?xiàng)l例予以處理或處罰。

八、本責(zé)任書從2012年3月15日起有效，各部門如中途更換責(zé)任人則另行簽訂安全承諾書，更換責(zé)任人未重新簽訂責(zé)任書的，其前任部門責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任人的責(zé)任。本責(zé)任書一式二份，學(xué)院主管部門與部門負(fù)責(zé)人各持一份進(jìn)行備案，同時(shí)具有同等法律效力。

學(xué)院主管部門蓋章：負(fù)責(zé)人簽字：

簽字時(shí)間：

第三篇：安全防火承諾書

安全防火承諾書1

新華鄉(xiāng)中心學(xué)校校長：

為提高學(xué)生防火意識(shí)，積極支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府做好森林防火工作，現(xiàn)由我代表全校師生向中心學(xué)校作如下承諾：利用班會(huì)、校會(huì)向?qū)W生宣傳《森林法》、《森林防火條例》、《云南省森林防火條例》及騰沖縣人民政府野外用火“十不準(zhǔn)”規(guī)定等有關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，積極開展“五個(gè)一”宣傳教育和學(xué)生森林防火宣誓活動(dòng)，提高學(xué)生愛林護(hù)林意識(shí)，禁止學(xué)生到林區(qū)及林緣玩火、燃放鞭炮，確保本校學(xué)生不引發(fā)森林火災(zāi);禁止中小學(xué)生參加撲救森林火災(zāi);協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府搞好森林防火宣傳教育工作，組織學(xué)生深入村社宣傳森林防火有關(guān)知識(shí)，散發(fā)傳單;層層落實(shí)責(zé)任，簽訂教師森林防火承諾書，要求每個(gè)學(xué)生向班主任寫出森林防火保證書;把青壯年教師組織成應(yīng)急撲火隊(duì)，一旦發(fā)生火災(zāi)積極參加撲救，服從鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的調(diào)動(dòng)指揮，保證撲火安全。

如學(xué)生引發(fā)森林火災(zāi)，除追究家長、教師責(zé)任外，我本人愿接受上級(jí)的處理。

此承諾書簽字后生效。

20xx年xx月xx日

安全防火承諾書2

XXXXXXXXXX為加強(qiáng)和規(guī)范自身的消防安全管理，提高本單位消防安全“四個(gè)能力”（即檢查消除火災(zāi)隱患能力、撲救初起火災(zāi)能力、組織人員疏散逃生能力和消防宣傳教育能力），為構(gòu)筑社會(huì)消防安全“防火墻”，確保首都火災(zāi)形勢(shì)穩(wěn)定，營造良好有序的消防安全環(huán)境，更好地遵守國家及我市的消防法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，特鄭重作出如下承諾：

一、單位主要負(fù)責(zé)人是本單位的.消防安全責(zé)任人，對(duì)本單位的消防安全工作全面負(fù)責(zé)。已確定消防安全管理人，并組織實(shí)施本單位的消防安全管理工作。

二、單位消防安全責(zé)任人、消防安全管理人每月至少組織參加一次防火檢查；其內(nèi)設(shè)部門負(fù)責(zé)人每周應(yīng)組織參加一次防火檢查；員工應(yīng)履行本崗位消防安全職責(zé)，遵守消防安全制度和消防安全操作規(guī)程，熟悉本崗位火災(zāi)危險(xiǎn)性，掌握火災(zāi)防范措施，每日進(jìn)行本崗位防火檢查。

三、本單位人員發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患應(yīng)立即改正；不能立即改正的，應(yīng)向消防安全管理人報(bào)告，研究制定整改方案，確定整改措施、時(shí)限、部門和責(zé)任人，并加強(qiáng)整改期間的安全防范，確保消防安全。火災(zāi)隱患整改完畢后，應(yīng)組織驗(yàn)收，并將驗(yàn)收結(jié)果報(bào)告消防安全責(zé)任人。

四、單位消防安全責(zé)任人、消防安全管理人應(yīng)組織制定滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，組織演練。

五、單位員工發(fā)現(xiàn)火災(zāi)應(yīng)立即呼救并撥打“119”電話報(bào)警，起火部位現(xiàn)場(chǎng)員工應(yīng)在1 分鐘內(nèi)形成有在場(chǎng)員工組成的第一滅火力量，采取撲滅火災(zāi)，引導(dǎo)人員疏散等有效措施；火災(zāi)確認(rèn)后，消防控制室或單位值班人員應(yīng)立即啟動(dòng)滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，在3 分鐘內(nèi)形成由消防控制室或單位值班人員組成的第二滅火力量，采取有效措施。

六、單位員工應(yīng)熟悉本單位疏散逃生路線及引導(dǎo)人員疏散程序，掌握避難逃生設(shè)施使用方法，具備火場(chǎng)自救逃生的基本技能。

七、火災(zāi)發(fā)生時(shí)，疏散引導(dǎo)員應(yīng)通過喊話、廣播等方式，按照滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案要求通知、引導(dǎo)火場(chǎng)人員正確逃生。并按照順序通知人員疏散。

八、單位主要負(fù)責(zé)人、消防安全管理人應(yīng)是消防安全明白人，熟知內(nèi)容；應(yīng)確定專兼職消防宣傳教育人員，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具備宣傳教育能力。

九、消防值班人員、巡邏人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。重點(diǎn)部位設(shè)置明顯的防火標(biāo)志，實(shí)行嚴(yán)格管理。

以上系我單位做出的保證，我單位將信守承諾，若有違反上述保證內(nèi)容，我單位將承擔(dān)《中華人民共和國消防法》、《北京市消防條例》、《北京市消防安全責(zé)任監(jiān)督管理辦法》等消防法規(guī)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任（自覺接受公安消防部門1至3萬元行政處罰）。

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名：

年 月 日

第四篇：醫(yī)院安全防火承諾書

構(gòu)筑“防火墻”工程落實(shí)“四個(gè)能力”承諾書

XXXXXXXXXX為加強(qiáng)和規(guī)范自身的消防安全管理，提高本單位消防安全“四個(gè)能力”（即檢查消除火災(zāi)隱患能力、撲救初起火災(zāi)能力、組織人員疏散逃生能力和消防宣傳教育能力），為構(gòu)筑社會(huì)消防安全“防火墻”，確保首都火災(zāi)形勢(shì)穩(wěn)定，營造良好有序的消防安全環(huán)境，更好地遵守國家及我市的消防法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，特鄭重作出如下承諾：

一、單位主要負(fù)責(zé)人是本單位的消防安全責(zé)任人，對(duì)本單位的消防安全工作全面負(fù)責(zé)。已確定消防安全管理人，并組織實(shí)施本單位的消防安全管理工作。

二、單位消防安全責(zé)任人、消防安全管理人每月至少組織參加一次防火檢查；其內(nèi)設(shè)部門負(fù)責(zé)人每周應(yīng)組織參加一次防火檢查；員工應(yīng)履行本崗位消防安全職責(zé)，遵守消防安全制度和消防安全操作規(guī)程，熟悉本崗位火災(zāi)危險(xiǎn)性，掌握火災(zāi)防范措施，每日進(jìn)行本崗位防火檢查。

三、本單位人員發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患應(yīng)立即改正；不能立即改正的，應(yīng)向消防安全管理人報(bào)告，研究制定整改方案，確定整改措施、時(shí)限、部門和責(zé)任人，并加強(qiáng)整改期間的安全防范，確保消防安全?；馂?zāi)隱患整改完畢后，應(yīng)組織驗(yàn)收，并將驗(yàn)收結(jié)果報(bào)告消防安全責(zé)任人。

四、單位消防安全責(zé)任人、消防安全管理人應(yīng)組織制定滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，組織演練。

五、單位員工發(fā)現(xiàn)火災(zāi)應(yīng)立即呼救并撥打“119”電話報(bào)警，起火部位現(xiàn)場(chǎng)員工應(yīng)在1 分鐘內(nèi)形成有在場(chǎng)員工組成的第一滅火力量，采取撲滅火災(zāi)，引導(dǎo)人員疏散等有效措施；火災(zāi)確認(rèn)后，消防控制室或單位值班人員應(yīng)立即啟動(dòng)滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，在3 分鐘內(nèi)形成由消防控制室或單位值班人員組成的第二滅火力量，采取有效措施。

六、單位員工應(yīng)熟悉本單位疏散逃生路線及引導(dǎo)人員疏散程序，掌握避難逃生設(shè)施使用方法，具備火場(chǎng)自救逃生的基本技能。

七、火災(zāi)發(fā)生時(shí)，疏散引導(dǎo)員應(yīng)通過喊話、廣播等方式，按照滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案要求通知、引導(dǎo)火場(chǎng)人員正確逃生。并按照順序通知人員疏散。

八、單位主要負(fù)責(zé)人、消防安全管理人應(yīng)是消防安全明白人，熟知內(nèi)容；應(yīng)確定專兼職消防宣傳教育人員，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具備宣傳教育能力。

九、消防值班人員、巡邏人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。重點(diǎn)部位設(shè)置明顯的防火標(biāo)志，實(shí)行嚴(yán)格管理。

以上系我單位做出的保證，我單位將信守承諾，若有違反上述保證內(nèi)容，我單位將承擔(dān)《中華人民共和國消防法》、《北京市消防條例》、《北京市消防安全責(zé)任監(jiān)督管理辦法》等消防法規(guī)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任（自覺接受公安消防部門1至3萬元行政處罰）。

XXXXXXXXXXXXX

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名：

年月日

聯(lián)系電話：

本消防安全承諾書一式兩份，一份由簽訂單位留存，一份由公安消防機(jī)構(gòu)備案。

第五篇：防火、防盜安全承諾書

本單位（單位名稱）為進(jìn)一步加強(qiáng)自身的消防防火與防盜安全管理工作，營造良好有序的工作環(huán)境，更好地遵守我市的防火、防盜等各類法律、法規(guī)及貴物業(yè)公司的有關(guān)安全方面的規(guī)章和技術(shù)要求，特鄭重作出如下承諾：

一、按照《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》（公安部第61號(hào)令）的要求，將本單位的防火、防盜專職安全員名單報(bào)京都新網(wǎng)華信物業(yè)管理有限公司備案，并逐級(jí)簽訂防火、防盜安全責(zé)任書，落實(shí)各項(xiàng)安全職責(zé)和措施。

二、落實(shí)逐級(jí)防火、防盜安全責(zé)任制和崗位安全責(zé)任制，明確逐級(jí)和崗位防火、防盜安全職責(zé)，制定各項(xiàng)防火、防盜等安全規(guī)定和措施。

三、進(jìn)行全員防火、防盜安全培訓(xùn)，提高全員的安全意識(shí)。

四、本單位應(yīng)當(dāng)至少每月進(jìn)行一次防火、防盜檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除解決火災(zāi)隱患及不安全因素。并且進(jìn)行每日安全巡查，并確定巡查的人員、內(nèi)容、部位和頻次。

五、保障疏散通道、安全出口暢通，并設(shè)置相應(yīng)的安全疏散指示標(biāo)志和應(yīng)急照明設(shè)施，保持防火門、防火卷簾、安全疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明、機(jī)械排煙送風(fēng)、火災(zāi)事故廣播等設(shè)施處于正常狀態(tài)。

六、嚴(yán)禁占用疏散通道，嚴(yán)禁在安全出口或者疏散通道上安裝柵欄等影響疏散的障礙物，嚴(yán)禁在營業(yè)、生產(chǎn)、教學(xué)、工作等期間將安全出口上鎖、遮擋或者將安全疏散指示標(biāo)志遮擋、覆蓋，以及其他影響安全疏散的行為。

七、按照《建筑滅火器配置設(shè)計(jì)規(guī)范》的要求，對(duì)本單位配置的輕便滅火器材定期進(jìn)行檢查，滅火器類型不符合場(chǎng)所要求的要更換，數(shù)量不足的要補(bǔ)足配齊。

八、因本單位出現(xiàn)各類安全事故或重大安全隱患不及時(shí)整改，甚至涉及其它區(qū)域、客戶的安全與正常辦公等情況，本單位除承擔(dān)賠償損失外，并接受貴物業(yè)公司的處罰。

九、本單位能夠保證做到員工上下班及日常出入時(shí)以及外部來訪人員或到本單位辦事人員出入時(shí)，按照貴物業(yè)公司指定的出入路線執(zhí)行，即，并針對(duì)來訪或辦事人員要聽從貴物業(yè)公司保安及服務(wù)人員的安排做好登記（必要時(shí)檢查）等相關(guān)手續(xù)。

十、經(jīng)營場(chǎng)所不設(shè)置員工集體宿舍。

十一、本單位專職安全員 24小時(shí)聯(lián)系電話：

以上系我單位作出的保證，我們將信守承諾，若有違反上述保證內(nèi)容，我單位、公司將承擔(dān)《中華人民共和國消防法》、《北京市消防條例》及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法規(guī)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任。

單位名稱（公章）：

單位地址：

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名：

年 月 日