第一篇：初中走讀生自愿集中晚自習安全責任書

我校初三走讀生自愿集中晚自習安全責任書

為進一步加強初三學生到校上晚自習的安全管理工作，明確學校、家長、學生各自的職責，確保到校上晚自習學生上放、學路上的安全，擬定本責任書。

1、凡到校上晚自習學生本著自愿原則，向學校提出申請，并與學校簽定安全目標責任書后，方可到校上晚自習。

2、學生監護人（家長）要教育子女聽從學校的教育管理，并按學校作息時間按時接送子女。

2、凡到校上晚自習的學生須自覺遵守學校紀律，嚴格作息時間，認真學習，不得在校搗亂，惹事生非。

3、學生不得在路上逗留、滋事、打架同學間一切糾紛須報家長、學校共同處理。路上遇其他人欺侮要巧于斗爭，及時報告家長、學校或求助其他人。

4、學生須自行配帶手電筒、雨具等備用品，上、放學與其他同學結伴同行。

5、學生須注意上、放學路上的安全，學生有病可向班主任請假。不得在公路上玩耍，遵守交通規則

6、建議家長盡可能地親自接送子女放學。學生在上、放學路上所有安全責任有學生及家長自行承擔。如因監護人（家長）未能履行應盡的責任，在上下學途中發生的一切事情及所造成的后果，均由監護人承擔，學校不負任何責任。

本責任狀一式二份，學校、家長各執一份 家長（或監護人）簽名：

學生簽名： 班主任簽名：

中學（蓋章）

2015年9月

學生晚自習紀律要求

為了提高晚自習效果，申請晚自習的同學需要做到以下幾點： 1.全體上晚自習的同學必須服從學校的管理，按指定時間到校上課。課間不得私自出校。

2.學生不得無故遲到、早退、曠課，有事、生病請假須經班主任或輔導教師同意方可。

3.學生要著裝得體，不準穿拖鞋、背心等上晚自習，自覺愛護桌椅等公物，不準在桌面上亂寫亂畫。

4.學生上下樓梯輕聲慢步靠右行，不準擁擠，不準跨越或攀越欄桿。5.在晚自習課堂上，學生只能預習、復習、做作業及閱讀與教學內容有關的書籍，不準做與學業無關的事情，不準把與學習無關的物品帶進課堂。

6.晚自習課堂上禁止大聲喧嘩，禁止擅自離開座位，禁止飲用食品，更不準影響他人學習。晚自習課堂原則上不準上廁所，中途確實需要上廁所的同學必須到駐班老師處記好準確的出入時間。

7.晚自習課堂禁止自由交談及交流相關疑難問題，確有疑問的請到講臺處小聲請教老師，不得影響課堂紀律及他人的學習。討論時間統一安排在課余時間。

8.禁止使用MP3等娛樂工具，禁止使用手機、小靈通等通訊工具。9.長時間趴在桌面上的同學，經提醒無效的，予以記錄，并上報年級段取消到校自習資格。

10.晚自習課堂上禁止交各類作業，上交作業時間應安排在課余時間。

11.晚自習課間，學生不準大吼、大叫、打鬧，不準在走廊上追打，不準進其它班的教室，不準玩耍易燃、易爆、危險物品等。

若影響他人晚自習，年段將取消到校晚自習資格。

學生簽名：

家長（或監護人）簽名：

2015年9月

第二篇：晚自習走讀生安全責任書

朱家峪中學

走讀生上晚自習家長安全責任承諾書

及學生申請書

為了孩子的成長及更好的發展，切實提高學生的學習成績，部分走讀生及家長也向學校提出上晚自習的申請，本學期我校各年級晚自習均實行坐班輔導制度。為確保每個孩子高高興興到校上晚自習，安安全全回家，根據相關文件精神和我校的實際情況，特簽訂安全承諾書：

1.經家長及學生自愿申請，班主任老師同意，接受其申請。

2.家長是學生的法定監護人，負有對學生的監護責任，家長應履行自己的監護職責。

3.自覺遵守晚自習的作息時間，家長要督促教育學生按時往返學校，安全上下學，落實好接送任務。否則出現問題，責任自負，學校概不負責。晚自習作息時間：18：00—20：00；家長于17：50送孩子入學，于19：50在校門口等候接回。若到校早于17：50發生意外事故，責任由家長負責，晚于20：00，若不接孩子者，發生意外事故，責任皆由家長負責。

4.按時到校，如需請假應主動及時向老師請假并說明原因。若學生未履行請假手續、出現意外，責任自負。不履行請假手續和不按時接送者，學校有權取消其上晚自習的資格。

5.若學生在學校生病需要治療，班主任打電話給家長應及時到校并送醫治療。

6.安全第一，時刻注意往返學校道路安全，倍加小心。若出現由本人行為不當產生的意外傷害事件，本人及家長全權負責。

7.承諾書一式兩份，簽字生效。

申請人（學生）： 班 級：

以上條文我已知曉，我同意學校相關規定。承諾人（家長）：

朱 家 峪 中 學 2016年10月17 日

第三篇：走讀生自愿上晚自習的安全責任書

安 全 責 任 書

為了便于教師統一輔導，使走讀生與住宿生學習進度一致，應家長和走讀學生的要求，本著對學生負責，保證學生安全的精神，特制定此安全責任書。

1.學生監護人（家長）凡要求孩子到校上晚自習的，必須本人向學校提出申請，經學校批準后，方可上晚自習。

2.學生監護人（家長）要教育子女聽從學校的管理教育，并按照學校作息時間，按時接送孩子。

3.如因監護人（家長）未能履行應盡的責任，在上下學途中發生的一切事情及所造成的后果，均由監護人承擔，學校不負任何責任。

4.家長務必與星期日到星期四晚6：10前把孩子送到學校，8：10到校接孩子。

班主任：（簽字）監護人：（簽字）

學生：（簽字）

2012年12月4日

第四篇：仕金學校走讀生自愿上晚自習安全責任書

仕金學校走讀生自愿上晚自習安全責任書

為貫徹上級要求，本著對學生負責，保證學生安全的精神，制定此安全責任書。

1、學生監護人（家長）凡自愿要求孩子到校上晚自習的，必須本人向學校提出申請，經學校批準后方可走讀。

2、學生監護人（家長）要教育子女聽從學校的管理教育，并按照學校作息時間，按時接送學生。

3如因監護人（家長）未能履行應盡的責任，在上下晚自習途中發生的一切事情及所造成的后果，均由監護人承擔，學校不負任何責任。

監護人是否自愿要求孩子到校上晚自習：

班主任（簽字）：監護人（簽字）：

學生（簽字）：仕金學校政教處（簽字）：2012、3、1

第五篇：走讀生上晚自習自愿申請書

走讀生上晚自習自愿申請書

我是本校

年級

班學生

，為了有一個好的學習環境，跟上大家學習的腳步，我決定自愿申請上晚自習，希望老師能同意。

我承諾做到以下幾點：

1.嚴格按照學校作息時間上下課，不遲到，不早退，不曠課； 2.遵守學校一切規章制度，不影響他人學習，不做違法違紀的事情；

3.我保證每晚按時上下晚自習，家長負責往返，如果我在路上發生意外情況，我愿承擔一切后果，與學校無關。

學生簽字：

家長簽字：

班主任簽字：

2018年9月1日