第一篇：硬膜外神經阻滯麻醉死亡原因分析（附1例尸襝報告）

【摘要】本文通過一例硬膜外神經阻滯麻醉下闌尾切除術后患者死亡的臨床及尸檢資料的分析，對死因認定及相關醫療

糾紛的防范進行了討論。指出規范的尸體檢驗對明確死因、解決醫患糾紛具有重要作用，尸檢前的解剖設計是做好尸檢、找到

死因不容忽視環節，規范、科學的死因分析是進行診療評價、責任劃分、防范醫療糾紛的科學依據。

【關鍵

詞】硬膜外麻醉；麻醉并發癥；死亡原因；醫療糾紛

【中圖分類號】r61

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)04—0266—0

3案例

一、臨床資料

女。l8歲。轉移性右下腹痛3天就診，臨床診斷急

性闌尾炎。于硬膜外麻醉下行闌尾切除術。麻醉穿刺

成功后．(4：40 pm)予2％利多卡因試用量(5 m1)，出

現雙膝關節疼痛、皮膚紅斑而改局麻。手術順利(5：4

5pm術畢)，術后患者呼吸頻率減慢至l2次／分，血壓

正常，神志尚清，雙下肢無主動活動，感覺喪失。術后

半小時雙膝關節劇痛。并逐漸加重。術后2小時(晚

8：00 pm)煩躁不安，訴雙下肢劇烈疼痛，感胸悶、憋

氣、神志清，可回答問題，口唇紫紺，四肢濕冷，喉部痰

鳴音，雙肺可聞及濕羅音，心率170次／分，bp 105／60

mmhg，呼吸急促，心前區橫行帶狀皮下出血點，范圍

約15 em×40 em．壓之不褪色。術后近3小時(晚8：pm)患者突然口鼻涌出大量粉紅色泡沫痰，神志不

清，心跳、呼吸停止。臨床搶救2小時無效，晚10：4

5pm停止搶救。

二、尸體檢驗

患方認為臨床醫生對患者麻醉中及術后出現的雙膝關節疼痛及術后病情演變未予重視，未及時處

理，造成患者死亡發生。醫方要求尸檢明確死因。

尸檢中未見致死性病變。闌尾為慢性闌尾炎急性

發作，闌尾手術野周圍未見明顯異常病變。肺嚴重淤

血、水腫及灶狀新鮮出血，透明膜形成。余各臟器組織

除淤血外，未見特異性病變。腦膜血管擴張，未見出血

和炎細胞滲出，未見蛛網膜下腔出血。腦實質淤血，大

腦、小腦、腦干組織及腦底動脈未見病變。心肌、傳導

系統、冠狀動脈均未見明顯病變。咽喉、氣管未見水腫

及嗜酸粒細胞等滲出。胸腺、肝、脾、腎、腎上腺、胰腺、消化道未見異常病變。

打開椎管，見硬脊膜呈暗藍色。硬脊膜緊張，觸之

有張力及波動感。打開硬脊膜，硬脊膜下腔見暗紅色

血性液體，吸出量約l5 ml，以上胸段及圓錐、馬尾部

量大，馬尾部全部充盈暗紅色液體。但未見血凝塊。上

頸段軟脊膜亦呈暗藍色。吸出暗紅色液體后，脊髓及

神經根呈白色，其中馬尾部腫大，軟脊膜已破。固定后

圓錐背側軟化，脊髓切面未見異常。鏡下：腰段脊髓硬

脊膜灶狀血管充血、中性粒細胞滲出和少數小血管腔

內微血栓樣物，脊髓實質無損傷和出血病變(見照片

l～4)。

三、輔助檢查

心血ige：62．80 iu／ml(參考范圍0～120)，檢出利

多卡因含量8．98 g／ml。

硬脊膜下血性液體：大量紅細胞，檢出利多卡因

含量7．651．zg／ml。因嚴重溶血，鉀離子濃度無法定量。

四、鑒定意見

患者在闌尾切除手術的硬膜外阻滯麻醉中，出現

硬脊膜損傷、硬脊膜下出血，造成廣泛硬脊膜下神經

阻滯，致呼吸、循環衰竭死亡。

討論

【作者簡介]張鳳芹(1968一)，女，北京人，醫學學士，副主任法醫師，主要從事法醫病理學及法醫臨床學的鑒定。rrel：+86—10—68633318

e-mail：zhangfq23@126．com

法律與醫學雜志2005年第l2卷(第4期)

一、尸檢是明確死因、處理糾紛的焦點

由于本例患者年輕，身體狀況良好，闌尾炎病變

不重，臨床癥狀不急，未出現并發癥，闌尾切除手術不

復雜，麻醉方式因常規硬膜外麻醉不行而改局麻．手

術順利。患者術后3小時死亡．死亡進展不突然、不迅

猛，從時間上看與麻醉意外的關聯并不密切。臨床醫

生難以解釋死因，患者家屬對死亡難以理解和接受．

對手術、術后診療處理及醫務人員的服務態度存在很

大意見。因此，醫患雙方均要求尸體解剖明確死因。尸

體檢驗就成為明確死亡原因、解決醫療糾紛爭議的關

鍵，做好尸檢及死因鑒定的責任重大。

二、解剖設計是尸檢的關鍵

醫療糾紛案件尸體檢驗的目的在于通過尸體檢

驗，闡明死亡發生發展的過程及死亡機制．以從根本

上評價診療過程、解決醫患雙方爭議。尸體

檢驗前充

分了解醫患雙方的觀點，全面了解臨床病歷資料，做

好尸體解剖前的尸檢設計是尋找死因、避免陰性解剖的重要前提，也是為解決醫患爭議提供證據性資料的關鍵環節。

根據臨床資料及醫患雙方爭議點，分析可能的死

亡原因和相關環節，在規范的系統解剖前提下．明確

解剖重點，制定最佳的解剖程序及步

驟，同時做好必

要的取材，避免疏漏。針對此案，解剖時首先明確手術

質量如何?有無嚴重并發癥或繼發病變，行常規系統

規范解剖，排除腹部異常、心、腦、肺等重要生命器官

有無致死性病變?然后，即將解剖重點放在麻醉過程

有無意外、有無藥物過敏、有無栓塞性病變等方面。故

應開脊髓腔，取心血、腦脊液進行ige、麻醉藥等檢

測。

三、死因分析作用突出

硬膜外麻醉穿刺穿破硬脊膜為麻醉穿刺的并發

癥之一，麻醉藥的使用可出現全脊麻的報道較多．但

發生廣泛硬脊膜下麻醉的報道并不多見。[t叫硬膜下間

隙存在于硬脊膜與蛛網膜之間，硬膜穿破發生率為

0．32％一1．23％，blomerg研究試驗表明在麻醉穿刺中．

穿刺針容易推開這一潛在間隙而誤人硬膜下腔。[31硬

膜下間隙非常小，小劑量的局麻藥可造成較廣泛的脊

神經傳導阻滯，[4．6，7]出現呼吸肌的麻痹、肢體功能障礙

和血流動力學的急驟改變。由于蛛網膜的存在．常用

量的局麻藥一般不會進入下腔造成全脊麻。

本例臨床資料提示：患者在硬膜外麻醉穿刺后給

試用量局麻藥后，出現雙膝關節疼痛：手術結束時雙

下肢運動、感覺障礙．呼吸頻率減慢：術后3小時上述

癥狀加重；符合廣泛神經阻滯的特點。而尸檢發現：肺

· 267 ·

嚴重淤血、水腫及新鮮出血，透明膜形成。全身臟器組

織呈淤血特點。闌尾為慢性闌尾炎急性發作．闌尾手

術野周圍未見明顯異常病變。心血中ige值正常。硬脊

膜下腔血性液體，其中檢出利多卡因。鏡下腰段硬脊

膜灶狀血管充血、中性粒細胞滲出和少數小血管腔內

微血栓，呈硬脊膜新鮮損傷特點。尸檢結果雖未發現

致死性病變。但提示麻醉穿刺針及局麻藥進入硬脊膜

下腔，有發生廣泛硬脊膜下神經阻滯的可能。

根據尸體檢驗結果，結合臨床過程，分析死亡發

生機制是明確死因的關鍵。通過對本例臨床、尸檢病

理資料綜合分析，符合患者在硬膜外阻滯麻醉中，麻

醉藥物(利多卡因)的進入硬脊膜下腔，發生廣泛硬脊

膜下神經阻滯，并發呼吸、循環衰竭死亡。尸檢及臨床

資料不支持過敏休克致死。亦不符合局麻藥中毒致死的可能。根本死因為麻醉意外及救治不當。

四、硬膜外麻醉中醫療風險的防范

本例臨床醫生對術中、術后患者出現的異常情

況，未能及時發現、及時分析、正確救治，以致死亡發

生。當發生穿破硬脊膜后，應可以及時發現和補救，即

便已注入局麻藥．也能及時發現和采取處理措施，若

不進入蛛網膜下腔．一般不會發生難以救治的結果，對此，臨床已有較多的討論，【3．4'8'9]避免嚴重后果發生的關鍵在于呼吸的管理、監測[8,91與救治。

手術過程中，麻醉醫師應按麻醉要求的注意事

項，加強監測，對術后病人亦不能忽視監測。對患者的病情變化，臨床相關科室應密切協作。手術醫生應對

術后病人病情變化注意觀察，及時分析處理，做到早

防范，避免嚴重后果的發生。

本例醫務人員對給試用劑量局麻藥后出現雙膝

關節疼痛及術后雙下肢運動感覺障礙、雙膝關節疼痛

劇烈、呼吸頻率減慢等，未能給予重視和必要的會診

討論．對麻醉中可能發生的麻醉意外沒有足夠的估

計，術后對患者的病情變化觀察、重視不夠，缺乏處

理，以至死亡發生。同時，也反映出麻醉科醫生與手術

醫生對患者的癥狀缺乏交流、溝通，在患者異常病情的分析上存在明顯科室分離。

通過綜合家屬對死亡過程的陳述、臨床病歷資料

和尸檢材料，可以看出，重視做好家屬的工作，提高醫

生的醫療糾紛防范意識，在醫療事故風險防范中具有

非常重要的作用。

小結

診療過程中死亡案件的死因鑒定有幾個重要的方面：

1．規范標準的尸體檢驗在死因鑒定中居于重要

· 268 ·的基礎性地位。

2．尸檢設計是做好尸體檢驗的前提和關鍵。

3．死因分析是解決好醫療爭議的重要依據。盡管

尸體檢驗的病理學所見非常重要，但鑒于病理學自身

局限性，尚需結合死者生前的健康資料，臨床病歷資

料 發病至死亡發生、發展過程，家屬、經治醫生的意

見等進行綜合分析，必要時應進行臨床、病理資料會

診、討論，尤其在尸檢未發現明確的致死性病變時，應

以尸檢為基礎，結合各種資料的進行死因分析。

規范死因分類，是分析死亡機制及死亡過程各種

因素相互作用關系的基礎，是對死亡過程的良好再

現，是評價醫療質量，明確醫療責任的重要依據和妥

善處理醫療爭議的前提。

4．尸體檢驗工作可以暴露出醫療工作中存在的問

題．為妥善處理醫療糾紛明確方向。

參考文獻

照片1 硬脊膜呈暗藍色(大體解剖)

照片3 硬脊膜血管充血、中性粒細胞浸潤

(鏡下：he染色，放大倍數10×20)

法律與醫學雜志2005年第l2卷(第4期)

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雜志，2004，32(2)：l1

1(收稿：20o4—09—12；修回：2005—10—251

照片2 硬脊膜下血性液體(大體解剖)

照片4 硬脊膜血管充血、中性粒細胞浸潤

(鏡下：he染色，放大倍數10×20)

第二篇：硬膜外麻醉術后腰痛的原因分析與防治方法的探討

腰部硬膜外麻醉術后腰背痛的原因分析與防治方法的探討

廣東省東莞市樟木頭醫院（523633）周立志于梅芳

論文摘要：硬膜外阻滯麻醉是我國目前最常用的麻醉方法之一，腰背痛是腰部硬膜外阻滯麻醉一種常見并發癥，硬膜外麻醉術后引起的腰背痛已廣為人們關注，其發生率各地臨床資料差異較大，并認為與操作方法、穿刺次數、穿刺部位、手術種類、患者年齡及手術時間的長短等有關。為了防治這一并發癥，我院2004年對比觀察了400例腰部硬膜外麻醉病人。

目的：探討腰部硬膜外麻醉后腰背痛的發生原因及防治辦法。

方法：選擇400例腰部硬膜外麻醉病人隨機分為4組各100例。Ⅰ組（水平法穿刺組）；Ⅱ組（垂直法穿刺組）；Ⅲ組（水平法穿刺組+地塞米松及維生素Ｂ12）；Ⅳ組（垂直法穿刺組+地塞米松及維生素Ｂ12）觀察各組腰背痛的發生率和疼痛的程度。

結果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ組術后疼痛的發生率分別為17%、32%、7%和8%，組Ⅰ和組Ⅱ腰背痛的發生率明顯高于組Ⅲ和組Ⅳ(P<0.01)且疼痛程度明顯重于組Ⅲ和組Ⅳ；組Ⅱ腰背痛的發生率明顯高于組Ⅰ(P<0.05)；組Ⅰ和組Ⅱ硬膜外穿刺次數與術后腰背痛明顯相關(P<0.05)，即腰背痛的機會隨硬膜外穿刺次數的增加而增加；組Ⅲ和組Ⅳ間腰背痛的發生率及此兩組硬膜外穿刺次數與腰背痛則無明顯關系(P>0.05)。

結論：術后腰背痛與硬膜外穿刺所致機體損傷有關，水平法穿刺可以減小機體損傷而降低術后腰痛發生率。認為地塞米松及維生素Ｂ12可減少硬膜外麻醉后腰背痛的發生率及減輕疼痛程度。硬膜外穿刺次數與術后腰背痛的發生率有關，提高硬膜外穿刺一次成功率也可降低腰背痛的發生。

關鍵詞麻醉；硬膜外；腰痛；地塞米松；維生素Ｂ12

第三篇：非法醫療行為在患者死亡中的參與度（附10例分析）

【摘要】 本文用西安交通大學醫學院法醫中心近兩年所鑒定的非法行醫案l0例，分析討論了非法醫療行為與患者

死亡的關系，為準確辦理類似案件提供科學依據。

【關鍵詞】非法行醫；參與度；法醫學鑒定

【中圖分類號】d919．1；r0

5【文獻標識碼】b

【文章編號】 1007 9297(2004)02—0081—

0

2受利益的驅使，近年來非法的無證、無照私人診所日益增

多，非法行醫中涉及患者死亡的案件也日漸增多。《刑法》第336

條界定了非法行醫罪，處罰從判處罰金到l0年以上有期徒刑，處罰的依據主要基于非法行醫者的醫療行為在患者死亡中的參

與度。如何準確考量非法行醫者醫療行為對死亡結果的參與

度．一直是醫學界和法學界的重點和難點之一。

材料和方法

本文收集西安交通大學醫學院法醫中心2000-2002

受公安機關委托檢驗鑒定的非法行醫涉及死亡案件10例。每個案例都經過系統的法醫學尸體解剖和組織病理學檢查，并綜

合臨床專家的意見深入分析每個案例的死亡原因和非法行醫者

醫療行為之間的關系。

結 果

一、患者的一般情況及病理解剖檢查結果

10名患者中，男、女各5例；年齡在l8～60歲間8例，小于

18歲1例，大于60歲1例；死亡原因中失血性休克占2例，過敏

性休克3例，感染中毒死亡3例，腦出血和肺動脈異物栓塞各

1例。見表1。

二、死亡患者就診的場所情況和診療中存在的問題

10名患者就診的場所中有6個是個體門診，均沒有營業執

照；3個社區醫院，行醫者沒有行醫資格證書；1個美容院(沒有

醫學美容資質)。診治中出現大出血后沒有積極的處理2例；注

射前應進行常規皮試而未皮試2例；輸液意外2例；使用過期無

效藥延誤病情并致使病情惡化1例；漏診誤診2例；填充物栓塞

1例。詳見表2。

表1 死亡患者的一覽表

注：編號與表1相對應。

· 82 ·

討 論

非法行醫是指違反《中華人民共和國職業醫師法》、《醫療機

構管理條理》等相關法律、法規和部門規章的規定，擅自開展行

醫活動的行為。包括未取得職業醫師資格證的個人以及未取得

醫療機構執業許可證的單位和場所開展的行醫行為。llj

死亡患者中年齡大部分集中在中年階段，尤以30～50的中

青年為多，平均年齡36．7歲。涉及的科室以內科多見，患者來

就診時癥狀比較輕，大部分是上感及簡單的發熱等。不易引起

患者自己的重視，這與有關的報道一致。_2 j非法行醫中患者就診

原因多沒有嚴重的疾病，所以診療行為一般不復雜。

一、非法行醫者的醫療行為

非法行醫者醫療行為是具有社會危害性的違法行為，其過

錯表現為多樣化

1．金錢驅動，利益為上，對患者不負責任。幾乎所有的非法

行醫者的行醫的目的都是為了經濟利益。本文例1中，患者被

錯誤使用催產素，出現大出血時并沒有引起非法行醫者的重視。

當家屬要求轉院時，該院則一直以正常的分娩出血為由，拒絕轉

院，患者出現休克后也未積極的搶救，最終病人死于失血性休

克。

2．盲目擴大營業范圍，實施危險診療行為。非法行醫場所

大多數設備簡陋且不規范，行醫者沒有足夠的知識儲備和必要的搶救器械用于突發事件的處理。一旦診治中發生不良的后果

就極易導致患者的死亡。如例5，該美容院根本沒有相關設備和

專業人員開展該填充術，但擅自擴大了營業范圍，結果在手術中

致使填充物由下肢靜脈進入血流最后堵塞于肺動脈，造成患者

死亡。

3．用假藥、失效藥以及劣質不合規范器材欺騙患者，從而獲

得高額利潤。假藥的危害眾所周知。感染嚴重的患者如果不能

得到及時有效的抗菌消炎治療，毒素會被機體吸收，癥狀也會持

續加重，同時有些藥物能夠促進或者加重疾病的發生和發展。

如本例3，個體醫生給予患者服用的抗菌素雖然不是假藥但經過

藥監部門鑒定該藥因過期無效，患者最終由于間質性肺炎得不

到有效控制而死亡，這和服用無效藥物是分不開的。

4．診療行為的不規范。非法行醫者大多數沒有經過正規醫

學院校的培訓，對那些稍微復雜的疾病就很可能漏診誤診，漏診

率極高，甚至對一些常識性的專業規定都沒有足夠的了解。本

文過敏反應死亡的4例，有2例沒有按規定進行皮試。如例6在審查時，嫌疑人竟然說從來就不知道更換青霉素批號要重新皮

試。

二、非法行醫的醫療行為與死亡原因的關系

參與度是指在法醫學鑒定中，在明

確的死亡原因的基礎上，以法醫病理學觀點進一步闡明損傷對死亡應承擔的責任大小。

1984年，日本學者渡邊富雄首先提出了事故參與度的比例判定

方法，用于法醫學鑒定和賠償醫學l3 j。現在，國內也有不少的專

家和學者提出了不同的標準l4i5 j。但由于標準的可操作性不夠，一直以來是法醫學界研究的難點。

非

法行醫的法醫學鑒定僅僅解決死亡原因是不夠的，還必

須認真分析醫療行為和不良后果之間的相關程度。有人根據因

法律與醫學雜志2004年第11卷(第2期)

果關系建議從以下3個方面來研究非法行醫的醫療行為與死因的關系：l6

1．疾病的自然轉歸。造成患者死亡后果的原因是疾病本身的自然轉歸或者是個人體質的異常、疾病的復雜性和疾病發展

過于迅速等。非法行醫者的診療處理符合醫療規范，整個醫療

過程中沒有明確的錯誤。單從醫學角度講，醫療行為與不良的后果之間沒有因果關系。例如例

7、例9，非法行醫者對疾病的診

斷正確，診治方法也得當及時，整個醫療行為符合醫療規范，但

由于系過敏體質，其在上感點滴時因為藥物的遲發性過敏反應

死亡。

2．直接因果關系。非法行醫者的醫療行為存在明顯過錯，并且這個過錯直接導致了不良后果的發生，或者在不良后果中

起到了主要的作用。如例1，催產素的亂用可出現很多不良后

果o[71患者出現休克癥狀，非法行醫者沒有引起重視也沒有進行

積極有效的搶救，最后患者死于失血性休克。例5也屬于這種

情況。

3．間接因果關系。這是在實踐中出現最多也是最難以確定的。醫療行為存在過失和錯誤，但與不良的醫療后果之間不存

在直接的因果關系。即患者的死亡不是由醫療行為直接造成的，但在客觀上由于診斷不明、治療不得力等原因延誤了治療和

搶救的最佳時機而引起嚴重不良后果。例2，非法行醫者僅僅是

把患者的頭疼當作感冒的一般癥狀，并且一直在這樣的診斷指

導下進行治療。最后患者因腦干出血死亡。又如例4，由于扁桃

體炎掩蓋了間質性肺炎的癥狀，雖然對扁桃體炎的診斷和治療

正確，但漏診了間質性肺炎這一主要疾病，最后使患者因間質性

肺炎發生急性呼吸衰竭死亡。作者認為，非法行醫者的醫療行

為對死亡后果應有預見性，其錯誤是明顯肯定的，參與度應該在50％以上，也就是醫療過失對患者的死亡負主要責任。醫療行

為對患者死亡后果是不確定的，甚至是難以認定的，其參與度在5o％以下，即患者本身的疾病對死亡負主要責任。

從法理上講，危害行為和結果之間存在直接因果關系的情

況下，應當追究非法行醫人的刑事責任；而對于非直接因果關系

貝ij應根據具體情況來處理。作者認為，對情節比較輕的可以免

去刑事處罰而給予經濟和行政處罰。

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第四篇：貴州省煤礦較重大瓦斯事故原因分析報告

貴州省煤礦較重大瓦斯事故原因

分析報告

一、2012年以來較重大瓦斯事故情況

2012年1月—2014年10月，全省煤礦共發生15起瓦斯事故（9起較大、6起重大），造成141人死亡。詳見附件。

二、事故的特點

一是較重大瓦斯事故在事故總量中占比大，瓦斯仍是全省煤礦安全的第一殺手。2012年1月—2014年10月，全省煤礦共發生事故90起、死亡270人。其中較重大事故25起、死亡201人；較重大瓦斯事故15起、死亡141人，分別占較重大事故起數和死亡人數的60%、70%，占煤礦事故死亡總人數的52%。

二是較重大瓦斯事故未得到有效遏制。2012年共發生3起瓦斯事故（2起較大1起重大）死亡32人；2013年共發生6起瓦斯事故（3起較大3起重大）死亡67人；2014年1—10月共發生6起瓦斯事故（3起較大3起重大）死亡42人。

三是掘進工作面是發生瓦斯事故的重災區。15起較重大瓦斯事故中，除畢節市金沙縣茶園鄉石板坡煤礦“4·12”較大瓦斯爆炸事故、六盤水市盤縣淤泥鄉灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故發生在采煤工作面外，其余13起均發生在掘進工作面。

四是煤與瓦斯突出事故多發。15起較重大瓦斯事故中，發生瓦斯爆炸事故5起，煤與瓦斯突出事故10起，煤與瓦斯突出事故占66.7%。2012年煤與瓦斯突出事故3起、2013年2起、2014年1—10月5起。

五是國有煤礦重大煤與瓦斯突出事故多發。2012年1月— 省安委辦關于印發《貴州省煤礦較重大瓦斯事故分析報告》的通知

黔安辦函〔2014〕75號

各市（州）、省直管試點縣（市）安全監管局，各煤監分局：

根據11月13日全省安全生產工作電視電話會議安排，現將《貴州省煤礦較重大瓦斯事故原因分析報告》印發給你們，請各市（州）安監局將此報告發至各產煤縣（市、區），并認真組織學習貫徹。

貴州省煤礦較重大瓦斯事故原因分析報告

貴州省安全生產委員會辦公室

2014年11月18日

2014年10月共發生6起重大瓦斯事故。其中1起瓦斯爆炸事故，其余5起均是煤與瓦斯突出事故，占重大瓦斯事故的83.3%，5起重大煤與瓦斯突出事故全部發生在國有煤礦。

六是地方煤礦瓦斯爆炸事故多發。15起較重大瓦斯事故中有5起瓦斯爆炸事故，除了黔西南州普安縣樓下鎮宏興煤礦“12·21”較大瓦斯爆炸事故外，其余4起均發生在地方煤礦。

三、較重大瓦斯事故發生的主要原因

（一）沒有牢固樹立安全發展理念，不能正確處理安全與發展的關系。一是部分企業安全第一的思想還停留在口頭上、文字上以及形式上，未落實到行動中，未把安全工作納入到企業的發展規劃中，在安排企業的生產任務時對安全工程考慮不多；二是大部分突出礦井沒有留足瓦斯治理空間時間，導致采掘接續緊張，不能做到抽、掘、采平衡，抽采不達標。三是有的地方煤礦依法辦礦觀念不強，非法違法開采嚴重。如，金沙縣石板坡煤礦和平壩縣大山煤礦長期越界開采、圖實不符，打假密閉、不接入監測

3輕人較多，大多才出學校畢業出來，有的畢業2年多就已擔任技術副區長、區長，但現場經驗較少，管理能力欠缺。

（七）地方監管力量不足與監管任務繁重的矛盾突出。一是能力不足的問題。現在國有煤礦所在地的縣級安監部門均設有國有監管股，一般配有3-5人，有的是才招進來的學生，有的根本不是涉煤專業的，有的下井檢查發現不了問題查不出隱患。二是行業監管問題。煤炭行業管理部門對煤礦的日常監管職能劃轉到安監局后，煤炭行業管理職能弱化。

四、工作要求

（一）要充分認識到我省煤礦瓦斯災害的嚴重性、瓦斯災害治理任務的艱巨性、瓦斯事故防治的嚴峻性；要充分認識到瓦斯事故已經成為煤炭產業健康可持續發展制約因素，一定要樹立瓦斯事故可防可控的觀念，落實責任、強化措施、夯實基礎，堅決遏制瓦斯事故多發高發勢頭。

（二）煤礦企業要加大瓦斯抽采力度，瓦斯治理工程要與采掘接續工程一并考慮，超前實施，真正實現抽掘采平衡。

（三）加強防突工作過程管控。從防突設計到消突評價報告的確認每一個環節、每一道工序必須有保證其真實性的控制措施，確保真打、真封、真抽、真驗，防范防突設計和措施現場落實不到位、走樣的問題。

（四）加強瓦斯地質工作。突出礦井在采掘過程中，在出現地質構造、煤層賦存發生變化以及進入應力集中區前必須及時修改防突設計和安全措施來適應發生的變化。

（五）煤礦企業要進一步完善通風系統的分析制度和通風設施驗收制度，確保礦井通風系統合理、設施可靠。

（六）嚴格執行瓦斯超限撤人制度。煤礦企業必須賦予瓦檢員、安全員以及調度員發現瓦斯超限立即撤人的權力。

附件：

2012年以來較重大瓦斯事故 1、2012年4月2日，貴州水城礦業（集團）有限責任公司幺公營煤礦發生較大煤與瓦斯突出事故，造成4人死亡。2、2012年11月24日，盤南煤炭開發有限責任公司響水煤礦發生重大煤與瓦斯突出事故，造成23人死亡。3、2012年11月29日，普安縣能通煤礦發生較大煤與瓦斯突出事故，造成5人死亡。4、2013年1月18日，貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦發生重大煤與瓦斯突出事故，造成13人死亡。5、2013年3月12日，貴州玉馬能源開發有限公司馬場煤礦發生重大煤與瓦斯突出事故，造成25人死亡。6、2013年4月12日，畢節市金沙縣茶園鄉石板坡煤礦發生較大瓦斯爆炸事故，造成7人死亡。7、2013年5月10日，安順市平壩縣大山煤礦發生重大瓦斯

第五篇：WTI與布倫特油價價差存在的原因分析報告

WTI與布倫特油價價差存在的原因分析報告

庫欣是位于俄克拉荷馬州中部Payne縣轄下的一個小鎮，現在只有不到8000居民。但由于此地扼守南北要道，目前庫欣的原油庫存占到全美原油庫存的5%-10%，是主要管道線路的途徑之地，儼然成為了美國中部原油市場的樞紐。圍繞著庫欣，在運力此消彼長間，WTI相對BRENT的價差會繼續波動下去。這種波動取決于三個因素：1）非常規油氣的開發生產情況；2）新增原油產量的外運能力（不僅是管道，還包括鐵路）；3）美國國內煉廠的消化能力。

一、石油背景內容介紹

原油國際貿易中一般采用計價公式作價，又稱“浮動價”。計價公式表示為：原油價格（FOB）＝基準油價±貼水。其中，貼水主要體現了計價油種相對于基準油的品質差別、加工收益以及該油種特定的市場供需情況等，所占的比重較小。在國際原油交易中，貼水的波動幅度遠小于基準油價的波動幅度。

決定價格高低的主要因素是基準油價，而基準油價的高低直接由ICE BRENT（洲際交易所，布倫特原油）和NYMEX WTI（紐約商業交易所，西得克薩斯中間基原油）期貨合約交易價格決定，這兩種合約可謂是國際油價的基石。NYMEX WTI合約與ICE BRENT每日的交易量各自約為50萬張，每張合約單位為1000桶原油，兩者合計為10億桶原油。

國際能源署（IEA）測算的2012年全球石油需求約為0.9億桶/日，這兩種原油期貨合約每天的交易量超過全球實際消費量十倍以上。這兩種合約的交易者眾多，除了石油產供銷鏈條上的各類參與者，還包括銀行和各類型基金等金融機構。期貨市場價格公開、透明，加上現今發達的信息技術，這兩大原油期貨合約價格的變動情況瞬間可以傳達世界各地。

NYMEX WTI的實貨基礎為美國西得克薩斯中間基原油，ICE BRENT的基礎為英國北海布倫特原油。兩者品質相近，同為輕質低硫原油。

在相當長的時間內，二者的價差在正、負5美元/桶之間波動。但從2010年起，WTI價格開始大幅度低于BRENT價格，兩者的價差最寬時拉至接近30美元/桶。

其實不僅是WTI和BRENT的價格呈現這種巨幅的波動，WTI與中東原油基準之一的迪拜（DUBAI）原油的價差，與同為美國自產的LLS原油、MARS原油的價差，都出現了類似的波動（見圖）。

觀察以上各油種與BRENT原油的價差可以發現，WTI與BRENT的價差出現了巨幅的波動，相比之下，其他油種與BRENT的價差均在一個相對較窄的范圍內波動。

那么，是什么原因導致了WTI價格這種特立獨行的走勢？

二、輸油管道對WTI和BRENT油價價差的影響

首先，要從美國的石油運輸的核心----管道運輸說起。美國擁有世界上最龐大的石油管道運輸網絡（見下圖）。全歐洲的管道網加在一起長度只有美國的1/10。這個局面的形成有著歷史的原因。

二戰爆發時美國東海岸是全美經濟最富活力的地區，石油消費量占比也最高。當地煉廠所需的原油以及成品油消費的缺口都由油輪運輸滿足，或來自進口，或來自美灣地區。

戰爭爆發后德國潛艇對海上運輸構成了致命威脅。于是長距離、大口徑的輸油管道成為替代海運的首選，大規模的石油管道建設鋪開，以滿足東海岸戰時的需求。

隨著管網規模的擴大，運輸成本降低，輸油管道成為將美國原油產地、煉廠和消費地聯系起來的石油運輸的核心體系。管線運輸的流向也反映了其國內原油供需不平衡的狀況。

美國原油管道分為主干線和采集線。主干線總長88500千米，直徑為8至24英寸，用于跨區連接。采集線總長約64000千米，直徑2至6英寸，用于各產油區內部區塊的連接，它們將各產地油井所產原油匯集起來，連接至主干線。西海岸由于落基山脈的隔絕基本沒有原油管道與其他地區連接。東海岸地區現在主要依賴進口原油。這兩個地區與其他地區間少有原油管道連接。大規模的原油管網主要連接美灣和中部、加拿大西部的產油區。

美國中部偏東北方向的五大湖南岸分布著傳統工農業中心城市，比如鋼鐵、農機、食品工業中心芝加哥，汽車制造中心底特律，機械和化工中心克利夫蘭，該地區人口密集，經濟發達，石油產品消耗量大，煉油能力較大，但原油產量小。所以整個美國原油管道布局的基本特征是從一南一北兩個方向往該區輸送原油。由北往南方向，是從加拿大西部經山區或經北部至芝加哥及周邊地區。從南往北方向，一路是從路易斯安那州海上油港（Loop）北向至Pakota；一路是從美灣或Permian盆地向北至庫欣，并進一步向西北至Pakota和芝加哥方向。南部產油區和港口向芝加哥方向輸油管道的要津就是庫欣。

2010年之前，從Permian盆地和美灣北上的原油來到庫欣后，或進入庫欣儲罐，或北上供應俄克拉荷馬州和堪薩斯州的煉廠，或進一步輸向東北供應芝加哥方向的煉廠，沒有南向輸油能力。

當2010年Bakken的頁巖油產量大幅上升之后，增產原油除了進入中部地區煉廠，不能被消化的部分則進入儲罐，造成庫欣地區庫存上升，從而導致WTI價格相對于其他油種價格大幅走低。

圍繞著庫欣的運輸瓶頸問題，一條叫做Keystone（見下圖）的管線建設浮出水面，并不時成為業界的新聞頭條。

Keystone是TransCanada公司設計的一條輸油管道，意在將加拿大西部的艾伯塔省出產的油砂油向南輸送至美國市場。若該線建成，由加拿大至美國的運能將再增加51萬桶/日，總運力提高到110萬桶/日。該項目計劃穿越內布拉斯加州的Ogallala含水層，因而遭到美國國內環保主義者及部分民主黨議員的強烈反對。共和黨議員則力推該項目，稱可減少美國對進口原油的依賴，并創造就業機會。Keystone XL建設與否成為美國兩黨黨爭的一個交火點，遲遲未得到批準或者否決，至今仍在修改設計路線和環評過程中。

除了Keystone三期增加了從庫欣向南方的輸油能力之外，Seaway管道的改向和擴建也將更多的中部地區的低價原油南運。Seaway管道（見下圖）的運力為15萬桶/日，原用于南油北運。

如果我們將Keystone和Seaway兩條管線的建設進程和WTI/BRENT價差走勢圖結合起來觀察，可以發現在這兩條管線建設的重要時間節點附近，WTI/BRENT價差走勢都出現了重大變化（見下圖）。

2011年11月16日，加拿大管道公司Enbridge購入該管線50%的股份，并宣布將改變該管線的輸油方向，北油南運（見上圖中的③）。2012年5月該管線改造完成，正式向南輸油，并在2013年1月11日將南向運力提高到了40萬桶/日（見上圖中的⑤）。現在正在建設一條平行管線，2014年一季度完工之后，南向運力可再增加45萬桶/日。

如果我們將Keystone和Seaway兩條管線的建設進程和WTI/BRENT價差走勢圖結合起來觀察，可以發現在這兩條管線建設的重要時間節點附近，WTI/BRENT價差走勢都出現了重大變化（見上圖）。

當然，它們并非WTI/BRENT價差的唯一影響因素，庫欣以及整個中部地區的原油庫存量、頁巖油的增產量都影響著該價差的走勢。然而不止從庫欣南向的輸油能力在增加，數條在建的管道完工后更多的原油將被運至庫欣。根據EIA的統計，2010年至2013年1月的三年多時間里，向庫欣輸入原油的管道運力增加了約81.5萬桶/日，輸出管道運力僅增加了40萬桶/日。

2013年到2014年兩年間，計劃和在建的輸入運力將增加119萬桶/日，輸出運力增加115萬桶/日。

為了盡快將資源外運，頁巖油產區的生產商們想到的不僅是管道，還有鐵路。作為世界上鐵路里程最長的國家，美國鐵路網早已四通八達。但之前在原油運輸上，鐵路與管道運輸相比毫無競爭性。

但當美國中部地區原油價格出現深幅貼水后，采用油罐車進行鐵路運輸的方式終于在經濟上變為可行。隨著鐵道上原油接卸設施的安裝和投運油罐車的增加，近兩年來鐵路運輸的原油數量不斷增加（見下圖）。

上圖顯示的是頁巖油主產區之一的Bakken 區塊所在的Williston盆地的原油運出能力。從圖中可見，2011年以來，鐵路運力的增加大大超過了管道運力的增長。

由此可見，圍繞著庫欣，在運力此消彼長間，WTI相對BRENT的價差會繼續波動下去。這種波動取決于三個因素： 1）非常規油氣的開發生產情況；

2）新增原油產量的外運能力（不僅是管道，還包括鐵路）； 3）美國國內煉廠的消化能力。

在美國石油消費量基本保持穩定（或呈緩慢小幅下降）的情況下，其國內煉油能力會比較穩定。所以對WTI/BRENT價差影響更大的是前兩個方面。

如果頁巖油在達到現在的生產水平之后不再發生重大變化，當運力建設解決了運輸瓶頸之后，市場將會重新回到平衡狀態，以WTI為代表的美國中部原油價格與進口原油的差別將更多體現在原油的品質差異與煉廠的油種偏好上。

根據EIA在2013年5月份發布的《2013年能源展望》，2011年其國內頁巖油產量約為100萬桶/日，預估2016年頁巖油產量將達到260萬桶/日，到2020年將達到280萬桶/日。全美原油總產量2011年為570萬桶/日，預估2016年約為750萬桶日，并且這一水平將一直延續至2020年。

按EIA的預測，從2011年到2016年，美國頁巖油的產量將增加160萬桶/日。2010至2014年間，庫欣的原油輸入管道運力增加200.5萬桶/日，輸出管道運力增加155萬桶/日。到2016年，原油產量的增長與管道運力的增加可能基本達到一個平衡狀態。如果考慮到鐵路輸油能力的擴大，實現這種平衡的時間點也許會提前。

而在此之前，產量與運能間發展的不平衡將導致WTI/BRENT價差持續波動并總體維持在貼水狀態，但是再次回到2012年深度貼水的可能性則不大。