第一篇：ASCO惡性胸膜間皮瘤臨床實(shí)踐指南2018

ASCO惡性胸膜間皮瘤臨床實(shí)踐指南2018 惡性胸膜間皮瘤（MPM）是一種預(yù)后不良的侵襲性腫瘤，晚期不能手術(shù)切除的患者的中位總生存期約為12個(gè)月。鑒于這種惡性腫瘤的罕見性，目前幾乎沒有大型的隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)這個(gè)疾病的診療也缺乏指導(dǎo)意見。

近日，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）發(fā)布了關(guān)于治療惡性胸膜間皮瘤的臨床實(shí)踐指南，內(nèi)容主要是惡性胸膜間皮瘤的診斷，分期以及治療的建議，包括化療，手術(shù)和放療，于2018年1月18日在《臨床腫瘤學(xué)雜志》上在線發(fā)表。

本次臨床實(shí)踐指南主要解決五個(gè)重要的臨床問題：（1）準(zhǔn)確診斷MPM的最佳方法是什么？（2）在開始治療之前，建議進(jìn)行哪些初步評(píng)估？（3）MPM患者的一線和二線全身治療方案是什么？（4）手術(shù)治療MPM有何作用？（5）何時(shí)使用放射治療？

本文將重點(diǎn)對(duì)惡性胸膜間皮瘤的診斷，分期以及化療、放療的主要建議進(jìn)行闡述。

診斷

準(zhǔn)確診斷MPM的最佳方法是什么？包括：（a）胸腔穿刺術(shù)（b）細(xì)針穿刺活檢（c）胸腔鏡活組織檢查（d）開放性胸膜活檢。

建議1.1：當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀性胸腔積液時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行初始胸腔穿刺術(shù)，并將細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果作為可能的胸膜間皮瘤初始評(píng)估（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議1.2：對(duì)于計(jì)劃接受抗腫瘤治療的患者，強(qiáng)烈建議進(jìn)行胸腔鏡活檢。這將：（a）增強(qiáng)臨床分期的準(zhǔn)確性;（b）可以進(jìn)行組織學(xué)確診;（c）能夠更準(zhǔn)確地測(cè)定間皮瘤（上皮，肉瘤樣，雙相）的病理亞型;（d）活檢組織可用于額外的研究（如分子分析）（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。建議1.2.1：在進(jìn)行胸腔鏡活組織檢查時(shí)，建議盡量保證最小切口數(shù)目（2個(gè)或更少），理想情況下切口應(yīng)放置在隨后明確切除的區(qū)域，以避免腫瘤植入胸壁（建議類型：以證據(jù)為基礎(chǔ);證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。建議1.3：在計(jì)劃接受治療的可疑間皮瘤患者中，如果無法進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，應(yīng)該進(jìn)行胸膜活檢。鼓勵(lì)盡可能小的切口（建議一般為6厘米或更小）（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦力度：中等）。建議1.4：對(duì)于不適應(yīng)于胸腔鏡活檢或開放性胸膜活檢，無胸腔積液的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)可接近的病灶進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢（推薦類型：以證據(jù)為基礎(chǔ);證據(jù)質(zhì)量：中級(jí);推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議2.0：胸水細(xì)胞學(xué)評(píng)估可以作為間皮瘤的初步篩查試驗(yàn)，但不是一個(gè)足夠敏感的診斷試驗(yàn)。無論何時(shí)需要明確的組織學(xué)診斷時(shí)，可通過胸腔鏡或CT引導(dǎo)的活檢以明確診斷（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。建議3.0：免疫組織化學(xué)應(yīng)作為組織學(xué)檢查的補(bǔ)充，使用預(yù)期間皮瘤陽性的選定標(biāo)記（如calretinin，角蛋白5/6和核WT1）以及間皮瘤中預(yù)期為陰性的標(biāo)記（如CEA，EPCAM，Claudin 4，TTF-1）。這些標(biāo)志物應(yīng)該可以作為其他標(biāo)志物的補(bǔ)充，以解決特定情況下的鑒別診斷（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議4.1：間皮瘤應(yīng)報(bào)告應(yīng)明確為上皮性，肉瘤樣或雙相性，因?yàn)檫@些亞型具有明確的預(yù)后意義（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議4.2：對(duì)于有足夠組織的手術(shù)，胸腔鏡或開放性胸膜活檢中，可進(jìn)行間皮瘤上皮與肉瘤樣成分的進(jìn)一步分型和定量（推薦類型：非正式共識(shí);推薦強(qiáng)度：中等）。

建議5.0：此時(shí)正在評(píng)估的基于非腫瘤組織的生物標(biāo)記物不具有預(yù)測(cè)結(jié)果或監(jiān)測(cè)腫瘤反應(yīng)的敏感性或特異性，因此不推薦（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;強(qiáng)度推薦度：中等）。

建議6.0：腫瘤基因組測(cè)序目前在間皮瘤的研究基礎(chǔ)上進(jìn)行，并可能在不久的將來在臨床應(yīng)用，但目前不推薦使用（推薦類型：以證據(jù)為基礎(chǔ);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：中等）。

分期

在開始治療之前，建議進(jìn)行哪些初步評(píng)估？（a）CT（b）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/ CT（c）磁共振成像（MRI）（d）縱隔鏡檢查（e）胸腔鏡檢查（f）腹腔鏡檢查（g）支氣管內(nèi)超聲檢查。

建議1.1：對(duì)于間皮瘤患者推薦使用的胸部CT掃描和上腹部靜脈造影作為初始分期判斷依據(jù)。（推薦類型：以證據(jù)為基礎(chǔ);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議1.2：FDG PET / CT通常用于間皮瘤患者的初始分期檢查。在沒有考慮進(jìn)行明確的手術(shù)切除的患者中可以省略（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議1.3：如果在胸部和上腹部CT或PET / CT上觀察到提示腹部轉(zhuǎn)移性疾病的異常，則應(yīng)考慮進(jìn)行專門的腹部（+/-盆腔）CT掃描，優(yōu)選靜脈或口服造影劑對(duì)比（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議1.4：可以通過MRI（最好具有IV對(duì)比度）進(jìn)一步評(píng)估腫瘤侵入膈肌，胸壁，縱隔和其他區(qū)域（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：中等）。

建議1.5：對(duì)于正在考慮進(jìn)行外科腫瘤細(xì)胞細(xì)胞減滅術(shù)的患者，如果存在縱隔淋巴結(jié)，應(yīng)考慮使用縱隔鏡和/或支氣管內(nèi)超聲（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦力度：強(qiáng)）。

建議1.6：如果在初次PET/ CT或胸部CT掃描中檢測(cè)到對(duì)側(cè)胸膜異常，可采用對(duì)側(cè)胸腔鏡檢查以排除對(duì)側(cè)疾病（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：中等）。

建議1.7：對(duì)于影像學(xué)上腹腔內(nèi)有可疑疾病且無其他手術(shù)禁忌證的患者，強(qiáng)烈建議進(jìn)行腹腔鏡檢查（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。建議2.1：目前的AJCC / UICC分期仍然難以應(yīng)用于T和N兩個(gè)部分的臨床分期，因此在預(yù)測(cè)預(yù)后方面可能不準(zhǔn)確。醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，在臨床I / II期患者中，手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)升期（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議3.1：間皮瘤測(cè)量的最佳方法需要放射科醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)，根據(jù)修訂的RECIST標(biāo)準(zhǔn)在間皮瘤中確定CT的測(cè)量部位。這種方法需要計(jì)算最多六個(gè)測(cè)量位點(diǎn)的總和，垂直于胸壁或縱隔測(cè)量至少1厘米的厚度，在三個(gè)CT斷面的每一個(gè)上不超過兩個(gè)位置，軸向間隔至少1厘米（推薦類型：證據(jù)為基礎(chǔ);證據(jù)質(zhì)量：中級(jí);推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議3.2：通過CT掃描評(píng)估腫瘤體積可以增強(qiáng)臨床分期的判斷，提供預(yù)后信息，但目前僅限于研究，因此不推薦（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議3.3：建議根據(jù)根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)CT掃描確定腫瘤反應(yīng)分類（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

化療

建議1.1：建議間皮瘤患者應(yīng)用化療，因?yàn)樗芨纳粕婧蜕钯|(zhì)量（推薦類型：以證據(jù)為基礎(chǔ);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議1.2：對(duì)于無癥狀上皮組織和最小胸膜疾病的非手術(shù)患者，可在開始化療前進(jìn)行密切觀察（推薦類型：非正式共識(shí);推薦強(qiáng)度：中等）。

建議1.3：PS評(píng)分為2的患者可單獨(dú)提供單藥化療或姑息治療。PS≥3的患者應(yīng)接受姑息治療（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：低;推薦力度：中等）。

建議2.1：對(duì)于間皮瘤患者推薦的一線化療方案是培美曲塞聯(lián)合鉑類。也應(yīng)該給患者提供參加臨床試驗(yàn)的選擇（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

建議3.1：將貝伐單抗加入基于培美曲塞的化療可改善部分患者的存活率，因此可用于無貝伐單抗禁忌證的患者。隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示貝伐單抗聯(lián)合順鉑/培美曲塞有益;卡鉑/培美曲塞加貝伐單抗的數(shù)據(jù)不足以提供明確推薦（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：中等）

建議3.2：貝伐珠單抗不推薦用于PS 2，嚴(yán)重心血管合并癥，不受控制的高血壓，年齡> 75，存在出血或凝血風(fēng)險(xiǎn)，或貝伐單抗其他禁忌癥的患者（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度： 中等）。建議4.0：在不能耐受順鉑的患者中，可以使用卡鉑作為順鉑的替代品（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議5.1：以培美曲塞為基礎(chǔ)的二線治療，可用于培美曲塞一線化療疾病控制時(shí)間持續(xù)6個(gè)月以上的胸膜間皮瘤患者（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度： 中等）。

建議5.2：鑒于二線化療在間皮瘤患者中的活性非常有限，建議參與臨床試驗(yàn)（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議5.3：對(duì)于不能進(jìn)行臨床試驗(yàn)的患者，長春瑞濱可作為二線治療（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：低;推薦力度：中等）。建議6.1：無癥狀的上皮間皮瘤患者和非手術(shù)候選患者的低腫瘤負(fù)荷患者，可在開始全身治療前進(jìn)行觀察（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：低;推薦力度：中等）。

建議6.2：一線培美曲塞化療應(yīng)進(jìn)行4至6個(gè)周期。對(duì)于疾病穩(wěn)定或有反應(yīng)的患者，推薦在此時(shí)休息一次（建議類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：低;推薦力度：中等）。

建議6.3：沒有足夠的證據(jù)支持在間皮瘤患者中使用培美曲塞維持治療，因此不推薦（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

放療

建議1.1：一般不應(yīng)提供預(yù)防性照射，以防止病灶復(fù)發(fā)（建議類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：高;推薦力度：中等）。

建議1.2：建議對(duì)切除干細(xì)胞、組織病理學(xué)陽性的患者提供輔助放療（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：中等）。

建議2.1：放療應(yīng)作為緩解癥狀性疾病的有效治療方式（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議2.2：建議對(duì)間皮瘤患者給予其他疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案（8 Gy×1分，4 Gy×5分或3 Gy×10分）（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中級(jí);推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議3.0：放射治療可能提供給局部無癥狀復(fù)發(fā)的患者。劑量分割取決于疾病的部位和范圍，應(yīng)由放射腫瘤醫(yī)師與患者協(xié)商確定（推薦類型：非正式共識(shí);推薦強(qiáng)度：中等）。

建議4.1：可以為接受非肺保護(hù)性減瘤手術(shù)（EPP）的患者提供胸腔內(nèi)輔助放射治療，最好在具有這種間皮瘤治療經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議4.2：胸腔新輔助放射治療可能提供給進(jìn)行非肺保護(hù)性減瘤手術(shù)的患者。這種潛在的毒性不確定，只應(yīng)在臨床試驗(yàn)背景下，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心進(jìn)行（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：中等）。建議5.1：胸腔內(nèi)輔助調(diào)強(qiáng)放射治療可以推薦給進(jìn)行肺保留細(xì)胞減滅術(shù)（P / D或EPD）的患者。這種潛在的毒性不確定，只應(yīng)在臨床試驗(yàn)背景下，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心進(jìn)行（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：中等）。

建議5.2：由于潛在的嚴(yán)重肺部毒性，新輔助放療不建議對(duì)肺保留減瘤術(shù)患者應(yīng)用（推薦類型：非正式共識(shí);推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議6.1：對(duì)于姑息性放療，電子，二維，三維和調(diào)強(qiáng)放療可能是適合的，取決于治療目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)器官的位置（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議6.2：對(duì)于輔助或新輔助半胸部放射治療，可以提供3D或IMRT，尊重風(fēng)險(xiǎn)器官指南。質(zhì)子治療可以考慮在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，最好是在臨床試驗(yàn)的情況下（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

建議7.0：建議標(biāo)準(zhǔn)劑量測(cè)定指南用作輻射毒性確定的預(yù)測(cè)指標(biāo)（推薦類型：基于證據(jù);證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

第二篇：《NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南》解讀

《2012

NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南》解讀

**大學(xué)**紀(jì)念醫(yī)院

近日，國際腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)（National

Comprehensive

Cancer

Network，NCCN）公布了《2012

NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南（第二版）》。現(xiàn)對(duì)新版指南進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。

一、2012年指南（第二版）內(nèi)容主要更新

1、對(duì)患者進(jìn)行治療前評(píng)估時(shí)，非必要性檢查中修改了年輕患者接受遺產(chǎn)學(xué)咨詢和基因診斷的年齡指征。新版指南將2011年指南中“年齡＜50歲”且有顯著家族史或高危型病理因素的女性可考慮接受遺產(chǎn)學(xué)咨詢和基因診斷，更改為“年齡＜55歲”。新版指南還特別指出有必要對(duì)所有患者的病理學(xué)標(biāo)本進(jìn)行免疫組化染色，對(duì)于年齡＜55歲的患者更為必要。如果患者有Lynch綜合癥，則有必要每年進(jìn)行1次內(nèi)膜活檢直到她們接受子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)為止。

2、對(duì)于病灶局限于子宮的內(nèi)膜樣癌患者，新版指南指出，如果這些患者不能接受手術(shù)治療，除可行腫瘤靶向放療外，部分患者也可接受內(nèi)分泌治療，選擇藥物治療者需密切隨訪，每3-6月進(jìn)行1次內(nèi)膜活檢。

3、對(duì)于病灶局限于子宮且可手術(shù)治療的內(nèi)膜樣癌患者，2011版指南推薦行系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)（包括盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)），新版指南指出，部分患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。

4、對(duì)于有高危因素的IB期內(nèi)膜癌患者，如果腫瘤為低分化（G3），2011版指南推薦的術(shù)后輔助治療方式為觀察或盆腔放療和/或陰道近距離放療±化療（支持進(jìn)行化療的證據(jù)等級(jí)為2B級(jí)）。新版指南指出，支持觀察和化療的證據(jù)等級(jí)都是2B級(jí)。

5、當(dāng)活檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的病理類型為漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤時(shí)，2011年指南推薦直接手術(shù)，新版指南則指出，術(shù)前可根據(jù)情況進(jìn)行CA125檢測(cè)，必要時(shí)可行CT/MRI檢查。對(duì)于伴有肌層浸潤的IA期患者及IB期、Ⅱ期、接受滿意細(xì)胞減滅術(shù)的Ⅲ和Ⅳ患者，2011年指南推薦術(shù)后進(jìn)行化療±腫瘤部位放療或全盆腹腔放療±陰道近距離放療，新版指南明確指出支持第二種做法的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為3級(jí)。此外，新版指南還特別說明對(duì)于癌肉瘤患者，多數(shù)患者可接受與低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌相同的治療方法。

6、進(jìn)行術(shù)后子宮標(biāo)本病理學(xué)檢查時(shí)，2011年指南提出可考慮針對(duì)錯(cuò)配修復(fù)機(jī)制進(jìn)行遺產(chǎn)學(xué)篩查以確定患者是否存在遺產(chǎn)性癌綜合癥，如Lynch綜合癥/NHPCC綜合癥。而新版指南則明確提出對(duì)于年齡＜55且有內(nèi)膜癌家族史和/或高危病理因素的患者，可考慮進(jìn)行篩查。

7、對(duì)于I期子宮平滑肌肉瘤和未分化肉瘤患者，2011年指南推薦的術(shù)后輔助治療方式有三種，分別為①觀察；②化療；③盆腔放療和/或近距離放療，其中支持②③的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)均為2B級(jí)，2012年指南則指出支持選擇③的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為3級(jí)。對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期患者，2011年指南推薦術(shù)后進(jìn)行針對(duì)腫瘤部位的放療或化療，其中支持化療的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為2B級(jí)，新版指南將其等級(jí)修訂為2A級(jí)。

8、子宮肉瘤患者治療結(jié)束后進(jìn)行隨訪時(shí)，新版指南明確指出胸部X線檢查或CT檢查可每6-12個(gè)月進(jìn)行1次，共維持5年。

9、可供子宮癌肉瘤選擇的其他化療藥物中，新版指南在2011年指南的基礎(chǔ)上增加了替莫唑胺（Temozolomide）。

10、放療原則中，新版指南明確指出盆腔放療的治療靶區(qū)應(yīng)包括陰道旁組織。此外，進(jìn)行高劑量率近距離放療時(shí)，如果是在盆腔外照射基礎(chǔ)上進(jìn)行的強(qiáng)化，舊版指南推薦的計(jì)量分割方式為5-6Gy/次，分2次進(jìn)行，而新版指南推薦的方法為4-6Gy/次，分2-3次進(jìn)行。

11、對(duì)于發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的子宮腫瘤患者及具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者，新版指南指出，當(dāng)患者有使用紫杉醇的禁忌癥時(shí)，可使用多烯紫杉醇。此外，新版指南還指出，如果患者使用細(xì)胞毒性藥物化療后仍發(fā)生進(jìn)展，可使用貝伐單抗（支持使用該藥的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為2B）。

對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的治療，目前的爭(zhēng)議主要存在于以下幾個(gè)方面：①淋巴結(jié)切除術(shù)的價(jià)值和地位？②年輕患者能否保留卵巢？③孕激素治療的指征和效果。新版指南在總結(jié)近期臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上對(duì)上述問題進(jìn)行了討論，并推薦了處理意見。現(xiàn)將討論部分新增內(nèi)容摘錄如下：

1、如果內(nèi)膜樣腺癌患者沒有手術(shù)禁忌癥，則應(yīng)接受包括腹腔沖洗及腹水細(xì)胞學(xué)檢查、子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)在內(nèi)的全面分期手術(shù)。目前已有證據(jù)顯示，與僅接受淋巴結(jié)活檢或取樣的患者相比，接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)的內(nèi)膜癌患者預(yù)后可得到改善。對(duì)于有中-高危復(fù)發(fā)因素的患者，系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)也可改善她們的預(yù)后。因此，NCCN專家組推薦，只要患者沒有手術(shù)禁忌癥、醫(yī)生也有能力完成手術(shù)，則應(yīng)進(jìn)行包括盆腔和腹主動(dòng)脈旁的系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。

由于盆腔淋巴結(jié)陰性而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性的內(nèi)膜癌患者發(fā)生率高達(dá)10～35%，而且腸系膜下動(dòng)脈水平以上發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也很高，因此，NCCN專家組指出治療內(nèi)膜癌時(shí)，應(yīng)常規(guī)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，切除上界需達(dá)到腎血管水平。

早期患者是否應(yīng)該應(yīng)該接受淋巴結(jié)切除術(shù)？此問題極具爭(zhēng)議。圍繞這一問題產(chǎn)生的諸多爭(zhēng)論，主要源自兩項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—MRC

ASTEC

trial和NCT00482300。新版指南中，專家組對(duì)這兩項(xiàng)研究進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)，指出這兩項(xiàng)研究都具有局限性，如患者的選擇、淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍不統(tǒng)一、術(shù)后輔助治療的指征不明確、缺少集中病理學(xué)檢查、完成手術(shù)的醫(yī)生包括非婦科腫瘤專科醫(yī)生以及統(tǒng)計(jì)學(xué)效能不高等。目前北美國家的內(nèi)膜癌治療指南中仍推薦早期患者也接受淋巴結(jié)切除術(shù)，原因是專家組認(rèn)為現(xiàn)有推薦不切除淋巴結(jié)的證據(jù)尚不確切，而且淋巴結(jié)切除術(shù)的確可發(fā)現(xiàn)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，這為術(shù)后輔助治療的選擇提供了證據(jù)，因此，沒有必要對(duì)現(xiàn)行指南進(jìn)行修改。

2、對(duì)于絕經(jīng)前IA和IB期內(nèi)膜癌患者，有研究者進(jìn)行了一項(xiàng)為期16年的大規(guī)模隨訪試驗(yàn)，結(jié)果顯示這些患者保留卵巢后，腫瘤相關(guān)性死亡率不會(huì)增加。

3、內(nèi)膜癌激素治療的適應(yīng)癥包括：①子宮內(nèi)膜不典型增生或要求保留生育功能的高分化（G1）內(nèi)膜癌年輕患者；②無法接受手術(shù)的患者。新版指南特別指出，雖然激素治療后內(nèi)膜活檢未發(fā)現(xiàn)病變的年輕女性可獲得妊娠，但內(nèi)膜病變的復(fù)發(fā)率很高，可達(dá)44%。

二、分期。

根據(jù)FIGO

2009子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。

2009年FIGO子宮內(nèi)膜癌分期

分期

定義

Ⅰ

腫瘤局限于子宮體

Ⅰa

腫瘤浸潤深度＜1/2肌層

Ⅰb

腫瘤浸潤深度≥1/2肌層

Ⅱ

腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延

Ⅲ

腫瘤局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散

Ⅲa

腫瘤累及漿膜層和(或)附件

Ⅲb

陰道和(或)宮旁受累

Ⅲc

盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅲc1

盆腔淋巴結(jié)陽性

Ⅲc2

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性

Ⅳ

腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳa

腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜

Ⅳb

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2009年FIGO子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分期

分期

定義

I

腫瘤局限于子宮

Ia

腫瘤最大直徑≤5cm

Ib

腫瘤最大直徑＞5cm

Ⅱ

腫瘤擴(kuò)散到盆腔

Ⅱa

侵犯附件

Ⅱb

侵犯子宮外的盆腔內(nèi)組織

Ⅲ

腫瘤擴(kuò)散到腹腔

Ⅲa

一個(gè)病灶

Ⅲb

多個(gè)病灶

Ⅲc

侵犯盆腔和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

Ⅳ

腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳa

腫瘤侵犯膀胱和/或直腸

Ⅳb

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

注：診斷為Ⅲ期腫瘤時(shí)，腫瘤病灶必須浸潤腹腔內(nèi)組織而不是僅僅突向腹腔；

子宮癌肉瘤的分期和子宮內(nèi)膜癌相同。

三、2012

NCCN子宮腫瘤診療指南主要內(nèi)容

對(duì)于子宮腫瘤患者，術(shù)前建議進(jìn)行的輔助檢查除血常規(guī)、內(nèi)膜活檢、胸片外還推薦進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。非必要性檢查包括肝腎功檢查、生化檢查。如果患者較年輕（＜55歲）且有子宮腫瘤家族史或高危型病理因素，可考慮進(jìn)行遺產(chǎn)學(xué)咨詢和基因診斷。

（一）子宮內(nèi)膜癌

1.子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療：對(duì)于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分三種情況：腫瘤局限于子宮體；腫瘤侵犯宮頸；腫瘤超出子宮外。

當(dāng)腫瘤局限于子宮時(shí)，如果患者無法接受手術(shù)，可行腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療；能手術(shù)者，手術(shù)時(shí)需要行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查、全子宮+雙附件切除+系統(tǒng)性盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（非隨機(jī)活檢）。部分患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后輔助治療見下述。

懷疑或有肉眼可見宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮時(shí)相同。若檢查結(jié)果宮頸陽性或?qū)m頸已有肉眼可見的浸潤病灶，能手術(shù)者直接行廣泛子宮+雙附件+盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，或先行放療（A點(diǎn)75-80Gy）后再行子宮+雙附件+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；不能手術(shù)者則行腫瘤靶向放療。

懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外：選擇性行CA125，MRI/CT檢查，若檢查結(jié)果確定腫瘤局限于子宮者，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮時(shí)相同。若病變已超出了子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）時(shí)，行子宮+雙附件+腹腔細(xì)胞學(xué)檢查+腫物切除±盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，以達(dá)到切除所有可見病灶的最終手術(shù)目標(biāo)。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸/宮旁），推薦放療±手術(shù)+陰道近距離放療±化療。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除±放療±激素治療±化療。

2．子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療

I期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無高危因素（高危因素包括：年齡、淋巴脈管間隙浸潤、腫瘤大小、子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤）。

Ⅰa期無高危因素者，G1級(jí)術(shù)后可觀察。G2和G3可觀察或加用陰道近距離放療；Ⅰa期G1級(jí)有高危因素者，可觀察或加用陰道近距離放療；Ⅰa期G2～3級(jí)有高危因素者，可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療（盆腔放療為2B級(jí)證據(jù)）。Ⅰb期G1～2級(jí)無高危因素者，可觀察或陰道近距離放療；Ⅰb期G3級(jí)無高危因素及Ⅰb期G1～2級(jí)有高危因素者，可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療。Ⅰb期G3級(jí)有高危因素者，可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療±化療（支持觀察和化療的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為2B）。

Ⅱ期：全面手術(shù)分期后，腫瘤為G1時(shí)，術(shù)后可行陰道近距離放療和/或盆腔放療。G2級(jí)陰道近距離放療加盆腔放療。G3級(jí)則加盆腔放療+陰道近距離放療±化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量為2B）。

Ⅲa期：全面手術(shù)分期后，無論腫瘤分化程度如何都可選擇：①化療±放療或②腫瘤靶向放療±化療或③盆腔放療±陰道近距離放療。

Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期：術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療。

Ⅳa、Ⅳb期：若減滅術(shù)后無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹部病灶時(shí)，行化療±放療。

3.子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期后的治療

不全手術(shù)分期指沒有進(jìn)行全面的手術(shù)分期如沒有切除附件或淋巴結(jié)等。處理方法如下：①對(duì)于Ⅰa期，無肌層浸潤、G1～2級(jí)者，術(shù)后可觀察。②Ⅰa期，肌層浸潤＜50%、G1～2級(jí)者，可選擇先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，可選擇觀察或補(bǔ)充陰道近距離放療±盆腔放療。若影像學(xué)檢查結(jié)果陽性，可進(jìn)行再次手術(shù)分期或病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療做相應(yīng)的處理。③Ⅰa、G3級(jí)，Ⅰb，Ⅱ期：可進(jìn)行再次手術(shù)分期或病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療做相應(yīng)的處理。也可選擇先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查結(jié)果陽性，進(jìn)行再次手術(shù)分期或病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療做相應(yīng)的處理。若影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，行盆腔放療+陰道近距離放療±腹主動(dòng)脈旁放療，其中對(duì)于G3者，可±化療（化療為2B級(jí)證據(jù)）。

4.子宮內(nèi)膜癌患者初治結(jié)束后的隨訪

前2年每3-6月體檢1次，以后每半年1次；陰道細(xì)胞學(xué)檢查前2年每6月1次，以后每年1次（2B級(jí)證據(jù)）；健康宣教。必要時(shí)查CA125。胸片檢查每年1次（2B級(jí)證據(jù)）。有臨床指征行CT/MRI檢查。對(duì)＜55歲具有明顯家族史和（或）有高危病理學(xué)因素的患者可考慮行遺傳咨詢。

5.子宮內(nèi)膜樣腺癌復(fù)發(fā)的治療

復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。

（1）

影像學(xué)檢查證實(shí)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)：①復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者，可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或手術(shù)切除±術(shù)中放療。如病灶局限于陰道，可術(shù)后行腫瘤靶向放療±陰道近距離放療±化療；如病灶超出陰道，到達(dá)盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁或髂總淋巴結(jié)者行腫瘤插植放療±陰道近距離放療±化療。當(dāng)復(fù)發(fā)位于上腹部，殘留病灶較小時(shí)可選擇化療±腫瘤靶向放療，而上腹部巨大復(fù)發(fā)灶時(shí)，按如下（3）播散性病灶處理。②復(fù)發(fā)位置既往接受過放療者，若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外照射放療，手術(shù)切除±術(shù)中放療或激素治療或化療。

（2）

孤立轉(zhuǎn)移灶：考慮手術(shù)切除±腫瘤靶向放療，對(duì)于不能切除的病灶或再次復(fù)發(fā)者，按如下（3）播散性病灶處理。

（3）

播散性病灶：①無癥狀或?yàn)镚1級(jí)腫瘤的播散性病灶可行激素治療，仍繼續(xù)進(jìn)展時(shí)則行化療，化療后再進(jìn)展則支持治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn)；②有癥狀或G2～3級(jí)或巨塊病灶時(shí)行化療和/或姑息性放療。再進(jìn)展則支持治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

6.特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療（病理活檢示漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤）

手術(shù)分期如同卵巢癌，包括子宮雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，大網(wǎng)膜切除，腹膜表面活檢（包括橫膈下）及腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后如為Ⅰa

期無肌層浸潤，術(shù)后可觀察或化療或腫瘤靶向放療；如為Ⅰa期有肌層浸潤、Ⅰb期、Ⅱ期和滿意腫瘤減滅術(shù)后的Ⅲ、Ⅳ期患者，可選擇行：①化療±腫瘤靶向放療或②全盆腹腔放療（3級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療（3級(jí)證據(jù)）；若為不滿意的腫瘤減滅術(shù)后的Ⅲ、Ⅳ期患者則行化療。

7.復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危患者的全身治療

包括激素治療和化療。激素治療包括芳香酶抑制劑、孕激素類、他莫昔芬等，僅適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌。在患者能耐受的情況下，化療推薦多藥聯(lián)合方案。可選擇的方案如順鉑/多柔比星（1

類證據(jù)），順鉑/多柔比星/紫杉醇（1

類證據(jù)），異環(huán)磷酰胺+紫杉醇（用于癌肉瘤，1

類證據(jù)），卡鉑/紫杉醇，單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星，脂質(zhì)體阿霉素，紫杉醇、多烯紫杉醇（2B級(jí)證據(jù)）、貝伐單抗（2B級(jí)證據(jù)）、順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），異環(huán)磷酰胺單藥（用于癌肉瘤）等。需要注意的是如果有使用紫杉醇的禁忌癥，可使用多烯紫杉醇。當(dāng)患者接受細(xì)胞毒性藥物化療后腫瘤仍發(fā)生進(jìn)展，可考慮使用貝伐單抗。

（二）子宮肉瘤

1.術(shù)前處理及治療方式：治療前大致可把子宮肉瘤分為腫瘤局限在子宮或已擴(kuò)散到子宮外：

（1）

腫瘤局限于子宮：

能手術(shù)者行全宮+雙側(cè)附件切除，子宮外病灶的手術(shù)切除宜個(gè)體化，對(duì)于生育年齡患者是否行卵巢切除需個(gè)體化、可行生育咨詢。不能手術(shù)的患者可選擇行①盆腔放療±陰道近距離放療和/或②化療或③激素治療。

（2）

已知或懷疑子宮外病變：根據(jù)癥狀和指征行MRI或CT檢查，是否手術(shù)根據(jù)癥狀、病變范圍、病灶的可切除性來決定，能手術(shù)者行全宮雙附件切除和/或轉(zhuǎn)移病灶的局部切除。不能手術(shù)者見如下（2.術(shù)后處理）。

2.術(shù)后處理：

（1）

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：Ⅰ期可僅觀察或激素治療（2B級(jí)證據(jù)）；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期行激素治療±腫瘤靶向放療；Ⅳb期行激素治療±姑息性放療。

（2）

子宮平滑肌肉瘤或未分化肉瘤：Ⅰ期可選擇：①觀察或②考慮化療（2B級(jí)證據(jù)）或③考慮盆腔放療和/或陰道近距離放療（3級(jí)證據(jù)）；Ⅱ和Ⅲ期可選擇：①考慮腫瘤靶向放療或②考慮化療；Ⅳa

期行化療和/或放療；Ⅳb

期行化療±姑息性放療。

3.術(shù)后隨訪：

前2年每3月體檢一次，以后每半年或1年體檢一次；胸片或肺CT每6-12個(gè)月1次，共維持5年。有臨床指征行CT/MRI檢查。有臨床指征行其他影像學(xué)檢查。需進(jìn)行健康宣教。

4.復(fù)發(fā)的治療：

1.經(jīng)CT檢查胸、腹、盆腔均陰性的陰道局部復(fù)發(fā)：既往未接受放療者，可選擇①手術(shù)探查加病灶切除±術(shù)中放療或②腫瘤靶向放療。若選擇方案①者，根據(jù)術(shù)中情況確定補(bǔ)充治療，病灶僅局限在陰道時(shí)，術(shù)后行腫瘤靶向放療+陰道近距離放療。病灶擴(kuò)散到陰道外，但僅限于盆腔時(shí)，術(shù)后行腫瘤靶向放療。若已擴(kuò)散至盆腔外，可行化療，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤可行激素治療；局部復(fù)發(fā)既往曾接受放療者，可選擇①手術(shù)探查加病灶切除±術(shù)中放療±化療或②化療或③激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）或④腫瘤靶向放療。

2.孤立轉(zhuǎn)移灶：可切除者可考慮手術(shù)切除加術(shù)后化療或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤），或化療±姑息性放療，或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）；不可切除病灶行化療±姑息性放療，或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）。

3.播散性轉(zhuǎn)移：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤行激素治療或支持治療，其他肉瘤行化療±姑息性放療或支持治療。

4.全身治療：包括化療和激素治療。強(qiáng)烈推薦子宮癌肉瘤患者入組參與臨床試驗(yàn)。化療藥物可單用或聯(lián)合，推薦藥物包括多柔比星，吉西他濱/多西紫杉醇，其他可選擇的單藥（均為2B級(jí)證據(jù)）有達(dá)卡巴嗪、多西紫杉醇、表柔比星、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、替莫唑胺等。激素治療僅適用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，包括醋酸甲羥孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制劑，GnRH

拮抗劑，他莫昔芬，支持使用后三種藥物的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)均為2B級(jí)。

第三篇：2016腎臟病臨床實(shí)踐指南暨經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)邀請(qǐng)函

邀 請(qǐng) 函

尊敬的 主任：

您好！

沈陽三生制藥有限責(zé)任公司秉承“珍愛生命、關(guān)注生存、創(chuàng)造生活”的崇高理念，致力于基因工程藥物的研發(fā)，生產(chǎn)和銷售，目前已發(fā)展成為中國最大的生物基因制藥公司。

感謝您多年來給予三生公司的關(guān)心和支持！正是由于您的厚愛，我們才得以不斷的進(jìn)步！益比奧經(jīng)歷十多年的發(fā)展目前已成為中國促紅素市場(chǎng)的第一品牌！是中國唯一遵循歐盟標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的促紅素！

益比奧：10年歷練！20年騰飛！30年成就經(jīng)典！

為了促進(jìn)臨床交流和腎臟病學(xué)科的發(fā)展、及時(shí)地交流學(xué)術(shù)進(jìn)展，增進(jìn)彼此之間的友情，三生公司特舉辦“腎性貧血優(yōu)化管理暨吉安腎科沙龍會(huì)”。

感謝您在百忙之中抽空前來參加此次會(huì)議并積極參與討論！預(yù)祝您度過一段愉快而又充實(shí)的時(shí)光！

三生公司江西辦全體員工熱切期盼您的到來！

沈陽三生制藥有限責(zé)任公司

2016-12-28

“三生”——珍愛生命 關(guān)注生存 創(chuàng)造生活

會(huì)議議程

會(huì)議主題:宜春地區(qū)2016腎臟病臨床實(shí)踐指南學(xué)習(xí)暨經(jīng)驗(yàn)交流會(huì) 會(huì)議地點(diǎn):宜春市袁州區(qū)人民大酒店三樓會(huì)議室 會(huì)議時(shí)間：12月28日（星期三）上午 8:30-12:00 行程安排：

8:30—9:00 簽 到

9:00—9:10 主席致辭 袁峰 9:10—9:50 公司介紹 謝小萍

9:50—10:50 宜春地區(qū)2016腎臟病臨床實(shí)踐指南學(xué)習(xí)講者：陳小軍10:50-11:20 《腎性貧血優(yōu)化管理》 講者：熊欣榮

11:20--11:50 《PD100經(jīng)驗(yàn)交流分享》 講者：胡擁明 11:50--12:30 討論和禮品發(fā)送

12:30 午 餐 地點(diǎn)：二樓餐廳

“三生”——珍愛生命 關(guān)注生存 創(chuàng)造生活

第四篇：2014 版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》解讀

2014 版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》解讀

該指南為歐洲壓瘡咨詢小組（EPUAP）和美國國家壓瘡咨詢小組（NPUAP）在2009 版《壓瘡預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南》的基礎(chǔ)上，聯(lián)合泛太壓力性損傷聯(lián)合會(huì)（PPPIA）共同收集2009-2013 年的最新研究成果更新制定，目前已被全球廣泛應(yīng)用。

壓瘡的定義

2014 版指南仍采用2009 版的壓瘡定義和分期，其中壓瘡是指皮膚和/ 或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，由壓力（包括壓力聯(lián)合剪切力）所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素的重要性尚待研究闡明。分期包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期壓瘡、可疑深部組織損傷壓瘡。

患病率和發(fā)生率的研究與報(bào)告

雖然在臨床工作中，護(hù)理人員已經(jīng)非常重視患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防，但仍很難做到零發(fā)生。不同國家、不同人群、不同調(diào)研時(shí)間，壓瘡的患病率和發(fā)生率各不相同，目前我國還沒有相關(guān)的全國性調(diào)研。本指南提出研究時(shí)的推薦意見包括：

（1）進(jìn)行壓瘡患病率和發(fā)生率的研究時(shí)，使用縝密的設(shè)計(jì)方法和彼此一致的測(cè)定參數(shù)。縝密的研究包括：數(shù)據(jù)采集之前，清楚地界定研究人群；對(duì)評(píng)估者提供指導(dǎo)；確立評(píng)估者間信度；通過皮膚檢查對(duì)壓瘡進(jìn)行分類/ 期；每次皮膚檢查由兩位評(píng)估者執(zhí)行。

（2）將結(jié)果與機(jī)構(gòu)的、國家的和/或國際的數(shù)據(jù)集進(jìn)行比較（使用類似的方法），從而清楚地了解壓瘡的患病率和發(fā)生率。

（3）使用獲得性壓瘡發(fā)生率（而非患病率）來評(píng)估壓瘡預(yù)防計(jì)劃。

（4）報(bào)告患病率和發(fā)生率的研究時(shí)，用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)水平來表示結(jié)果。

（5）報(bào)告患病率和發(fā)生率的研究時(shí)，將壓瘡的常見解剖部位包括在內(nèi)。

（6）按分類/ 期來表示結(jié)果，并清楚標(biāo)明計(jì)算患病率和發(fā)生率時(shí)是否將I 類/ 期壓瘡納入其中或排除在外。

（7）納入黏膜壓瘡，但不對(duì)其進(jìn)行分類/ 期。

壓瘡的預(yù)防

1、風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

壓瘡一旦發(fā)生，會(huì)對(duì)患者及其家庭乃至社會(huì)產(chǎn)生不利影響，因而壓瘡的預(yù)防尤為重要。本指南提出盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過入院后8 小時(shí)）以識(shí)別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者，根據(jù)其敏感程度盡可能多地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是病情有顯著變化時(shí)要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

同時(shí)強(qiáng)調(diào)每次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查；記錄所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者制訂并實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防計(jì)劃，但不可僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具總分，還應(yīng)查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具分量表得分及其他風(fēng)險(xiǎn)因素以指導(dǎo)制訂基于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防計(jì)劃。

2、預(yù)防性皮膚護(hù)理

本指南指出保持皮膚完整是預(yù)防壓瘡的重要環(huán)節(jié)，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，皮膚狀態(tài)的改變（包括皮膚干燥和壓瘡存在）被一致認(rèn)為是新發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素。因此應(yīng)采取預(yù)防性皮膚護(hù)理，包括盡可能避免為患者安置使紅斑區(qū)域受壓的體位，使用pH 值平衡的皮膚清洗劑保持皮膚清潔干燥，不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚，制訂并實(shí)施個(gè)體化的失禁管理計(jì)劃，使用隔離產(chǎn)品使皮膚避免暴露在過度潮濕的環(huán)境及考慮使用潤膚劑使干燥皮膚保持濕潤，以降低壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

3、壓瘡預(yù)防的新方法

指南修訂進(jìn)行文獻(xiàn)回顧的過程中，發(fā)現(xiàn)在壓瘡預(yù)防方面有新的方法，包括微環(huán)境控制、預(yù)防性敷料、纖維織物和紡織物降低剪切力與摩擦力和為脊髓損傷患者進(jìn)行肌肉電刺激。

（1）微環(huán)境控制

選擇支撐面時(shí)，要考慮其控制濕度和溫度的能力；同時(shí)，不要將熱裝置（如熱水瓶、加熱毯、電褥子等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。

（2）預(yù)防性敷料

指南明確了在經(jīng)常受摩擦力與剪切力的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡，選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮：①控制微環(huán)境的能力；②貼敷及移除的容易程度；③可定期評(píng)估皮膚的特性；④適合解剖部位的貼敷；⑤合適的尺寸。但強(qiáng)調(diào)使用預(yù)防性敷料時(shí)，必須繼續(xù)使用其他壓瘡預(yù)防措施。每次更換敷料時(shí)或至少每天評(píng)估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實(shí)目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的。若預(yù)防性敷料破損、錯(cuò)位、松動(dòng)或過濕時(shí)，予以更換。

（3）纖維織物和紡織物

考慮使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或混紡面料來降低剪切力與摩擦力。

（4）使用肌肉電刺激來預(yù)防壓瘡

對(duì)于脊髓損傷患者，考慮在有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的解剖部位使用電刺激。

4、體位變換和早期活動(dòng)

體位變換是預(yù)防高危患者發(fā)生壓瘡必不可少的措施。而體位變換的頻率，不僅要考慮到正在使用的壓力再分布支撐面，還要根據(jù)患者的組織耐受度、活動(dòng)及移動(dòng)能力、總體醫(yī)療狀況、全部治療目標(biāo)、皮膚狀況和舒適度等來確定。關(guān)于體位變換技術(shù)，指南強(qiáng)調(diào)避免使患者有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓、避免讓患者的皮膚受壓力和剪切力的作用、避免將患者直接安置在醫(yī)療器械上，不要讓患者坐在便盆上過久。

5、通過體位變換預(yù)防和治療足跟壓瘡

近些年來，足跟壓瘡越來越引起重視，本指南特意列出一節(jié)進(jìn)行介紹，無論預(yù)防還是治療足跟壓瘡，“漂浮足跟”非常重要。推薦的方法是使用足跟托起裝置沿小腿分散整個(gè)腿部的重量或使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起，以完全解除足跟部壓力，但不可將壓力作用在跟腱；膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲（間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓）。

醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡

本指南首次明確了醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的概念。醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡是指為了診斷和治療而有計(jì)劃使用醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓瘡，通常完全符合器械的式樣或形狀。預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的措施并不復(fù)雜，關(guān)鍵是要引起重視，確保醫(yī)療器械型號(hào)正確且佩戴合適，以避免過多的壓力，而且每天至少檢查兩次醫(yī)療器械下及周圍的皮膚，以查看周圍組織有無壓力相關(guān)性損傷。

指南還推薦只要臨床治療允許，就移除可能引起壓瘡的醫(yī)療器械；保持醫(yī)療器械之下的皮膚清潔干燥；為患者調(diào)整體位和/ 或重新安置醫(yī)療器械，使壓力再分布并減小剪切力；考慮使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。

壓瘡的治療

2014 版關(guān)于壓瘡的治療部分更新不多，仍然涉及壓瘡的分類、壓瘡評(píng)估及愈合監(jiān)測(cè)、疼痛評(píng)估與處理、清洗、清創(chuàng)、感染的評(píng)估與治療、用于壓瘡治療的傷口敷料、生物敷料、生長因子、生物物理療法、手術(shù)療法等方面，主要是增加了生物膜的評(píng)估與治療。

下列跡象表明高度懷疑生物膜存在：壓瘡已存在4 周以上；過去2周內(nèi)無任何愈合跡象；臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征；抗菌治療無效。考慮使用局部殺菌劑結(jié)合持續(xù)清創(chuàng)，來控制并清除延遲愈合傷口內(nèi)的可疑生物膜。

指南中有一項(xiàng)A 類推薦意見是考慮使用直接接觸（電容）電刺激，來促進(jìn)治療難治性II 類/ 期壓瘡及所有III 和IV 類/ 期壓瘡。

特殊群體的壓瘡防治

本指南對(duì)肥胖患者、重癥患者、老年患者、兒科患者、脊髓損傷患者進(jìn)行了有針對(duì)性的介紹，包括評(píng)估、病床的選擇、支撐面、設(shè)備選擇、體位調(diào)整、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)處理、疼痛評(píng)估與處理、壓瘡處理、資源評(píng)估等。指南實(shí)施的策略

該部分內(nèi)容是2014 版指南新增的，用來幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生從業(yè)人員更好地應(yīng)用該指南，是畫龍點(diǎn)睛之筆，值得借鑒和學(xué)習(xí)。

1、促進(jìn)因素、阻礙因素和實(shí)施策略

指南提出在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)行壓瘡預(yù)防措施之前，在機(jī)構(gòu)層面和從業(yè)者層面對(duì)執(zhí)行該指南的阻礙因素與促進(jìn)因素作出評(píng)價(jià)；要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在壓瘡預(yù)防與治療方面的組織效能進(jìn)行定期評(píng)估，將此信息反饋給各相關(guān)方；而且制定出結(jié)構(gòu)化、量身定做的多角度方法，用來在方案執(zhí)行過程中發(fā)揮有利因素，克服不利因素；同時(shí)，考慮研發(fā)出計(jì)算機(jī)化運(yùn)算法則，來幫助臨床醫(yī)務(wù)人員選擇用于壓瘡治療的合適的護(hù)理策略和設(shè)備。

2、衛(wèi)生從業(yè)者的教育

要使用適用于臨床可靠而有效的評(píng)估工具，定期評(píng)估從業(yè)者的知識(shí)和態(tài)度；在機(jī)構(gòu)層面為壓瘡的預(yù)防和治療制訂教育政策；定期提供壓瘡預(yù)防與治療的循證教育；根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及成員的需要，制訂壓瘡預(yù)防和治療的培訓(xùn)及教育計(jì)劃；在壓瘡防治教育規(guī)劃的設(shè)計(jì)與執(zhí)行過程中，使用互動(dòng)式、創(chuàng)新型學(xué)習(xí)方法。

3、患者及其照護(hù)者

指南明確將患者及其照護(hù)者取得有關(guān)壓瘡及壓瘡預(yù)防的信息作為常規(guī)診療的組成部分，他們與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起工作，以制定個(gè)體化的壓瘡預(yù)防及控制規(guī)劃，確認(rèn)有關(guān)“如何應(yīng)對(duì)自己的壓瘡”的具體問題。

指南提出的質(zhì)量指標(biāo)

結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有能反映出本指南歸納的當(dāng)前最佳實(shí)踐的壓瘡預(yù)防和質(zhì)量控制策略/ 方案；衛(wèi)生從業(yè)者接受過有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的定期培訓(xùn)；有供患者及其照護(hù)者使用的當(dāng)前版本的壓瘡預(yù)防與治療的信息；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有壓瘡預(yù)防及治療方案闡述了有關(guān)提供分配與使用解決壓力再分布支撐面的問題。

過程指標(biāo)包括入院后8h 內(nèi)評(píng)估并記錄每位患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；入院后8h 內(nèi)對(duì)每位患者都進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估并記錄；將個(gè)體化壓瘡預(yù)防計(jì)劃記錄在案，且針對(duì)每位有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者和有壓瘡者予以執(zhí)行；記錄每位壓瘡患者的壓瘡評(píng)估情況；至少每周一次評(píng)估并記錄患者的壓瘡；針對(duì)每位壓瘡患者制訂可供使用的個(gè)體化治療方案及目標(biāo)；對(duì)每位壓瘡患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄；若有條件，增加疼痛控制規(guī)劃；每位壓瘡風(fēng)險(xiǎn)升高的患者及其照護(hù)者可收到有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的信息。

結(jié)果指標(biāo)包括機(jī)構(gòu)內(nèi)某時(shí)間點(diǎn)患有壓瘡的患者百分比（時(shí)點(diǎn)患病率）。入院時(shí)無壓瘡且住院期間發(fā)生壓瘡的患者百分比（院內(nèi)發(fā)生率）。

第五篇：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處置的臨床實(shí)踐指南

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處置的臨床實(shí)踐指南

美國感染性疾病學(xué)會(huì)2009年升級(jí)版

Cat Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular heter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2009;49:1–45 執(zhí)行摘要

血管內(nèi)導(dǎo)管的培養(yǎng) 一般推薦：

1.疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）而拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)對(duì)該導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)；導(dǎo)管培養(yǎng)不應(yīng)該成為常規(guī)檢查項(xiàng)目（A-II）。2.不推薦對(duì)導(dǎo)管末端進(jìn)行肉湯定性培養(yǎng)（A-II）。

3.對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVCs），應(yīng)培養(yǎng)其末端，而不應(yīng)該培養(yǎng)皮下段（B-III）。

4.如果培養(yǎng)含有抗感染藥物的導(dǎo)管末端，應(yīng)該在培養(yǎng)基中添加特定抑制劑（A-II）。

5.5cm長的導(dǎo)管末端進(jìn)行半定量（平皿滾動(dòng)法，roll-plate）培養(yǎng)，如果生長>15個(gè)菌落形成單位（colony-forming units，cfu）；或者對(duì)其進(jìn)行定量（超聲法）肉湯培養(yǎng)，生長>100 cfu，均可認(rèn)為該菌在導(dǎo)管上有定植（A-I）。

6.疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染，并且導(dǎo)管置入部位有滲出物，推薦使用無菌拭子蘸取滲出物進(jìn)行革蘭染色和培養(yǎng)（B-III）。短期導(dǎo)管（包括動(dòng)脈導(dǎo)管）

7.對(duì)于短期導(dǎo)管末端的培養(yǎng)，推薦使用平皿滾動(dòng)法進(jìn)行常規(guī)的臨床微生物學(xué)分析（A-II）。

8.疑似肺動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)該培養(yǎng)引導(dǎo)器末端（the introducer tip）（A-II）。

長期留置導(dǎo)管 9.導(dǎo)管插入端和接口部位（the catheter hub）培養(yǎng)出相同微生物，如果都<15 cfu，則強(qiáng)烈提示該微生物不是血流感染的感染源。（A-II）。

10.疑似CRBSI拔除導(dǎo)管時(shí)，除送檢導(dǎo)管末端外，應(yīng)將venous access subcutaneous port送檢，對(duì)其貯存的內(nèi)容物進(jìn)行定量培養(yǎng)。（B-II）。診斷：血液培養(yǎng)

11.在啟動(dòng)抗生素治療前留取用于培養(yǎng)的血液標(biāo)本（圖1）（A-I）。

12.如果有執(zhí)行靜脈切開術(shù)的小組，建議由該小組留取病人的血液標(biāo)本（A-II）。13.經(jīng)皮抽取血液標(biāo)本前，應(yīng)仔細(xì)對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，建議使用酒精或碘酊（tincture of iodine）或酒精氯己定（alcoholic chlorhexidine）（>0.5%），不建議使用聚維酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時(shí)間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會(huì)（A-I）。

14.如果經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本，則需要對(duì)接口處（the catheter hub）進(jìn)行消毒，建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），消毒液要充分接觸皮膚，干燥時(shí)間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會(huì)（A-I）。

15.疑似CRBSI時(shí)應(yīng)該在抗微生物治療前留取配對(duì)血液標(biāo)本，即從導(dǎo)管和外周靜脈各抽取血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并且在培養(yǎng)瓶上做好標(biāo)記，以標(biāo)明抽取位置（A-II）。

16.無法從外周靜脈抽取血液時(shí)，推薦從不同catheter lumen中抽取兩瓶或兩瓶以上標(biāo)本（B-III）。尚不清楚此時(shí)是否應(yīng)該從所有catheter lumen內(nèi)抽取標(biāo)本（C-III）。

17.確診CRBSI的條件：至少一個(gè)經(jīng)皮血液培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)培養(yǎng)出同種微生物，或者兩份血液培養(yǎng)（一份經(jīng)導(dǎo)管接口（the catheter hub），另一份經(jīng)外周靜脈）的結(jié)果滿足CRBSI的定量血液培養(yǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)或差異報(bào)警時(shí)間（differential time to positivity，DTP）診斷標(biāo)準(zhǔn)（A-II）。此外，如果從兩處catheter lumen取出的血液標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，其中一份的培養(yǎng)結(jié)果是另一份結(jié)果的三倍或三倍以上，則應(yīng)該考慮可能存在CRBSI（B-II）。此時(shí)符合DTP診斷標(biāo)準(zhǔn)的血液培養(yǎng)結(jié)果的解釋尚無定論（C-III）。

18.定量血液培養(yǎng)時(shí)，導(dǎo)管血液培養(yǎng)結(jié)果是靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果的三倍或三倍以上可以確診CRBSI（A-II）。

19.對(duì)于DTP，導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間比靜脈血液培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間早2小時(shí)或以上可以確診CRBSI（A-II）。

20.定量血液培養(yǎng)和/或DTP標(biāo)本留取應(yīng)該在啟動(dòng)抗微生物治療前進(jìn)行，且每瓶中的血液標(biāo)本量應(yīng)該相同（A-II）。21.尚無用以推薦CRBSI抗微生物治療停止后常規(guī)進(jìn)行血液培養(yǎng)的充分證據(jù)（C-III）。

導(dǎo)管相關(guān)性感染的一般處置措施

22.抗微生物治療持續(xù)時(shí)間的第一天，指的是獲得陰性血液培養(yǎng)結(jié)果的第一天（C-III）。

23.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）流行率升高時(shí)，推薦使用萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物；對(duì)于MRSA分離株中MIC>2mg/ml者為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該使用替代藥物，如達(dá)托霉素（daptomycin）（A-II）。

24.不推薦使用利奈唑酮（Linezolid）作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物（即對(duì)于疑似而非確診的CRBSI患者不推薦使用）（A-I）。

25.應(yīng)基于當(dāng)?shù)氐目刮⑸锼幬锩舾行詳?shù)據(jù)和疾病的嚴(yán)重程度在經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)覆蓋革蘭陰性桿菌（如：一種四代頭孢菌素，碳?xì)涿瓜╊悾颚?內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑，伴或不伴一種氨基糖苷類）（A-II）。

26.下列患者疑似CRBSI時(shí)，應(yīng)該使用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療以覆蓋多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）的革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌。這些患者包括中性粒細(xì)胞減少的患者，患有膿毒癥的重癥患者，已知有該類病原體定植的患者。得到培養(yǎng)和敏感性數(shù)據(jù)后進(jìn)行抗生素的降階梯治療（de-escalation of the antibiotic regimen）（A-II）。

27.危重患者疑似有累及股動(dòng)脈導(dǎo)管的CRBSI時(shí)，治療除了要覆蓋革蘭陽性病原外，還應(yīng)覆蓋革蘭陰性桿菌和假絲酵母菌屬菌種（A-II）。

28.疑似導(dǎo)管相關(guān)假絲酵母菌血癥時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該用于有如下危險(xiǎn)因素的膿毒癥患者：完全胃腸外營養(yǎng)，廣譜抗生素的長期使用，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，接受骨髓移植或器官移植，股動(dòng)脈插管，或者多部位存在假絲酵母菌的定植（B-II）。29.疑似導(dǎo)管相關(guān)假絲酵母菌血癥的經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑（A-II）。氟康唑可以用于治療前三個(gè)月內(nèi)沒有使用過唑類藥物（azole），并且所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染危險(xiǎn)性很低的患者（A-III）。

30.應(yīng)該使用抗生素栓療法（Antibiotic lock therapy）進(jìn)行導(dǎo)管補(bǔ)救（B-II）；如果不能使用抗生素栓療法，應(yīng)當(dāng)通過該定植導(dǎo)管進(jìn)行系統(tǒng)性抗生素給藥（C-III）。31.對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者、化膿性血栓性靜脈炎患者、有骨髓炎的兒科患者，如果拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性真菌血癥或細(xì)菌血癥（即拔除后超過72小時(shí)仍有菌血癥），應(yīng)該給予4到6周的抗微生物治療（金黃色葡萄球菌感染A-II，其他病原體感染C-III）；對(duì)成人骨髓炎患者，需要治療6到8周（圖2和3）（A-II）。32.伴有下列情況的CRBSI患者均應(yīng)拔除長期導(dǎo)管：嚴(yán)重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病病原體經(jīng)敏感抗微生物藥物治療72小時(shí)以上仍有血流感染，或者金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌以及分枝桿菌引起的感染（A-II）。革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌引起的短期導(dǎo)管CRBSI，應(yīng)拔除該導(dǎo)管（A-II）。

33.對(duì)于嘗試進(jìn)行導(dǎo)管補(bǔ)救的CRBSI患者，應(yīng)再進(jìn)行血液培養(yǎng)，如果啟動(dòng)正確治療72小時(shí)后該血液培養(yǎng)（即每天成人取兩套血液培養(yǎng)，新生兒一套可以接受）結(jié)果仍為陽性，需要拔除導(dǎo)管（B-II）。

34.如果長期導(dǎo)管CRBSI或短期導(dǎo)管CRBSI由毒力較弱卻難以根除的微生物（如芽孢桿菌屬菌種、微球菌屬菌種、丙酸桿菌屬菌種）導(dǎo)致，如果基于多套血液培養(yǎng)陽性（其中至少一套取自外周靜脈）從而排除了血液培養(yǎng)污染的可能，一般來講需要拔除導(dǎo)管（B-III）。

35.對(duì)于累及長期導(dǎo)管的非復(fù)雜性CRBSI，并且病原不是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、芽孢桿菌屬菌種、微球菌屬菌種、丙酸桿菌屬菌種、真菌或分枝桿菌，如果生存必須的長期血管內(nèi)插管（如血液透析患者、短腸綜合征患者）的置入位點(diǎn)有限，可以嘗試不拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性抗微生物藥物治療和抗微生物栓療法（B-II）。

36.對(duì)于可能提示CRBSI的陽性血液培養(yǎng)結(jié)果，為提高對(duì)美國感染性疾病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南的依從性，可以使用自動(dòng)化的標(biāo)準(zhǔn)治療措施（B-II）。

37.不推薦尿激酶和其他溶栓劑作為CRBSI患者的輔助治療（B-I）。38.如果有插管的患者有單個(gè)血液培養(yǎng)陽性并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌生長，則需要在啟動(dòng)抗微生物治療和/或拔除導(dǎo)管前再分別從被懷疑的導(dǎo)管和外周靜脈抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，以確定該感染是否是真的血流感染，而該導(dǎo)管是否是可能的感染源（A-II）。