第一篇：《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人信息登記表〉填表說明-學(xué)生類專用●

《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人信息登記表》

填表說明

——學(xué)校類專用

適用范圍：各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童。

一、表內(nèi)項(xiàng)目

1、基本信息。

——姓名。應(yīng)與本人居民身份上的名字相一致，無身份證的與本人戶口簿上的名字相一致。外籍在校學(xué)生或托幼機(jī)構(gòu)兒童，應(yīng)根據(jù)護(hù)照填寫。不得連筆潦草。

——性別。按本人性別在性別欄“□”內(nèi)打“√”號(hào)。

——出生日期。應(yīng)與本人身份證或戶口簿記載的出生日期相一致。外籍在校學(xué)生或托幼機(jī)構(gòu)兒童，應(yīng)根據(jù)護(hù)照填寫。

2、居民身份證號(hào)。一律填寫18位號(hào)碼，未辦理二代居民身份證的應(yīng)盡快辦理。無居民身份證的人員可提供戶口簿上的身份證號(hào)碼，戶口簿上無身份證號(hào)碼的，本人應(yīng)到戶籍所屬派出所查閱。外籍在校學(xué)生或托幼機(jī)構(gòu)兒童，可填寫護(hù)照編號(hào)，并注明國籍。

3、住址。應(yīng)填寫本人現(xiàn)居住的地址，如有兩處以上住址應(yīng)填寫最常駐的地址。如本欄目所列格式不能滿足填寫要求，可從實(shí)際出發(fā)填寫，力求準(zhǔn)確。

——參保人聯(lián)系電話。填寫參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人本人的聯(lián)系電話。無電話或本人無行為能力的可不填。

4、本人戶口所在地。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，外地戶籍如難以填寫具體，至少應(yīng)填寫至縣（市）。凡限定本市或七區(qū)城鎮(zhèn)戶籍的，均須按本人戶口簿審核填寫。（因涉及兩級(jí)財(cái)政費(fèi)用負(fù)擔(dān)）。

5、人員范圍類別。按本人應(yīng)屬范圍類別在相應(yīng)序號(hào)的“□”內(nèi)劃“√”號(hào)。特殊學(xué)校包括聾校、啞校。

6、是否屬于特困職工家庭。特困職工家庭應(yīng)有市總工會(huì)發(fā)放的“困難職工生活幫扶證”，在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”，并填寫證件號(hào)碼和證件有效期截止日期，發(fā)證時(shí)間。

7、是否屬于低保家庭。低保家庭應(yīng)有民政部門發(fā)放的“城市居民最低生活保障證”，在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”，并填寫證件號(hào)碼和證件有效期截止日期，發(fā)證時(shí)間。

8、是否屬于優(yōu)撫對(duì)象。應(yīng)有民政部門發(fā)放的“撫恤優(yōu)待證明”，主要指：《定期撫恤金領(lǐng)取證》等，在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”，并填寫證件名稱、號(hào)碼，發(fā)證時(shí)間，證件有有 效期的，應(yīng)填寫有效期截止日期。

9、是否屬于獨(dú)生子女。需提供計(jì)生部門核發(fā)的“獨(dú)生子女證”，填寫?yīng)毶优C證號(hào)，發(fā)證時(shí)間。獨(dú)生子女證件名稱可能不同，如獨(dú)生子女“優(yōu)待證”、“榮譽(yù)證”等，只要是計(jì)生部門核發(fā)的，均視為有效。證件前的“××字”，亦應(yīng)填寫。

10、供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人。指對(duì)登記參保人有供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)義務(wù)的人員。未成年人一般應(yīng)填寫父母；有多位供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人的填寫主要的或聯(lián)系最方便的一位；無供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人以及不需要?jiǎng)e人供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)的人員可不填此欄。登記參保人無居民身份證的，供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人必須填寫身份證號(hào)碼，以備登記參保人因病住院時(shí)，輔助確認(rèn)身份。

——與本人關(guān)系。以登記參保人對(duì)供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人的稱謂在相應(yīng)的“欄”內(nèi)填寫，如供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人是父親，填寫“父親”。特殊供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人可在“備注”欄據(jù)實(shí)填寫。

11、備注。填寫以上各欄未包括的項(xiàng)目或需要說明的問題。

二、表外項(xiàng)目

1、信息采集單位。指采集參保人信息的具體單位。由學(xué)校（幼兒園）蓋章。應(yīng)按學(xué)校交費(fèi)所屬是市直還是所屬那個(gè)區(qū)填寫。

2、信息提供人。指本人，也可以是供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人。聯(lián)系電話：填寫信息提供人的聯(lián)系電話，也可以是供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系電話。

3、信息采集人。指登記表信息采集或匯總的人員。在社區(qū)分散采集的，由采集人簽字；學(xué)校、幼兒園集中采集的由匯總?cè)撕炞帧Ｂ?lián)系電話?？傻怯浶畔⒉杉说氖謾C(jī)或辦公電話，主要是為了核對(duì)信息，聯(lián)系相關(guān)事宜。

4、審核人。指社保機(jī)構(gòu)收取或負(fù)責(zé)錄入登記表的人員。

5、登記時(shí)間。即填表的時(shí)間。審核時(shí)間。即審核通過的時(shí)間。

6、此表要用鋼筆或簽字筆填寫，便于存檔管理。

第二篇：《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人信息登記表人信息摸底登記表》填表說明-居民類專用◆

《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人信息登記表》

填表說明

——居民類專用

適用范圍：老年居民、重度殘疾人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、具有本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲未入學(xué)（托幼機(jī)構(gòu)）的少年兒童。

一、表內(nèi)項(xiàng)目

1、基本信息。

——姓名。應(yīng)與本人居民身份證上的名字相一致，無身份證的與本人戶口簿上的名字相一致，不得連筆潦草。

——性別。在性別欄“□”內(nèi)打“√”號(hào)。

——出生日期。應(yīng)與本人身份證或戶口簿記載的出生日期相一致。

2、居民身份證號(hào)。一律填寫18位號(hào)碼，未辦理二代居民身份證的應(yīng)盡快辦理。無居民身份證的人員可提供戶口簿上的身份證號(hào)碼，戶口簿上無身份證號(hào)碼的，本人應(yīng)到戶籍所屬派出所查閱。

——?jiǎng)趧?dòng)保障卡號(hào)：曾經(jīng)參加過社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)并辦理了勞動(dòng)保障卡的人員填寫。其他人員不填。

3、住址。應(yīng)填寫本人現(xiàn)居住的地址，如有兩處以上住址，應(yīng)填寫最常駐的地址。如本欄目所列格式不能滿足填寫要求，可從實(shí)際出發(fā)填寫，力求準(zhǔn)確。

——參保人聯(lián)系電話：填寫參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人本人的聯(lián)系電話。無電話或本人無行為能力的可不填。

4、本人戶口所在地。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，至少應(yīng)填寫至區(qū)。均須按本人戶口簿審核填寫（因涉及兩級(jí)財(cái)政費(fèi)用負(fù)擔(dān)）。

5、人員范圍類別。按本人應(yīng)屬類別在相應(yīng)序號(hào)的“□”內(nèi)劃“√”號(hào)。必須具備本市七區(qū)城鎮(zhèn)戶籍，應(yīng)要求提供戶口簿。

6、傷殘情況。限殘聯(lián)確定的一、二級(jí)殘疾人員填寫，傷殘等級(jí)、傷殘證號(hào)及發(fā)證時(shí)間均按殘疾人聯(lián)合會(huì)發(fā)放的“中華人民共和國殘疾人證”填寫。傷殘證號(hào)前的“××字”，亦應(yīng)填寫。

7、是否屬于特困職工家庭。特困職工家庭應(yīng)有市總工會(huì)發(fā)放的“困難職工生活幫扶證”，在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”，并填寫證件號(hào)碼和證件有效期截止日期、發(fā)證時(shí)間。

8、是否屬于低保家庭。低保家庭應(yīng)有民政部門發(fā)放的“城市居民最低生活保障證”，在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”，并填寫證件號(hào)碼和證件有效期截止日期、發(fā)證時(shí)間。

9、是否屬于優(yōu)撫對(duì)象。應(yīng)有民政部門發(fā)放的“撫恤優(yōu)待證明”，主要指《定期撫恤金領(lǐng)取證》等，在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”，并填寫證件名稱、號(hào)碼、發(fā)證時(shí)間，證件有有效期的，應(yīng)填寫有效期截止日期。

10、是否屬于獨(dú)生子女。需提供計(jì)生部門核發(fā)的“獨(dú)生子女證”，填寫?yīng)毶优C證號(hào)、發(fā)證時(shí)間。獨(dú)生子女證件名稱可能不同，如獨(dú)生子女“優(yōu)待證”、“榮譽(yù)證”等，只要是計(jì)生部門核發(fā)的，均視為有效。證件號(hào)碼前的“××字”，亦應(yīng)填寫。

11、擬選定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此項(xiàng)目限老年居民、重度殘疾人員填寫，由參保登記人或監(jiān)護(hù)、供養(yǎng)人按就近、方便原則自愿選擇。該表的擬選意見作為摸底使用，最終確定定點(diǎn)須由本人與所選社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。

12、供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人。指對(duì)登記參保人有供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)義務(wù)的人員。未成年人一般應(yīng)填寫父母；無工作老年人一般應(yīng)填寫子女；有多位供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人的填寫主要的或聯(lián)系最方便的一位；無供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人以及不需要?jiǎng)e人供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)的人員可不填此欄。參保登記人無居民身份證的，供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人必須填寫身份證號(hào)碼，以備參保登記人因病住院時(shí)，輔助確認(rèn)身份。

——與本人關(guān)系。以登記參保人對(duì)供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人的稱謂在相應(yīng)的“欄”內(nèi)填寫，如供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人是父親，填寫“父親”。特殊供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人可在“備注”欄據(jù)實(shí)填寫，如填寫哥、姐、祖、孫等。

13、備注。填寫以上各欄未包括的項(xiàng)目或需要說明的問題。

二、表外項(xiàng)目

1、信息采集單位。指采集登記參保人信息的具體單位，比如居委會(huì)等，應(yīng)蓋章。

2、信息提供人。指本人，也可以是供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人。聯(lián)系電話：填寫信息提供人的聯(lián)系電話，也可以是供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系電話。

3、信息采集人。指登記表信息采集或匯總的人員。在社區(qū)分散采集的，由采集人簽字；學(xué)校、幼兒園集中采集的由匯總?cè)撕炞?。?lián)系電話：可登記信息采集人的手機(jī)或辦公電話，主要是為了核對(duì)信息，聯(lián)系相關(guān)事宜。

4、審核人。指社保機(jī)構(gòu)收取或負(fù)責(zé)錄入登記表的人員。

5、登記時(shí)間。即填表的時(shí)間。審核時(shí)間：即審核通過的時(shí)間。

6、此表要用鋼筆或簽字筆填寫，便于存檔管理。

第三篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表填表說明及指標(biāo)解釋

附件4：

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表填表說明及指標(biāo)解釋

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表填表說明

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員情況（勞社統(tǒng)保險(xiǎn)[2007]臨1號(hào)）

賓欄:(1)=(2)+(7)+(11)(2)≥(3)+(4)+(5)+(6)(7)≥(8)+(9)+(10)(11)≥(12)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助情況（勞社統(tǒng)保險(xiǎn)[2007]臨2號(hào)）

甲欄:(1)=(2)+(7)+(11)(2)≥(3)+(4)+(5)+(6)(7)≥(8)+(9)+(10)(11)≥(12)賓欄:(3)≥(7)+(11),(4)≥(8)+(12)，(5)≥(9)+(13)，(6)≥(10)+(14)3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出情況（勞社統(tǒng)保險(xiǎn)[2007]臨3號(hào)）甲欄:(1)=(2)+(4)+(5)；

賓欄:(1)≥(3)+(6)+(12)(3)≥(4)，(6)≥(7)+(8)+(9)，(12)≥(13)+(14)+(15)+(16)(12)=(19)+(22)，(19)≥(20)+(21)4.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出情況（續(xù)）（勞社統(tǒng)保險(xiǎn)[2007]臨3號(hào)）甲欄:(1)=(2)+(3)+(4)+(5)；賓欄：同上表

5.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員情況（勞社統(tǒng)保險(xiǎn)[2007]臨4號(hào)）

賓欄:(1)=(3)+(8)+(12)(3)≥(4)+(5)+(6)+(7)(7)≥(9)+(10)+(11)(12)≥(13)(二)表間欄目關(guān)系：

1.臨3號(hào)甲欄(1)的賓欄項(xiàng)等于臨3號(hào)-續(xù)表甲欄(1)的賓欄項(xiàng)。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表指標(biāo)解釋

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員情況（勞社統(tǒng)保險(xiǎn)[2007]臨1號(hào)）

１

+(17)+(18)，（一）表內(nèi)欄目關(guān)系1.甲欄：

1.其中∶國務(wù)院試點(diǎn)城市1 指由國務(wù)院確定的開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的城市名稱。2.其中∶國務(wù)院試點(diǎn)城市2 同上。3.其中∶國務(wù)院試點(diǎn)城市3 同上。賓欄：

1.城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)合計(jì)

指報(bào)告期末，按照國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》規(guī)定，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保登記并已建立當(dāng)年繳費(fèi)記錄)的人數(shù)，由成年人和中小學(xué)生、兒童參保人數(shù)構(gòu)成。當(dāng)年指自然或繳費(fèi)，下同。

2.成年人參保人數(shù)小計(jì) 指報(bào)告期末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民人數(shù)。

3.低保參保人數(shù) 指報(bào)告期末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年人中，由民政部門核定資格的納入財(cái)政補(bǔ)助范圍的低保成年困難居民人數(shù)。

4.重殘參保人數(shù) 指報(bào)告期末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年人中，由殘聯(lián)部門核定資格的納入財(cái)政補(bǔ)助范圍的重度殘疾成年困難居民人數(shù)。

5.低收入老年人參保人數(shù) 指報(bào)告期末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年人中，由民政部門核定資格的納入財(cái)政補(bǔ)助范圍的低收入老年困難居民人數(shù)。

6.其他困難人員參保人數(shù) 指報(bào)告期末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年人中，除按國務(wù)院規(guī)定享受財(cái)政補(bǔ)助的成年人以外的，由省及市縣規(guī)定的納入地方財(cái)政補(bǔ)助范圍的其他成年困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)。

7.中小學(xué)生、兒童參保人數(shù)小計(jì) 指報(bào)告期末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中小學(xué)生和少年兒童人數(shù)。8.低保參保人數(shù) 指報(bào)告期末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中小學(xué)生、兒童中，由民政部核定資格的納入財(cái)政補(bǔ)助范圍的低保中小學(xué)生、兒童人數(shù)。

9.重殘參保人數(shù) 指報(bào)告期末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中小學(xué)生、兒童中，由殘聯(lián)部門核定資格的納入財(cái)政補(bǔ)助范圍的重度殘疾中小學(xué)生、兒童人數(shù)。

10.其他困難人員參保人數(shù) 指報(bào)告期末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中小學(xué)生、兒童中，除按國務(wù)院規(guī)定

２ 享受財(cái)政補(bǔ)助的中小學(xué)生、兒童以外的，由省及市縣規(guī)定的納入地方財(cái)政補(bǔ)助范圍的其他困難中小學(xué)生、兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)。

11.大學(xué)生參保人數(shù) 指報(bào)告期末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在各類高等學(xué)校包括民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？啤⒎窃诼氀芯可膶W(xué)生人數(shù)。

12.困難大學(xué)生參保人數(shù) 指報(bào)告期末，在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生人數(shù)中，由教育部門核定資格的的納入財(cái)政補(bǔ)助范圍的困難人員數(shù)。

13.享受待遇人數(shù) 指報(bào)告期末，按規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)。(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助情況（勞社統(tǒng)保險(xiǎn)[2007]臨2號(hào)）甲欄：同月報(bào)中賓欄相關(guān)內(nèi)容。賓欄：

1.個(gè)人應(yīng)繳 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人按照當(dāng)?shù)卣?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)年應(yīng)繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)金額。

2.個(gè)人實(shí)繳 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人當(dāng)年實(shí)際繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)金額。3.財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助資金合計(jì) 指報(bào)告期內(nèi)按規(guī)定當(dāng)年應(yīng)由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的資金額。4.財(cái)政實(shí)補(bǔ)助資金合計(jì) 指報(bào)告期內(nèi)按規(guī)定當(dāng)年各級(jí)財(cái)政實(shí)際到位的補(bǔ)助資金額。5.財(cái)政補(bǔ)撥往年未到位資金合計(jì) 指報(bào)告期內(nèi)當(dāng)年各級(jí)財(cái)政補(bǔ)撥往年未到位的資金額，不含補(bǔ)撥當(dāng)年未到位資金。

6.財(cái)政補(bǔ)助累計(jì)未到位資金合計(jì) 指報(bào)告期內(nèi)按規(guī)定應(yīng)由各級(jí)財(cái)政承擔(dān)但未撥付到位的歷年累計(jì)資金額。7、8、9、10和11、12、13、14 按中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政劃分，同上。

(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出情況（勞社統(tǒng)保險(xiǎn)[2007]臨3號(hào)）甲欄：同月報(bào)中賓欄相關(guān)內(nèi)容 賓欄

1.總費(fèi)用支出合計(jì) 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的合

３ 計(jì)。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、其他補(bǔ)充保險(xiǎn)支付和個(gè)人支付等費(fèi)用。2.門診統(tǒng)籌人次 指報(bào)告期內(nèi)實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的人次數(shù)。3.門診統(tǒng)籌費(fèi)用支出合計(jì) 指報(bào)告期內(nèi)實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的合計(jì)。包括統(tǒng)籌基金、其他補(bǔ)充保險(xiǎn)和個(gè)人支付等費(fèi)用。4.門診統(tǒng)籌統(tǒng)籌支付費(fèi)用 指報(bào)告期內(nèi)實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的地區(qū)，在門診費(fèi)用支出中由統(tǒng)籌基金支付的金額。

5.門診大病人次 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大病就診的人次數(shù)。門診大病指按當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)規(guī)定列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診病種。

6.門診大病費(fèi)用支出合計(jì) 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大病就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的合計(jì)。包括統(tǒng)籌基金、其他補(bǔ)充保險(xiǎn)和個(gè)人支付等費(fèi)用。

7.門診大病費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大病的醫(yī)療費(fèi)用中，按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的金額。

8.門診大病個(gè)人自付額 指在實(shí)際發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用中，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，但按照政策規(guī)定應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用。

9.門診大病個(gè)人自費(fèi)額 指在實(shí)際發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用中，按照有關(guān)規(guī)定不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍而全部由個(gè)人支付的費(fèi)用。

10.出院人次 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療出院(包括死亡)的人次數(shù)。

11.住院總床日

指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療累計(jì)住院床日數(shù)。12.住院費(fèi)用支出合計(jì) 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的合計(jì)。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、其他補(bǔ)充保險(xiǎn)和個(gè)人支付等費(fèi)用。

４ 13.住院目錄內(nèi)藥品費(fèi) 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，包括西藥、中成藥、中草藥費(fèi)等。

14.住院目錄外藥品費(fèi) 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品費(fèi)用，包括西藥、中成藥、中草藥費(fèi)等。

15.住院目錄內(nèi)檢查治療費(fèi) 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)檢查和治療費(fèi)用的總額，包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、輸血費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。

16.住院目錄外檢查治療費(fèi) 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外檢查和治療費(fèi)用的總額，包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、輸血費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。

17.住院目錄內(nèi)服務(wù)設(shè)施費(fèi) 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的總額。

18.住院目錄外服務(wù)設(shè)施費(fèi) 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的總額。

19.住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用支出合計(jì) 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，包括統(tǒng)籌基金、其他補(bǔ)充保險(xiǎn)和個(gè)人支付等費(fèi)用。

20.住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付 指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的金額。

21.住院費(fèi)用個(gè)人自付 指在實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，但按照政策規(guī)定應(yīng)由個(gè)人部分支付的費(fèi)用。

22.住院費(fèi)用個(gè)人自費(fèi)指在實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中，按照有關(guān)規(guī)定不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍而全部由個(gè)人支付的費(fèi)用。

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出情況（續(xù)）（勞社統(tǒng)保險(xiǎn)[2007]臨3號(hào)）

５ 甲欄：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分類。賓欄： 同上表

(五)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員情況（勞社統(tǒng)保險(xiǎn)[2007]臨4號(hào)）甲欄：同月報(bào)。賓欄：

2.老年人參保人數(shù) 指報(bào)告期末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)中，年滿其它指標(biāo)解釋同月報(bào)

６

60周歲以上的成年居民人數(shù)。

第四篇：東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人長期異地居住(工作)申報(bào)變更表填寫說明

東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人長期異地居住(工作)申報(bào)變更表填寫說明

一、長期異地居?。üぷ鳎┤藛T范圍

長期異地居?。üぷ鳎┤藛T包括參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員：1.本市單位駐市外機(jī)構(gòu)連續(xù)工作一年以上的工作人員；2.因異地安置、長期居住異地一年以上的按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員；3.因投靠外地直系親屬，在異地連續(xù)居住一年以上的不滿18周歲的參保子女。

二、申報(bào)及變更異地就醫(yī)所需資料及填寫要求

（一）申報(bào)異地就醫(yī)所需資料

1.長駐異地工作的在職職工由用人單位在我市社保部門辦理異地就醫(yī)申報(bào)手續(xù)。辦理時(shí)，單位應(yīng)提供下列材料：

（1）《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人長期異地居?。üぷ鳎┥陥?bào)變更表》（以下簡稱“《異地申報(bào)表》”）和對(duì)應(yīng)的電子版《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人長期異地居住（工作）申報(bào)名冊(cè)》（可從東莞市社保局網(wǎng)站http://dgsi.dg.gov.cn下載,，所填內(nèi)容必須用文本格式）；（2）駐外分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記復(fù)印件；無駐外分支機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證的單位應(yīng)提供書面情況說明和異地購房合同、租房協(xié)議復(fù)印件等輔助證明材料；屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的單位，應(yīng)提供派遣方與用工方簽訂的派遣協(xié)議復(fù)印件，派遣協(xié)議須明確工作地點(diǎn)（以上材料均須加蓋單位公章）。

（3）參保人身份證及“個(gè)人活期結(jié)算儲(chǔ)蓄戶”存折復(fù)印件。

2.長期異地居住的參保人在我市社保部門辦理異地就醫(yī)申報(bào)手續(xù)時(shí)，應(yīng)提供下列材料：（1）《異地申報(bào)表》；（2）下列任一長期異地居住的證明材料：異地的戶籍復(fù)印件；當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的長住證明材料原件或暫住證復(fù)印件；父母所在單位的證明，證明須包括子女姓名、身份證號(hào)碼、父母姓名、身份證號(hào)碼、派駐異地工作時(shí)間、地點(diǎn)等信息并加蓋單位公章（限不滿18周歲的參保子女提供）；

（3）參保人身份證（參保子女無身份證的，可提供本人社保卡，下同）及“個(gè)人活期結(jié)算儲(chǔ)蓄戶”存折復(fù)印件。

（二）變更異地就醫(yī)信息所需資料

1.異地就醫(yī)信息變更的范圍

異地居?。üぷ鳎┤藛T因以下情況需要變更異地就醫(yī)登記時(shí)，可到社保分局辦理變更手續(xù)：

（1）異地就醫(yī)登記生效滿一年，因返回本市居住（工作），需取消異地就醫(yī)登記的；

（2）異地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記生效滿一年，需變更該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；

（3）異地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記生效未滿一年，因工作調(diào)動(dòng)等原因需在異地就醫(yī)登記的工作城市內(nèi)變更異地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；

（4）人員類別、聯(lián)系電話、銀行賬號(hào)、詳細(xì)居?。üぷ鳎┑刂返绕渌惖鼐歪t(yī)信息發(fā)生變更的。

2.取消異地就醫(yī)登記時(shí)應(yīng)提供下列材料：（1）《異地申報(bào)表》；

（2）原《東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)批復(fù)意見》（以下簡稱《異地就醫(yī)批復(fù)意見》）。

3.變更異地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)提供下列材料：（1）《異地申報(bào)表》；

（2）原《異地就醫(yī)批復(fù)意見》及附件；

（3）申領(lǐng)住院或特定門診待遇所需的其他材料。

4.變更銀行賬號(hào)及開戶銀行時(shí)應(yīng)提供下列材料：（1）《異地申報(bào)表》；

（2）原《異地就醫(yī)批復(fù)意見》；

（3）參保人“個(gè)人活期結(jié)算儲(chǔ)蓄戶”存折復(fù)印件。

5.變更人員類別、聯(lián)系電話、詳細(xì)居?。üぷ鳎┑刂返绕渌惖鼐歪t(yī)信息時(shí)應(yīng)提供下列材料：

（1）《異地申報(bào)表》；

（2）原《異地就醫(yī)批復(fù)意見》。

（三）填寫要求及注意事項(xiàng)

1.《異地申報(bào)表》供長期異地居住(工作)的參保人填寫，其中，申請(qǐng)異地就醫(yī)登記的參保人，填寫“基本信息”和“申報(bào)信息”欄；申請(qǐng)取消或變更異地就醫(yī)登記的，填寫“基本信息”和“變更信息”欄。填寫完畢須加蓋單位公章或長期居住地村(居)委會(huì)公章。表中有選擇項(xiàng)目的，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)內(nèi)容前的“□”內(nèi)打“√”。

2.工作單位為長駐異地工作的在職職工申報(bào)異地就醫(yī)時(shí)應(yīng)同時(shí)提供與《異地申報(bào)表》相對(duì)應(yīng)的《異地申報(bào)名冊(cè)》電子版，工作單位需確?！懂惖厣陥?bào)名冊(cè)》與《異地申辦表》內(nèi)容完全一致。

3.長駐異地工作的在職職工由用人單位填寫意見，其他人員可由居住地村（居）委會(huì)填寫意見。

4.參保人所持社?？ū旧韼в秀y行賬號(hào)的，無需填寫個(gè)人銀行賬戶信息欄，也無需另外提供“個(gè)人活期結(jié)算儲(chǔ)蓄戶”存折復(fù)印件。此類參保人包括：

（1）本市戶籍城鄉(xiāng)居民；（2）領(lǐng)取養(yǎng)老金的職工；

（3）綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

5.其他參保人必須提供本人有效銀行賬號(hào)。參保人提供廣東發(fā)展銀行的銀行賬號(hào)可免收匯款費(fèi)用，提供其他銀行賬號(hào)需收取匯款費(fèi)用，該筆費(fèi)用由參保人本人承擔(dān)。

6.所有復(fù)印資料必須使用A4紙復(fù)印并裝訂在《異地申報(bào)表》后面。7.每月最后三個(gè)工作日不受理異地就醫(yī)申請(qǐng)。

8.異地居住（工作）人員轉(zhuǎn)換工作單位或終止參保關(guān)系的，異地就醫(yī)登記在辦理參保關(guān)系變更時(shí)自動(dòng)取消，不須再到社保部門取消異地就醫(yī)登記。

9.參保人有下述情況的，須按照新申報(bào)異地就醫(yī)的要求辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)審核通過后原異地就醫(yī)登記自動(dòng)結(jié)束：

①異地居住人員異地就醫(yī)生效滿一年，需要變更異地就醫(yī)登記的居住城市的； ②異地工作人員因工作調(diào)動(dòng)需要變更異地就醫(yī)登記的工作城市的。參保人須提供原《異地就醫(yī)批復(fù)意見》及其他異地就醫(yī)申報(bào)資料到社保分局辦理相關(guān)手續(xù)，分局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員錄入異地信息、系統(tǒng)生成新的異地登記業(yè)務(wù)號(hào)后，原異地就醫(yī)登記信息將自動(dòng)結(jié)束，異地就醫(yī)生效時(shí)間將重新計(jì)算。

10.參保人需變更異地就醫(yī)信息的，應(yīng)到原申報(bào)分局即原為參保人辦理異地居?。üぷ鳎┥陥?bào)審核的社保分局辦理變更手續(xù)。

三、異地就醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

市社保部門核準(zhǔn)通過異地就醫(yī)申請(qǐng)后，打印《異地就醫(yī)批復(fù)意見》連同附件一起交參保人。異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)，長期異地居住（工作）人員在異地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可按我市定點(diǎn)就醫(yī)相關(guān)規(guī)定享受住院、門診及特定門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)在非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按未經(jīng)轉(zhuǎn)院到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理，在非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特定門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。異地居?。üぷ鳎┤藛T須憑《異地就醫(yī)批復(fù)意見》及附件到我市社保部門辦理待遇申領(lǐng)手續(xù)。

四、異地就醫(yī)生效時(shí)間

參保人異地就醫(yī)登記生效時(shí)間以社保部門受理申報(bào)資料的時(shí)間為準(zhǔn)，次月起生效；異地就醫(yī)登記結(jié)束時(shí)間以社保部門受理取消申請(qǐng)后核準(zhǔn)之日為準(zhǔn)，次月生效。

原則上異地居?。üぷ鳎┤藛T自異地就醫(yī)生效之日起一年內(nèi)不得取消異地就醫(yī)登記或變更異地就醫(yī)登記的工作城市，但因工作調(diào)動(dòng)等原因，經(jīng)社保部門核準(zhǔn)后，可予變更已登記的工作城市。

異地居住（工作）人員返回我市工作或居住的，應(yīng)按規(guī)定填寫《異地申報(bào)表》，交社保部門辦理異地就醫(yī)取消手續(xù)。

五、咨詢電話：（0769）12333。