第一篇：代理押金票據丟失的聲明

聲 明

中國聯通西安分公司：

XX代理因合同終止（或因某種原因提前終止合同），具體合同號為xxxx，不再續簽合同，現申請退還繳納的xx押金（代理押金、鋪貨押金等等）xxx元。

因本代理不慎將聯通公司開具的xx押金原始收據丟失。特此聲明原押金條作廢，后期有公司、人員持原押金收據來聯通公司辦理任何業務視同無效，由此產生的任何經濟糾紛與聯通公司無關。

雙方債權債務全部結清，再無任何爭議。特此聲明。

（如代理有個性問題，申請可以稍作修改，綠色部分要嚴格保留，不能減少！）

XX代理全稱

（法人簽字并加蓋公章）

XX年XX月XX日 聯通公司經辦人（客戶經理）簽字，確認情況是否屬實 代理所屬部門經理簽字，確認情況是否屬實

代理押金所屬的核算中心/郊縣財務，確認財務賬面押金金額與代理聲明中金額一致，并簽字。

保留法人及經辦人身份證復印件

代理收到退還的押金時，簽字說明已經收到退還的xx押金xx元。

第二篇：押金憑據丟失聲明

聲明

致：XX公司

本人（本公司）____________________________由于自身原因，將貴公司開具押金憑據遺失，無法獲知此憑據信息，同時無法退還貴公司。憑據金額：（￥）____萬____仟____佰____拾____元____零____角____分整

因該憑據已遺失，在此本人聲明作廢并以此遺失聲明辦理相關業務。日后此憑據原件出現，貴公司有權拒絕辦理相關業務，由此造成的經濟糾紛與貴公司無關，由本人負責。特此證明！

憑據權利人簽署： 證件號：

日期： 年 月 日

第三篇：押金收據丟失聲明

押金收據遺失聲明

本人，因自身原因將貴公司開具的收據遺失，收據號為，押金金額為元（大寫：元）。開具內容為會員合同押金。因該收據已經遺失，特此聲明。并以此聲明作為遺失聲明辦理相關業務。若后期收據原件出現，貴公司有權拒絕辦理相關業務。因此造成的經濟糾紛，與貴公司無關，由本公司負責，特此聲明。

簽字：

蓋章：

日期：

第四篇：押金丟失證明

丟失證明

因本人不慎將住院押金條和住院手續等票據丟失，現將詳細情況作以說明如下：

xx：漢族，女，xxxx年x月xx日出生，甘肅xx縣x組 住xxxxx床

主治大夫：x

床號：xxxx

住院：x天

入院日期：2013年 月 日

出院日期：2013年 月 日

押金：叁仟元整

月日交住院費x仟元整

總計：x萬x仟元整

聯系電話：

特此證明

2013年x月x日

第五篇：押金收據丟失說明

押金收據丟失說明

致 *************** 公司：

現我司就押金收據丟失一事聲明如下：

1、因我公司保管不善，誤將收據號 房間號******** 的押金收據（金額： *********** 元整）遺失；

2、現聲明上述押金收據原件作廢，不得作為退款依據，日后若該押金收據出現，貴司有權拒絕辦理相關業務，因此造成的糾紛與一切后果由我司承擔。

******************** 公司

年 月 日