第一篇：代領(lǐng)出生證委托書

注意：以下內(nèi)容必須產(chǎn)婦本人書寫，并使用黑色簽字筆，否則無(wú)效！

辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書

委托人姓名（新生兒母親）：________________ 聯(lián)系電話：________________

有效身份證件類別：居民身份證 有效身份證件號(hào):_____________________ 受委托人姓名:______________ 聯(lián)系電話：________________

有效身份證件類別：居民身份證 有效身份證件碼:_____________________

委托人于________年______月______日在南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院分娩，特授權(quán)委托_____________（受委托人姓名）辦理____________（新生兒名字）的《出生醫(yī)學(xué)證明》

凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。

委托期限從________年______月______日起至________年______月______日止。委托人簽字：_____________ 受委托人簽字：_____________

________年______月______日 ________年______月______日

第二篇：代領(lǐng)委托書

代領(lǐng)委托書 1

xxxxxxxx項(xiàng)目部：

茲由本人 ，（身份證號(hào)碼： ）委托 （身份證號(hào)碼： ）代領(lǐng)本人在 工地 工程的所有工資，共計(jì) 元（大寫： ），請(qǐng)貴單位財(cái)務(wù)部給予辦理。以上填寫情況屬實(shí)，如產(chǎn)生問(wèn)題，一切責(zé)任由本人承擔(dān)。

委托人：

受委托人：

代領(lǐng)委托書 2

委托人： 性別： 出生日期：

身份號(hào)碼：

被委托人：性別： 出生日期：

身份號(hào)碼：

本人 ，因個(gè)人原因，不能在公司發(fā)放我工資的時(shí)候，親自來(lái)領(lǐng)取本人工資，特委托 代為領(lǐng)取。請(qǐng) 將我20xx年5月1日至20xx年6月12日的工資交由 ，我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.。

委托人：

年 月 日

附本人身份證復(fù)印件。

代領(lǐng)委托書 3

致XX局：

本人 ，身份證號(hào)： ，因故無(wú)法親自到你局領(lǐng)取《準(zhǔn)考證》，特委托 同志（身份證號(hào)： ）到你局代領(lǐng)《準(zhǔn)考證》，并代簽《誠(chéng)信應(yīng)聘考試承諾書》，等同于本人親自領(lǐng)取《準(zhǔn)考證》和親自簽訂《誠(chéng)信應(yīng)聘考試承諾書》的法律效力，由本人承擔(dān)委托事項(xiàng)的相應(yīng)責(zé)任。

附：本人及被委托人身份證復(fù)印件。

委托人：

年 月 日

代領(lǐng)委托書 4

尊敬的老師：

本人___因?yàn)開(kāi)____，不能前往領(lǐng)取畢業(yè)證書，特委托___代為辦理一切相關(guān)程序，若有任何失誤，本人自負(fù)全責(zé)。

委托人（簽署）：___________

受托人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日

代領(lǐng)委托書 5

茲有裝配車間員工李_________，性別女，因個(gè)人原因，不能在公司發(fā)放我的工資的.時(shí)候親自來(lái)領(lǐng)取本人工資，特別要求公司在統(tǒng)一發(fā)工資時(shí)，將本人本月工資由_________代領(lǐng)，視為_(kāi)________親自領(lǐng)取，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

特委托。

委托人簽字確認(rèn)：_________

____年____月____日

代領(lǐng)委托書 6

xx有限公司：

(身份證號(hào)：xxxxx )委托(身份證號(hào)：xxxxxx )在工作期間，代為領(lǐng)取每月全部應(yīng)得工資及津貼費(fèi)用。委托簽字領(lǐng)取工資款，或者你公司將工資款直接轉(zhuǎn)入其銀行賬戶，均視為親自領(lǐng)取，產(chǎn)生與親自領(lǐng)取工資相同的法律后果。

特此委托!

委托人(簽字，按手印)：xxx

xxxx年xx 月xx 日

代領(lǐng)委托書 7

尊敬的老師：

本人xxx因?yàn)閤xxxx，不能前往領(lǐng)取畢業(yè)證書，特委托xxx代為辦理一切相關(guān)程序，若有任何失誤，本人自負(fù)全責(zé)。

此致

xx大學(xué)

委托人:(簽章)

委托人身分證字號(hào):xxxxxxx

委托人電話：(日)移動(dòng)電話：

被委托人：(簽章)

被委托人身分證字號(hào)：xxxxxxx

被委托人電話：(日)

移動(dòng)電話：

被委托人住址：xxxxxxxx

與委托人之關(guān)系：xx

代領(lǐng)委托書 8

委托人姓名： 身份證號(hào)：受托人姓名： 身份證號(hào)：茲委托受托人在公司財(cái)務(wù)部代為領(lǐng)取受托人每月全部應(yīng)得工資及津貼費(fèi)用。

受托人簽字領(lǐng)取工資現(xiàn)金，均視為我本人親自領(lǐng)取，產(chǎn)生與我本人親自領(lǐng)取工資相同的法律效力。

特此委托，受托人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)！

委托人(簽字并按手印)：

日 注：委托人、受托人均需提供身份證復(fù)印件。

代領(lǐng)委托書 9

授權(quán)委托書

本人因工作原因無(wú)法親自前來(lái)領(lǐng)取《計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力考試合格證書》，特委托 代為領(lǐng)取，受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。由此產(chǎn)生的一切后果由本人負(fù)責(zé)，與_______考培中心無(wú)關(guān)。

特此申明。

委托人姓名：

身份證號(hào)：

受委托人姓名：

身份證號(hào)：

委托人簽字：

受托人簽字： 委托日期：_____年___月___日

代領(lǐng)委托書 10

委托人：xx 被委托人：xx

性別：xx 性別：xx

身份證號(hào)：xx 身份證號(hào)：xx

聯(lián)系電話：xx 聯(lián)系電話：xx

委托事宜：

本人因在特殊崗位工作請(qǐng)假不便，不能親自領(lǐng)取畢業(yè)證和學(xué)位證，特委托xx作為我的代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)畢業(yè)事項(xiàng)，對(duì)被委托人在辦理上訴事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的相關(guān)文件，本人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

委托期限：自簽字之日起至上上述事項(xiàng)辦完為止。

委托人：xx

xx年xx月xx日

代領(lǐng)委托書 11

授權(quán)委托書

委托人： 姓名，性別，年齡，身份證號(hào)，住址

受委托人：姓名，性別，年齡，身份證號(hào)，住址。

XXX因XXX原因，無(wú)法按時(shí)去法院領(lǐng)取傳票，故授權(quán)xxx在

XXX訴XXX一案中，代委托人收取XXX法院（XXX）案開(kāi)庭傳票。

本授權(quán)至（時(shí)間）終止。

委托人簽名：

年 月 日

代領(lǐng)委托書 12

委托人：___________姓名：___________，個(gè)人聯(lián)系電話：___________身份證號(hào)：___________(附復(fù)印件)

被委托人：___________姓名：___________，性別：___________，專業(yè)：___________，學(xué)號(hào)：___________，個(gè)人聯(lián)系電話：___________身份證號(hào)：___________(附復(fù)印件)

由于本人工作繁忙，不能親自辦理領(lǐng)取畢業(yè)證書的相關(guān)手續(xù)，特委托________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

委托人：___________聯(lián)系電話：____________________

被委托人：___________聯(lián)系電話：____________________

_______年_____月_____日

代領(lǐng)委托書 13

本人_______（性別男，身份證號(hào)______________），現(xiàn)委托_______先生（身份證號(hào)碼______________）前往______________省公安廳出入境接待大廳領(lǐng)取本人首次申請(qǐng)辦理的護(hù)照及其它材料。

本委托書的有效期自簽署之日起至_________年_________月_________日。如有任何疑問(wèn)，請(qǐng)致電本人：_________

簽字：xx

20xx年x月x日

代領(lǐng)委托書 14

委托人姓名：xxx身份證號(hào)：xxx

受托人姓名：xxx身份證號(hào)：xxx

茲委托受托人在公司財(cái)務(wù)部代為領(lǐng)取受托人每月全部應(yīng)得工資及津貼費(fèi)用。

受托人簽字領(lǐng)取工資現(xiàn)金，均視為我本人親自領(lǐng)取，產(chǎn)生與我本人親自領(lǐng)取工資相同的法律效力。

特此委托，受托人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)！

委托人（簽字并按手印）：xxx

日期：20xx年xx月xx日

代領(lǐng)委托書 15

委托人：

性別：

出生日期：

身份證編號(hào)：

電話：

住址：

被委托人：；性別：；出生日期：年月日身份證編號(hào)：；電話：

住址：

委托原因及事項(xiàng)：

因本人外出，不能親自到校辦理領(lǐng)取畢業(yè)證書的相關(guān)手續(xù)，特委托____作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的'法律責(zé)任。

委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托人簽字：_________

被委托人簽字：__________

x年x月x日

第三篇：代領(lǐng)委托書

代領(lǐng)委托書

被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的`任何權(quán)益，委托人無(wú)有權(quán)終止委托協(xié)議。在現(xiàn)在社會(huì)，很多事情都會(huì)用到委托書還是對(duì)委托書一籌莫展嗎？下面是小編整理的代領(lǐng)委托書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

委托人：__________身份證號(hào)：__________住址：__________

委托事項(xiàng)：由受委托人到江西先鋒軟件職業(yè)技術(shù)學(xué)院代辦理自考畢業(yè)證領(lǐng)取手續(xù)，代領(lǐng)自考本科畢業(yè)證及畢業(yè)生信息登記表。

受妥托人：__________身份證號(hào)：__________

委托聲明：本委托書由委托人親筆所寫，信息真實(shí)。委托人愿意承擔(dān)委托領(lǐng)取畢業(yè)證書后一切責(zé)任，對(duì)受委托人在辦理相關(guān)手續(xù)所簽署的文件均予認(rèn)可并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

委托書有效期：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

委托人簽字：_____

日期：__________

委托人：_____________

學(xué)號(hào)：_____________專業(yè)：__________身份證號(hào)：_________________電話：____________________

被委托人：______________

學(xué)號(hào)：______________專業(yè)：__________身份證號(hào)：__________________電話：____________________

住址：_____________________________________

委托原因及事項(xiàng)：

本人因工作原因，無(wú)法親自來(lái)校領(lǐng)取本人的畢業(yè)證書等畢業(yè)材料，本人特委托_________(身份證號(hào)：)代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書等畢業(yè)材料。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過(guò)程中所發(fā)生的畢業(yè)證書、檔案材料遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

特此申明。

委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完，畢業(yè)證書、檔案等資料給我為止。

委托人：_____________

______年_____月_____日

本人_____，性別：_____，專業(yè)班級(jí)：_____學(xué)號(hào)：_____，聯(lián)系電話_____，身份證號(hào)：_____，現(xiàn)委托_____，身份證號(hào)：_____，電話_____。代領(lǐng)畢業(yè)證書，學(xué)籍檔案，戶籍，派遣證等相關(guān)材料，如果出現(xiàn)遺失或損壞等問(wèn)題，由本人負(fù)責(zé)，概不追究學(xué)院責(zé)任。

注：1、請(qǐng)將本人與被委托人身份證復(fù)印件(正反兩面)另附在委托書后;

2、請(qǐng)將以上資料(委托書，身份證復(fù)印件)附在離校登記表后。

3、被委托人辦理手續(xù)時(shí)，請(qǐng)將委托人宿舍內(nèi)相關(guān)物品全部清理。

委托人(簽名)：_____

被委托人(簽名)：_____

日期：_____年_____月_____日

第四篇：代領(lǐng)委托書

代領(lǐng)委托書15篇

代領(lǐng)委托書1

委托人：XXX，身份證號(hào)：

受托人：XXX，身份證號(hào)：

委托人購(gòu)有商品房一套，所購(gòu)商品房信息及其《商品房買賣合同》信息如下：房屋出賣人：xxxx房地產(chǎn)有限公司

房屋買受人：XXX

房屋坐落位置：XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX小區(qū)X幢XXXX室

《商品房買賣合同》編號(hào)：X

委托人因工作原因，不能親自辦理上述房屋的交接事宜及其產(chǎn)權(quán)登記相關(guān)手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)受托人，全權(quán)辦理與此相關(guān)的各項(xiàng)事宜。受托人的權(quán)限包括但不限于：

1.辦理驗(yàn)收房屋、領(lǐng)取房屋鑰匙、繳費(fèi)、及領(lǐng)取交房資料和所發(fā)物品等其他所有交房相關(guān)事宜。

2.辦理房屋所有權(quán)證；領(lǐng)取房屋所有權(quán)證；辦理房屋手續(xù)抵押；代表委托人結(jié)算該房屋面積差異款項(xiàng)；簽署辦理產(chǎn)權(quán)登記所需相關(guān)文件；繳納契稅、公共維修基金等相關(guān)稅費(fèi)；領(lǐng)取該房屋面積測(cè)繪結(jié)果及相關(guān)辦證圖紙、文件、購(gòu)房發(fā)票等。

受托人代表委托人做出的行為以及簽署的法律文書，委托人均予以認(rèn)可，由此產(chǎn)生的法律后果由委托人承擔(dān)。

委托人與受托人的委托關(guān)系，自本委托書經(jīng)公證后生效；受托人完成委托人授權(quán)辦理的各項(xiàng)事宜后，雙方的委托關(guān)系自動(dòng)解除。

本委托書壹式伍份，各份具有同等的法律效力。

委托人：（右手食指指印）

XXX年XX月XX日

代領(lǐng)委托書2

茲有________車間員工，性別________，因個(gè)人原因，不能在公司發(fā)放我的工資的時(shí)候親自來(lái)領(lǐng)取本人工資，特別要求公司在統(tǒng)一發(fā)工資時(shí)，將本人本月工資由代領(lǐng)，視為親自領(lǐng)取，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

特產(chǎn)委托。

委托人：

XXXX年XX月XX日

代領(lǐng)委托書3

特委托 xxxxxxxxxx(身份證號(hào)： )代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書等相關(guān)材料，如果出現(xiàn)遺失或損壞等問(wèn)題，責(zé)任由本人自行承擔(dān)，概不追究貴校責(zé)任。

特此申明。

委托人姓名：

學(xué) 院：xxx

專 業(yè)：xx

身份證號(hào)：xxx

受委托人姓名：xxx

身份證號(hào)：xxx

家庭住址：xxx

委托人簽字：xxx

20xx年xx月xx日

代領(lǐng)委托書4

xx繼續(xù)教育學(xué)院：

本人因的原因不能按時(shí)到校領(lǐng)取畢業(yè)證書及檔案，現(xiàn)本人（委托人）同意委托（受托人）代為辦理事項(xiàng)，由此所造成的一切后果均由本人（委托人）承擔(dān)。

委托人姓名______性別______身份證號(hào)碼____________

學(xué)習(xí)形式專業(yè)/層次______聯(lián)系電話_________________

受托人姓名______性別______身份證號(hào)碼____________

工作單位_______________聯(lián)系電話__________________

委托人：_________受托人：_________

___年___月___日___年___月___日

委托日期：___年___月___日

代領(lǐng)委托書5

茲有裝配車間員工xxx，性別，女，因個(gè)人原因，不能在公司發(fā)放我的工資的時(shí)候親自來(lái)領(lǐng)取本人工資，特別要求公司在統(tǒng)一發(fā)工資時(shí)，將本人本月工資由龍金環(huán)代領(lǐng)，視為李雪麗親自領(lǐng)取，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的.法律責(zé)任。

特產(chǎn)委托。

委托人簽字確認(rèn)：

年 月 日

代領(lǐng)委托書6

證領(lǐng)取處：

本人(身份證號(hào)為：xxxx)，于XXX年5月在校申請(qǐng)并通過(guò)了高級(jí)中學(xué)教師資格認(rèn)定的各項(xiàng)審核。現(xiàn)因在家工作無(wú)法親自到校領(lǐng)取教師資格證書，委托(身份證號(hào)為：xxxx)代領(lǐng)本人教師資格證書。如本人教師資格證書領(lǐng)取后遺失，一切后果由本人負(fù)責(zé)。

委托人簽字：

20xx年xx月xx日

代領(lǐng)委托書7

xx有限公司:

xx委托xx在工作期間，代為領(lǐng)取xx每月全部應(yīng)得工資及津貼費(fèi)用。委托xx簽字領(lǐng)取工資款，或者你公司將工資款直接轉(zhuǎn)入其銀行賬戶，均視為xx親自領(lǐng)取，產(chǎn)生與xx親自領(lǐng)取工資相同的法律后果。

特此委托。

委托人:xxx

xxx年xx月xx日

代領(lǐng)委托書8

委托人：白XX 性別：女 出生日期：身份證編號(hào)：

被委托人：汪XX 性別：男 出生日期：身份證編號(hào)：

本人XXX，因個(gè)人原因，不能在公司發(fā)放我的工資的時(shí)候，親自來(lái)領(lǐng)取本人工資，特委托XXX代為領(lǐng)取。請(qǐng)公司將我的工資共XXXX元，交由XXX，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托人：XXX

XXXX年XX月XX日

代領(lǐng)委托書9

xxxxxx公安局 :

茲委托 （姓名）xxx (身份證號(hào)碼:xxxxxxxxxxxxxxxxx)，到您處領(lǐng)取保證金一事，我因生病住院不能前去，為此委托xxx代表我辦理相關(guān)事宜請(qǐng)予以辦理，,由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果由我本人承擔(dān),與貴單位或部門無(wú)關(guān)。

特此申明 !

委托人:xxx(身份證號(hào):xxxxxxxxxxx)(親筆簽字)

日期：

代領(lǐng)委托書10

本人因原因，無(wú)法親自來(lái)校領(lǐng)取本人的學(xué)位證書和畢業(yè)證書等畢業(yè)材料，本人特委托_________(身份證號(hào)： )代領(lǐng)本人的畢業(yè)(學(xué)位)證書等畢業(yè)材料。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過(guò)程中所發(fā)生的畢業(yè)證書、檔案材料遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

特此申明。

委托人姓名：

學(xué) 號(hào)：

學(xué) 院：

年級(jí)專業(yè)： 級(jí)

身份證號(hào)：

受委托人姓名：

身份證號(hào)：

家庭住址：

委托人簽字： 受托人簽字：

年 月 日 年 月 日

代領(lǐng)委托書11

本人(姓名)，學(xué)號(hào)ⅹ，XXX學(xué)院86班學(xué)生，因?yàn)?原因)不能按時(shí)回校領(lǐng)取畢業(yè)證及相關(guān)東西，現(xiàn)委托ⅹ(姓名和身份證復(fù)印件二上名字一樣)幫忙代領(lǐng)畢業(yè)證和(具體內(nèi)容填寫分下面2種情況，請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況寫清楚還要領(lǐng)什么)。如代領(lǐng)后畢業(yè)證及相關(guān)資料如有遺失，后果有本人自行承擔(dān)。學(xué)校不予補(bǔ)辦。

XXX(本人親自手寫簽名)

日期

代領(lǐng)委托書12

委托人：xxx，性別：x，出生日期：xxxxxx

身份號(hào)碼：xxxxx

被委托人：xxx，性別：x，出生日期：xxxxxx

身份號(hào)碼：xxxxx

本人xxx，因個(gè)人原因，不能在公司發(fā)放我工資的時(shí)候，親自來(lái)領(lǐng)取本人工資，特委托xxx代為領(lǐng)取。請(qǐng)公司將我的工資共xx元整，交由xxx，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托人：xxx

20xx年xx月xx日

代領(lǐng)委托書13

xx醫(yī)保中心：

本人，身份證號(hào)碼：，因事不能親自至東莞市醫(yī)保中心辦理等事宜，今委托(身份證號(hào)碼：)為本人的代理人，代理本人辦理相關(guān)事宜，望貴局給予辦理。

委托期限：自委托書簽署之日起至委托事項(xiàng)辦妥之日止。

委托人：(簽名，并蓋指模)

年月日

代領(lǐng)委托書14

委托人姓名： 班級(jí)： 學(xué)號(hào)：

身份證號(hào)：

聯(lián)系電話：

受委托人姓名：班級(jí)：學(xué)號(hào)：

身份證號(hào)：

聯(lián)系電話：

本人因原因，檔案無(wú)法親自領(lǐng)取，特委托 代為領(lǐng)取，受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人同意，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生的后果，因代領(lǐng)過(guò)程中所發(fā)生的證件遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

委托人簽字： 受委托人簽字：

年月日 年月 日

代領(lǐng)委托書15

委托人：

性別：

出生日期：

身份證編號(hào)：

電話：

住址：

被委托人：；性別：；出生日期：年月日身份證編號(hào)：；電話：

住址：

委托原因及事項(xiàng)：

因本人外出，不能親自到校辦理領(lǐng)取畢業(yè)證書的相關(guān)手續(xù)，特委托____作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的'法律責(zé)任。

委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托人簽字：_________

被委托人簽字：__________

x年x月x日

第五篇：辦理出生證委托書

領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》委托書

新會(huì)區(qū)婦幼保健院：

本人由于特殊原因，不能親自來(lái)領(lǐng)取本人在貴院分娩的嬰兒姓名：的《出生醫(yī)學(xué)證明》，現(xiàn)委托同志到你處代理領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》。

被委托人姓名：

身份證號(hào)碼：

委托人：委托日期：

辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書

委托人姓名（新生兒母親）：

有效身份證件類別：聯(lián)系電話：

有效身份證件號(hào)碼：

受委托人姓名：性別：

有效身份證件類別：聯(lián)系電話：

有效身份證件號(hào)碼：

委托人于年月日在（新生兒出生地點(diǎn)）分娩，特授權(quán)委托（受委托人姓名）辦理（新生兒姓名）的《出生醫(yī)學(xué)證明》。凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。

委托期限從年月日起至年月日止。

委托人簽字：受委托人簽字： 年月日年月日