第一篇：堯柏特種水泥集團蒲城分公司“5·26” 坍塌較大事故調查報告

堯柏特種水泥集團有限公司蒲城分公司 “5·26”坍塌較大生產安全事故調查報告

2018年5月26日11時15分許，堯柏特種水泥集團有限公司蒲城分公司（以下簡稱“堯柏水泥蒲城分公司”）在制成車間3#水泥庫清庫作業過程中，發生庫壁掛料坍塌事故,造成3名工人死亡。

事故發生后，省、市、縣領導高度重視，省安全生產監管局局長胡保存、渭南市委書記李明遠、市長李毅、常務副市長張建軍、副市長王建平分別作出批示和指示，要求全力以赴，科學施救，爭分奪秒搶救被困人員，并確保救援人員生命安全，堅決防止次生事故發生，并認真吸取事故教訓，舉一反三，查明事故原因，依法嚴肅處理，確保社會穩定。省安全生產監管局派員趕赴現場指導事故救援工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定，5月27日下午，渭南市人民政府成立了由市安全生產監管局牽頭、市紀委監委、市公安局、市總工會、蒲城縣人民政府等單位組成的“堯柏特種水泥集團蒲城分公司‘5·26’坍塌較大事故調查組”(以下簡稱事故調查組)，依法對事故開展調查工作。同時，邀請了西安建筑科技大學兩名專家組成技術專家組，對該事故發生的原因進行調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故現場進行勘查，并查閱相關技術資料、詢問有關人員、專家組討論等調查工作，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結了事故教訓，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故發生企業基本情況

（一）堯柏水泥蒲城分公司，為堯柏特種水泥集團有限公司全資分公司，企業地址：蒲城縣罕井鎮，企業統一社會信用代碼***20J，負責人奚貴榮，履行法定代表人職責，主持公司日常管理。公司現有職工340余人，總資產10億元，公司現有2500t/d新型干法水泥生產線兩條，主導產品有P.C32.5R復合硅酸鹽水泥、P.O42.5（R）普通硅酸鹽水泥、P.O42.5（R）低堿水泥，兩條生產線六個水泥庫。

（二）河南循亮公司，注冊地河南省新鄉市。法定代表人郭循亮，注冊資金伍佰萬元整，統一社會信用代碼為91410704 3976469099，登記時間為2016年10月17日。主要經營建筑物清潔、建筑物拆除、料庫清理等。

經查，該公司無固定員工，僅有法人一人，在有工程情況下，臨時聘用人員施工。

二、工程相關情況

（一）工程承包概況

郭循亮承包堯柏水泥蒲城分公司水泥庫清庫工程時，向堯柏水泥蒲城分公司提供了建筑業企業資質證書（D241215220，資質類別及等級為防水防腐保溫工程專業承包貳級，可承接內外高空懸掛專業工程，受限空間專業工程，有效期起止2016年5月6日至2021年5月6日）。2018年3月15日與堯柏水泥蒲城分公司簽訂了水泥庫清庫合同，2018年3月15日至5月19日先后派10名工人進廠施工作業。

經查證，河南循亮公司建筑業企業資質證書（D241215220）系偽造，是由法定代表人郭循亮向辦理假證人員違法購買的偽造資質證明。

（二）工程安全管理及施工要求

堯柏水泥蒲城分公司總經理助理何百友為清庫工程總負責人，總經理助理兼運行保障部部長同喜軍為清庫工程施工具體負責人，運行保障部副部長張小軍為該工程安全監管主要負責人，車間主任王文德、副主任趙軍為該項目現場安全監管負責人，車間職工楊金倉為清庫現場施工監護人。堯柏水泥蒲城分公司運行保障部對《水泥庫清庫技術方案》和《安全施工技術方案》進行審查，并要求施工方按照審定的方案進行施工，3#水泥庫內物料必須清理徹底，清庫后達到可存放特種水泥的標準。

三、事故發生經過、救援過程及信息報送情況

（一）事故水泥庫基本情況

發生事故的3#水泥庫直徑為12m，高40m，在高6.5m的庫底板上，座落著減壓錐，錐體直徑4.2m，外高約6m，錐內高4.8m，錐度60°。庫頂南側邊緣有一檢修人孔，尺寸為0.7*0.8m2。

（二）事故發生經過

2018年5月26日，河南循亮公司6名作業人員由范乃利帶領，7時左右開始對3#水泥庫進行清理作業。清庫人員佩戴有安全帽、防塵口罩、手套等防護用品，庫內、庫外各配有一部對講機進行通訊聯絡。其中4人（范乃廣、范家政、范乃敬、范乃利）進入庫內減壓錐附近作業，2人（范乃紅、范友文）在庫外的庫底板下作業。4名作業人員由庫側人孔門處進入庫內，沿庫側人孔門附近庫壁已清理的斜坡下至庫底。入庫后范乃廣在庫底減壓錐內，持鏟鍬將物料由中心下料口卸出庫外，其余3人在減壓錐外將庫底堆積料用耙子、鐵鍬喂入錐體內。11時15分許，庫壁掛料突然坍塌，4名作業人員被掩埋，位于減壓錐內的范乃廣通過自救爬至庫側人孔門。

（三）救援過程 1.企業自救情況

堯柏水泥蒲城分公司總經理奚貴榮接報后立即趕赴事故現場組織救援，同時安排何百友、同喜軍分別聯系119、120救助。堯柏特種水泥集團副總裁王發印、大區總經理劉建軍等領導到達現場后，迅速組織救援工作。2.政府救援情況

蒲城縣縣委書記陳振江、縣長張毅峰率領有關人員立即趕赴現場，了解被困人員的情況，制定了現場救援方案，啟動應急預案，成立現場救援指揮部，全力組織施救。蒲城縣消防大隊、蒲城縣120、白水縣消防大隊以及蒲白礦務局礦山救護隊接到報告后，立即趕赴現場進行搶救。12時46分，將爬至庫側人孔門的范乃廣救出，并對其余人員展開救援。

5月27日0時25分第1名被困人員范家政被救出，經現場醫護人員診斷，已無生命體征；1時40分第2名被困人員范乃敬被救出，經現場醫護人員診斷，已無生命體征；在救援第3名被困人員時，水泥庫內物料再次發生坍塌，指揮部根據現場情況，及時修改救援方案；9時50分第3名被困人員范乃利被救出，經現場醫護人員診斷，已無生命體征。事故現場應急救援工作結束，救援持續時間21小時31分。

（四）事故信息報送情況

5月26日11時55分，堯柏水泥蒲城分公司緊急撥打120、119報警電話，12時19分，蒲城縣消防大隊趕赴現場。13時30分堯柏水泥蒲城分公司將事故情況上報蒲城縣安全生產監管局。14時蒲城縣安監局分別向蒲城縣政府、渭南市安全生產監管局上報事故基本情況。14時40分渭南市安全生產監管局分別向省安監局、渭南市市委、渭南市人民政府報告了事故情況。截止27日11時，渭南市安全生產監管局、蒲城縣安全生產監管局分別就事故救援進展情況按照規定和程序先后進行了4次續報。

（五）現場勘查情況（現場示意圖詳見附件二）

技術專家組于5月27日、29日兩次對現場進行了勘查，3#水泥庫人孔上方設有清庫用支架，用于升降清庫吊籃，人孔上有兩條安全繩索由人孔伸入庫內。在庫頂中心距庫內壁約500mm的一同心圓上，每隔4m余共鉆有6個直徑為25mm的吊籃鋼絲繩穿孔。在庫筒體西南側高12.5m處庫外設有一檢修平臺。在對應處，庫上設有一檢修人孔。勘察時該人孔已臨時封堵，打開后，借助燈光，觀察者伸入人孔向庫內觀察可見，庫內除人孔位置的左側有一面庫壁掛料外，其余庫壁未見掛料。掛料高約十幾米（小于15m），即從庫底板的6.5m至庫筒體中部約20余米處。掛料呈山峰狀，上窄下寬，下寬約4.5m，由下至上逐漸收窄為0.3m，掛料厚約0.4-0.8m，從掛料斷面看，結料致密。從人孔向下看，庫底仍有積料，料層厚度未觀察到。

四、死亡人員情況和直接經濟損失

（一）死亡人員情況 1.范乃敬，男，59歲，身份證號：***433，河南省輝縣市常村鎮王村鋪村人。

2.范乃利，男，46歲，身份證號：***411，河南省輝縣市常村鎮王村鋪村人。

3.范家政，男，55歲，身份證號：***413，河南省輝縣市常村鎮王村鋪村人。

（二）直接經濟損失 直接經濟損失約370萬元。

五、事故發生的原因及性質

通過現場勘驗、調查取證和專家論證，調查事故發生的經過、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故的性質及事故發生的直接原因和間接原因。

（一）直接原因

河南循亮公司作業人員在3#水泥庫清庫時，沒有按照審定的清庫施工方案自上而下的進行，在庫壁物料未清除完成的情況下，進入庫底作業，遇庫壁物料坍塌導致減壓錐外作業的3名人員被掩埋，窒息死亡。

（二）間接原因

1.河南循亮公司非法違法問題嚴重，安全生產主體責任不落實。主要表現為：一是使用虛假的建筑業企業資質證書，違法違規承包工程；二是公司安全管理混亂，無機構無員工，有工程情況下臨時聘用作業人員；三是制定的《安全施工技術方案》不完善，缺少監護要求和應急處置要求；四是作業期間未按照清庫施工方案進行作業，未采取有效的監護措施；五是臨聘作業人員無特種作業人員操作證，員工日常安全培訓不符合要求；六是未嚴格落實有限空間作業的安全制度和規程，沒有對有限空間作業風險進行全面辨識評估，未落實有限空間作業審批制度，作業現場安全管理和安全監護不到位。

2.堯柏水泥蒲城分公司對外包工程安全管理不嚴，安全生產主體責任落實不到位。主要表現為：一是對外包單位及其人員的資質審核把關不嚴；二是對外包工程未實施有效地安全生產管理和監督，存在“以包代管”現象，對承包方上崗作業人員安全培訓不到位；三是監督檢查不到位，未能及時發現違規違章作業；四是安全基礎工作不扎實，未按照《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》對有限空間作業進行有效管理；五是未落實有限空間作業審批制度，作業現場安全管理和安全監護不到位；六是對本次水泥庫清庫技術交底不清晰，沒有對有限空間作業風險進行全面辨識評估，未制定相應專項應急救援預案，從2017年下半年至事故發生，未進行現場處置方案演練。

3.地方政府及有關部門未有效履行安全生產監督管理職責。⑴蒲城縣安全生產監管局。未有效履行安全生產監督管理職

責，督促企業落實有限空間作業安全管理不嚴不細，督促不力。對這起事故負有監督管理責任。

⑵罕井鎮政府。督促企業落實國家安全生產法律、法規不力，對此次事故發生負有屬地管理責任。

⑶蒲城縣人民政府。履行屬地安全生產監督管理職責不深入，督促安全生產監管局監督檢查不細致。對這起事故負有監督管理領導責任。

（三）事故性質 根據事故調查確認的事實，調查組認為：這是一起較大生產安全責任事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

事故調查組認為，“5·26”較大生產安全事故共造成3人死亡，直接經濟損失370萬元，給人民群眾生命財產造成了不可挽回的損失。為認真吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國刑法》等有關規定，調查組遵循客觀公正、實事求是的原則，依法依規對事故責任人和責任單位提出如下處理建議：

（一）建議追究刑事責任的人員

1.郭循亮，男，河南省新鄉市人，河南循亮公司法定代表人，使用虛假資質承攬工程、雇用無資質、超齡人員（2名人員超過50周歲）進行危險作業。未認真履行安全生產管理職責，對事故發生負主要責任。涉嫌構成重大責任事故罪和買賣國家機關證件罪。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條、第二百八十條之規定，建議由司法機關追究刑事責任。2.范清喜，男，河南省新鄉市人，河南循亮公司堯柏水泥蒲城分公司清庫工程現場臨時管理人。作為該項目安全生產的現場實際管理人，未認真履行安全生產管理職責，未能及時發現工人施工過程中的違規違章行為，致使工人冒險作業，對本次事故發生負主要責任。涉嫌構成重大責任事故罪。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議由司法機關追究刑事責任。

3.同喜軍，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥蒲城分公司總經理助理兼運行保障部部長。作為該項目安全生產的主要負責人，對承包方相關資質未認真審查審核，未認真履行安全生產管理職責，施工方案審查把關不嚴，對水泥庫清庫技術交底不清晰，落實有限空間作業工作票制度不嚴不細，組織施工過程中對水泥庫庫壁存在的安全隱患未能予以重視，對事故發生負有主要管理責任。涉嫌構成重大責任事故罪。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議由司法機關追究刑事責任。

（二）建議給于相關責任人及單位的處理意見

1.范乃廣，男，河南省輝縣市人。河南循亮公司臨時雇工，安全意識淡薄、自我保護意識差，違規違章作業，對事故發生負直接責任。建議河南省循亮建筑物清潔有限公司將其辭退。

2.楊金倉，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥蒲城分公司生產車間工人，清庫施工現場監護人。安全生產意識淡薄，對施工現場存在的安全隱患未能及時發現，未能真正履行現場安全監護人的職責，對事故發生負有監護責任。建議由堯柏水泥蒲城分公司依據企業管理規定給予經濟處罰。3.趙 軍，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥蒲城分公司生產車間副主任。作為該項目安全生產的主要管理責任人，對施工現場監督檢查不到位,未認真履行安全生產管理職責，對施工過程中水泥庫庫壁存在的安全隱患未能予以重視，對事故發生負有主要管理責任。建議堯柏水泥蒲城分公司依據相關規定免去生產車間副主任職務，并予以經濟處罰。

4.王文德，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥蒲城分公司生產車間主任。作為該項目安全生產的主要管理責任人，對施工現場監督檢查不到位,未認真履行安全生產管理職責，對施工過程中水泥庫庫壁存在的安全隱患未能予以重視，對事故發生負有主要管理責任。建議堯柏水泥蒲城分公司依據相關規定給予免除去生產車間主任職務，并予以經濟處罰。

5.張小軍，男，陜西省白水縣人，中共預備黨員，堯柏水泥蒲城分公司運行保障部副部長、安全環保科科長。未全面履行安全生產管理職責，現場安全管理監督不力，對事故發生負管理責任。建議堯柏水泥蒲城分公司依據相關規定免去運行保障部副部長職務，并予以經濟處罰。

6.何百友，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥蒲城分公司總經理助理，分管公司安全生產工作，作為清庫施工項目安全總負責人，未按規定對外圍施工隊安全檢查、疏于管理，對事故發生負主要領導責任，建議堯柏水泥集團依據相關規定免去堯柏水泥蒲城分公司總經理助理職務，并予以經濟處罰。

7.奚貴榮，男，陜西省蒲城縣人，中共黨員，堯柏水泥蒲城分公司總經理。負責本企業的全面工作。未全面履行主要負責人安全生產職責，對公司安全生產管理中存在的安全隱患和問題失察，督促落實公司安全生產責任制和規章制度不到位，公司安全生產管理不到位，對事故發生負主要領導責任。建議堯柏水泥集團公司依據相關規定給予黨內嚴重警告處分，免除一切管理職務，由渭南市安全生產監督局依據《安全生產法》第九十二條第（二）項規定，對其處于2017年收入40%的罰款，計7.2萬元。8.馬 鋼，男，陜西省西安市人，堯柏水泥集團公司生產技術部副總經理兼安環科科長。對堯柏水泥蒲城分公司有限空間作業要求不嚴，監督指導不到位，對事故的發生負監管責任。建議堯柏水泥集團依據相關規定免去一切管理職務，并予以經濟處罰。9.劉建軍，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥集團公司渭南大區總經理，疏于對區域公司的安全管理，工作協調指導不力，對事故的發生負主要領導責任，建議堯柏水泥集團依據相關規定給予降職處分，并予以經濟處罰。10.王發印，男，陜西省蒲城縣人，堯柏水泥集團公司副總裁兼生產技術部總經理，分管安全生產工作，未認真履行安全生產管理職責，督促集團公司安全管理部門檢查指導下屬公司落實國家法律法規不到位、要求不嚴，對事故的發生負領導責任，建議堯柏水泥集團依據相關規定給予以經濟處罰。

11.張會民，男，陜西省蒲城縣人，中共黨員，蒲城縣罕井鎮安監站站長，督促企業落實國家安全生產法律、法規不力，對這次事故發生負有屬地管理責任，依據《行政機關公務員處分條例》，建議給予警告處分。12.王永斌，男，陜西省蒲城縣人，中共黨員，蒲城縣罕井鎮副鎮長，分管安全生產工作，對安監站履行屬地管理職責督促指導不力，對這起事故的發生負有領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第七條第（一）項，建議由蒲城縣人民政府給予通報批評。

13.尹 超，男，陜西省蒲城縣人，中共黨員，蒲城縣安全生產監管局礦山中隊中隊長，事業編制人員，負責自備礦山建材企業的日常監管，未有效履行安全生產監督管理職責，督促企業落實有限空間作業安全管理不嚴不細，督促不力。對這起事故負有監督管理責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》，建議給予警告處分。

14.何永前，男，陜西省蒲城縣人，中共黨員，蒲城縣安全生產監管局總工程師，礦山中隊分管領導，對礦山中隊履行監管職責指導督促不力，對這起事故的發生負有領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第七條第（一）項，建議由蒲城縣人民政府給予通報批評。

15.責成蒲城縣安全生產監管局、罕井鎮人民政府向蒲城縣人民政府做出深刻檢查。

16.責成蒲城縣人民政府向渭南市人民政府作出深刻檢查。

17.堯柏水泥蒲城分公司。對外包工程安全管理不嚴，安全生產主體責任落實不到位，造成3人死亡，對事故的發生負主體責任。建議由渭南市安全生產監管局依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項之規定，對堯柏蒲城分公司處以罰款70萬元的行政處罰。

18.河南循亮公司。施工主體不具備清庫作業資質，違法承攬清庫工程，非法違法問題嚴重，安全生產主體責任不落實，造成3人死亡，對事故的發生負直接責任。建議由發證機關依法對其工商營業執照予以吊銷，由公安機關對河南循亮公司辦理虛假證件的來源進一步追查。

（三）建議不再追究責任人員

1、范乃利，男，河南省輝縣市人。河南循亮公司臨時雇工，安全意識淡薄、自我保護意識差，違規違章作業，對事故發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

2、范乃敬，男，河南省輝縣市人。河南循亮公司臨時雇工，安全意識淡薄、自我保護意識差，違規違章作業，對事故發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

3、范家政，男，河南省輝縣市人。河南循亮公司臨時雇工，安全意識淡薄、自我保護意識差，違規違章作業，對事故發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

七、防范和整改措施

（一）堯柏水泥蒲城分公司要認真汲取本次事故教訓，嚴格落實《有限空間作業安全規定》，加強有限空間作業管理，完善有限空間作業的安全制度和規程，嚴格執行《水泥工廠筒型儲存庫人工清庫安全規程》（AQ2047-2012）的要求。全市水泥行業要深刻吸取事故教訓，舉一反三，組織開展清庫作業安全生產專項檢查。有關部門要督促指導相關企業落實《水泥工廠筒型儲存庫人工清庫安全規程》（AQ2047-2012）要求，嚴格落實清庫作業操作規程和安全教育培訓，嚴格進行危險因素辨識和風險管控，切實提高企業安全管理水平。鼓勵企業積極推廣使用自動化清庫裝置，提高本質安全水平。

（二）進一步加強外包施工隊伍管理。堯柏蒲城分公司要將外包工程安全管理納入本企業整體安全管理工作中，統籌考慮。建立外包施工項目安全生產責任制度，明確有關人員的管理職責，嚴格審查外包施工單位及人員資質、安全生產三項制度、人員培訓、施工方案等，堅決杜絕“以包代管”、“只包不管”而導致的安全生產主體責任缺失。

(三)切實落實企業安全生產主體責任。堯柏蒲城分公司要在全面落實企業安全生產法定代表人負責制的基礎上，完善并嚴格執行以安全生產責任制為重點的各項規章制度，完善應急管理，定期組織應急演練，切實加強全員、全方位、全過程的安全管理。

（四）蒲城縣要切實吸取事故教訓，舉一反三，在全縣范圍內組織安全隱患大排查，組織相關企業現場警示教育，切實做好轄區企業安全監管工作，杜絕類似事故發生；進一步夯實行業、部門的安全生產監管責任，嚴格落實企業主體責任，全程跟蹤督導堯柏蒲城分公司的隱患排查整治工作，確保全縣安全生產形勢平穩。蒲城縣罕井鎮要認真學習《安全生產法》等法律法規所賦予的屬地監管職責，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責”規定，建立健全崗位責任制，強化教育培訓，提高安全監管水平，認真落實屬地監管責任。加強對企業的監督管理，督促企業切實加強有限空間作業管理，深入開展安全生產攻堅行動。要突出對轄區內重點企業承包商及外來務工人員管理情況進行全面排查，堅決杜絕因承包商管理不嚴而引發的安全事故。

堯柏特種水泥集團蒲城分公司“5·26” 坍塌較大事故調查組

2018年7月16日

第二篇：桐城市盛源財富廣場 “3.21”較大建筑坍塌事故調查報告（推薦）

桐城市盛源財富廣場 “3.21”較大建筑坍

塌事故調查報告

日前，《桐城市盛源財富廣場 “3.21”較大建筑坍塌事故調查報告》已經省政府批復結案，現予發布。2013年6月3日

桐城市盛源財富廣場 “3.21”較大建筑坍塌事故調查報告 2013年3月21日20時30分，桐城市盛源財富廣場工程在澆筑主樓中庭5層屋面梁柱混凝土過程中，模板支撐系統失穩坍塌，造成8人死亡，6人受傷。

事故發生后，省委、省政府高度重視，張寶順、王學軍、楊振超等領導同志先后作出重要批示，要求全力組織搶救，最大限度減少人員傷亡，并迅速組成事故調查組，查明事故原因，嚴肅追究責任，嚴防類似事故再次發生。

根據省委、省政府領導同志重要批示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》、《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規規定，2013年3月25日，省政府批準成立了由省安全監管局牽頭，省監察廳、省公安廳、省住房城鄉建設廳、省總工會、安慶市政府等有關人員組成的“3.21”較大建筑坍塌事故調查組，并邀請省檢察院參加事故調查工作。同時，邀請了6名建筑安全專家對事故技術原因進行分析認定。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，在地方政府及其有關部門、單位的積極配合下，通過實地勘察、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，核實了事故發生的經過、原因，認定了事故的性質和責任，提出了責任處理建議，并就事故暴露出的安全方面薄弱環節，提出了防范措施建議，形成了事故調查報告。

一、事故工程基本情況及事故發生經過

（一）事故工程基本情況

桐城市盛源財富廣場建設工程項目建設單位是安徽盛源集團百貨有限公司，施工單位是安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司，項目經理王長發（二級建造師），監理單位是江蘇安鵬建設項目管理有限公司，設計單位是安徽省建筑設計研究院，勘察單位是南京蘇杰巖土勘察設計有限公司，商品混凝土供應單位是桐城市海盾建材有限公司。

該項目于2012年8月25日，由盛源集團百貨有限公司與龍達建設集團建筑安裝有限公司簽訂施工總承包合同，工程合同工期240天，同月工程開工建設。9月17日，安徽省施工圖審查有限公司出具了該項目的圖紙審查報告；10月25日，出具了該項目的《施工圖設計文件審查合格書》。2012年12月25日，桐城市住建局對該項目的《施工圖設計文件審查合格書》進行了備案。12月6日，桐城市住建局簽發該項目規劃許可證，12月31日，桐城市住建局為該項目辦理了工程安全報監手續；2013年1月26日，以桐住建函字[2013]47號函件的形式作出了“盛源廣場局部規劃調整方案批復”，同意將北部（即B區）由原來的二、三層全部調整為5層。2月6日，桐城市住建局為該項目核發了《建筑工程施工許可證》。該項目在手續不完備情況下，即開工建設。

（二）事故發生經過

2013年3月20日, 項目部會同建設單位、監理單位、桐城市建筑質量監督站對該事故發生部位的模板及支撐架、鋼筋進行驗收。在沒有認真核對、未形成文字意見的情況下，口頭達成次日澆筑混凝土的意見。3月21日7時40分，按照事故工程項目部技術負責人王青海布置，泥工班長金敬超帶領8名工人到主樓中庭5層屋面澆筑S至J軸、20至25軸屋面梁柱板；項目部施工員齊永杰、錢兵、張文昌與質檢員胡孔政先后在施工現場指揮。同時，安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司6名泵工在屋面配合澆筑施工。18時左右，施工現場有人聽到支撐架體有異響，齊永杰陸續安排人員吃飯，準備安排相關人員吃完飯去檢查。吃完飯后在沒有檢查的情況下，便安排施工人員在24軸梁附近東北向1米左右一次性傾倒約7立方米混凝土。20時30分，中庭已澆筑混凝土部位的支撐系統發生垮塌，正在屋面作業的部分工人隨已澆筑的鋼筋混凝土和部分坍塌的模板支架墜落。

事故共造成8人死亡、6人受傷，直接經濟損失664萬元。

二、事故原因和性質

（一）直接原因

支撐系統失穩破壞是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.安徽盛源集團百貨有限公司未批先建、違法建設；安全管理職責不落實；多次變更工程設計，增加工程量而不相應變更工期，導致施工單位為搶工期盲目組織施工。安徽盛源集團對其集團下屬安徽盛源集團百貨有限公司組織項目實施監管不到位。

2.安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司現場管理混亂，項目管理失控。將事故工程承包給項目部經理；沒有按照要求配備足夠、合格的項目安全管理人員，安全員基本上不能到崗履職；項目部擅自將架體非法分包給個人，在沒有專項施工方案，也沒有對操作人員進行詳細交底的情況下，為搶工期，安排架子工用從項目部經理開設的公司租賃不合格建材進行違規搭設；現場混凝土澆筑采取梁、柱、板一起進行澆筑，嚴重違反了安全技術規范，為事故的發生埋下了重大隱患。安徽省龍達建設集團對下級子公司安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司安全管理混亂、項目管理失控等行為監管不到位。3.江蘇安鵬建設項目管理有限公司未認真履行項目監理職責，工程監理工作失控。在現場沒有專項施工方案、沒有專職安全員的情況下，對該事故發生部位的模板及支撐架、鋼筋進行驗收；在沒有對該部位模板、支撐等按照規定進行檢查、驗收情況下，口頭同意該部位混凝土澆筑施工；施工時未對事故工程實施旁站監理，對現場施工沒有盡到監管職責。

4.桐城市住建局履行行業管理和安全監管職責不力，開展“打非治違”工作流于形式，對項目違法違規建設等問題失察。桐城市工程質量監督站沒有對相關單位違規驗收提出監督意見，使得安全隱患沒有得到消除。

5.桐城市政府貫徹落實安全生產方針政策、法律法規不到位，組織開展“打非治違”工作不深入，對有關職能部門安全生產監管工作督促檢查不力。

（三）事故性質

經調查認定，桐城“3.21”建筑坍塌事故是建設、施工、監理等單位違法違規建設施工，地方政府及有關部門監管不到位而造成的一起較大安全生產責任事故。

三、事故有關人員和單位責任認定及處理意見

（一）建議依法追究刑事責任人員

1.王長發，安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司工程項目經理。沒有履行工程項目安全生產管理第一責任人職責，施工現場安全管理混亂，擅自將架體非法分包給個人；在無專項施工方案，也未對操作人員進行詳細交底的情況下，為搶工期，指使架子工從自己開設的公司租賃不合格建材用于違規搭設，為事故的發生埋下了重大隱患，其行為已涉嫌犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任；同時建議由省住房城鄉建設廳依法撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書。2.王青海，安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司工程項目技術負責人。專項方案編制、審核、審批把關不到位，審核相關技術方案不負責任；安全技術交底不到位，在中庭部位模板支架搭設、模板輔設、鋼筋綁扎、混凝土澆注等施工過程中，只是由該項目的質量檢查員進行口頭安全技術交底，沒有書面交底記錄等資料；明知前述重大隱患未消除，仍然違反混凝土框架結構澆筑程序組織施工，其行為已涉嫌犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任；同時建議由省住房城鄉建設廳依法撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書。

3.齊永杰，安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司工程項目施工員。在現場有人聽到支撐架體異響后，在未安排檢查、查明原因的情況下，違章指揮，擅自組織工人作業，對事故發生負有直接責任，其行為已涉嫌犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

4.劉保勝，江蘇安鵬建設項目管理有限公司法定代表人。事故工程項目總監理師，項目監理第一責任人，玩忽職守，長期不在現場，聘任不具備監理資質人員擔任項目監理工程師，對事故發生負有直接責任，其行為已涉嫌犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任；同時建議由省住房城鄉建設廳函請住房城鄉建設部依法撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書（監理師資質由部發證）。

5.金敬超，安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司泥工班長。現場澆筑作業時，違章指揮，將混凝土集中堆放在現澆面上，造成局部荷載過大，對事故發生負有主要責任，其行為已涉嫌犯罪。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）建議給予黨紀、行政處分人員

1.張良壽，中共黨員，安徽省龍達建設集團董事長。對下級子公司安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司安全管理混亂、項目管理失控負有管理責任。建議給予其黨內嚴重警告處分；建議對其處以2012年其本人年收入40%的罰款。

2.盛笑知，中共黨員，安徽盛源集團董事長。負責該工程建設指揮部領導小組辦公室日常工作，對其集團下屬安徽盛源集團百貨有限公司組織實施項目的違法行為負有監管不到位責任。建議給予其黨內嚴重警告處分，建議對其處以2012年其本人年收入40%的罰款。

3.程萬友，桐城市政府常務副市長，分管城建工作。履行職責不到位，貫徹落實安全生產工作部署和要求不到位，組織開展“打非治違”工作不力，對住建局落實安全生產責任督促檢查不力，對此次事故負有領導責任。建議給予其行政警告處分。

4.張 鵬，桐城市住建局局長。履行安全生產監管工作不力，對項目違法違規建設失察，對事故負有重要領導責任。建議給予其行政記大過處分。

5.江耀明，桐城市住建局副局長。分管建筑施工安全工作，履行安全生產監管工作不力，對項目違法違規建設失察，沒能及時督促檢查隱患整改，對危險性較大工程監督管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予其行政降級處分。

6.吳勁松，桐城市住建局安全科科長。履行建設工程施工安全生產監督檢查職責不到位，查處違法施工不力，對事故發生負有直接監管責任。建議給予其行政撤職處分。

7.崔李勝，桐城市工程質監站站長。履行職責不認真，對建筑工程質量監管工作不力，對事故發生負有主要領導責任。建議給予其行政記大過處分。

8.程偉慶，桐城市工程質監站副站長。建筑工程質量管理責任人，對相關單位違規驗收未提出監督意見，對事故發生負有直接責任。建議給予其行政撤職處分。

（三）建議給予行政處罰的人員

1.華百應，安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司法定代表人。未履行企業安全生產管理第一責任人職責，對項目以包代管，未按規定數量配備承建項目現場安全員，致使施工現場安全管理力量薄弱，對事故發生負有管理責任。建議對其處以2012年其本人年收入40%的罰款，并由省住房城鄉建設廳依法撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書。

2.朱忠國，安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司技術負責人。負責審批工程相關資料。未認真履行職責，由其審批的事故項目經理王長發編制的事故項目施工組織設計中支撐部分設計用原木支撐與現場鋼管支撐系統完全不符，對項目部技術監管不力，對事故發生負有技術管理責任。建議對其處以2012年其本人年收入40%的罰款，并由省住房城鄉建設廳依法撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書。

3.胡孔政，安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司分管安全經理，事故項目部質檢員。未履行安全管理職責，對項目部安全管理混亂負有直接管理責任；建議對其處以2012年其本人年收入40%的罰款，并由省住房城鄉建設廳依法撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書。

4.方學政，安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司工程項目安全員。未履行安全管理職責，在危險性較大工程施工時不在現場監管，對事故發生負有直接責任，建議對其處以3000元的罰款，并由省住房城鄉建設廳依法撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書。

5.師以儉，事故項目監理部協調人。未對相關單位違規驗收提出監理意見，對項目監理失控負有直接責任，建議對其處以5000元罰款。6.張宜亮，項目責任監理工程師。未對相關單位違規驗收提出監理意見，對項目監理失控負有責任，建議對其處以3000元罰款。

7.姚為強，安徽盛源集團副董事長、安徽盛源集團百貨有限公司總經理，企業安全生產第一責任人。對公司組織實施項目的違法行為負有主要責任，建議對其處以2012年其本人年收入40%的罰款。

8.孫海濤，安徽盛源集團百貨有限公司工程部經理。對建設工程管理失控負管理責任，參加相關單位組織的違規驗收，對事故發生負有直接管理責任，建議對其處以9000元罰款。

9.劉 亮，安徽盛源集團百貨有限公司工程部技術負責人。參加相關單位組織的違規驗收，對建設工程管理失控負技術管理責任。建議對其處以9000元罰款。

10.陳 正，安徽盛源集團百貨有限公司工程部安全負責人。履行職責不到位，參加相關單位組織的違規驗收，對事故發生負有直接安全管理責任。建議對其處以9000元罰款。

11.施發東，桐城市海盾建材有限公司總經理。對公司泵工安全培訓教育不到位，其泵工在事故發生部位澆筑混凝土時，未能將混凝土均勻澆筑在現澆面上，造成局部荷載過大，對事故發生負有一定責任。建議對其處以2012年其本人年收入40%的罰款。

（四）建議給予行政處罰的單位

1.安徽省龍達建設集團建筑安裝有限公司。管理混亂，對該項目管理失控，對事故發生負有主要責任。建議對其處以44萬元罰款；建議由省住房城鄉建設廳吊銷其房建建筑企業資質證書和建筑施工安全生產許可證。

2.江蘇安鵬建設項目管理有限公司。未認真履行監理職責，工程監理工作失控。在現場沒有專項施工方案、沒有專職安全員的情況下，對該事故發生部位的模板及支撐架、鋼筋進行驗收；在未對該部位模板、支撐等按照規定進行檢查、驗收情況下，即口頭同意該部位混凝土澆筑；對事故工程未實施旁站監理，對現場施工沒有盡到監管職責，為事故的發生埋下了重大隱患。對事故發生負有重要責任。建議對其處以44萬元罰款；建議由省住房城鄉建設廳函請住房城鄉建設部吊銷其建筑企業資質證書和建筑施工安全生產許可證。

3.安徽盛源集團百貨有限公司。違法組織建設，違反工程建設程序，先開工后報審施工圖設計文件；在實施項目建設過程中只注重工程施工進度，導致施工單位為搶工期盲目組織施工，對事故發生負有管理責任。建議對其處以44萬元罰款。

（五）建議給予行政處理的單位

1.桐城市住建局。履行對全市住房和建設系統“打非治違”工作不到位，安全生產監督管理職責不到位，對危險性較大工程監督不到位，對事故發生負有監管責任，責成其向桐城市政府做出深刻書面檢查。

2.桐城市政府。組織開展“打非治違”不深入，對重點工程監管不力，對事故發生負有管理責任，責成其向安慶市人民政府做出深刻的書面檢查。

3.安慶市住建局。對下級住建部門業務指導不到位，對桐城市住建局履行對全市住房和建設系統安全生產監督管理職責指導不到位，對危險性較大工程監督不到位，負有業務領導責任。責成其向安慶市人民政府做出深刻書面檢查。

四、事故防范措施建議

（一）各級住建部門要持續深入開展建筑施工行業“打非治違”專項行動,堅決打擊工程建設領域中非法招投標、圍標串標、無相關資質或借用資質、超越資質范圍承攬工程，轉包和違法分包等各種非法違法行為；開展建筑施工領域建設審批程序專項檢查，堅決糾正和處理未批先建、邊批邊建等違法違規行為；治理糾正施工現場無專項施工方案、違章指揮、違反操作規程、違反勞動紀律等違規違章行為。

（二）各級住建部門要切實提高一線作業人員安全意識和技能，督促施工企業認真履行一線工人安全培訓的主體責任，強化對建筑施工現場管理人員、一線作業人員有針對性的安全教育培訓，提高他們的安全意識和技能，切實做到員工未經培訓或培訓不合格不得上崗作業，并加強施工現場督查檢查。

（三）省、市住建部門要強化建筑施工安全生產基礎工作，強化建筑施工安全生產監督管理工作，深入基層一線加強督查檢查和調研，強化相關法規制度和標準規范建設。進一步落實和督促落實建設工程領域監管責任、屬地管理責任和企業主體責任。加強對項目法人的監督管理，杜絕壓安全投資、壓工程進度等忽視安全生產工作的現象。持續推進建筑行業安全生產標準化建設，督促和指導施工單位加強安全生產基礎工作。

（四）各級住建部門要深化安全專項整治和隱患排查整改。針對建筑工程領域事故多發的情況，在工程建設領域持續深化起重機械、深基坎、腳手架預防坍塌等事故為重點的專項整治活動，標本兼治，狠抓落實，力見成效，強化治本和源頭管理。

安徽省人民政府桐城市盛源財富廣場 “3.21”較大建筑坍

塌事故調查組

第三篇：北京金隅集團(股份)涿鹿金隅水泥有限公司“1·9”較大坍塌事故調查報告

北京金隅集團（股份）涿鹿金隅水泥有限公司

“1·9”較大坍塌事故調查報告

2018年1月9日5時許，北京金隅集團（股份）涿鹿金隅水泥有限公司（以下簡稱涿鹿金隅公司）的3#水泥儲存庫清庫作業時，倉壁板結水泥及料粉大量塌落，造成清倉工程外委單位涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司（以下簡稱建勝公司）6名現場作業人員死亡，直接經濟損失約599萬元。

1月10日上午10時，張家口市人民政府組織市安監局、市工信局、市監察局、市公安局、市總工會、涿鹿縣政府及縣監察局有關部門人員成立了市政府涿鹿金隅公司“1·9”較大坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），下設綜合組、管理組、技術組，開展事故調查工作。同時邀請市人民檢察院派員參加事故調查工作，聘請宣化鋼鐵集團有限責任公司、北汽福田宣化公司兩名專家參與事故調查工作（調查組組成人員名單見附件1）。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過勘查事故現場、調查詢問當事人、查閱有關文件資料、專家組論證和咨詢法律顧問等，查明了該事故發生的經過、原因、人員傷亡和經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議，以及事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）涿鹿金隅公司基本情況 涿鹿金隅公司是北京金隅集團(股份)公司的全資子公司，歸金隅冀東水泥張家口區域公司管理，屬國有企業，公司法人代表趙啟剛，公司位于河北省張家口市涿鹿縣臥佛寺鄉大斜陽村。工業產品生產許可證證號：XK08-001-04999，有效期：2016年3月8日至2021年3月7日。2016年6月通過安全生產二級標準化復評，證書編號：冀AQBJC II 201700023，為安全生產誠信B級單位。金隅冀東水泥張家口區域公司2017年12月11日任命冀東金隅水泥張家口區域公司經理助理喬柱接替齊雪峰（同日調至金隅冀東水泥張家口區域公司任副總經理）負責涿鹿金隅公司安全工作。

涿鹿金隅公司現有職工300人，設置1室9部，其中物質供應部負責外委工程的采購，安全環保部負責安全管理。企業擁有日產4000噸熟料水泥生產線一條，年產水泥200萬噸。

（二）外委單位基本情況

建勝公司成立于2015年8月26日，法人代表鄭樹生，注冊資本五百萬元，營業許可期限：2015年8月26日至2035年8月25日。鄭樹生為執行董事兼總經理,趙海軍為監事,會計董磊山為兼職,以上管理層均為鄭樹生注冊建勝公司時臨時雇傭人員,其他所有員工均為根據工程需要臨時雇傭人員。

公司經營范圍：園林綠化及景觀工程，環保工程、環境治理工程設計；花卉、草坪機械設備、電氣設備、五金交電、工藝美術品、建材、裝飾材料銷售。

（三）事發部位情況

涿鹿金隅公司共有6座筒型水泥儲存庫，專業編號：1#庫、2#庫、3#庫、4#庫、5#庫、6#庫，1#、4#水泥儲存庫設計儲存量為8000噸，2#、5#水泥儲存庫設計儲存量為8400噸，3#、6#水泥儲存庫設計儲存量為8800噸。本起事故發生現場位于3#水泥儲存庫，其儲存庫筒倉總高度39米，其中上部圓柱體高約32米，下部錐體高7米，庫體內徑15米。庫內水泥密度按1.3噸/立方米計算，每米庫高大約可儲存230噸水泥。

（四）工程承攬和組織施工情況

2017年6月，建勝公司向涿鹿金隅公司提供了公司營業執照，出具了蓋有市質監局公章的3人（祁貴軍、鄭曉明、康有雷）高空作業證以及清庫作業方案，經涿鹿金隅公司物資供應部副部長王青海初審，部長孫濤復核，原分管涿鹿金隅公司物資采購工作的副經理李新元審簽后，雙方簽訂了清理3#、5#水泥儲存庫的清庫協議。安全環保部代表涿鹿金隅公司和建勝公司簽訂了清庫作業安全管理協議書，明確了雙方安全責任和義務。

2017年6月22日至7月25日，建勝公司完成了對5#水泥儲存庫的清庫工作。2017年12月初，水泥車間通知建勝公司進行3#水泥庫清庫工作，此時3#水泥儲存庫物料庫位高約21米，庫存水泥約3700噸。1月7日，水泥車間停產檢修，建勝公司繼續開始清庫作業。

二、事故發生經過和事故報告與應急處置情況

（一）事故發生經過

1月7日晚，建勝公司法人代表鄭樹生組織其公司雇傭人員莊寬明、莊治理等進行了夜間清庫作業。8日，鄭樹生臨時雇傭趙玉兵、趙桂斌、邵紀財、李玉山、左錦瑞、趙興功6人，和莊寬明、莊治理共9人于19時5分在水泥車間磨房值班室集合，組織夜間清庫作業。安排莊治理（出料口清扒水泥物料）、莊寬明（溜槽口疏放水泥物料）、趙玉兵（用三輪車運輸水泥物料）負責筒倉外作業，鄭樹生帶其余5人進入3#水泥儲存庫筒倉內進行清庫作業。

9日5時許，莊治理發現出料速度減慢，于是和趙玉兵兩人從庫側孔門進入筒倉內，發現筒倉內庫壁掛料坍塌，塌落的水泥物料已經涌至庫側孔門邊，在物料低凹處散落著一個紅色安全帽和一個口罩，意識到庫內6人可能被埋。莊寬明、莊治理立即在庫內開始清理援救，趙玉兵則跑到公司大門口值班室向保安張學奎求助，之后又打電話通知其親戚朱愛民前來幫忙，朱愛民于5時24分撥打119電話向縣消防大隊報警求救。

（二）事故報告與應急處置情況

公司黨委書記、董事長趙啟剛和經理助理喬柱等相關領導接到值班調度事故報告后立即趕到現場，啟動企業應急預案，組織對被困人員進行施救，同時向縣政府報告。6時10分縣消防大隊到達事故現場展開救援；6時50分，縣安監局接到縣政府辦通知，立即向企業核實了情況；縣政府迅速啟動應急預案，組織安監、醫療、通信、后勤保障、公安等相關部門人員到達事故現場立即組織救援，成立了縣長殷飛任總指揮，主管副縣長牛宇航任副總指揮的現場救援指揮部，并設立現場施救、醫護急救、信訪接待、輿論引導和安全保衛5個工作小組。

7時57分涿鹿金隅公司通過電子郵件形式向縣安監局報告情況。8時5分市政府和市安監局接到報告后，啟動市專項應急預案。市長武衛東，市委常委、市委政法委書記王亞軍，市政府副市長、市公安局長姚愛國，市政府秘書長楊千河、副秘書長黃九寶，市安監局局長范玉江、副局長王振清，市消防支隊支隊長劉志強、參謀長馬劍鋒、市監察局副局長高悅以及市政府相關部門相繼到達現場指揮救援。9時30分市政府在事故現場成立指揮部現場指揮。11時20分市消防支隊趕赴現場參加救援。13時左右省安監局委派有關人員攜帶救援裝備到達現場指導救援。冀中能源張礦集團礦山救護隊、市藍天救援隊也在市安監局、市消防支隊協調下派出救援專家參與現場救援。

1月9日8時20分救出2名被困人員，經醫院全力搶救無效死亡。1月10日2時35分至3時10分相繼發現4名被困人員；3時40分至4時40分，4名被困人員陸續被救出并快速送往縣醫院和縣中醫院救治，5時50分經醫院全力搶救無效死亡，最終確認6名被困人員全部罹難。事故現場示意圖見附件2。

三、事故發生原因及性質

（一）事故發生的直接原因 作業人員在清庫過程中，站在庫壁掛料和物料下方，庫壁和庫底同時進行清理作業，且庫內清理與庫外放料工作同步進行；庫內上部水泥結塊因受震動引起大面積坍塌，涌下的大量物料將作業人員掩埋。

（二）事故發生的間接原因

1.建勝公司安全生產主體責任不到位

（1）施工主體不具備清庫作業資質，違法承攬經營范圍外的業務；經調查其提供的3張高空特種作業操作證系偽造。

建勝公司承攬本清庫工程時，只提供其營業執照、稅務登記證、組織機構代碼的復印件和3張高空特種作業操作證;未提供國家頒布的相關資質證明和業績證明。

《水泥工廠筒形儲存庫人工清庫安全規程》（AQ2047-2012）4.1規定清庫人員應具有三年以上水泥工廠或高空作業工作經驗，年齡在21～50周歲。清理庫壁掛料的清庫人員必須持有高空懸掛作業特種作業操作證。

（2）清庫作業未辦理有限空間危險作業許可。

（3）清庫作業人員未按要求在庫頂鉆孔，懸掛安全繩；進庫清理人員未系安全帶，作業人員違反操作規程。

《水泥工廠筒形儲存庫人工清庫安全規程》（AQ2047-2012）6.4.2規定在庫頂距庫內壁約500mm的一圓，每隔約2m鉆一個Φ25～30mm的圓孔，圓孔應避開庫頂梁。每個圓孔穿一根安全繩，庫內一端放到庫底，庫外一端必須牢固地綁在能夠承受拉力不小于3kN的庫頂護欄或其它設備、設施上。

（4）違反規定在夜間組織清庫作業；作業時庫頂未設置監護人員，導致事故發現和事故初期撲救不及時。

《水泥工廠筒形儲存庫人工清庫安全規程》（AQ2047-2012）6.1.2規定清庫作業應在白天進行，禁止在夜間和在大風、雨、雪天等惡劣氣候條件下清庫；

6.5.2規定清理庫底堆積物料，庫內清庫人員多于2人時，每1名清庫人員應配有1～2名庫頂監護人員，但庫頂監護人員總數不應少于6人。

（5）未按規定建立安全生產責任制、安全生產管理制度、安全操作規程；清庫作業未制定專項應急預案；未落實安全生產風險因素辨識管控和事故隱患排查治理工作；未落實清庫作業方案的安全措施，未對作業人員進行清庫作業和有限空間作業安全教育培訓。

2.涿鹿金隅公司安全管理主體責任落實不到位

（1）外委工程違法發包。負責物資采購的管理層嚴重失職，對承包方資質關鍵資料漏審漏核，內部審批流程形同虛設，是本起事故發生的主要原因。

（2）現場安全管理缺失。對承包方現場作業未進行有效的安全管理，未及時發現、制止夜間違規清庫作業，是本起事故發生的又一主要原因。（3）安全管理制度制定不到位。《危險作業管理制度》中，對清庫作業沒有按照規程要求成立清庫領導小組，未制定清庫應急預案，未經企業安全生產部門和企業負責人批準，未對清庫作業實行統一指揮。

（4）安全生產教育培訓流于形式。依據雙方簽訂的清庫作業安全管理協議，安全管理部門應對外包作業人員進行安全教育培訓，其提供的培訓簽到記錄均為鄭樹生代簽。

（5）安全生產責任不落實。對外委施工隊伍放任管理，未嚴格執行安全生產規章制度；未進行安全技術交底，未監督施工方落實清庫作業方案和安全措施。

（6）有限空間安全管理不到位。未制定有限空間專項應急預案，未制定有限空間作業防坍塌安全防范措施；未在3#水泥儲存庫設置有限空間安全警示標識；未嚴格執行有限空間作業審批準入制度。

（7）安全生產事故隱患大排查大整治攻堅行動落實不到位。未制定行動方案，未層層動員、層層落實，未實行領導包聯，隱患排查治理未做到全覆蓋、全方位、全崗位。

3.地方政府及有關部門安全生產監管職責落實不到位

（1）涿鹿縣工信局。履行行業主管部門安全生產監督管理職責不力，未督導涿鹿金隅公司貫徹落實安全生產法律法規、規章和標準，2017年監管股室未對涿鹿金隅公司開展安全生產監督檢查，對該公司安全生產工作存在的問題和薄弱環節失察。對本起事故負有直接監督管理責任。

（2）涿鹿縣安監局。未有效履行安全生產監督管理職責，對行業管理部門監督檢查企業安全生產工作指導協調不力，雖完成對涿鹿金隅公司監督檢查計劃，但不深入、不細致。對本起事故負有監督管理責任。

（3）涿鹿縣政府履行屬地安全生產監督管理職責不到位，督促工信局、安監局安全生產監督管理、監督檢查不到位。對本起事故負有監督管理領導責任。

（三）事故性質認定

經調查認定，涿鹿金隅公司“1·9”坍塌事故是一起較大生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議免予責任追究的人員

1.鄭樹生，建勝公司法人代表。違法承攬超營業范圍的業務；違章組織、指揮清庫作業，對事故發生負主要責任，涉嫌重大責任事故罪和偽造國家機關證件罪。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條、第二百八十條，應追究刑事責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責任。

2.趙貴兵，建勝公司臨時雇工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章作業，對事故發生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。3.邵繼財，建勝公司臨時雇工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章作業，對事故發生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

4.李玉山，建勝公司臨時雇工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章作業，對事故發生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

5.左錦瑞，建勝公司臨時雇工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章作業，對事故發生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

6.趙興功，建勝公司臨時雇工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章作業，對事故發生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）建議司法機關追究責任的人員

1.王青海，涿鹿金隅公司物資供應部副部長，負責外委施工單位資質、作業人員持證情況審核。工作失職特別嚴重，對承包方資質關鍵資料漏審漏核，對本起事故發生負主要責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議由司法機關追究其刑事責任。

2.鮑亞東，涿鹿金隅公司生產運行部副部長兼水泥車間主任。未監督落實清庫安全作業方案和安全措施，未進行安全技術交底，未落實有限空間作業安全生產教育培訓責任，未安排專人負責現場安全監護，未發現和制止夜間清庫作業，對本起事故發生負主要責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議由司法機關追究其刑事責任。

（三）建議企業內部處理的人員

1.李波，涿鹿金隅公司水泥車間兼職安全員。未履行安全生產管理職責，未對清庫作業現場進行安全管理，未及時發現和制止、糾正清庫作業的違章違規行為，對本起事故發生負主要管理責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其開除處分。

2.姚治中，涿鹿金隅公司安全環保部安全員。未履行安全生產管理職責，對清庫作業現場安全管理不力，未及時發現和制止、糾正清庫作業違章作業行為，未督促落實清庫作業安全管理協議，對本起事故發生負主要管理責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其開除處分。

3.孫濤，涿鹿金隅公司物資供應部部長，負責對外委施工隊伍資質、特種作業人員證件復審。工作嚴重失職，對本起事故發生負主要責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其撤職處分，并依據企業規定給予其經濟處罰1.5萬元。

4.王海，涿鹿金隅公司生產運行部部長。未認真落實水泥車間和外委工程的安全管理職責，對本起事故發生負主要管理責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其撤職處分，并依據企業規定給予其經濟處罰1.5萬元。

5.李新元，原金隅冀東水泥張家口區域公司副經理（現調任金隅冀東灤縣水泥有限公司紀委書記），負責外委施工隊伍資質、特種作業人員證件終審。工作失職，對本起事故負主要責任。建議北京金隅集團（股份）公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予撤職處分，并依據企業規定給予其經濟處罰4萬元。

6.孫建超，涿鹿金隅公司安全環保部副部長。未認真執行危險作業審批制度，未嚴格對外委施工隊伍開展安全教育培訓，對清庫作業未履行日常安全檢查職責，對本起事故發生負管理責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其降級處分，并依據企業規定給予其經濟處罰0.8萬元。

7.白寶劍，涿鹿金隅公司安全環保部部長。未全面履行安全生產管理職責，現場安全管理監督不力，對本起事故發生負管理責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其降級處分，并依據企業規定給予其經濟處罰1萬元。

8.喬柱，金隅冀東水泥張家口區域公司經理助理，負責涿鹿金隅公司生產、設備、質量、安全、環保等工作。未按照規定對外委施工單位安全檢查，疏于管理，對本起事故發生負主要領導責任。建議北京金隅集團（股份）公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予其記大過處分，并依據企業規定給予其經濟處罰2萬元。

9.齊雪峰，原涿鹿金隅公司副總經理（現任金隅冀東水泥張家口區域公司副經理），分管涿鹿金隅公司生產、設備、質量、安全、環保等工作。對相關部門和外委工程存在的問題和安全隱患失察，對本起事故發生負主要領導責任。建議北京金隅集團（股份）公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予其記大過處分，并依據企業規定給予其經濟處罰3.5萬元。

10.張滿江，涿鹿金隅公司總經理，協助董事長負責企業行政全面工作；同時兼任金隅冀東水泥張家口區域公司總經理、黨委副書記。未認真履行主要負責人安全生產管理職責，對公司安全生產管理工作中存在的安全隱患和問題失察，對本起事故發生負重要領導責任。建議北京金隅集團（股份）公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予其記大過處分，依據《安全生產法》第九十二條第（二）項規定，建議由張家口市安監局對其處以2017年收入40%的罰款，計9.1246萬元。

11.趙啟剛，涿鹿金隅公司法人代表，董事長，負責企業全面工作；同時兼任金隅冀東水泥張家口區域公司董事長、黨委書記。未全面履行主要負責人安全生產管理職責，督促落實公司安全生產責任制和規章制度不到位，公司安全生產管理不到位，督促、檢查公司安全生產工作不力，對本起事故發生負重要領導責任。建議北京金隅集團（股份）公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予其記過處分，依據《安全生產法》第九十二條第（二）項規定，建議由張家口市安監局對其處以2017年收入40%的罰款，計11.0030萬元。

（四）建議給予政紀處分的人員 1.費江，涿鹿縣工信局運行監測科負責人，事業編制人員。負責水泥建材行業安全生產監督管理工作。不依法履行日常監管職責，未對涿鹿金隅公司進行安全生產監督檢查，對本起事故發生負主要領導責任，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》建議給予記過處分。

2.劉佃新，涿鹿縣工信局局長助理，分管運行監測科。不正確履行日常監管職責，未組織對涿鹿金隅公司開展安全生產監督檢查，對本起事故發生負重要領導責任，依據《行政機關公務員處分條例》建議給予警告處分。

3.耿天宏，涿鹿縣工信局局長。分管安全生產工作。對安全生產監管工作失察，對本起事故發生負重要領導責任。建議由市安委會給予通報批評。

4.田效明，涿鹿縣安監局綜合監管二股股長，事業編制人員。負責全縣水泥建材行業綜合安全監管和安全專項整治工作。履行安全生產監督檢查職責不力，對本起事故發生負主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》建議給予警告處分。

5.高如峰，涿鹿縣安監局副局長，分管綜合監管二股。對監管股室不正確履行日常監管職責失察，對本起事故發生負重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》建議給予誡勉談話。

6.李泌，涿鹿縣安監局局長。對安全生產監管工作失察，對本起事故發生負重要領導責任。建議由市安委會給予通報批評。7.牛宇航，涿鹿縣人民政府副縣長，分管安全生產工作。對安全生產監管工作失察，對本起事故發生負重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》建議給予誡勉談話。

（五）問責單位建議

1.責成涿鹿縣工信局、縣安監局向涿鹿縣委、縣政府作出深刻檢查。

2.責成涿鹿縣委、縣政府向張家口市委、市政府作出深刻檢查。

（六）對事故責任單位行政處罰建議

1.建議涿鹿縣政府有關部門對建勝公司依法吊銷其營業執照。

2.建議張家口市安監局對涿鹿金隅公司依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項及國家安監總局第77號令有關規定，對其處以人民幣70萬元的罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）要切實加強水泥儲存庫清庫作業的安全管理。全市水泥行業要深刻吸取事故教訓，舉一反三，組織開展清庫作業安全生產專項檢查。有關部門要督促指導相關企業落實《水泥工廠筒型儲存庫人工清庫安全規程》（AQ2047-2012）要求，嚴格落實清庫作業操作規程和安全教育培訓，嚴格進行危險因素辨識和風險管控，切實提高企業安全管理水平。鼓勵企業積極推廣使用自動化清庫裝置，提高本質安全水平。

（二）進一步加強外委施工隊伍管理。涿鹿金隅公司要將外委工程安全管理納入本企業整體安全管理工作中，統籌考慮。建立外委施工項目安全生產責任制度，明確有關人員的管理職責，嚴格審查和落實外委施工單位資質、安全生產三項制度、人員培訓、施工方案等，堅決杜絕“以包代管”、“只包不管”而導致的安全生產主體責任缺失。

（三）切實落實企業安全生產主體責任。涿鹿金隅公司要在全面落實企業安全生產法定代表人負責制的基礎上，完善并嚴格執行以安全生產責任制為重點的各項規章制度，切實加強全員、全方位、全過程的安全管理。

（四）認真開展安全教育培訓。全市水泥建材行業尤其是涿鹿金隅公司要通過本起事故案例，加大安全生產法律、法規和規章的教育培訓，將清庫作業和有限空間作業列為加強安全管理的重點內容，對作業現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓，不斷提高從業人員安全生產意識、安全生產知識和安全操作技能。由市安監局負責督辦限時落實。

（五）切實落實各部門的安全生產監督管理職責。涿鹿縣工信局要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管誰負責”的原則，厘清職責，履職盡責，加強對企業的安全監管。涿鹿縣安監局要針對事故暴露出的問題，指導和協調相關部門的安全生產監督管理工作，切實將安全生產綜合監管職責落實到位。

（六）牢固樹立新發展理念，堅守安全生產“紅線”。涿鹿縣政府要結合貫徹落實《中共中央國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》，堅持安全發展，切實加強安全生產工作組織領導，進一步明確各單位各部門的監管責任。要結合事故教訓和本區域安全監管重點，盡全力抓好安全生產大排查大整治攻堅行動，加強風險管控，堵塞監管漏洞，確保安全生產形勢穩定。

北京金隅集團（股份）涿鹿金隅公司

“1·9”較大坍塌事故調查組

2018年2月8日

第四篇：山西晉煤集團澤州天安東溝煤業有限公司“2 13”較大水害事故調查報告

山西晉煤集團澤州天安東溝煤業有限公司

“2·13”較大水害事故調查報告

2015年2月13日22時30分許，山西晉煤集團澤州天安東溝煤業有限公司（以下簡稱?東溝煤業公司?）井田范圍外一非法已掘巷道迎頭發生一起水害事故，造成3人死亡，事故直接經濟損失849.704萬元。

事故發生后礦方隱瞞未報。2月14日22時30分，山西晉城無煙煤礦業集團有限責任公司（以下簡稱?晉煤集團?）接到山西煤礦安全監察局電話通知，稱有群眾舉報東溝煤業公司井下發生透水事故，要求進行核查。接通知后，晉煤集團立即組織相關處室進行了核查。經核查，舉報事故屬實，有3名人員被困。晉煤集團立即啟動了應急預案，成立了晉煤集團東溝煤業公司?2〃13?水害事故搶險救災指揮部，展開了搶險救援工作，同時按規定向上級部門進行了報告。接到事故報告后，省委省政府高度重視，省委書記王儒林、省長李小鵬、副省長付建華等領導分別作出重要批示，山西煤礦安全監察局、省煤炭廳、省國資委等部門有關領導及時趕赴事故現場指導搶險救災，晉煤集團救護消防中心參加了現場搶險救援。經過五天多的緊張搜救，至2月19日21時25分3名遇難人員被全部找到。為準確查明事故情況，搶險指揮部繼續進行排水、清淤、搜索工作。

依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，2月16日，山西煤礦安全監察局晉城監察分局組織晉城市監察局、市公安局、市政府應急辦、市安全生產監督管理局、市總工會等單位成立了事故聯合調查組，并依法邀請晉城市人民檢察院派員參加，展開了事故調查工作。山西煤礦安全監察局派專人進行了督導。

有效期自2012年9月28日至2015年9月28日；安全副礦長宋國華安全資格證號為?14114021600119?，有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；通風副礦長范建強安全資格證號為?14114021600118?、有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；總工程師王青龍安全資格證號為?12114021600529?，有效期自2012年7月20日至2015年7月20日。

2.基建手續辦理情況

東溝煤業公司初步設計由山西省煤炭工業廳以?晉煤辦基發“2011”302號?文件批復；安全專篇由山西煤礦安全監察局晉城監察分局以?晉煤監局字“2011”86號?文件批復；開工建設由山西省煤炭工業廳以?晉煤辦基發“2011”862號?文件批復，批準2011年6月1日開工建設，工期21個月。

3.礦井建設情況

2011年11月30日該礦取得晉煤集團開工建設批復，開始一期工程副斜井施工。2012年8月27日取得晉煤集團、天安公司下達的二期工程開工建設的批復，開始二期工程建設。2013年3月20日，山西省煤炭工業廳以?晉煤基局發“2013”396號?文件對東溝煤業公司建設工期進行了延期批復，仍為21個月。

東溝煤業公司為瓦斯礦井，前期設計開采15#煤層。該公司井田內3#、9#、15#煤層均不易自燃，煤塵無爆炸危險性。礦井設計采用斜立井—平硐綜合開拓方式，共布臵四個井筒，即主斜井、副斜井、進風行人平硐和回風立井。其中主斜井利用原有井筒，擔負全礦井的原煤提升任務，同時作為礦井的進風井和安全出口；平硐利用已有平硐作為礦井的進風井和安全出口；新掘副斜井擔負礦井的輔助運輸任務，為礦井主要進風井和安全出口；回風立井利用原有井筒進行刷大并安裝梯子間，為礦井的專用回風井并兼作安全出口。礦井井筒落底至15#煤層后，東西方向布臵集中運輸大巷、集中軌

道大巷、集中回風大巷，然后三條大巷轉向北布臵至井田邊界，在15#煤一采區布臵首采工作面。

目前，該礦一期工程已基本施工完畢（現有的雙回路供電和主通風機能滿足礦井建設的最基本需要，但并未形成永久的供電、通風系統），二期工程主水倉、主排水泵房、主變電所、副斜井井底車場、井底等候硐室、爆破材料發放硐室、永久避難硐室、井下消防材料庫、南翼集中運輸大巷東西段、南翼集中回風大巷東西段、南翼集中軌道大巷東西段已施工完畢，南翼集中運輸大巷南北段剩余588.97m，南翼集中回風大巷南北段剩余397.85m，南翼集中軌道大巷南北段剩余400.1m。三期工程已開始施工，其中150101工作面膠帶運輸順槽施工78m，剩余461.542m；150101工作面軌道回風順槽施工完成105m，剩余469.579m。

礦井在日常作業時，皮帶司機和主水泵房相關人員從主斜井入井，二期工程的作業人員和礦方管理人員從副斜井入井，三期工程的作業人員從平硐入井。

4.東溝煤業公司礦建三期工程招投標情況

東溝煤業公司礦建三期工程招標前，陜西包工頭陳邦華找到雙鴨山方圓建筑安裝有限責任公司（以下簡稱?雙鴨山建筑公司?）山西分公司經理方向陽，提出讓雙鴨山建筑公司參加東溝煤業公司三期巷道工程項目招投標，并說好中標后由他經營承包。

2014年7月21日，雙鴨山建筑公司通過山西招投標網發布的東溝煤業公司礦建三期巷道工程招標公告報名參加投標并中標。2014年9月1日，雙鴨山建筑公司成立了天安東溝煤業項目部（以下簡稱?雙鴨山東溝煤業項目部?）。9月12日，雙鴨山建筑公司法人姚志榮和東溝煤業公司法人張海兵簽訂了施工合同（編號：DGSC-KJ-2014001）。9月15日，雙鴨山建筑公司副總經理楊樹志代表總公司、方向陽代表雙鴨山建筑公司山西分公司和陜西包工頭陳邦華、尹本平在項目部簽訂了三方經

東溝煤業公司保有資源/儲量為52.08Mt，設計可采儲量25.93Mt，設計服務年限20.6年。該礦為瓦斯礦井，前期設計開采15#煤層。礦井水文地質條件南中部屬中等類型，北部15-2屬復雜類型。

3#煤層頂板為泥巖、粉砂泥巖，底板為泥巖；9#煤層頂板為鈣質泥巖，底板為泥巖；15#煤層頂板直接頂為泥巖、細粒砂巖，老頂為灰巖，底板為泥巖。

2.周邊井田及采空區積水情況

該井田周圍煤層埋藏淺，存在多處煤層露頭線，上世紀80年代至資源整合前私挖濫采現象嚴重，有眾多不明老空區。采掘活動導致煤層頂板巖石裂隙發育至地表，導通煤層上部含水層及地表水，各采空區都不同程度存在積水。礦井井田北部與晉普山煤礦相接，東部與晉煤集團澤州天安瑞旺煤業有限公司相接，西南角有已關閉的南嶺煤礦，其南部和西部為煤層露頭線，分布有眾多已停采的私挖濫采小煤礦。

3.礦井充水因素及礦井排水系統情況

東溝煤業公司礦井充水主要因素有3#煤層采空積水、15#煤層采空積水、煤層頂底板含水層等，15#煤層礦井正常涌水量為80m3/h，最大涌水量為120m3/h。該礦主斜井底設中央水泵房及主副水倉，主、副水倉容積分別為750 m3、450m3。水泵房選用MD150-30×4型水泵三臺，配套電機型號為YB型，裝機功率90kW，敷設二趟Ф195mm型無縫鋼管作為排水管路。

礦井設計有2臺BQ550-115/3-280/W-S型強排水泵，分別在掘進工作面各配套1臺TK-200型探水鉆機。

4.事故發生前探放水執行情況

東溝煤業公司界外非法開采區域1502工作面進風順槽掘進面在掘進過程未執行?有掘必探、先探后掘?的要求，未進行專門的超前探和探放水工作，導致巷道冒險

掘進至老空區邊界，距采空區僅剩2m煤墻。未使用專用探放水設備進行探放水作業，僅用錨桿鉆機探水，發現巷道有淋水及鉆孔出水時，未采取有效的預防老空透水的措施。

二、事故發生經過及應急處置評估情況

（一）事故發生經過

東溝煤業公司于2015年2月12日早班組織相關人員進行了春節放假停工驗收；天安公司也組織相關人員對東溝煤業公司進行了停工驗收，并對礦井主絞車、主皮帶貼了封條。12日午班，全礦停工放假，每班僅安排5人進行井下排水、檢查瓦斯、設備巡查等工作。雙鴨山東溝煤業項目部于2月11日放假。

2月13日下午4點班，尹本平召集人員到井下界外非法采煤區域1501綜采工作面，計劃將該工作面支架、采煤機等設備搬至西一巷北側的備用工作面（北四備用工作面）。21時左右，夜班出勤11人，當班帶班長尹本軍在進風行人平硐口召開班前會，安排了當班主要任務是在1501綜采工作面進行支護、掛網等作業，做好搬家準備。21時30分左右到達工作面后，尹本軍安排周家兵到皮帶巷（西二巷）與1501回采工作面運輸順槽交叉口的皮帶機尾開溜子，安排王澤江在工作面機頭開工作面溜子，尹本軍和其他人在工作面聯網做撤架通道。22時30分許，周家兵正準備發開皮帶信號，突然發現皮帶反轉了一分鐘左右。周家兵急忙到工作面向尹本軍匯報，剛匯報完，就聽見王澤江大喊出水了。尹本軍趕緊叫周家兵、王澤江等人順1501綜采工作面回風順槽往外跑，到達透水巷口的時候，尹本軍被水沖走。王言平沿軌道巷出到西二巷，遇到其父王澤江，在和王澤江涉水同行至透水巷口時，王澤江因體力不支無法前行。王言平又前行了十幾米，回頭看時，發現王澤江遇難。

23時許，當班遇險人員吳中國從井下安全升井后，向白班帶班長胡從炎匯報。胡

在本次事故發生后，東溝煤業公司存在瞞報行為。

三、事故現場勘查及技術分析

（一）事故現場勘查

東溝煤業公司行人平硐為進風井，鋪設24kg道軌，軌距600mm，部分巷道底部有結冰。井下平硐材料庫鐵門外側有一道2008年7月筑建的密閉墻，將原東溝礦軌道大巷斷開。平硐材料庫入口有1道鐵門，為常關狀態，門上無觀測口。進入平硐材料庫后，在右側壁幫上有不規則的類似方形開口，尺寸約為4000mm×2500mm，為進入越界區的軌道運輸入口，十分隱蔽。入口至原東溝礦軌道巷由一繞道連接，繞道內鋪設18kg道軌與原東溝礦軌道大巷連接，繞道內放有一個用皮帶和木板做成的密閉板，密閉板經水泥噴漿處理，經詢問，此密閉板用于應對上級檢查，在上級檢查時封堵平硐材料庫右側壁幫不規則方形開口，并在密閉板前堆放溜槽，用于遮擋軌道。

原東溝礦軌道大巷約304m，為原東溝礦廢棄巷道（該巷道為上段進風、下段回風），為木棚支護，年久失修，部分巷道頂板用錨桿、木背板補強支護。距繞道89m處有一吊掛式鐵門，鐵門正面噴漿，標有密閉符號，用以隱蔽非法開采。距繞道109m處為回風聯巷，與回風井相通，其內部為木支護。原東溝礦軌道巷往北與西一軌道巷相聯。西一軌道巷外段約300m為原有廢棄巷道，用木棚支護，部分地點進行補強。西一軌道巷里段558m為機掘巷道，比較規整，巷道頂板為錨網、錨索支護，無幫支護。西一軌道巷鋪設有18kg道軌，軌枕為圓木、方木，軌枕間距遠近不一，且平直度、水平度相差很大，鋪設極不規范。在西一巷有多部JD型調度絞車，1趟2吋無縫鋼靜壓水管，1趟2吋塑料排水管，1趟35mm2橡套電纜。

1501工作面為綜采工作面，剩余長度25m，為收尾階段，工作面長度90m，配套ZY3800/15/30型掩護式液壓支架，MG180∕420—WDK型交流電牽引采煤機（江蘇中機

礦山設備有限公司2014年7月制造，出廠編號D31238，），直至第三次勘查時，工作面第40架支架往里仍有積水，無法通行。

1502為已掘好切眼的準備工作面，該工作面走向長度為340m，兩巷掘進頭沿頂板掘進，為3.8m×2.0m的矩形巷道，從里向外為下坡巷道，平均坡度5°，頂板為錨網、錨索支護，兩幫未支護。運輸巷掘進頭有約50m3/h水流流出，巷道底板大部分被水流沖刷至底板巖石，可見該底板為砂質泥巖，該巷有4處水洼，每處水洼深度不小于0.4m，最深水洼深度達0.7m以上。巷道側幫見明顯過水沖刷痕跡，低洼處為全斷面過水，坡道過水沖刷痕跡為1.3m，往里距切眼216m可見破壞的煤墻，為本次事故的透水點，透水點斷面為3.6m×2.5m，煤墻最大厚度（右側）2.3m，最小厚度（左側）1.6m，距透水點向外約6m處有一根1.5吋無縫鋼管連接1.5吋塑料管（經詢問雙鴨山東溝煤業項目部井下作業人員，得知該管為導水管，2014年5月份，工作面迎頭探出水后安裝，用于排水），在透水點左側巷幫處有兩個編織袋沙包，被透水點左側片幫煤矸埋壓，巷內另有1根1.5m長麻花鉆桿。

透水點以里為老空區，與運輸巷垂直的老空巷道（近水平）左側有水流出，該老空巷道中線位臵有2個疑似信號柱的木質支柱。

與運輸巷方向斜交的老空巷道有一巨型老頂垮落巖石，寬3.6m，長度約10m左右，沿巷口向里，由薄變厚，最厚達6m多。

兩個老空巷道頂板垮落嚴重，皆看不到頭，老空區頂底板、側幫皆無浮煤。事故發生后，經技術專家組估算，本次事故涌水總量達30000m3以上。老空水自上而下主要沿1502運輸巷掘進頭自南向北穿過原東溝礦西二運輸巷和原東溝礦西一軌道巷后，向北向西進入另一老空區，部分水沿后河村廢棄平硐流出，2月20日該平硐斷流。

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始回采塊段三，到2013年10月份，塊段二、三采完。

塊段四于2014年10月份開始回采，塊段最西側約50m未回采，其余部分因壓力大，頂板冒落嚴重，煤厚約1m，矸石較多，且為保護北翼準備工作面回風順槽（北三巷），留有25m保護煤柱，回采率較低。

塊段五于2014年2月中旬（元宵節）后，用炮掘工藝掘兩條巷道，5月初兩條巷道掘到位，開始回采，12月份回采結束。

1501工作面于2014年5月初掘進到位，圈出工作面，6月份開始進架安裝，8月份開始回采，至事故發生時工作面剩余25m。

（三）事故技術分析

1.非法開采且對非法越界盜采區域舊采空區范圍及積水情況不明確。在界內3個（塊段

一、塊段

二、塊段三）、界外3個（塊段

四、塊段

五、1501綜采工作面）共6個塊段內進行非法生產、非法盜采，其中：塊段

一、塊段

二、塊段

三、塊段

四、塊段五為老采工作面，1個1501回采工作面為綜采，并掘好備用工作面2個。在非法開采過程中，對周邊采空區及積水情況掌握不清。

2.不具備安全生產條件。越界區域安全設施不健全，六大系統不健全，僅有通訊線路和電話；巷道支護存在木棚支護；綜合機械化采煤，其運輸軌道為18kg軌，且鋪設極不合格；越界區域為下山區域，無規范的排水系統；不能提供越界開采區域的采掘工程平面圖、充水性圖、綜合地質柱狀圖、越界開采區域的老空區分布圖、越界開采區域采掘活動的探放水原始記錄、越界開采區域的設備布臵圖及設備目錄，特別是探放水設備目錄、越界開采區域的排水系統圖、無越界開采區域的探放水專項設計、采掘作業規程及安全技術措施，越界開采作業人員未進行入井前的相關培訓。

1502工作面進風順槽掘進面在掘進過程中未執行?有掘必探、先探后掘?的作業

要求，未進行專門的超前探和探放水工作，導致巷道冒險掘進至老空區邊界，距采空區僅剩2m煤墻。未使用專用探放水設備進行探放水作業，用錨桿鉆機探水，發現巷道有淋水及鉆孔出水時，長期未采取有效預防老空透水的相關措施。

3.煤墻潰垮原因分析。老空積水對老空頂板、煤墻長期浸泡，加之非法開采區域內大體呈現南高北低、東高西低的態勢，在老空區與現開采活動區域形成的礦壓作用下，2m煤墻瞬時潰垮，一次性潰出水量達30000m。

（四）事故類別

經事故調查組分析認定，該起事故為較大水害事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故共造成3人死亡，事故共造成直接經濟損失849.704萬元。

五、與事故相關的其他情況

（一）東溝煤業公司安全管理情況

1.為解決東溝煤業公司兼并重組遺留的問題（重點是資金補償問題），東溝煤業公司董事會臵法律法規于不顧，放棄對包工隊的管理，對包工隊的非法生產行為不制止、不報告，擅自同意包工隊于2013年3月開始從界內到界外進行隱蔽性非法開采長達近兩年。此期間東溝煤業公司提供通風、供電、運輸等系統供包工隊非法生產使用，并將合法申領的火工品提供給包工隊供其非法使用，獲取巨額非法收益，從而給國家造成煤炭資源嚴重破壞。

2.安全責任心不強，安全意識較差，違規建設，冒險作業，規避管理責任。東溝煤業公司違反煤礦建設安全規范，在二期工程未完工的情況下，即開始三期工程施工；為規避檢查，在遇有上級檢查時將三期工程進行臨時密閉；對包工隊放棄管理，工人未經培訓就擅自入井；2014年5月，在界外1502進風順槽掘進中，未嚴格執行?有掘

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未做到每面必查、不留死角的工作要求，對本次事故中非法施工人員出入的進風行人平硐和消防材料庫未進行有效監管檢查，檢查中未發現東溝煤業公司生產出煤，致使包工隊在東溝煤業公司界內、界外非法生產長達近兩年。

2015年1月26日起，由晉煤集團煤礦安全監管五人小組第一小組監管東溝煤業公司，組長李新海。該組對東溝煤業公司監管期間每天安排一人留勤值班，組長李新海帶隊分別于2月1日、2月7日、2月13日對該礦進行檢查三次，雖在第二次檢查中針對三期違法開工下達了停產令，但未對整個礦井進行全覆蓋檢查，從未到平硐進行過檢查，尤其是在2015年2月11日東溝煤業公司停工停產后，2月13日檢查時未發現東溝煤業公司界內、界外存在非法生產情況。

（四）雙鴨山建筑公司

雙鴨山建筑公司中標東溝煤業公司礦井三期工程建設項目后，違反《山西省煤礦建設施工標準》相關規定，違規與陳邦華、尹本平簽訂《承包經營協議》和《目標責任書》，將該工程承包給不具備建設煤礦工程和無任何資質的陳邦華、尹本平個人進行施工建設，收取風險抵押金和管理費用，對礦建工程安全工作嚴重不負責任。公司只?承包?收費，不現場管理，派駐的項目部經理形同虛設，從2014年9月進場至事發，只入井一次，日常工作只簽字，不負責。項目部各業務部室未建立，不嚴格執行保安盯守制度和崗前培訓制度，企業和現場管理混亂，日常管理缺位失控。

（五）江蘇南理工春雷爆破工程有限公司存在的問題

對火工品管理嚴重不負責任，對從業人員的培訓期限和質量均不達規定要求，對火藥庫庫管員管理缺失，對包工隊非專業人員大量長期冒領火工品失察，日常作業存在嚴重安全隱患。

（六）澤州縣國土資源局存在的問題

1.未認真履行國土資源部門打擊非法違法采礦活動牽頭單位的主職，沒有有效開展對煤炭資源的巡查檢查和突查暗訪，未發現在東溝煤業公司界外長時間非法生產的嚴重行為和問題。

2.在本系統2014年組織開展的?安全生產隱患大排查大整治活動?、?嚴厲打擊非法盜采礦產資源違法行為‘百日行動’、‘六打六制’打非制違專項行動?中，組織不力、檢查不嚴。在排查登記表上的存在問題一欄填寫?無?、在?是否存在超越批準的礦區范圍越層越界開采及履職情況?一欄填寫的?否?。

3.沒有嚴格落實本局制度匯編里規定的?對各類違法行為做到巡查、發現、制止、上報，對責任區內的違法行為發現率達到100%、立案率達到100%、查處率100%，結案率達到98%以上。組織落實國土資源所的動態巡查和夜間巡查，對巡查工作做到周報告、月報告、季總結，每月動態巡查不少于5次，夜間巡查不少于3次，確保責任區無違法行為發生，對重點煤礦檢查不少于4次，確保責任區無超層越界行為發生?的要求。

4.2013年至2015年2月，該局資源管理股包礦有關人員兩年來共到東溝煤業公司檢查過兩次，且資料顯示登記下井，實際上沒有真正入井進行檢查，也沒有發現其界外長期存在的非法生產的嚴重行為和問題并及時報告。

5.該局南村國土資源中心所包礦人員從2013年至事發，沒有對東溝煤業公司煤炭資源開采情況進行過例行和有效檢查，更沒有發現其界外長期存在的非法生產的嚴重行為和問題并及時報告和依法查處。

6.在2014年7月開展的安全生產大檢查中，未按文件要求會同測繪中心對所有合法礦山企業進行實測，也未逐礦建立實測檔案。

（七）澤州縣水電開發中心存在的問題

1.澤州縣水電開發中心與東溝煤業公司簽訂《供用電合同》后，未按合同規定建

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2.間接原因

（1）東溝煤業公司法律意識淡薄，安全管理混亂，存在非法勞動用工，人員未經培訓入井，未執行人員出入井清點登記制度，企業主體責任不落實，擅自同意包工隊在界內、界外長時間大規模非法開采是造成本次事故發生的主要原因。

（2）天安公司安全監督檢查不認真，對東溝煤業公司安全管理混亂，存在非法勞動用工、人員未經培訓入井、出入井登記不規范等情況監督管理不力，未發現包工隊在東溝煤業公司界內、界外長時間大規模的非法采掘作業行為，安全管理嚴重缺失，是造成本次事故發生的重要原因。

（3）晉煤集團對集團公司所屬的整合礦井安全管理不到位，未能及時發現東溝煤業公司存在界內、界外長時間非法采掘作業也是造成本次事故發生的重要原因。

（4）有關部門、單位未認真履行職責，未發現東溝煤業公司長期存在的界內、外非法開采行為，也是事故發生一個原因。

（二）事故性質

經事故調查組調查認定，這是一起因非法開采而造成的責任事故。

七、責任劃分與處理建議

（一）對責任人的處理建議 1．追究刑事責任人員

（1）尹本平，男，41歲，漢族，包工隊負責人。在明知所率領的包工隊沒有任何資質的情況下非法越界開采，2014年5月非法掘進1502工作面巷道時在已探明老采空區積水后，未采取有效措施，仍組織工人非法作業，2015年2月11日在全礦停工放假時，仍組織工人非法生產，導致事故發生，對這起事故的發生應負直接責任。2015年3月14日被澤州縣公安局以涉嫌重大責任事故罪刑事拘留，4月17日被執行逮捕。

（2）張海兵，男，44歲，漢族，中共黨員，2011年5月擔任天安東溝煤業公司礦長，2011年9月份至2015年2月擔任董事長、法定代表人，負責東溝煤業公司全面工作，為該公司安全生產第一責任人。作為東溝煤業公司法定代表人、董事長、礦長，在未取得安全生產許可證的情況下，決定讓尹本平帶領的包工隊在東溝煤業公司界內非法生產，對包工隊不監督、不管理，導致該包工隊越界非法開采，致事故發生對這起事故的發生應負直接責任。事故發生后隱瞞未報，對事故的瞞報負主要責任。2015年2月25日被澤州縣公安局以涉嫌重大責任事故罪刑事拘留，4月3日被執行逮捕。

（3）牛盛和，男，47歲，漢族，包工隊股東、負責人。在明知包工隊沒有任何資質的情況下，投資、組織包工隊非法生產，致事故發生，對這起事故的發生應負直接責任。2015年3月19日被澤州縣公安局以涉嫌重大責任事故罪刑事拘留，現在逃。

（4）李乾元，男，54歲，漢族，包工隊股東、負責人。在明知包工隊沒有任何資質的情況下，投資、組織包工隊非法開采，致事故發生，對這起事故的發生應負直接責任。2015年4月16日被澤州縣公安局以涉嫌重大責任事故罪刑事拘留，5月12日被取保候審。

（5）李麗峰，男，40歲，漢族，包工隊股東、負責人。在明知包工隊沒有任何資質的情況下，非法越界開采，致事故發生，對這起事故的發生應負直接責任。2015年4月22日被澤州縣公安局以涉嫌重大責任事故罪刑事拘留，5月21日被執行逮捕。

（6）卜立文，男，45歲，漢族，包工隊技術員。為包工隊在東溝煤業公司界外非法生產提供技術支持，協助包工隊越界非法開采，致事故發生，對這起事故的發生應負直接責任。2015年3月26日被澤州縣公安局以涉嫌重大責任事故罪刑事拘留，4月17日被執行逮捕。

（7）宋國華，男，42歲，漢族，中共黨員，2011年5月份起擔任東溝煤業公司

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至2015年1月25日監管東溝煤業公司，未做到每礦必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，對本次事故中非法施工人員出入的進風行人平硐和材料庫未進行有效監管檢查，檢查中未發現東溝煤業公司生產出煤，致使包工隊非法生產長達近兩年，給國家煤炭資源造成巨大破壞，造成巨大經濟損失。2015年5月25日被晉城市人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案偵查，5月27日被刑事拘留，6月9日被取保候審。

（18）謝曉斌，男，33歲，漢族，2014年1月招聘到晉煤集團煤礦安全監管五人小組工作，2014年2月至2015年1月25日監管東溝煤業公司。未做到每礦必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，對本次事故中非法施工人員出入的進風行人平硐和消防材料庫未進行有效監管檢查，檢查中未發現東溝煤業公司生產出煤，致使該礦非法生產長達近兩年，給國家煤炭資源造成巨大破壞，造成巨大經濟損失。2015年5月27日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案偵查，5月28日被取保候審。

（19）睢海波，男，27歲，漢族，2014年1月招聘到晉煤集團煤礦安全監管五人小組工作，2014年2月至2015年1月25日監管東溝煤業公司。未做到每礦必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，對本次事故中非法施工人員出入的進風行人平硐和消防材料庫未進行有效監管檢查，檢查中未發現東溝煤業公司生產出煤，致使包工隊非法生產長達近兩年，給國家煤炭資源造成巨大破壞，造成巨大經濟損失。2015年5月27日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案偵查，同日被取保候審。

（20）魏祥生，男，50歲，漢族，2014年1月任晉煤集團煤礦安全監管五人小組成員，2014年2月至2015年1月25日監管東溝煤業公司。未做到每礦必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，對本次事故中非法施工人員出入的進風行人平硐和消防材料庫未進行有效監管檢查，檢查中未發現東溝煤業公司生產出煤，致使該礦非法生產長達近兩年，給國家煤炭資源造成巨大破壞，造成巨大經濟損失。2015年

5月27日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案偵查，5月28日被取保候審。

（21）王晉兵，男，44歲，漢族，2014年1月任晉煤集團煤礦安全監管五人小組成員，2014年2月至2015年1月25日監管東溝煤業公司。未做到每礦必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，對本次事故中非法施工人員出入的進風行人平硐和消防材料庫未進行有效監管檢查，檢查中未發現東溝煤業公司生產出煤，致使該礦非法生產長達近兩年，給國家煤炭資源造成巨大破壞，造成巨大經濟損失。2015年5月27日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案偵查，5月28日被取保候審。

（22）李新海，男，54歲，漢族，2015年1月26日輪換到第一小組任組長，對東溝煤業公司進行安全監管。2015年2月1日、7日、13日帶隊對東溝煤業公司進行安全檢查時，未對整個礦井進行全覆蓋檢查，未到平硐進行過檢查；尤其是在2015年2月11日東溝煤業公司停工停產后，2月13日檢查時未發現東溝煤業公司存在非法生產情況，造成3人死亡、直接經濟損失849.704萬元的嚴重后果。2015年5月25日被晉城市人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案偵查，5月27日被刑事拘留，6月9日被取保候審。

（23）沈振華，男，47歲，漢族，2012年起任澤州縣國土資源局資源管理股副股長、南片負責人，澤州縣國土資源局每次檢查由沈振華帶隊。對工作嚴重不負責任，未嚴格履行監管職責，存在玩忽職守行為。2015年5月29日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案偵查，5月30日被取保候審。

（24）韓晉會，男，44歲，漢族，2013年3月任南村國土資源中心所副所長，南嶺片負責人，南嶺片每次檢查由其帶隊。工作嚴重不負責任，未嚴格履行監管職責，存在玩忽職守行為。2015年5月29日被澤州縣人民檢察院以涉嫌玩忽職守罪立案偵查，5月30日被取保候審。

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礦界內、界外存在的非法生產的嚴重行為和問題，日常安全檢查工作不嚴、不細、不負責任，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予開除處分。

（33）楊有波，男，漢族，45歲，中共黨員，天安公司安全監察駐南村安監站站長。2013年6月至2014年12月期間，對轄區內東溝煤業公司安全檢查不到位，沒有發現東溝煤業公司界內、界外存在的非法生產的嚴重行為和問題，日常安全檢查不嚴不細，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予黨內嚴重警告、撤職處分。

（34）張春雷，男，漢族，43歲，群眾，2013年4月任天安公司生產技術部部長，2014年11月至今任天安公司安全管理部部長。在任天安公司生產技術部部長和安全管理部部長期間，在對東溝煤業公司日常檢查中，沒有對東溝煤業公司二期工程未完工，就開工建設三期工程的問題進行糾正和提出建議；沒有發現包工隊利用東溝煤業公司相關設施設備長期進行非法生產的嚴重行為和問題，日常監督檢查工作不嚴、不細、不負責任，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予撤職處分。

（35）崔慶鵬，男，漢族，44歲，群眾，2013年6月至今任天安公司機電部副部長，負責檢查天安公司各礦井防爆電器和設備安全運行工作。2013年至事發在對東溝煤業公司日常檢查中，沒有發現東溝煤業公司向界外鋪設電纜用于界外非法生產、包

工隊擅自在界外安裝采煤機械并非法組織生產等嚴重行為和問題，監督檢查工作不嚴、不細、不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予記大過處分。

（36）車進軍，男，漢族，44歲，群眾，2013年4月至今任天安公司通風部副部長，負責天安公司各礦井?一通三防? 質量標準化工作。2013年4月至事發在對東溝煤業公司日常檢查中，沒有發現包工隊利用東溝煤業公司的通風設施進行通風并組織非法生產的嚴重行為和問題，檢查工作不嚴、不細，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予記大過處分。

（37）李書平，男，漢族，47歲，群眾，2014年11月任天安公司生產技術部部長，負責生產技術管理，安全質量標準化建設，礦井基建進尺任務安排等工作。作為生產技術部部長，在日常檢查中沒有發現東溝煤業公司界內、界外存在的非法生產的問題，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予記過處分。

（38）程進強，男，漢族，39歲，中共黨員，2013年5月任天安公司安全部部長，2014年11月任天安公司調度指揮中心主任。作為天安公司時任安全部部長，安全生產監督檢查工作不細、不實、不到位。在對東溝煤業公司的生產情況進行日常檢查和督查時，沒有發現東溝煤業公司界內、界外存在的非法生產的問題，導致包工隊長期在東溝煤業公司界內、外非法生產并最終導致此次事故發生，對這起事故的發生應負重

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領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予黨內警告、記大過處分。

（44）鄭全九，男，漢族，51歲，中共黨員，2013年5月至今任天安公司總經理，代理生產副總經理的管理工作（中共晉煤集團委員會2015年4月21日以?晉煤集發字“2015”23號?免去其總經理職務）。作為天安公司總經理，安全生產第一責任人，安全生產重視不夠，日常監督檢查不嚴不力，安全管理工作存在短板和漏洞。對公司每月組織的安全生產綜合檢查和基層安監站每周進行的巡回檢查監督指導和抽查檢查不到位，業務保安責任制未能得到有效落實，安全檢查重形式輕效果，沒有發現東溝煤業公司界內、界外存在的非法生產的嚴重問題，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予黨內嚴重警告、撤職處分。

（45）朱宏遠，男，漢，48歲，中共黨員，原天安公司董事長（中共晉煤集團委員會2015年4月21日以?晉煤集發字“2015”23號?免去其董事長職務）。作為天安公司董事長，未認真貫徹落實各級安全生產方針政策，安全生產目標責任制未落實，日常安全監督管理工作不嚴，業務保安責任制落實不到位，沒有充分認識到東溝煤業公司股東之間存在的利益分歧和遺留問題的復雜性，對派駐的?六長?信任度過高，管理不嚴，致使包工隊在東溝煤業公司界內、界外長期非法生產并最終導致事故發生，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予黨內嚴重

警告、記大過處分。

（46）牛緒成，男，漢族，57歲，中共黨員，原天安公司黨委書記（中共晉煤集團委員會2015年4月21日以?晉煤集發字“2015”23號?免去其黨委書記職務）。作為天安公司黨委書記，安全生產宣傳教育工作重視不夠，對天安公司主要領導及業務部室特別是對?六長?的思想教育引導不到位，日常安全檢查不到位，致使東溝煤業公司原?六長? 基本放棄法律和安全生產責任底線，擅自同意包工隊在東溝煤業公司界內、界外長期非法生產并最終導致事故的發生，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予黨內嚴重警告處分。

（47）陳軍，男，漢族，51歲，民進會員，晉煤集團裝備物資公司副經理，負責火工品安全監督檢查等工作。監督檢查工作不到位，沒有嚴格執行《晉煤集團礦用爆炸物品管理辦法》每半年牽頭組織對各涉爆單位進行一次安全使用管理大檢查的規定，2014年僅12月1日對東溝煤業公司檢查過1次。未發現包工隊大量冒領火工品的嚴重問題，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予記過處分。

（48）牛海金，男，漢族，58歲，中共黨員，2011年10月至2014年11月任晉煤集團裝備物資公司經理（已辦理內退手續，晉煤集團董事會2014年11月3日以?晉煤集董人字“2014”56號?免去其經理職務），2011年10月至今任該公司黨委委員。對東溝煤業公司執行礦用爆炸物品管理的各項規章制度情況監督管理不到位，對爆炸

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項的規定，給予記過處分。

（54）胡耀庭，男，漢族，61歲，晉煤集團原黨委常委、副書記、東溝煤業公司掛牌責任人，已退休。負責定期對掛牌礦井進行安全監督檢查，對重大安全問題及時上報或現場解決。作為晉煤集團原東溝煤業公司掛牌責任人，安全管理不到位，未發現東溝煤業公司違反《煤礦安全規程》二期工程未完工就進行三期工程建設的問題；未發現包工隊在界外非法生產提供運輸、通風、電力等生產條件并進行非法生產的嚴重行為和問題；對東溝煤業公司管理層人員教育不夠、要求不嚴，對這起事故的發生應負領導責任。

建議：根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項的規定，給予黨內警告處分。

（55）史進軍，男，漢族，43歲，中共黨員，澤州縣煤運公司來嶺營業站駐東溝煤業公司檢查組成員。負責東溝煤業公司運煤車輛票據的查驗工作。對東溝煤業公司運煤車輛?雙向合同?和?三票匹配?的票據持有情況視而不見，駐礦任務基本放棄，工作不履職、不盡責、不擔當，嚴重不負責任，致使包工隊在東溝煤業公司界內、界外長期非法生產并大量非法銷售，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予黨內嚴重警告、降級處分。

（56）王信勇，男，漢族，42歲，群眾，澤州縣煤運公司來嶺營業站駐東溝煤業公司檢查組成員。負責東溝煤業公司運煤車輛票據的查驗工作。對東溝煤業公司運煤車輛?雙向合同?和?三票匹配?的票據持有情況視而不見，駐礦任務基本放棄，工作不履職、不盡責、不擔當，嚴重不負責任，致使包工隊在東溝煤業公司界內、界外

長期非法生產并大量非法銷售，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予降級處分。

（57）陳翔，男，漢族，42歲，群眾，2013年4月任澤州縣煤運公司來嶺營業站駐東溝煤業公司檢查小組負責人。未嚴格執行澤州縣人民政府《關于在全縣各煤礦及合法洗儲煤礦企業實行駐礦駐企維護煤炭生產經營秩序的通知》(澤政發“2012”98號)的規定，駐礦管理工作極不重視，監督檢查不力，駐礦工作形同虛設、流于形式。未嚴格按照駐礦工作的要求建立運輸車輛登記臺賬，從未對來東溝煤業公司拉運煤炭的車輛實行逐車登記，并未對非法生產行為進行報告，不履職、不盡責、不擔當，致使包工隊從2013年5月至2015年2月在東溝煤業公司長期非法生產的煤炭數量、銷售地等無法進行統計和直接認定，給調查工作帶來很大困難，駐礦工作嚴重缺位失職，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予降級處分。

（58）宋軍軍，男，漢族，43歲，群眾，澤州縣煤運公司來嶺營業站副站長。負責駐東溝煤業公司及帶班期間各站點的全面工作。未加強對東溝煤業公司運煤車輛?雙向合同?和?三票匹配?管理制度的日常管理和監督，沒有嚴格執行分管經營副站長須逐個到所駐單位督導駐礦管理工作制度，對來嶺營業站駐東溝煤業公司駐礦管理工作督導檢查不到位，致使該站5名駐礦員對東溝煤業公司的煤炭運銷情況不明、問題不知，致使包工隊在東溝煤業公司界內、界外長期大規模非法生產，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）

142

產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予黨內嚴重警告、撤職處分。

（64）張補勝，男，漢族，56歲，中共黨員，澤州縣水務局副局長兼水電公司（澤州縣水電開發中心）經理。澤州縣水電開發中心未嚴格按照雙方簽訂的《供電合同》定期不定期對東溝煤業公司的用電情況進行檢查，對東溝煤業公司異常用電情況不管不問，也未進行強制性斷電。2013年12月，供電合同到期后沒有續簽用電合同而繼續供電直到事發，違反雙方供電合同規定的條款，也未建立東溝煤業公司用電檔案，供電監管工作不到位，致使東溝煤業公司長期非法大肆生產，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予黨內警告、記大過處分。

（65）郭生偉，男，漢族，41歲，中共黨員，2011年2月任澤州縣公安局南嶺派出所副所長至今。作為澤州縣公安局南嶺派出所副所長及包東溝煤業公司的責任片警，對東溝煤業公司火工品領取使用情況監管不到位。未嚴格按照《澤州縣民爆物品管理辦法》（澤公發“2009”43號）的規定：?每周深入轄區涉爆單位檢查一次?的要求進行檢查，檢查次數不達要求；未對東溝煤業公司落實《澤州縣公安局民用爆炸物品安全管理責任狀》的情況進行監督檢查；在日常檢查中未發現包工隊人員冒名大量代領火工品的嚴重問題；對其它檢查發現的安全隱患跟蹤整改落實不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項的規定，給予黨內嚴重警告、撤職處分。

（66）王劍昌，男，漢族，45歲，中共黨員，澤州縣公安局南嶺派出所所長。作為澤州縣公安局南嶺派出所所長、本轄區民爆安全管理第一責任人，對東溝煤業公司火工品領取使用情況日常監管不到位。未嚴格按照《澤州縣民爆物品管理辦法》（澤公發“2009”43號）的要求執行?每半月深入轄區涉爆單位檢查一次?的規定，檢查次數不達要求；未對東溝煤業公司落實《澤州縣公安局民用爆炸物品安全管理責任狀》的情況進行監督檢查；對其他安全隱患跟蹤整改落實不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項的規定，給予黨內嚴重警告處分。

（67）孫世民，男，漢族，54歲，中共黨員，陽煤集團機電動力部副部長，2014年12月全省集中開展煤礦隱患排查治理行動派駐晉煤集團排查組第三組專家組組長。在2014年12月13日至16日對東溝煤業公司進行隱患專項排查時，未全面細致地安排排查工作并進行認真排查，排查工作不全面，排查時間特別是井下排查時間不足，對相關資料檢查不嚴不細，沒有發現該礦存在二期工程未完工、三期已開工建設并違規轉包的問題，更未發現東溝煤業公司通風、供電、運輸、排水等設備設施用于非法生產的問題，排查工作監督指導不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，給予記大過處分。

（68）邢向榮，男，漢族，53歲，中共黨員，山西省煤炭廳煤炭資源地質局副局長。2014年12月任省煤礦隱患排查組派駐晉煤集團第三組組長。2014年12月13日至16日在對東溝煤業公司進行專項排查時，未細致周到安排檢查工作，未科學合理分

546

止江蘇南理工春雷爆破工程有限公司在晉城和晉煤集團的爆破工程，將其列入爆破工程單位黑名單，并清除出晉城市爆破工程市場。

建議省煤炭廳將雙鴨山建筑公司列入山西煤礦工程建設單位黑名單，清除出山西煤礦工程建設市場，今后不得參加山西省內煤礦建設工程的招投標。

八、防范和整改措施

煤礦企業和有關單位必須嚴格遵守安全生產法律法規及有關規定和要求，堅持?安全第一、預防為主、綜合治理?方針，強化安全生產?紅線?意識，牢固樹立以人為本、安全發展的理念，落實生產安全責任，加強安全管理，促進煤礦生產安全健康、穩定發展。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生產安全漏洞，完善相關管理措施，有效防范和遏制生產安全事故，提出如下措施建議：

（一）加強法律法規宣傳，牢固樹立紅線意識。繼續深入學習宣傳中央領導同志關于安全生產一系列指示精神，宣傳貫徹新《安全生產法》等法律法規和標準，使煤礦企業的負責人、技術人員、監管監察人員自覺堅守?紅線?、把住?底線?。深入開展談心對話活動，創新方式方法，進一步凝聚安全生產共識。

（二）煤礦企業要依法辦礦，依法組織生產和建設。要提高安全生產意識，增強法治觀念，嚴格按礦井設計制定方案施工，不得違法組織生產、施工，嚴禁私自改變施工方案，非法超層越界施工和開采資源；要加強建設項目施工安全管理，嚴禁工程項目違法轉包、以包代管、一包了之；要強化日常安全管理，規范礦井勞動用工管理；要加強人員出入井登記管理，把好人員出入井關，嚴禁出現入井人員未經登記的現象。

（三）煤礦企業要切實加強礦井防治水工作。要采用鉆探、物探、化探及現場調查等手段，弄清廢棄小窯、采空區范圍及積水情況等隱蔽性致災因素，及時填繪礦井充水性圖及綜合水文地質圖等必備圖件，為礦井防治水工作提供可靠的地質資料；在

組織生產過程中，要密切關注井下水文地質條件變化情況和斷層、陷落柱等構造情況，發現異常，立即采取有效的防治水措施，防止水害事故發生。

（四）煤礦企業要加強應急處臵工作。加強各類安全生產事故的應急預案建設，有針對性地開展應急演練，進一步提高各類安全事故的應對能力；要強化法制意識，發生事故后，要及時如實向有關部門和單位匯報，不得瞞報、遲報。

（五）主體企業要切實履行主體責任，做細、做實安全管理工作。晉煤集團要加強對下屬各整合主體的管控力度，有關處室及各資源整合實施單位要加大對所有兼并重組礦井日常安全監督檢查力度，加強對資源整合礦井的安全管理工作力度，嚴格落實各級管理人員安全生產崗位責任制，做細、做實隱患排查治理工作，嚴厲打擊非法違法生產建設行為，確保生產安全。

（六）各監管部門要切實落實監管職責。國土資源、煤礦安全監管、公安、供電等部門要切實履行職責，完善煤礦監管工作機制和執法體系。國土資源部門要完善對煤炭資源開采的執法監察制度，強化對各類礦井日常生產、建設中煤炭資源采動情況的檢查頻度和力度，建立打擊煤礦非法盜采舉報獎勵制度，并在井口公布礦井的開采范圍、開采煤層、舉報電話，對舉報非法開采的單位和人員，一經查實依法給以獎勵。煤礦安全監管部門要強化煤礦日常安全監督檢查工作，加大對煤礦非法違法生產行為的查處力度。公安部門要加強對外來務工人員的治安管理服務工作，開展法制宣傳，提高廣大外來務工人員的法治觀念和安全意識；要加強煤礦用火工品的監管，規范火工品的采購、運輸、儲存、發放等管理環節，從源頭上杜絕火工品流入非法包工隊，嚴厲查處非法儲存和使用火工品的行為，并聯合煤礦安全監管部門，根據礦井的實際生產能力量化煤礦火工品的需用量。供電部門要嚴格按照煤礦基建期間的供電負荷提供用電量，對超出設計的負荷用電堅決予以限制，防止煤礦非法生產建設。

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第五篇：2011年3月29日-山西安泰集團電業分公司“3.29”重大煤氣中毒事故的調查報告

山西安泰集團電業分公司“3.29”重大煤氣中毒事故的調查

報告

2011年3月29日11時30分許，北京法耳邁特科技有限責任公司（以下簡稱北京法耳邁特公司）、太原嘉能動力科技有限公司工人，在對山西安泰集團股份有限公司電業分公司（以下簡稱安泰電業公司，內部稱電廠）2×25MW發電機組9號燃氣鍋爐進行節能改造和鍋爐維修改造交叉作業中，發生一氧化碳中毒事故，造成10人死亡，7人受傷，直接經濟損失697萬元。

事故發生后，省委、省政府領導高度重視，立即做出重要批示，要求查清事故原因，吸取血的教訓，舉一反三，警示全省，防止此類事故再度發生。當天下午，副省長任潤厚帶領省直有關部門負責同志趕赴事故現場，指導救援工作，并連夜組織召開了由各市分管安全副市長、省直有關部門負責人、各市安監局長參加的“山西省安全生產緊急會議”，對下一階段的工作進行了安排部署。

按照任潤厚副省長的批示精神，3月29日連夜成立了由省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會、山西電監辦、晉中市政府組成的，并邀請省檢察院參加的省政府“3.29”事故調查組，30日召開了調查組第一次全體會議。從3月30日至4月24日，調查組按照“四不放過”和“依法依規，實事求是，注重實效”的原則，通過反復勘察事故現場，技術勘驗分析計算、調閱有關材料文件、與相關責任人談話等大量調查取證工作，依法對這起事故展開了全面調查，查明了事故經過、查清了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，對相關責任單位和人員提出了處理、處罰建議和下一步應采取的措施建議。經2011年5月19日事故調查領導組會議討論通過，形成了省政府調查組《關于介休市山西安泰集團電業分公司“3.29”重大煤氣中毒事故調查報告》。現將調查情況報告如下：

一、事故涉及相關單位概況

安泰電業公司“3.29”重大煤氣中毒事故，是在該公司對9號燃氣鍋爐實施節能改造和鍋爐維修交叉作業中，發生的因煤氣未有效隔離而泄漏導致鍋爐爐膛內作業人員一氧化碳中毒的事故。事故涉及相關單位3個，基本情況如下：

（一）山西安泰集團股份有限公司。

山西安泰集團股份有限公司（以下簡稱安泰公司）成立于1993年7月，由山西省工商行政管理局登記注冊，注冊號為***，法定代表人：李安民，注冊資本39100萬元。公司性質為民營企業。2003年2月公司在上海證券交易所上市交易，是我省唯一上市的民營企業，目前股本總額為100680萬股。公司主要經營：煤炭洗選、焦化、冶煉、建材、發電等。

安泰電業公司成立于2000年10月12日，由介休市工商行政管理局登記注冊，注冊號為***，公司登記負責人：王玉保（已退休），現公司負責人趙凌俊，公司不具備獨立法人資格。經營項目：高爐煤氣、焦爐煤氣、煤矸石發電。公司設計總裝機容量為74MW，其中包括：2×3MW煤氣發電機組、1×6MW煤氣發電機組、2×6MW煤矸石發電機組以及2×25MW煤氣發電機組。事故發生在2×25MW煤氣發電機組9號燃氣鍋爐。該2×25MW煤氣發電機組項目立項及《可行性研究報告》分別經省經濟貿易委員會以晉經貿資源字〔2003〕599號和晉經資源字〔2004〕314號文件批復，項目內容：利用2×450M3高爐排空的高爐煤氣和200萬噸機焦排空的部分焦爐煤氣為燃料，經2×75T/H燃氣爐燃燒發電，項目總投資18323萬元，資金由企業自籌。該項目于 2004 年元月開工建設，2007年7月投入運行，所發電量全部用于該集團公司煉焦和冶煉，為安泰公司自備發電機組。2005年經省電力公司以晉電計投字〔2005〕625號文批復同意該機組由晉中地調和安泰電調調度。該機組備有6、7、8、9號燃氣鍋爐，其中9號燃氣鍋爐于2009年4月辦理了鍋爐使用證，編號：鍋晉KC0192。目前該機組尚未竣工驗收，未取得發電類業務許可證，屬無證運行機組。

（二）北京法耳邁特科技有限責任公司。

北京法耳邁特科公司成立于2009年5月，由北京市工商行政管理局通州分局登記注冊，注冊號為***，注冊資金500萬元，法定代表人：李衛民，經營項目：科技推廣，銷售建筑材料、化工產品（不含危險化學品）和機械設備及儀器儀表的經銷和技術推廣。

（三）太原嘉能動力科技有限公司。

太原嘉能動力科技有限公司（以下簡稱太原嘉能公司）成立于2004年6月，由太原市工商行政管理局登記注冊，注冊號***，注冊資金50萬元，法定代表人李貴良，許可經營項目：鍋爐的安裝、維修改造（憑《特種設備安裝改造維修許可證》經營；一般經營項目：能源動力技術的開發，循環流化床鍋爐、余熱鍋爐、動力設備技術咨詢服務，鍋爐配件、環保非標設備的開發應用及安裝等，2010年4月經山西省質量技術監督局批準，核發《中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證》，證件編號TS3114008—2014，同意該公司從事P≤2．5MPa鍋爐的安裝，P≤5．4MPa鍋爐的維修改造。

二、燃氣鍋爐節能改造和鍋爐維修改造項目簽約及實施情況

（一）4×75T/H燃氣鍋爐節能工程簽約及實施情況。

2009年12月，在省經貿委舉辦的“山西省節能減排技術展示合作交流推介會”之后，安泰公司與北京法耳邁特公司經技術協商，決定采用法耳邁特水冷壁改性節能技術（該技術為采用一種節能涂料增加對輻射熱的吸收，以達到節能環保效果，該技術尚未獲得國家認證），對安泰電業公司的鍋爐進行節能改造，改造主要位置是鍋爐水冷壁。2010年7月，作為一期工程北京法耳邁特公司對該電業公司7號鍋爐進行了節能改造，改造后經評估該節能工程改善了設備工況，獲得了實際效益。

2011年3月中旬，安泰電業公司與北京法耳邁特公司先后簽訂了《山西安泰集團發電廠4×75 t/h燃氣鍋爐水冷壁改性二期節能工程技術協議》和《安泰發電廠檢修現場安全管理協議》，對該公司6、8、9號鍋爐進行二期節能改造。依據《安泰發電廠檢修現場安全管理協議》的約定，甲方（安泰電業公司）負責“在鍋爐內部進行檢修工作前，檢修設備與生產系統必須可靠隔離”，“檢修的鍋爐不應漏進煙、熱氣或氣”，“甲方指定安全管理員，每天對施工現場進行監督檢查，對違犯檢修規程和安全條例的行為，有權要求乙方終止作業”。同時，乙方（北京法耳邁特公司）應當設立安全生產管理機構、配備專職安全管理員，對檢修現場進行安全隱患檢查，發現安全事故隱患，及時向項目負責人和安全管理機構報告，對違章指揮、違章操作的行為應當立即制止。

北京法耳邁特公司對9號燃氣鍋爐節能工程于2011年3月21日開始施工。在完成搭建腳手架、設立警示標志、接電、清理施工現場等準備工作后，3月23日至3月29日事發當天上午，主要是在9號鍋爐爐膛內打磨清灰，期間在3月28日上午因電業公司檢修停工半天。3月29日上午8時10分許，北京法耳邁特公司帶隊王振峰帶領山東施工隊進入爐內作業，事故發生時爐內共計10名作業人員。經調查，北京法耳邁特公司只是一家推介公司，不具備施工資質。在其施工的16人中（8人為該公司員工，8人為招聘的山東民工）只有1人持有特種作業資格證。在施工期間，北京法耳邁特公司未設立相應的安全管理機構，也未配備安全管理員。

（二）4×75T/H燃氣鍋爐改造項目簽約及實施情況。

2010年12月，安泰電業公司先后與太原嘉能公司簽訂了《4×75T/H燃氣鍋爐改造技術協議書》和《設備改造合同（D）》。依照《4×75T/H燃氣鍋爐改造技術協議書》的約定，太原嘉能公司負責“鍋爐燃燒器本體及閥組附件、鍋爐外部煤氣管道、風道（含所有現場安裝附件）等內容的設計、制造、安裝調試等工作”。“改造后閥門、熱工測量裝置等附件的配置水平不能低于現有鍋爐的配置水平”。

2011年3月16日，太原嘉能公司招聘10名工人（其中1名電工、9名鉚工）到安泰電業公司進行鍋爐改造施工。自3月21日至27日，主要是對9號鍋爐爐膛更換燃燒器和高爐、焦爐、轉爐的煤氣閥門及9號爐轉爐水封出口至鍋爐管道進行施工。28日下午由該項目負責人帶領工人對9號鍋爐安裝閥門和法蘭。當日17時許，安泰電業公司當班安全員發現9號爐3號角高上高下的兩個手動蝶閥的位置安裝錯誤，同時還有幾個調節閥與原作記號的安裝位置不符。經上報廠領導，太原嘉能公司施工隊加班至晚19時許，將兩個高上高下手動蝶閥重新進行了安裝，但東北角的調節閥門沒有糾正。29日17時許，經介休市安監部門組織測試2號（東北角）閥門泄漏煤氣濃度為800PPM。后經事故調查組技術組勘察確認9號爐2號角（東北角）調節閥未完全關閉，有20毫米的縫隙。

以上鍋爐節能改造和鍋爐維修改造兩個項目，經省質量技術監督管理局現場勘察確認，不屬于特種設備安全監察的范疇。

三、事故經過及應急救援情況

2011年3月29日7時50分許，早班安全員測定爐內煤氣值數為34PPM（安全值數為24PPM）。8時10分許，北京法耳邁特公司施工人員辦理受限空間作業票后進入9號鍋爐爐內作業。隨后，作業人員在爐內上端測定煤氣值數為54PPM。上午11時30分許，當班安全員李鴻強（事故中死亡）在巡查到9號鍋爐8米平臺的施工現場時，發現鍋爐“人孔”處有一名法耳邁特工人爬了出來并暈倒，于是立即喊人救援。聞訊趕到現場的二車間副主任武瑞生開始組織救援，同時在8號爐4米平臺工作的司爐工孫新開聽訊后趕到現場，武瑞生便安排孫新開到控制室叫人救援，自己跑去向廠長報告。孫新開到7號機控制室后，向鍋爐二車間主任任允太和當班班長報告9號鍋爐出事了，二人立即趕往現場。同時，車間主任任允太讓孫新開通知正在就餐的員工前去救援。二人到達現場后，看到“人孔”外躺著一個人，而“人孔”卻被爐膛內的三名法耳邁特工人堵住。車間主任一邊打電話向廠長趙凌俊報告，一邊組織在場人員施救。先后有5名員工從爐膛12米高的北側“高過人孔”進入爐膛施救（其中4名員工系未經安排自行進入）。

電業公司負責人趙凌俊接到報告后，馬上用手機通知了電廠副廠長張貴鋒和集團公司安委會主任段曉東，并于11時40分許趕到事故現場。看到車間主任和副廠長張貴峰等人已開始組織施救，并已救出三名施工人員，便跑到9號鍋爐8米平臺。看到9號鍋爐水封區域地面有水，立即安排人員給9號鍋爐水封加水，檢查引風機擋板是否在開啟狀態，調集電廠安全防護器具，通知其他車間員工到現場救援。至11時50分許，救援人員先后從爐膛內救出六人（含本廠施救人員三名：李鴻強、耿強、降凌富）。12時10分，法耳邁特公司現場負責人核對人數時，仍有兩名作業人員在爐膛內，救援人員再次進入爐膛搜索，將兩名作業人員救出。至12時20分許，經核對確認作業人員和施救人員全部救出。其中，死亡10人，受傷7人。

當天上午12時36分，介休市安監局接到事故報告后，隨即向介休市政府作了報告，市政府立即啟動應急救援預案。介休市、晉中市領導均在第一時間趕到事故現場，迅速成立了事故救援指揮部，有序展開救援工作。當天下午，副省長任潤厚帶領省直有關部門負責同志趕赴現場，指導救援工作。

四、事故人員傷亡及經濟損失情況

（一）人員死亡情況。

1.周之偉：男，44歲，系山東省商河縣人，身份證號***831，群眾，高中文化程度，1987年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

2.周之龍：男，36歲，系山東省商河縣人，身份證號***837，群眾，高中文化程度，1995年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

3.薛小松：男，22歲，系山東省肥城市人，身份證號***930，群眾，高中文化程度，2008年參加工作，北京法耳邁特公司員工。4.郭宗星：男，39歲，系山東省臨邑縣人，身份證號***，群眾，高中文化程度，2007年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

5.王振峰，男，21歲，系黑龍江雞西市人，身份證號***418，群眾，大專文化程度，2008年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

6.高振博，男，24歲，系吉林省吉林市人，身份證號***613，群眾，大專文化程度，2008年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

7.孫世亮，男，46歲，系山東省商河縣人，身份證號***810，群眾，高中文化程度，1985年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

8.李鴻強，男，23歲，系山西省介休市人，身份證號***337，群眾，高中文化程度，2007年參加工作，安泰集團電業分公司工人。

9.降凌富，男，22歲，系山西省介休市人，身份證號***516，群眾，中技文化程度，2006年參加工作，安泰集團電業分公司工人。

10.耿

強，男，22歲，系山西省介休市人，身份證號***134，群眾，中專文化程度，2006年參加工作，安泰集團電業分公司班長。

（二）人員受傷情況。

1.周之崗，男，35歲，系山東省商河縣人，身份證號***814，群眾，高中文化程度，1996年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

2.宋延平，男，36歲，系山東省肥城市人，身份證號***918，群眾，高中文化程度，1995年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

3.薛

冬，男，23歲，系山東省肥城市人，身份證號***95X，群眾，高中文化程度，2008年參加工作，北京法耳邁特公司員工。

4.孫

耀，男，23歲，系山西省介休市人，身份證號***519，群眾，中專文化程度，2006年參加工作，安泰集團電業分公司維修工。

5.武瑞生，男，36歲，系山西省介休市人，身份證號***070，中共黨員，中技文化程度，1998年參加工作，安泰集團電業分公司車間副主任。

6.任允太，男，43歲，系山西省介休市人，身份證號***，中共黨員，大專文化程度，1990年參加工作，安泰集團電業分公司車間主任。

7.趙凌俊，男，33歲，系山西省介休市人，身份證號***818，群眾，高中文化程度，2007年參加工作，安泰集團電業分公司廠長。

（三）直接經濟損失。

事故前機組處于停機檢修狀態，事故未對周邊主要設備和發電機造成破環和影響。經統計，此次事故的直接經濟損失主要為死者賠償、傷者治療和停工工資等，經計算約合人民幣697萬元。

截止4月10日，對在此次事故中遇難的10名工人，已完成善后處理，7名在介休市礦務局醫院治療傷員基本痊愈。

五、監管情況

2008年12月，太原電監辦（現名稱改為山西電監辦）根據《山西省人民政府關于在全省開展安全生產專項整治的通知》（晉政發〔2008〕35號）文件精神，制定了《山西電力行業安全生產專項整治工作方案》，2009年1月，省政府辦公廳以晉政辦發〔2009〕17號文件對該方案轉發至各市、縣人民政府和省直有關部門。整治目標為“加強政府對電力企業安全生產工作的領導，對證照手續不全及存在重大安全隱患的，一律停產整頓，落實安全生產主體責任，建立健全電力安全生產事故隱患排查治理長效機制”，專項整治時間為期一年。

2009年7月2日，山西電力行業安全生產專項整治省、市、縣三級聯動督查組（第五組第二小組）在對安泰電廠進行檢查中發現該電廠“

7、8號機組未取得發電類電力業務許可證；專項整治實施方案及責任制不完善”等問題。7月5日督查組就檢查中發現的問題，向晉中市政府作了通報并形成會議紀要。隨后，太原電監辦向晉中市電力行業安全生產專項整治領導組、晉中市電力企業發出了《關于晉中地區電力企業安全隱患整改的函》，要求“要按照督查組下發的整改通知書迅速制定方案落實整改責任”。2009年7月17日，針對督查組提出的問題和要求，晉中市電力行業專項整治領導組召開全市電力行業安全生產專項整治促進會。會上也提出了安泰電業公司存在的問題，并于當日下發了《關于落實整改責任制的通知》（晉電專〔2009〕2號），但在通知中并未將安泰電廠7、8號機組無發電類業務許可證的問題列入整改內容。

2009年7月16日，晉中市人民政府辦公廳以市政辦發〔2009〕66號文件轉發了《晉中市電力行業安全生產專項整治工作方案》，并成立了電力行業安全生產專項整治工作領導組，領導組辦公室設在市經貿委，明確由市經貿委牽頭。

介休市政府在接到市政辦發〔2009〕66號文后，時任市政府分管領導批示“請電力局岳局長及安監局陳獻清局長共同依文結合介休實際擬文以秘書處下發”，但以上兩個部門（單位）未制定針對電力企業（包括自備電廠）的整治方案，也未對安泰電業公司進行過任何形式的監督檢查。

2010年2月介休市政府下發介政秘發（2010）6號《關于調整介休市安全生產委員會組成人員并成立專項安全生產委員會的通知》，成立了包括電力行業安全生產委員會等17個專項安委會。

2010年7月，介休市政府下發了《關于在全市繼續深入開展安全生產專項整治的通知》，明確電力安全專項整治由市經貿局負責牽頭組織。介休市政府雖下發了一系列文件，但工作沒有真正落實，市政府及有關部門自2010年以來，沒有對安泰電業公司進行過監督檢查，存在監管上的盲區和漏洞。

六、事故發生的原因及性質

（一）事故發生的原因。

1.直接原因：煤氣持續進入爐前管道自爐膛周圍斷口處向外泄漏，在爐膛負壓作用下，被吸入爐內，并在較短的時間聚集，造成爐內施工人員及施救人員一氧化碳中毒，是導致事故發生的直接原因。

2.主要原因：安泰電業公司企業安全主體責任不落實，施工期間未按照進入受限空間作業許可要求，采取安全可靠的隔斷裝置，阻止一氧化碳進入密閉空間，是事故發生的主要原因。

該公司在安全生產和施工作業中存在的主要問題是：①在同時實施節能工程和鍋爐改造兩個項目交叉作業中，未制定安全有效的防范措施；②在現場監護人員發現閥門錯裝、測定爐內一氧化碳濃度超標等重大安全隱患后，未及時查找原因，排除事故隱患，未有效制止作業人員進入爐內作業；③事故發生后施救措施不當，現場人員在自行施救中發生本公司3人中毒死亡的次生災害；④2×25MW機組目前尚未竣工驗收，未取得發電類業務許可證，屬于無證機組；⑤電業公司安全生產管理機構不健全，崗位責任制、職工安全培訓等項制度不落實，現場監護人員安全意識、自我防護意識淡薄；⑥項目簽約把關不嚴，與不具備施工資質的北京法耳邁特公司簽訂工程合同。

太原嘉能公司在閥門安裝中未按照“當閥門與管道以法蘭或螺紋方式連接時，閥門應在關閉狀態下安裝”的規定，閥門安裝后未作檢查，導致9號鍋爐2號（東北角）調節閥泄漏。施工中該公司未安排施工現場安全管理人員，未制定煤氣管路作業安全措施，這也是事故發生的一個主要原因。

北京法耳邁特公司不具備施工資質，作業人員在得知爐內煤氣超標后，未要求甲方排除安全隱患；且在進入爐內作業發現煤氣超標的情況下，未及時撤出爐內作業人員，這也是事故發生的主要原因之一。

3.重要原因：安泰集團電廠項目指揮部提供電廠設計煤氣參數存在誤差，在高爐煤氣氣源增加后，未及時改造電廠煤氣管網、管道、水封等系統，導致管網壓力設計與高爐煤氣壓力不匹配。這是事故發生的重要原因之一。

晉中市經貿委、介休市政府及經貿、安監等職能部門在2009年電力行業專項整治中，工作不落實，執法不嚴格；且2010年以來在深化專項整治工作中，對安泰集團自備電廠及其使用煤氣缺乏日常監管，存在監管上的盲區，這也是事故發生的重要原因。

（二）事故性質。

調查認定山西安泰集團電業公司“3．29”重大煤氣中毒事故是一起責任事故。

七、事故相關人員責任及處理意見

此次事故責任單位涉及企業、政府及相關職能部門9個，責任人23名，相關人員責任及處理建議如下：

（一）移交司法機關處理的人員。

1.李鴻強，男，漢族，1988年5月出生，高中文化程度，安泰集團公司正式員工，2007年4月任安泰集團公司電廠鍋爐二車間運行工。事發當班現場安全監護員。該在當班期間未認真履行職責，未及時發現煤氣泄漏的重大隱患，致使煤氣進入施工爐膛內造成施工人員中毒傷亡事故。對此，應負有直接責任。另在事故發生后，在未帶任何防護器具的情況下盲目施救，造成自亡。

鑒于在事故中死亡，免予追究。

2.武瑞生，男，漢族，1975年12月出生，中專文化程度，群眾，安泰集團公司正式員工，2009年4月至今任安泰電業公司鍋爐二車間副主任，負責本車間安全生產工作。該同志沒有認真履行職責，在此次鍋爐檢修和節能改造兩項工程交叉作業中，沒有制定交叉作業安全防范措施，現場管理不力，安全隱患排查不徹底，未安全有效隔斷氣源，且在事發后施救組織不當，在救援過程中造成次生傷亡。對事故發生應負直接管理責任。

公安機關以涉嫌重大責任事故罪，已于2011年4月13日對其刑事拘留。3.張貴峰，男，漢族，1971年11月出生，中共黨員，大專學歷，安泰集團公司正式員工，2010年3月至今任安泰電廠副廠長，分管安全生產工作。該同志沒有認真履行安全管理職責，在兩個工程項目交叉施工中，沒有提出有效安全防護措施，安全重大隱患排查不力，現場管理混亂，違反受限作業相關規程，為事故發生留下重大隱患，對事故發生應負直接管理責任。

公安機關以涉嫌重大責任事故罪，已于2011年4月13日對其刑事拘留。4.盧建東，男，漢族，1954年11月出生，中共黨員，初中文化程度，太原嘉能公司安泰燃氣鍋爐改造項目負責人。在該項目實施中，沒有制定煤氣管路維修作業安全措施，在閥門安裝中違反“當閥門與管道以法蘭或螺紋方式連接時，閥門應關閉狀態下安裝”的操作規范，閥門安裝后未作檢查，致使9號爐2號角電動調節閥未關閉。作為項目負責人，對這次事故發生應負直接管理責任。

公安機關以涉嫌重大責任事故罪，已于2011年4月13日對其刑事拘留。5.劉文濤，男，漢族，1954年11月出生，中共黨員，大專學歷，北京法耳邁特公司副總經理兼安泰項目部經理。該公司無證施工，且3月29日上午在施工前檢測到煤氣值數超標的情況下，仍派員工進入爐內作業；而后在爐內檢測出煤氣值數仍超標的情況下，未及時撤出爐內作業人員。作為該項目經理，對事故發生應負直接管理責任。

公安機關以涉嫌重大責任事故罪，已于2011年4月8日對其刑事拘留。6.丁文元，男，漢族，霍州兆光電廠安監副部長。2009年7月上旬，在帶隊（督查二組）對介休、靈石電力行業安全生產督查中，發現安泰電廠7、8號機組未取得電力業務許可證，對此問題雖向晉中市進行了通報反饋，但未提出整治意見和措施，未嚴格按照《電力業務許可證管理規定》依法處理，致使該機組在較長時間無證運行。

檢察機關以涉嫌玩忽職守罪于4月25日對其立案偵查。

7.史琿，男，漢族，1960年6月出生，中共黨員，大學本科學歷，2002年3月任晉中市經貿委副主任，分管電力交通、經濟運行等工作。2009年7月，該同志時任晉中市電力行業安全生產專項整治領導組副組長兼辦公室主任，在辦理下達《關于落實整改責任制的通知》中，未將省、市督查組檢查反饋的安泰電廠7、8號機組無發電業務許可證問題列入其中，造成該機組在較長時間無證運行問題未得到制止。

檢察機關以涉嫌玩忽職守罪于4月25日對其立案偵查。

以上人員屬于黨員或行政監察對象的，建議在司法機關做出處理后，由紀檢監察機關按規定及時給予相應的黨紀、政紀處分；屬于企業職工的，建議由司法機關做出處理后，由所在單位按規定做出相應的紀律處分或其他處理。

（二）對企業相關責任人員的處理建議。

依據《中國共產黨紀律處分條例》相關規定，參照安泰集團有關規章制度，擬對企業相關責任人員提出如下處理建議：

1.賈文帥，男，漢族，1987年12月出生，中專文化程度，群眾，安泰集團公司正式員工。2010年11月至今任安泰電廠鍋爐二車間安全員，為事發上一班施工現場安全監護員。該同志交班前在已檢測出9號爐內煤氣超標的情況下，未認真查找安全隱患，也未及時上報，且在受限空間工作票上簽字，導致施工人員冒險進入爐內作業，留下重大安全隱患。對此次事故的發生應負重要責任。

建議：給予解除勞動合同處分。

2.胡偉，男，漢族，1983年7月出生，大專學歷，群眾，安泰集團公司正式員工，2009年1月至今任安泰電廠綜合科安全員，負責本廠的安全生產監管工作。該同志未認真履行職責，在兩項工程交叉施工期間，未及時排查安全隱患，安全監管不到位。雖然事發當班到現場檢查過，但檢查不深不細，未發現重大安全隱患，對事故發生應負監管不力的責任。

建議：給予解除勞動合同處分。

3.任少華，男，漢族，1989年7月出生，中專學歷，群眾，安泰集團公司正式員工，2010年1月至事發前任安泰電廠綜合科安全員，負責本廠安全生產監管工作。該同志沒有認真履行職責，在兩項工程交叉施工期間，未及時排查安全隱患，為事故發生留下安全隱患，對事故發生應負監管不力的責任。

建議：給予解除勞動合同處分。

4.任允太，男，漢族，1968年3月出生，中共黨員，大專學歷，安泰集團公司正式員工，2007年10月至今任安泰電廠鍋爐二車間主任，負責本車間安全生產工作。該同志沒有認真履行職責，在兩項工程交叉實施過程中，沒有制定交叉作業安全防范措施，現場管理組織不力，安全隱患排查不到位；且在事發后施救組織不當，造成次生傷亡。對事故發生應負主要管理責任。

建議：給予留黨察看兩年、解除勞動合同處分。

5.趙凌俊，男，漢族，1978年5月出生，中共黨員，大專學歷，安泰集團公司正式員工。2009年12月至今任安泰電廠廠長。該同志作為安泰電廠安全生產第一責任人，沒有認真履行安全管理職責，電廠安全生產主體責任不落實，在兩個工程項目交叉施工中，沒有提出有效的安全防范措施，對存在的重大安全隱患沒有及時進行整治，留下重大安全隱患。對事故發生應負主要領導責任。

建議：給予留黨察看一年、撤職處分。

6.王玉保，男，漢族，1948年9月出生，中共黨員，初中文化程度，安泰集團公司正式員工。2003年1月任安泰電廠三期建設工程處指揮長，2008年10月任安泰集團生產管理部供電處工程師，現已退休。該同志在任電廠三期建設工程指揮長期間，在為負責工程設計的山西光華電力勘測設計院提供高爐煤氣、焦爐煤氣、轉爐煤氣的流量和壓力設計參數時，未嚴格把關，提供參數出現較大偏差，導致煤氣管道系統的安全裝置與實際運行壓力不匹配，給電廠后期的安全運行留下安全隱患，對本次事故發生應負重要責任。

建議：給予黨內嚴重警告處分。

7.武健全，男，漢族，1982年5月出生，群眾，大學文化程度，安泰集團公司正式員工。2005年8月至今任安泰集團公司安全監督管理部安全監督管理處安監員。該同志未認真履行職責，在安泰電廠實施鍋爐節能和維修改造項目交叉施工中，未對施工現場安全狀況進行監督檢查。對事故發生應負監管不力的責任。

建議：解除安監員。

8.王春生，男，漢族，1974年5月出生，中共黨員，大專學歷，安泰集團公司正式員工。2010年3月至今任安泰集團公司安全監管部安全監督管理處處長。負責作業現場安全檢查等工作。該同志未認真履行職責，在安泰電業公司實施的鍋爐節能和維修改造項目施工、交叉作業中，未對施工現場安全狀況進行監督檢查，未提出安全防范措施。對此次事故發生應負監管不力的主要領導責任。

建議：給予留黨察看一年、撤職處分。

9.高為民，男，漢族，1971年5月出生，中共黨員，大專學歷，安泰集團公司正式員工。2010年12月至今任安泰集團公司安全監督管理部部長，負責集團公司安全生產監管工作。該同志未認真履行安全生產監管職責，在安泰電業公司鍋爐節能和維修項目施工中，未對兩個項目交叉施工的安全狀況進行監督檢查，對存在的重大安全隱患失察，對事故發生應負監管方面的主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

10.段曉東，男，漢族，1975年8月出生，中共黨員，大專學歷，安泰集團公司正式員工。2009年12月至今任安泰集團公司安委會主任，負責安全生產工作。該同志作為安委會主任，沒有認真貫徹落實各級政府安全生產的一系列方針政策，安全生產工作落實不到位，對電業公司存在的安全生產責任主體不落實、兩項工程交叉施工期間存在的重大安全隱患失察，對事故發生應負有重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

11.李貴良，男，漢族，1965年4月出生，中共黨員，大學文化程度，原太原鍋爐集團有限公司職工，2005年至今為太原嘉能公司法定代表人、董事長。該同志作為公司安全生產第一責任人，對派出的安泰電廠鍋爐改造項目施工作業人員把關不嚴，施工現場未配備安全管理人員，作業人員在對9號鍋爐閥門安裝時，違反操作規范，致使9號爐2號角電動閥門未關閉，造成煤氣泄漏。對此應負主要領導責任。

建議：給予留黨察看一年處分。

12.李衛民，男，漢族，1964年3月出生，中共黨員，碩士研究生學歷，2009年至今為北京法耳邁特公司法定代表人、董事長。該公司不具有施工資質，在與安泰電廠簽訂和實施節能工程項目中，派出施工人員無上崗資格證。施工作業人員安全意識差，在3月29日上午測定煤氣值數超標的情況，未要求查找隱患，未及時撤出爐內作業人員，繼而導致事故發生。作為公司法定代表人，對此應負主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告處分。

（三）對政府及其相關職能部門有關責任人員的處理建議。

依據《中國共產黨紀律處分條例》、《中華人民共和國行政監察法》和《行政機關公務員處分條例》相關規定，擬對政府及其相關職能部門有關責任人員提出如下處理建議：

1.梁貴民，男，漢族，1961年9月出生，中共黨員，大學本科學歷，2007年5月至今任介休市經貿局局長、黨總支書記。該同志作為介休市經貿局局長，未認真履行職責，在2010年市政府明確“電力行業安全專項整治由市經貿局負責牽頭組織”之后，對此項整治工作沒有安排部署，沒有組織檢查，對事故發生應負監管不力的主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

2.陳獻清，男，漢族，1964年2月出生，中共黨員，大學本科學歷，2009年5月至今任介休市安監局局長、黨總支書記。該同志在2009年電力行業安全生產專項整治工作中，未能按照上級精神和市政府領導的批示，聯合有關部門制定本市電力行業專項整治方案并組織實施；對安泰電廠煤氣使用未采取有效監管措施。對事故發生應負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

3.曹益民，男，漢族，1962年7月出生，中共黨員，大學本科學歷，2003年至今任介休市政府副市長、黨組成員。2010年1月分管工業、經貿局等工作，同年2月任介休市電力行業專項安全生產委員會主任。該同志作為分管工業、經貿局等工作的副市長，落實安全生產“一崗雙責”不夠到位；作為電力行業專項安委會主任，對轄區自備電廠安全生產整治工作安排部署及督促檢查不夠，對事故發生應負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告處分；晉中市委、市政府已于4月22日對其免職。4.王懷民，男，漢族，1963年9月出生，中共黨員，大學本科學歷，2009年12月至2010年4月任介休市委副書記、代市長，2010年5月至今任介休市委副書記、市長。該同志作為介休市安全生產第一責任人，貫徹省、市安全生產的方針政策不夠徹底，對自備電廠安全生產管理存在疏漏，對事故發生應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分。責令山西安泰集團公司法人代表、董事長李安民向介休市人民政府做出深刻書面檢查，并報省監察廳。

責令介休市人民政府向晉中市人民政府做出深刻書面檢查。

省監察廳對省經信委下達行政監察建議書，并對該委相關領導進行談話，責令其對該項目立項、可研等審批環節進行認真自查，并寫出自查情況報告，切實做到舉一反三，防止此類問題的發生。

（四）行政處罰建議。

1.依據中華人民共和國國務院令 第 493 號《生產安全事故報告和調查處理條例》，第三十七條第三款之規定，對山西安泰集團股份有限公司電業分公司處以60萬元罰款。由山西省安全生產執法總隊執行。

2.依據中華人民共和國國務院令 第 493 號《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第三款之規定，對山西安泰集團股份有限公司電業分公司廠長趙凌俊處上一年年收入60%的罰款，計5.17萬元。由山西省安全生產執法總隊執行。

3.依據中華人民共和國主席令

第七十號 《中華人民共和國安全生產法》第八十一條之規定，對太原嘉能動力科技有限公司董事長李貴良處10萬元罰款。由山西省安全生產執法總隊執行。

八、整改措施建議

針對此次事故暴露出的問題，提出如下建議：

（一）要強化對電力行業特別是對自備電廠的安全監管。事故調查組在調查中發現，電力行業企業安全監管尤其在市縣一級存在職責不明確的問題。因此，我們建議：要把安全生產監管責任落實到監管部門、分管領導、具體監管人員。省、市、縣要進一步按照分級、屬地管理的原則，對已取得相應《電力業務許可證》或已通過并網安全性評價后從事發電業務的企業（單位），發證或許可部門負責安全生產監督管理工作；縣級以上經濟綜合主管部門負責其余從事電力業務的企業（單位）的安全生產監督管理工作；各級安監部門依法對電力行業企業進行綜合監管。從而消除電力行業安全監管盲區，強化安全監管責任，避免相互扯皮，確保電力行業安全生產。

（二）要強化企業安全生產主體責任落實。電力行業企業，特別是設有自備電廠的企業，要統籌安排部署對冶煉、焦化、電力、煤氣及其管網的安全管理工作，嚴格執行安全生產法律法規和標準規程，認真落實《企業法定代表人安全生產承諾書》，層層簽訂《安全生產目標責任書》。充實完善安全生產管理機構，配齊配強安全監管人員，落實安全生產管理制度，強化對從業人員教育培訓，增強自我保護意識。

（三）要強化安全專項整治和隱患排查治理。要把消除重大安全隱患、防大事故作為各行業專項整治工作的重中之重，對各級檢查中發現的問題要一一登記在冊，并跟蹤督查整改落實情況，做到問題不解決不撒手，隱患不消除不罷休。安泰集團公司要對高爐煤氣管網壓力與電廠管道設計不匹配、#

7、#8號機組證照不全等問題進行徹底整改，真正消除安全隱患。

（四）要強化企業生產現場安全管理。嚴格落實企業領導干部現場帶班等制度，及時現場解決安全生產中遇到的突出問題，堅持不安全不生產，杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象發生，全面提高現場工作應對和處置突發事件的能力。

（五）要完善企業應急救援預案并強化應急演練。要完善和充實各種有針對性的應急預案，建立完善企業安全生產預警機制，強化應急演練，做好應急值守等工作，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下冒險作業和盲目施救，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學、安全。

山西省政府介休市山西安泰集團電業分公司 “3.29”重大煤氣中毒事故調查組 二〇一一年五月十九日