第一篇：曹縣第二初級中學初中生自愿參加課后服務安全責任書

曹縣第二初級中學初中生自愿參加課后服務安全責任書

尊敬的各位家長或監護人：

為滿足學生課后服務需求，幫助家長解決課后接送后無人照顧和管理的實際困難，創新教育服務形式，依據上級關于做好中小學生課后服務工作文件精神，學校決定從本學期開始開展課后服務工作。為了確保在校參加晚課后服務的學生上、放學的安全，擬定本責任書。

1、凡到校參加課后服務的學生本著自愿原則，向學校提出申請，并與學校簽定安全目標責任書后，方可到校參加課后服務。

2、學生監護人（家長）要教育子女聽從學校的教育管理，并按學校作息時間按時接送子女。

3、凡到校參與課后服務的學生須自覺遵守學校紀律，嚴格作息時間，認真學習，不得在校搗亂，惹事生非；學生有病可向班主任請假。

4、學生須注意上、放學路上的安全，遵守交通規則，不得在路上玩耍、逗留、滋事、打架，同學間發生糾紛須報家長、學校共同處理；路上遇其他人欺侮要巧于斗爭，及時報告家長、學校或求助其他人。

5、建議家長盡可能地親自接送子女放學。學生在上、放學路上所有安全責任有學生及家長自行承擔。如因監護人（家長）未能履行應盡的責任，在上下學途中發生的一切事情及所造成的后果，均由監護人承擔，學校不負任何責任。

家長（或監護人）簽名： 學生簽名：

參加晚課后服務自愿申請書

我是本校_______年級_______班學生_____________，由于放學后無人照顧和管理，我決定自愿申請參加晚課后服務，希望老師能同意。我承諾做到以下幾點：

1、嚴格按照學校作息時間上下課，不遲到，不早退，不曠課；

2、遵守學校一切規章制度，不影響他人自習，不做違法違紀的事情；

3、我保證每晚按時由家長負責往返接送，如果在路上發生意外情況，我愿承擔一切后果，和學校無關。

學生簽名： 家長簽名：

2018年10月12日星期五 曹縣第二初級中學初中生自愿參加課后服務安全責任書

尊敬的各位家長或監護人：

為滿足學生課后服務需求，幫助家長解決課后接送后無人照顧和管理的實際困難，創新教育服務形式，依據上級關于做好中小學生課后服務工作文件精神，學校決定從本學期開始開展課后服務工作。為了確保在校參加晚課后服務的學生上、放學的安全，擬定本責任書。

1、凡到校參加課后服務的學生本著自愿原則，向學校提出申請，并與學校簽定安全目標責任書后，方可到校參加課后服務。

2、學生監護人（家長）要教育子女聽從學校的教育管理，并按學校作息時間按時接送子女。

3、凡到校參與課后服務的學生須自覺遵守學校紀律，嚴格作息時間，認真學習，不得在校搗亂，惹事生非；學生有病可向班主任請假。

4、學生須注意上、放學路上的安全，遵守交通規則，不得在路上玩耍、逗留、滋事、打架，同學間發生糾紛須報家長、學校共同處理；路上遇其他人欺侮要巧于斗爭，及時報告家長、學校或求助其他人。

5、建議家長盡可能地親自接送子女放學。學生在上、放學路上所有安全責任有學生及家長自行承擔。如因監護人（家長）未能履行應盡的責任，在上下學途中發生的一切事情及所造成的后果，均由監護人承擔，學校不負任何責任。

家長（或監護人）簽名： 學生簽名：

參加晚課后服務自愿申請書

我是本校_______年級_______班學生_____________，由于放學后無人照顧和管理，我決定自愿申請參加晚課后服務，希望老師能同意。我承諾做到以下幾點：

3、嚴格按照學校作息時間上下課，不遲到，不早退，不曠課；

4、遵守學校一切規章制度，不影響他人自習，不做違法違紀的事情；

3、我保證每晚按時由家長負責往返接送，如果在路上發生意外情況，我愿承擔一切后果，和學校無關。

學生簽名： 家長簽名：

2018年10月12日星期五