第一篇：違紀保證書

違紀保證書范文4篇

因在校期間多次違反學校紀律，給班級和學校都造成了不好的影響，所以特做以下保證。若違反任意一條，本人愿自動退學，口說無憑，立為憑。

1、不參與或變相參與校內外的打架斗毆事件。

2、不欺負、勒索弱小的同學。

3、不遲到，不早退，不影響教師的上課。

4、無事不和高年級的同學在樓道、操場四處游蕩，無所事事。

5、上課時不和周圍的同學打鬧，搞小動作，不看課外的不健康書籍，不帶手機進入校園。

6、不和任課教師在課堂上頂撞，爭吵，發生沖突。

7、不無故不上課，無故離校，特殊情況須通知班主任，班主任不在通知學校。

8、不私自進入其他的班級，其他班級的宿舍。

9、自習課上，安心學習。不說話，不打鬧，不影響其他的同學學習。

10、就寢后，好好休息，不竄宿舍，不打鬧，不影響其他同學休息。

11、不喝酒，不抽煙，不賭博，不做一個初中生不該做的事。

12、不和其他女生保持超越同學友誼的關系。

13、凡是在學校里對學校對班級造成嚴重影響的行為，均不參與。

保證人：xxx

監督人：xxx

xxxx-xx-xx 學生二次違紀保證書違紀保證書范文（2）| 返回目錄

本人，因

在校與

，嚴重違反校規，經過在

家反思，我為自己失足而悔恨，希望老師可以原諒我的錯誤，對于這一切我還將進一步深入總結，深刻反省，懇請老師相信我能夠記取教訓、改正錯誤。同時也真誠地希望老師能繼續關心和支持我。為杜絕再犯，特向學校立此保證。

1、在校園內不打架罵人;

2、尊敬師長，不頂撞老師;

3、不曠課早退;

4、不私自外出，不私自進網吧;

5、不損壞公物。

6、不吸煙、不喝酒、不攜帶管制物品。

如今后有以上違紀行為，本人將無條件自愿退學，若有過激行為引發安全事故，由自己父母負責，與學校無關。

保證人：

監護人：

軍人違紀保證書范文違紀保證書范文（3）| 返回目錄

尊敬的領導：

這是為我今天下午的私自外出的行為而道歉。這一聲“對不起”，不僅是為自己的行為而道歉，也是為破壞和違反的部隊的紀律而道歉，更是為了由于我擅自外出以至于領導擔心而道歉。今

天下午由于我多年未見的老家朋友來上海游玩，路過部隊營地，便約我見面敘舊。當時的我被朋友來訪的驚喜沖昏了頭腦，雖然也曾經想過要向領導請示批假后才離開，但是由于一時心急，也沒有多想，沒有控制住自己急躁的性格，便私自外出，不自覺的犯下了這錯誤，在沒有得到領導的批準下就擅自離開的部隊。現在回想起來，我的這一行為是十分錯誤和荒唐的，也是絕不應該發生的。今年已經是我來的部隊的第三年了，日子也不算短了，在這三年之中，是部隊教會了我，怎么做人，怎么作為一名合格的軍人。作為一名軍人，我有責任，也有必要來承擔我所犯下的錯誤和這個錯誤所帶來的嚴重后果!再此，我要再次為我的違紀行為而道歉。

在承認錯誤和承擔結果之前，我還必須先解釋一下下午這件事情，好讓領導對整個事情的始末有一個了解。事情的具體經過是這樣的，大約是在今天下午1點左右，我突然收到一條短信，一

看，竟然是多年未見的老家朋友發來的，心中頓時開心不已，看了信息的內容才知道，原來是朋友乘著過年前夕，攜全家來上海游玩，路過部隊，便想叫我出來見個面吃個飯，聊聊這些沒見面的日子的情況，同時也是替家里的父母探望探望我，提前祝賀新年。也算是陪我吃過一頓有家鄉味的年夜飯，好讓家中的父母放心。看到這里，家里朋友來部隊看我，我心中自是十分開心，很想出去和他們見個面，但是我心中又突然想到，部隊是一個有紀律講程序的地方，不是可以隨便進出，任性妄為的。凡是出門都要要領導請示，得到批準后才能行動。此時，我便想到了去和領導說明具體情況，請領導批假允許外出。不巧的是，我還沒有行動，朋友的短信又一次到了，是催促我快點出來的，當我還在決定之際，來的不再是短信，而是電話了，朋友的一通電話響起了，我猶猶豫豫的按下接聽鍵，聽到的是朋友溫暖的問侯和急切的詢問我能否出來。再朋友的幾番

催促之下，我便決定不向領導請示，直接出門去見朋友。

懷揣著一份不安和自責，我踏出了部隊的大門，一出門便看見了早已經等候我多時的朋友，看到朋友心情似乎也好了一點，原本的不安與自責被朋友所帶來的心喜沖去了一大半。多年不見的朋友自是會聊的話題甚多，于是我們便一路邊走邊聊，決定先去找個地方請朋友好好的吃頓飯，好好的敘敘舊。在離開部隊步行了10分鐘后，便看見一家裝潢不錯的餐館，我心里盤算著便在這里請朋友吃一頓上海的飯菜。我們進去坐下后就隨意點了幾個小菜，由于我們都意不再此，盡管菜沒有多久就上齊了，可是我和朋友還沉浸與我們滔滔不絕的敘舊中，一會兒是聊以前在家里的時候，一會兒又是聊我現在在部隊的事情，不一會兒又聊到了朋友現在的情況，當然這其中必然少不了遠在家鄉的父母托朋友帶來的問候。喜悅夾雜著心酸，頓時間我百感交集，一時間也無法用言語來

形容。此時我才明白家人和朋友的力量有多么大。隨著時間一點一點的推移，我和朋友聊天的興致卻絲毫未減，就是這樣，時間就這樣從我們的指縫間悄悄溜走。美好的時光總是過的很快，無意之中，我一看手機才發覺，原來已經4點多了。此時的我，才徹底清醒過來，是到了我必須回部隊的時間了，我心中急著要回部隊，可我又不知道該如何向朋友說明，朋友似乎是看出我的異樣，問我發生了什么事情，再幾經思量之下，我便把整個事情原委向朋友說明。

知道真-相的朋友自然是十分體諒，馬上讓我回部隊。朋友在知曉我是在這種情況下還堅持出來見他一面，心中也很不是滋味，還向我道歉，覺得是他自己過于魯莽，還催促我早些回部隊，并且一定要記得回去后馬上要向領導說明情況，認識自己的錯誤，做一份深刻的檢查，保證以后不再莽撞。就這樣我很朋友就匆匆分手，我也迅速的趕回部隊。以上便是事情發生的全部。走在回

部隊的路上，我低著頭一路在想，這一份檢查是肯定免不了的了，可是這份檢查不僅僅是表面功夫，做做樣子而已。也是我自己想寫和應該寫的，是我對于自己和部隊的又一次正確認識。

通過了此次的事情，使我了解到了，這不僅僅是一個私自外出行為，它同時也是違反部隊條令條例的行為，這對于部隊來說，是絕對不容許發生的。常言道，“沒有規矩，不成方圓”。無論何行何業，都將紀律、規章制度放在首要位置，紀律面前，人人平等。更不用說是在部隊這樣一個紀律分明的地方，在部隊，軍人的天職就是“服從命令”，沒有得到批準就擅自行動是軍人最大的忌諱，在沒有得到批準的情況下就私自外出，是嚴重破壞軍紀軍規的表現。這是不服從部隊管理，紀律意識的淡薄，自我約束力不強的表現。在理解到這些時候，也讓我對這三點有了一個重新的認識和定位。

首先，來談談部隊管理。所謂部隊

管理部隊管理是指軍隊中團以上部隊管理者，為實現預定目標，依據軍隊建設的指導思想，方針，政策，運用管理職能所進行的各種活動，這是部隊開展一切任務的基矗部隊管理的目的是以提高戰斗力為根本目的，同時不斷的加強部隊的統一性和正規化，建立起一只保持高度穩定和統一，有組織的正規化、現代化的武裝部隊。部隊管理是新時期的重中之重，最為新時期的新部隊，已經離不開部隊管理了。良好的部隊管理是提高部隊凝聚力和協調一致的工作的關鍵，對于部隊的健康發展有著重要的作用。部隊管理，同樣也是現階段加強部隊建設的客觀要求，是當前部隊的實際需要。具體的來說，以上這些主要體現在以下幾點：

第一，部隊管理是一項根本性工作，關系到保持人民軍隊的本色，關系到軍隊建設的發展方向，關系到培養和造就什么樣的人。

第二，部隊管理是一項全局性工

作，關系到部隊管理工作性質，關系到部隊管理工作目的，關系到部隊建設大局。

第三，部隊管理是部隊建設一項基礎性工作，關系到部隊組織紀律建設、優良作風的培養，以及部隊內部和外部的團結。

其次，要說的就是紀律意識。紀律，什么是紀律?紀律就是各種社會組織規定其所屬人員共同遵守的行為準則。它規范和約束著人們的行動。古今中外，所有的軍隊都把加強紀律同提高部隊的戰斗力緊密地聯系在一起。紀律是一個團隊生存和作戰的保障，沒有了紀律，這個團隊就會像一盤散沙，各自為戰，沒有前進的方向。一支富有戰斗力的軍隊，必定有鐵一般的紀律;一個合格的士兵，也一定具有強烈的紀律觀念。團隊如果沒有紀律，就不能稱其為團隊。每個團隊建立之初的第一件事情，就是指定明確的紀律規范。沒有規矩不成方圓，團隊是人的組合，人都有自己的思想和

行為。但是團隊，尤其是軍隊，卻要力求避免這種個人的思想和行為，要求步調一致，所以紀律的約束不能缺少。沒有紀律就沒有頑強的戰斗力，只有嚴格要求自己，遵守部隊的各項紀律，才能順利達到成功的彼岸，成為一名合格的軍人。更是建設正規化、現代化革命軍隊不可缺少的組成部分，是部隊堅強團結、集中統一和戰無不勝的保證，是軍隊戰斗力的重要因素。是黨和軍隊意志得以貫徹執行的可靠保證，是維護軍隊團結和提高戰斗力的重要因素。讓我們從小事做起，自覺按照條令條例來規范自己的一言一行。嚴格按照紀律辦事。學生違紀協議處分保證書違紀保證書范文（4）| 返回目錄

本人從即日起保證做到以下幾點：

1、按時起床,搞好個人內務。

2、按時上課，不遲到不早退。認真對待每一節課，每一件事情。

3、按時就寢，不在宿舍內留宿校外人員，不到校外住宿。不與校外閑雜

人員交往，自覺遵守宿舍紀律。

4、團結同學，積極參加班級和學校組織的活動，全面提升素質。

5、認真克服生活懶散、粗心大意的缺點，以辛勤勞動來彌補我的過錯。

6、不隨意外出，請假外出期間在校外不違法亂紀，按時歸校，在校外發生的一切安全事故由本人負責。

7、認真搞好宿舍衛生，杜絕宿舍衛生不合格現象。

8、不打架、不上網、不談戀愛

本人保證不再出現上述錯誤，請家長作證，如有再犯，請年級根 據學校相關規定同上述違紀行為一并追究，給予相關處分。請關心愛護我的老師同學繼續監督、幫助我改正缺點，爭取更大的進步!

學生簽：

學生家長簽：

班主任簽：

年 月 日

年 月 日

年 月 日

第二篇：違紀保證書

保證書

尊敬的學校領導、老師：

我是

年級_______班的學生___________，因本人違反校規校紀，經老師和學校領導的教育，認識到了自己的錯誤，并決心對自己以前所犯的錯誤進行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。

一、在學習方面，我保證如下：

1、我保證早上、下午起床不睡懶覺，能按時到教室上課，晚上也能夠在上晚修鈴響前回到教室。在回到教室后，作為一個合格的學生，要遵守班規班紀，我保證在學校規定的學習時間內，不影響其他同學的學習，不喧嘩，不打鬧，不影響老師的常規教學等。不曠課、不早退，在課堂上不睡覺、不玩手機、不看課外書，不擾亂課堂紀律，能專心聽老師講課，按時完成老師布置的作業。

二、在生活紀律方面，我保證如下：

1、在午、晚休的休息時間內，我保證不影響其他同學的休息，不大聲喧嘩，不打鬧。

2、在學校必須要遵守學校的校規校紀，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架，不欺負同學，不到處惹是生非。

以上是我生活學習違反校規校紀所作出的保證，如有再犯我愿意接受老師和校領導作出的處理方案。

學生簽名： 家長簽名：

班主任：

年 月 日

第三篇：違紀保證書

違紀保證書

甲方： 年級 班，班主任： 乙方： 年級 班，學生：

乙方 因 被學校給予 處分。因學生多次嚴重違反學校紀律，不再適合在本校繼續讀書，根據創新中學學生管理規定應該勒令退學。應學生和家長誠懇要求，本著挽救學生的目的，經研究決定再給該生最后一次在本校學習機會，觀察其行為表現。家長須交納違紀保證金 元。

乙方保證在校期間：

（1）遵守學校各項規章制度，不再嚴重違反學校紀律。（2）認真學習，尊敬老師，團結同學，不違反學校“十不準”。

如再有嚴重違紀行為，學生自愿退學，交納的違紀保證金不退還，其它費用一概不退。

甲方（班主任）簽字： 乙方（學生）簽字

乙方監護人（家長）簽字：

學校簽字：

年 月 日

第四篇：違紀保證書

關于違紀保證書

關于違紀保證書1

尊敬的學校領導、老師：

我是x年級xx班的學生xx，因本人違反校規校紀，經老師和學校領導的教育，認識到了自己的錯誤，并決心對自己以前所犯的錯誤進行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。

一、在學習方面，我保證如下：

1、我保證早上、下午起床不睡懶覺，能按時到教室上課，晚上也能夠在上晚修鈴響前回到教室。在回到教室后，作為一個合格的學生，要遵守班規班紀，我保證在學校規定的學習時間內，不影響其他同學的學習，不喧嘩，不打鬧，不影響老師的常規教學等。不曠課、不早退，在課堂上不睡覺、不玩手機、不看課外書，不擾亂課堂紀律，能專心聽老師講課，按時完成老師布置的作業。

二、在生活紀律方面，我保證如下：

1、在午、晚休的休息時間內，我保證不影響其他同學的休息，不大聲喧嘩，不打鬧。

2、在學校必須要遵守學校的校規校紀，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架，不欺負同學，不到處惹是生非。

以上是我生活學習違反校規校紀所作出的保證，如有再犯我愿意接受老師和校領導作出的處理方案。

學生簽名：

家長簽名：

班主任：

20xx年xx月xx日

關于違紀保證書2

我是高三班的學生，為規范自己的日常行為，穩步提高學習成績，自覺遵守學校和班級紀律，我保證：

一、穿戴整潔、樸素大方。頭發干凈整齊、不染發、不化妝、不佩戴首飾。男生不留長發、怪發，女生不穿高跟鞋。

二、講究禮儀。同學之間要團結互助，不打架、不罵人、不說臟話。尊重教職工，見面主動問候。

三、生病或有急事應辦好請假手續。經班主任同意年級長簽字，方可離校。住宿生有事不在校就寢時，需給宿舍管理員和班主任請假。

四、不把手機帶進學校，不在班內玩手機。

五、課間不大聲喧嘩，不在教室內外、樓道吵鬧，相互追逐。嚴禁在教室、樓道內打球。

六、講究衛生，愛護環境，不隨地吐痰、不亂丟果殼紙屑，不亂涂亂畫、亂踢。

七、嚴禁與校外人員來往，如有與校外人員相互勾結到校滋事者，予以開除處理。觸犯刑法律的，移交司法機關處理。

八、按時用餐，文明用餐，買菜飯自覺排隊，不準插隊，不準起哄。

九、不上網吧，不去游戲廳等營業場所;上好安全課，增強自身安全意識。

十、做一名誠實守信的學生，考試不作弊。

此外，保證能按照《中學生守則》和《中學生日常行為規范》來規范自身的行為。

保證人：

時間：

關于違紀保證書3

尊敬的學校領導、老師：

我是 年級xx班的學生xx，因本人違反校規校紀，經老師和學校領導的教育，認識到了自己的錯誤，并決心對自己以前所犯的錯誤進行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。

一、在學習方面，我保證如下：

1、我保證早上、下午起床不睡懶覺，能按時到教室上課，晚上也能夠在上晚修鈴響前回到教室。在回到教室后，作為一個合格的學生，要遵守班規班紀，我保證在學校規定的學習時間內，不影響其他同學的學習，不喧嘩，不打鬧，不影響老師的常規教學等。不曠課、不早退，在課堂上不睡覺、不玩手機、不看課外書，不擾亂課堂紀律，能專心聽老師講課，按時完成老師布置的作業。

二、在生活紀律方面，我保證如下：

1、在午、晚休的休息時間內，我保證不影響其他同學的休息，不大聲喧嘩，不打鬧。

2、在學校必須要遵守學校的校規校紀，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架，不欺負同學，不到處惹是生非。

以上是我生活學習違反校規校紀所作出的保證，如有再犯我愿意接受老師和校領導作出的處理方案。

學生簽名： 家長簽名：

班主任：

年 月 日

關于違紀保證書4

甲方：x年級x班

班主任：

乙方：x年級x班

學生：

乙方因xx被學校給予xx處分。因學生多次嚴重違反學校紀律，不再適合在本校繼續讀書，根據創新中學學生管理規定應該勒令退學。應學生和家長誠懇要求，本著挽救學生的目的，經研究決定再給該生最后一次在本校學習機會，觀察其行為表現。家長須交納違紀保證金xx元。

乙方保證在校期間：

(1)遵守學校各項規章制度，不再嚴重違反學校紀律。

(2)認真學習，尊敬老師，團結同學，不違反學校“十不準”。

如再有嚴重違紀行為，學生自愿退學，交納的違紀保證金不退還，其它費用一概不退。

甲方(班主任)簽字：

乙方(學生)簽字：

乙方監護人(家長)簽字：

學校簽字：

20xx年xx月xx日

關于違紀保證書5

尊敬的老師、學校領導：

我是×班學生王小明，因本人多次違反校規校紀，經老師和學校領導多次教育，認識到了自己的錯誤，并決心對自己以前所犯的錯誤進行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。

一、在學習方面，我保證如下：

1. 我保證早上起床不睡懶覺，能在早上6：30分前回到教室，晚上也能夠在18：30分前回到教室。

2. 在回到教室后，作為一個合格的學生，要遵守班規班紀，我保證在學校規定的學習時間內，不影響其他同學的學習，不喧嘩，不打鬧，不影響老師的常規教學等。

3. 當課堂預備鈴響的時候，我保證能準時回到教室，不遲到，不早退，不曠課，在課上不睡覺，能專心聽老師講課。

二、在生活方面，我保證如下：

1. 在午晚休的休息時間內，我保證不影響其他同學的休息，不聊天，不打擾。當其他同學休息時，我也能安靜地休息。

2. 在班級輪值勞動時，我能盡我的義務去做好勞動，無論宿舍的值日還是班級清潔區和教室的值日，都能按標準做好清潔。

3. 在學校必須要遵守學校的校規校紀遵守校規校紀，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架。

以上是我生活學習經常違反校規校紀所作出的保證，如有再犯或多次違反經老師和學校領導教育未改，我愿意接受老師和校領導作出的處理方案。

保證人：

年 月 日

關于違紀保證書6

本人從即日起保證做到以下幾點：

1、按時上課，不遲到不早退。認真對待每一節課，每一件事情。

2、按時就寢，不在宿舍內留宿校外人員，不到校外住宿。不與校外閑雜人員交往，自覺遵守宿舍紀律。

3、團結同學，積極參加班級和學校組織的活動，全面提升素質。

4、認真克服生活懶散、粗心大意的缺點，以辛勤勞動來彌補我的過錯 。

5、不隨意外出，請假外出期間在校外不違法亂紀，按時歸校，在校外發生的一 切安全事故由本人負責。

6、遵守考場紀律，不帶小抄，不做違反考場紀律的事。

本人保證不再出現上述錯誤 ，請家長作證，如有再犯，請根據學校相關規定同上述違紀行為一并追究，給予相關處分。請關心愛護我的老師同學繼續監督、幫助我改正缺點，爭取更大的進步!

學生簽字： 學生家長簽字： 學工辦主任簽字：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

關于違紀保證書7

敬愛的老師，親愛的同學：

你們好！我在上一個學期未能嚴格要求自己，經常違反學校的規章制度和班規條約，主要表現在以下幾方面：一是課堂上經常睡覺，二是上課遲到或排路隊早退，三是早讀經常不讀書，四是作業糊涂或經常不按時完成作業，五是經常在課堂上搞惡作劇和小動作，六是打架，七是“拿”同學和老師的東西等等，在班中造成了嚴重的后果和不良的影響，老師對我失望，同學對我仇視。

不違章作業；違章是事故的前奏，事故是違章的結果。嫌麻煩，圖省心，省力氣，搶速度，終將釀大禍。違章不除，事故難絕。

經過一個寒假的.深思和反省，我深切地醒悟到我這樣做是極端錯誤的，這不但影響了校風和班風，而且還影響了我個人的前途和信譽。為了能夠順利讀完小學升上初中，為了班集體榮譽，同時也為了我自己能學多一點知識，我保證在下學期嚴格遵守班級條約，如果下學期第八周以后我的周總結評分在75分以下的，我自動回家接受家庭教育，直到期末考試那天才回校參加考期末試，并且保證在家期間聽從家長的教育，在接受家庭教育期間由我本人所發生的安全事故和其它不良行為造的后果，責任自負，與學校和班主任無關。

人的生命只有一次，生命是如此地脆弱，需要精心的呵護，無視安全，就無視生命的存在。

請老師和同學們監督我的言行，給我一個改過自新的機會。

保證人：______

家長或監護人簽名：

班主任和學校領導簽名：

關于違紀保證書8

甲方：x年級x班，班主任：

乙方：x年級x班，學生：

乙方因xx被學校給予xx處分。因學生多次嚴重違反學校紀律，不再適合在本校繼續讀書，根據創新中學學生管理規定應該勒令退學。應學生和家長誠懇要求，本著挽救學生的目的，經研究決定再給該生最后一次在本校學習機會，觀察其行為表現。家長須交納違紀保證金xx元。

乙方保證在校期間：

(1)遵守學校各項規章制度，不再嚴重違反學校紀律。

(2)認真學習，尊敬老師，團結同學，不違反學校“十不準”。

如再有嚴重違紀行為，學生自愿退學，交納的違紀保證金不退還，其它費用一概不退。

甲方(班主任)簽字：

乙方(學生)簽字

乙方監護人(家長)簽字：

學校簽字：

年 月 日

關于違紀保證書9

尊敬的教員：

您好：我叫。今天我懷著無比沉重的心情對今天上課時的事情做出了深刻的懺悔，寫出以下保證，希望教員能看在我是初次犯錯的份上就原諒我這次吧!我保證這是第一次也是最后一次，事情的經過是這樣的!

我于七月十日上午在教室玩手機，被教員你發現，然后手機被收了，后來我認識了自己所犯的錯誤嚴重性和后果性!

1.沒遵守好條例條令，學習不夠深刻。

2.對自己的要求太過于放松。

3.思想上不夠重視。

4.組織觀念淡薄。

改正：

1：在以后的學習過程中，認真聽講，認真填寫好試驗報告。

2：在以后的學習過程中，不在化驗室吃零食，玩手機。

3:遵守好條例條令，不做違反條例條令的事情和規章制度。

4:聽從教員的安排，尊重教員，聽教員的話，愛護好化驗室的儀器。

希望教員能給我一次機會，我保證絕不會在發生相同的事情，請教員監督，也希望戰友們引以為見，不要犯同樣的錯誤。

尊敬的教員：

我的保證完畢。

保證人：

第五篇：違紀保證書

違紀保證書

甲方：年級班，班主任：

乙方：年級班，學生：

乙方因被學校給予處分。因學生多次嚴重違反學校紀律，不再適合在本校繼續讀書，根據創新中學學生管理規定應該勒令退學。應學生和家長誠懇要求，本著挽救學生的目的，經研究決定再給該生最后一次在本校學習機會，觀察其行為表現。家長須交納違紀保證金元。

乙方保證在校期間：

（1）遵守學校各項規章制度，不再嚴重違反學校紀律。

（2）認真學習，尊敬老師，團結同學，不違反學校“十不準”。

如再有嚴重違紀行為，學生自愿退學，交納的違紀保證金不退還，其它費用一概不退。

甲方（班主任）簽字：乙方（學生）簽字

乙方監護人（家長）簽字：

學校簽字：

年月日