第一篇：2018臨床醫師實踐技能知識考點(一百二十五)

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在生產和生活環境中，含碳物質不完全燃燒可產生一氧化碳(CO)。

1．生產性中毒 多見于煉鋼、煉焦、燒窯過程中，煤氣管道泄漏或煤礦瓦斯爆炸及失火現場。

2．生活性中毒 可見于煤爐使用不當、連續大量吸煙等情況。

二、發病機制

CO中毒主要引起組織缺氧。CO吸入人體后，85%與血液中紅細胞的血紅蛋白結合形成穩定的COHb。COHb不能攜帶氧，且不易解離，血氧不易釋放到組織中，造成細胞缺氧。另外，CO通過抑制細胞色素酶活性，影響細胞呼吸和氧化過程，阻礙氧的利用。

CO中毒時，體內吻合支少且代謝旺盛的器官如腦和心臟最易受到損害。

三、診斷 1．有吸入較高濃度CO史或特殊職業者在生產過程中發生意外事件；爐火煙囪有不通風或外漏現象，同室居住者有相似表現。

2．急性發生的中樞神經損害的癥狀和體征見表6-38。

表6-38 急性一氧化碳中毒的臨床表現及分級

3．血液COHb測定能夠明確診斷。

四、鑒別診斷

1．腦出血 中老年患者多見，多有誘因(如勞累或情緒激動等)，驟然起病，昏迷和偏癱是其常見的臨床表現。

2．腦炎 乙型腦炎等。乙型腦炎流行季節為夏季，主要臨床表現為高熱、意識障礙、神經系統損害。

3．糖尿病并發癥 如低血糖昏迷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。低血糖昏迷多發生于糖攝入不足或降糖藥物應用不當時；后兩者多見于Ⅰ型糖尿病、糖尿病未控制或控制不滿意的患者，常于感染時發病，可出現口干、多飲、多尿等癥狀加重及肢體抽搐、深大呼吸、意識障礙等表現。

4．其他原因引起的中毒，如有機磷殺蟲劑中毒、巴比妥類藥物中毒等。有機磷殺蟲劑中毒診斷的關鍵點在于確切的毒物接觸史，中毒所造成的臨床表現，全血膽堿酯酶活力降低；巴比妥類藥物中毒時，患者全身肌肉松弛，呼吸淺慢，脈搏微弱，瞳孔縮小，胃內或排泄物化學檢測有助于明確診斷。

五、檢查

1．血液COHb測定 用于一氧化碳中毒的診斷和分級。有加堿法和分光鏡檢查法(表6-39)。

表 6-39 血液COHb測定方法與特點

www.tmdps.cn 2．腦電圖檢查 可見彌漫性低波幅慢波，腦電圖改變與缺氧性腦病的進展程度一致。3．頭部CT檢查 發生腦水腫時，可見腦部有病理性密度減低區。對于鑒別診斷也有幫助。

六、治療

1．終止CO吸入 迅速將患者轉移到空氣新鮮處，休息，吸氧，保暖，保持呼吸道通暢。2．氧療(1)吸氧。

(2)高壓氧艙治療。

3．機械通氣 呼吸停止時，應行氣管內插管，吸入100％氧。4．血漿置換術 適用于危重病人。

5．防治腦水腫 在積極糾正缺氧的同時給予脫水治療。

6．促進腦細胞代謝 常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C和大量維生素C等。7．防治并發癥和后遺癥 8．預防

(1)加強宣傳，主張居室內火爐要安裝煙囪管道，防止管道漏氣。(2)安全生產，認真執行安全操作規程。(3)煤氣發生爐和管道要經常檢修以防漏氣。(4)有CO的車間和場所應保持通風。

(5)加強礦井下空氣中C0濃度的監測和報警制度。(6)進入高濃度CO環境時，要戴好防毒面具。【必備例題】

男性，38歲，農民工，昏迷2小時送來急診。

2小時前晨起時鄰居喚之不醒，并發現其大小便失禁，居室內生有爐火。遂送往急救室搶救。既往體健。同室居住者有頭暈、嘔吐癥狀。

查體：T 36．3℃，P 74次／分，R 18次／分，BP 106／62mmHg。神志不清，壓眶有反應，皮膚鞏膜無黃染。雙側瞳孔對稱，約3～4mm。口唇呈櫻桃紅。心肺檢查無異常。腹平軟，肝脾無腫大。雙下肢無水腫。腦膜刺激癥陰性。

輔助檢查：血常規正常，肝腎功能正常。頭部CT未見異常。解析：

(一)診斷及診斷依據 診斷：急性一氧化碳中毒 診斷依據；

1．青年患者，急性起病。既往體健； 2．有吸入較高濃度一氧化碳的可能性； 3．同室人有類似中毒癥狀； 4．意識障礙，腦膜刺激癥陰性。(二)鑒別診斷

1．腦出血 中老年患者多見，多有誘因(如勞累或情緒激動等)，驟然起病，昏迷和偏癱是其常見的臨床表現。

2．有機磷殺蟲劑中毒 診斷的關鍵點在于確切的毒物接觸史，中毒所造成的臨床表現，全血膽堿酯酶活力降低。

3．巴比妥類藥物中毒 巴比妥類藥物中毒時，患者全身肌肉松弛，呼吸淺慢，脈搏微弱，瞳孔縮小，胃內或排泄物化學檢測有助于明確診斷。

(三)進一步檢查

www.tmdps.cn 1．血液COHb測定用 于一氧化碳中毒的診斷和分級。

2．血糖及血電解質檢測 用于判斷有無低血糖、糖尿病及其并發癥。

3．排泄物或嘔吐物的毒物及其代謝物測定 對于判斷有無中毒、毒物的種類和毒性。4．腦電圖檢查 腦電圖改變與缺氧性腦病的進展程度一致。

5．必要時，可復查頭部CT 可判斷有無腦水腫，對與腦血管意外等疾病的鑒別也有幫助。

(四)治療原則

1．將患者移至空氣新鮮的地方休息，注意保暖，保持呼吸道通暢。2．糾正缺氧 吸氧或高壓氧艙治療。

3．防治腦水腫 可酌情考慮應用20％甘露酵靜脈快速滴注或注射呋塞米。4．促進腦細胞代謝 可應用ATP，輔酶A，細胞色素C，大量維生素C等。5．防治并發癥和后發癥 加強護理，防止褥瘡，防治感染。

急性有機磷農藥中毒

有機磷殺蟲藥（OPI）對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，產生毒蕈堿樣（M樣）、煙堿樣（N樣）和中樞神經系統等癥狀；嚴重患者可因呼吸衰竭而死亡。有機磷殺蟲藥主要經過胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝內濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。有機磷殺蟲藥大都呈油狀或結晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發性，且有蒜味。

一、臨床表現

1.M樣癥狀中毒后最早出現，主要因副交感神經末梢興奮引起平滑肌痙攣、外分泌腺分泌增強所致，表現為：多汗、流涎、口吐白沫；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、二便失禁；流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小；心率減慢；咳嗽、氣急、支氣管痙攣、氣道分泌物增多、嚴重者發生肺水腫或呼吸衰竭死亡。

2.N樣癥狀在橫紋肌肌肉接頭處乙酰膽堿蓄積出現面、眼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維束顫動，先從小肌群開始，發展為全身肌肉纖維強直性痙攣，后出現肌力降低和癱瘓，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。心動過速和血壓升高或降低。

3.中樞神經系統癥狀頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、共濟失調、驚厥或昏迷等。

4.內臟功能受損中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循環衰竭、腦、肺水腫、呼吸衰竭、腎功能衰竭等。

5.中間綜合征5%～10%急性OPI中毒病人恢復后1～4天發病，表現頸屈肌、腦神經支配的肌肉、肢體近側和呼吸肌癱瘓，通常4～18天緩解，嚴重者呼吸衰竭死亡。

6.遲發性神經病發生率5%以下，多在急性中毒癥狀消失后2～3周發病，主要累及運動神經纖維，表現為下肢肌肉遲緩性癱瘓和四肢肌肉萎縮等，約在中毒后6～18個月運動功能部分或完全恢復。

來源：金樟教育集團醫考事業部

第二篇：2018臨床醫師實踐技能知識考點(六十六)

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（七）鑒別診斷

（1）支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發性呼吸困難（即心源性哮喘）多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，發作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性噦音，甚至咳粉紅色泡沫痰；支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解。

（2）心包積液、縮窄性心包炎時，同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現，根據病史，心臟及周圍血管體征可鑒別，超聲心動圖檢查可得以確診。

（3）肝硬化腹水伴下肢水腫與慢性右心衰竭鑒別時，除基礎心臟病體征助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

（八）目前通用的是美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年提出的一項分級方案，主要是根據患者自覺的活動能力劃分為四級：

Ⅰ級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。

這種分級方案的優點是簡便易行，但其缺點是僅憑患者的主觀陳述，有時癥狀與客觀檢查有很大差距，同時患者個體之間的差異也較大。有鑒于此，1994年美國心臟病學會（AHA）對NYHA的心功能分級方案再次進行修訂時，采用并行的兩種分級方案。第一種即上述的四級方案，第二種是客觀的評估，即根據客觀的檢查手段如心電圖、負荷試驗、X線、超聲心動圖等來評估心臟病變的嚴重程度，分為A、B、C、D四級：

A級：無心血管疾病的客觀依據。B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病。C級：有中度心血管疾病的客觀證據。D級：有嚴重心血管疾病的表現。

（九）治療

1．病因治療：1）基本病因的治療。2）消除誘因，常見誘因是感染，特別是呼吸道感染。

2．減輕心臟負荷：1）休息，控制體力活動。2）控制納鹽攝入。

3）利尿劑，是最常用的藥物，噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長期大劑量應用還可干擾糖及膽固醇代謝，應注意監測。呋塞米（速尿）類，在排鈉的同時也排鉀，必須注意補鉀。保鉀利尿劑：常用的有：①螺內酯（安體舒通）；②氨苯蝶啶；③阿米洛利

4）血管擴張劑的應用：①小靜脈擴張劑：硝酸甘油、消心痛等。②小動脈擴張劑：血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑等，ACE 抑制劑的副作用有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。臨床上無尿性腎功能衰竭、妊娠哺乳期婦女及對 ACE 抑制藥物過敏者禁用本類藥物。

3．增加心排血量

提早對心力衰竭進行治療，從心臟尚處于代償期而無明顯癥狀時，即開始給予ACE抑制劑的干預治療是心力衰竭治療方面的重要進展，不僅能緩解心衰癥狀、降低病死率，而且能逆轉左室肥厚，提高心臟及血管的順應性。卡托普利為最早用于臨床的含琉基的ACE抑制劑，www.tmdps.cn 貝那普利對有早期腎功損害者較適用。其他尚有米達普利、賴諾普利等長效制劑均可選用。

4.β受體阻滯劑的應用

主要用于擴張型心肌病。β受體阻滯劑的禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度以上房室傳導阻滯。

5．洋地黃的應用

1）適應證：心力衰竭無疑是應用洋地黃的主要適應證，但對不同病因所致的心力衰竭對洋地黃的治療反應不盡相同。

對缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的心腔擴大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類患者如同時伴有心房顫動則更是應用洋地黃的最好指征。對于代謝異常而發生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進、維生素Bl缺乏性心臟病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。

肺源性心臟病導致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動力學障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。

2）洋地黃中毒及其處理 洋地黃中毒表現：洋地黃中毒最重要的反應是各類心律失常，由心肌興奮性過強及傳導系統的傳導阻滯構成，最常見者為室性期前收縮，多表現為二聯律，非陣發性交界區心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導阻滯。快速性心律失常又伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現。洋地黃可引起心電圖ST-T改變，但不能據此診斷洋地黃中毒。

洋地黃中毒的處理：發生洋地黃中毒后應立即停藥。單發性室性期前收縮、第一度房室傳導阻滯等停藥后常自行消失； 對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英納。有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射。

二、急性心力衰竭

（一）概念 是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性右心衰即急性肺源性心臟病，較少見，主要為大塊肺梗死引起。臨床上急性左心衰較為常見。

（二）病因 1.冠心病。

2．感染性心內膜炎。

3．其他 如高血壓心臟病、輸液過多過快等。

（三）臨床表現

突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40 次，強迫坐位、面色灰白、發紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫。聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音。

（四）治療

急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。1．患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2．吸氧，立即高流量鼻管給氧，在吸氧的同時使用抗泡沫劑使肺泡內的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。

3．嗎啡，5～10mg靜脈緩注不僅可以使患者鎮靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負擔，同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負荷。必要時每間隔15分鐘重復一次，共2～www.tmdps.cn 次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。

4．快速利尿。呋塞米靜注20～40mg，2分鐘內推完，4小時后可重復。急性左心衰竭藥物選擇以嗎啡、利尿劑為主。

5．血管擴張劑。以硝普納、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）靜脈滴注。

6．洋地黃類藥物。可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，最適合用于有心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。

適應證：中重度收縮性心力衰竭患者，對心室率快速的心房顫動患者特別有效。

不宜應用的情況：a．預激綜合征合并心房顫動；b．二度或高度房室傳導阻滯；巳病態竇房結綜合征，特別是老年人；d．單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病；巴單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者；f．急性心肌梗死，尤其在最初24小時內，除非合并心房顫動或（和）心腔擴大。預激綜合征合并快速心房顫動的選治療藥物是普羅帕酮（首選治療是電復律）。

對急性心肌梗死，在急性期24小時內不宜用洋地黃類藥物，洋地黃因可致室性心律失常。二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。這兩種情況如伴有心房顫動快速心室率則可應用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。

7．氨茶堿，可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴血管利尿作用，可起輔助作用。

8．其他。應用四肢輪流三肢結扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時，也能對緩解病情有一定的作用。待急性癥狀緩解后，應著手對誘因及基本病因進行治療。

【必備例題】

男性，76歲，間斷性胸痛5年，雙下肢水腫伴氣短3個月，胸悶、喘憋5小時。5年前爬山后突發胸痛，以心前區明顯，癥狀持續不緩解，至當地醫院治療，明確診斷為“急性前壁心肌梗死”并住院治療3周后好轉。近年來仍間斷出現胸痛，與勞累明確有關，休息約5分鐘后自行緩解，未予重視及藥物治療。3個月前開始無誘因感行走費力，雙下肢水腫明顯伴乏力、氣短，并逐漸加重，夜間時有不能平臥，伴夜間突發喘憋，端坐呼吸，咳大量粉紅色泡沫痰。近5小時癥狀明顯加重伴胸悶、喘憋。無發熱及胸痛，發病以來精神、食欲差，睡眠差，二便正常。既往體健，無食物、藥物過敏史，家族史陰性。吸煙史40余，約20支／天，無飲酒史。

查體：T 36．4℃，P 110次／分，R 24次／分，BP 138／70mmHg，意識清晰，半臥位，雙眼瞼浮腫，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量干濕啰音，心前區無隆起，心界向左下擴大，心率110次／分，律規整，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，肝臟肋下3.5cm，質地中等，輕壓痛，脾臟未觸及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢可凹性水腫。

輔助檢查：血常規Hb 125g／L，WBC 7．1×109／L，PLT 260×109／L，尿常規陰性，空腹血糖5．6mmol／L，ALB 35．2g／L，Cr 108mmol／L。

解析：

（一）診斷及診斷依據

來源：金樟教育集團醫考事業部

第三篇：2018臨床醫師實踐技能知識考點(二十六)

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圖4-5 指壓止血法

4．屈曲加墊止血法 當前臂或小腿出血時，可在肘窩或腘窩內放置棉紗墊、毛巾或衣服等物品，屈曲關節，用三角巾或布帶作8字形固定。注意有骨折或關節脫位者不能使用，同時因此方法令傷員痛苦較大，不宜首選。

5．止血帶止血法 適用于四肢大血管破裂或經其他急救止血無效者。包括：①橡皮止血帶止血法：常用氣囊止血帶或長1m左右的橡皮管，先在止血帶部位墊一層布或單衣，再以左手指、示指、中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血帶繞肢體纏2～3圈，并將橡皮管末端壓在緊纏的橡皮管下固定；②絞緊止血法：急救時可用布帶、繩索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先墊襯墊，再將帶子在墊上繞肢體一圈打結，在結下穿一短棒，旋轉此短棒使帶子絞緊，至不流血為止，最后將短棒固定在肢體上，圖4-6。

圖4-6 止血帶止血法

（三）包扎方法：

1.繃帶包扎法 主要用于四肢及手、足部傷口的包扎及敷料、夾板的固定等。（1）環形包扎法

用于肢體較小或圓柱形部位，如手、足、腕部及額部，亦用于各種包扎起始時。繃帶卷向上，用右手握住，將繃帶展開約8cm，左拇指將繃帶頭端固定需包扎部位，右手連續環形包扎局部，其卷數按需要而定，用絞布固定繃帶末端。

（2）螺旋形包扎法

用于周徑近似均等的部位，如上臂、手指等。從遠端開始先環形包扎兩卷，再向近端呈30°角螺旋形纏繞，每卷重疊前一卷2/3，末端膠布固定。在急救缺乏繃帶或暫時固定夾板時每周繃帶不互相掩蓋，稱蛇形包扎法。

（3）螺旋反折包扎法

用于周徑不等部位，如前臂、小腿、大腿等，開始先做二周環形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷帶上面正中處，另一手將卷帶自該點反折向下，蓋過前周1/3或2/3。每一次反折須整齊排列成一直線，但每次反折不應在傷口與骨隆突處。

（4）“8”字形包扎法

用于肩、肘、腕、踝、等關節部位的包扎和固定鎖骨骨折。以肘關節為例，先在關節中部環形包扎2卷，繃帶先繞至關節上方，再經屈側繞到關節下方，過肢體背側繞至肢體屈側后再繞到關節上方，如此反復，呈“8”字連續在關節上下包扎，每卷與前一卷重疊2/3，最后在關節上方環形包扎2卷，膠布固定

www.tmdps.cn（5）人字包扎法 在傷處放上敷料（干凈布塊、手絹等），肘部、膝關節做90度彎曲，繃帶放在肘部、膝關節、足跟中央，由內向外纏繞一圈以固定敷料，往上繞一圈，遮蓋第一圈的上三分之一，重復5次，最后在上臂、大腿、小腿纏繞一圈做固定。

【名師提示】包括：環形包扎法——主要用于腕部和頸部；8字形包扎法——用于關節附近的包扎；螺旋形包扎法——主要用于上肢和大腿；人字形包扎法——多用于前臂和小腿等。

2．三角巾包扎法 依據傷口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常見的有：(1)頭頂部傷口：采用帽式包扎法，將三角巾底邊折疊約3cm寬，底邊正中放在眉間上部，頂尖拉向枕部，底邊經耳上向后在枕部交叉并壓住頂角，再經耳上繞到額部拉緊打結，頂角向上反折至底邊內或用別針固定，見圖4-7。

圖4-7 三角巾帽式包扎法

(2)頭頂、面部或枕部傷口：將三角巾頂角打結放在額前。底邊中點打結放在枕部，底邊兩角拉緊包住下頜，再繞至枕骨結節下方打結，稱為風帽式包扎法。

(3)顏面部較大范圍的傷口：采用面具式包扎法，將三角巾頂角打結，放在下頜處，上提底邊罩住頭面，拉緊兩底角至后枕部交叉，再繞至前額部打結，包扎好后根據傷情在眼、鼻、口處剪洞。

(4)頭、眼、耳處外傷：采用頭眼包扎法。三角巾底邊打結放在鼻梁上，兩底角拉向耳后下，枕后交叉后繞至前額打結，反折頂角向上固定。

(5)一側眼球受傷：采用單眼包扎法。將三角巾折疊成4指寬的帶形，將帶子的上1／3蓋住傷眼，下2／3從耳下至枕部，再經健側耳上至前額，壓住另一端，最后繞經傷耳上，枕部至健側耳上打結。

(6)雙眼損傷；采用雙眼包扎法。先將帶子中部壓住一眼，下端從耳后到枕部，經對側耳上至前額，壓住上端，反折上端斜向下壓住另一眼，再繞至耳后、枕部，至對側耳上打結。

(7)下頜、耳部、前額或顳部傷口：采用下頜帶式包扎法。將帶巾經雙耳或顳部向上，長端繞頂后在顳部與短端交叉，將二端環繞頭部，在對側顳部打結。

(8)肩部傷口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：將三角巾折成燕尾式放在傷側，向后的角稍大于向前的角，兩底角在傷側腋下打結，兩燕尾角于頸部交叉，至健側腋下打結，見圖4-8。

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圖4-8 肩部三角巾包扎法

(9)前臂懸吊帶：前臂大懸吊帶適用于前臂外傷或骨折，方法：將三角巾平展于胸前，頂角與傷肢肘關節平行，屈曲傷肢，提起三角巾下端，兩端在頸后打結，頂尖向胸前外折，用別針固定。前臂小懸吊帶適用于鎖骨、肱骨骨折、肩關節損傷和上臂傷，方法：將三角巾疊成帶狀。中央放在傷側前臂的下1／3，兩端在頸后打結，將前臂懸吊于胸前。

(10)胸背部傷口：包括單胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部雙燕尾式包扎法。(11)腹部傷口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。

(12)臀部傷口：單臀包扎法。需兩條三角巾，將一條三角巾蓋住傷臀，頂角朝上，底邊折成兩指寬在大腿根部繞成一周作結；另一三角巾折成帶狀壓住三角巾頂角，圍繞腰部一周作結，最后將三角巾頂角折回，用別針固定。

(13)四肢肢體包扎法：將三角巾折疊成適當寬度的帶狀，在傷口部環繞肢體包扎。(14)手(足)部三角巾包扎法：將手或足放在三角巾上，與底邊垂直，反折三角巾頂角至手或足背，底邊纏繞打結。

3．四頭帶包扎法 主要用于鼻部、下頜、前額及后頭部的創傷。4．毛巾、被單、衣服包扎 操作方法同前。5．特殊損傷的包扎

(1)開放性顱腦損傷：用干凈的碗扣在傷口上，或者用敷料或其他的干凈布類做成大于傷口的圓環，放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時骨折片陷入顱內，同時保護膨出的腦組織。

(2)開放性氣胸：如胸部外傷伴有氣胸，對較小的傷口采用緊密包扎，阻斷氣體從傷口進出。可先用厚敷料或塑料布覆蓋，再用紗布墊或毛巾墊加壓包扎。對傷口較大或胸壁缺損較多，可用葫蘆形紗布填塞壓迫。先用一塊雙側凡士林紗布經傷口填塞胸腔內，再在其中心部位填塞干紗布，外加敷料，用膠布粘貼加壓固定。

(3)肋骨骨折：胸部外傷伴有多發肋骨骨折，可用衣物、枕頭等加壓包扎傷側，以遏制胸壁浮動，必要時可將傷員側臥在傷側。單根肋骨骨折可用寬膠布固定：用膠布3～4條，每條寬7～8cm，長度為胸廓周徑的2／3，在患者最大呼氣末時固定，從健側肩胛下向前至健側鎖骨中線，上下膠布重疊2～3cm。

(4)開放性骨折并骨端外露：包扎時外露的骨折端不要還納，如自行還納還需特別注明。(5)腹部外傷并內臟脫出：脫出的內臟不能還納，包扎時屈曲雙腿，放松腹肌，將脫出的內臟用大塊無菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木勺等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等做成圓圈狀，以保護內臟，再包扎固定。

來源：金樟教育集團醫考事業部

第四篇：2018臨床醫師實踐技能知識考點(六十八)

www.tmdps.cn 安全、迅速、有效且能根治心動過速的優點，應優先考慮應用。

四、室性期前收縮

（一）病因

正常人與各種心臟病患者均可發生室性期前收縮。室性期前收縮常見于冠心病、心肌病、風濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。

（二）心電圖檢查 心電圖的特征如下： 1．提前發生的 QRS 波群，時限通常超過 0．12s、寬大畸形，ST 段與 T 波的方向與 QRS 主波方向相反。

2．室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期（稱為配對間期）恒定。

3．室性期前收縮后出現完全性代償間歇，即包含室性期前收縮在內前后兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性 RR 間期之和。

4．室性期前收縮的類型 二聯律是指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮；三聯律是每兩個正常搏動后出現一個室性期前收縮。

5．室性并行心律 心室的異位起搏點規律地自行發放沖動并能防止竇房結沖動入侵。其心電圖表現為：①異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恒定；②長的兩個異位搏動之間距，是最短的兩個異位搏動間期的整倍數； ③當主導心律（如竇性心律）的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達心室，可產生室性融合波，其形態介于以上兩種 QRS 波群形態之間。

（三）治療

1．無器質性心臟病室性期前收縮不會增加此類患者發生心臟性死亡的危險性，如無明顯癥狀，不必使用藥物治療。避免誘發因素，如吸煙、咖啡、應激等。藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。

2．急性心肌缺血 急性心肌梗死發生室性期前收縮，首選藥物為靜注利多卡因。

五、室性心動過速

（一）病因

室速常發生于各種器質性心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質紊亂、長 QT 綜合征等。

（二）心電圖檢查 室速的心電圖特征為：① 3 個或以上的室性期前收縮連續出現；② QRS 波群形態畸形，時限超過 0．12s； T-T 波方向與 QRS 波群主波方向相反； ③心室率通常為 100～250次／分；④心房獨立活動與 QRS 波群無固定關系，形成室房分離；偶爾個別或所有心室激動逆傳奪獲心房；⑤通常發作突然開始；⑥心室奪獲與室性融合波的存在對確立室性心動過速診斷提供重要依據。

室性心動過速與室上性心動過速的鑒別： 室上性心動過速的心電圖表現：①每次心動過速均由期前發生的 P 波開始；② P 波與 QRS波群相關，通常呈 1：1 房室比例；③刺激迷走神經可減慢或終止心動過速。

室性心動過速的電圖表現：①室性融合波；②心室奪獲；③室房分離。

（三）治療

終止室速發作 室速患者如無顯著的血流動力學障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，也可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復律。如患者已發生低血壓、休克、心絞

www.tmdps.cn 痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應迅速施行電復律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律，因可致室顫。應給予苯妥英鈉等藥物。

對藥物無效的反復室性心動過速／室顫發作的心力衰竭者可植入心臟轉復除顫器。

六、心室顫動

心室撲顫動常見于缺血性心臟病。心室撲動與顫動為致命性心律失常。

（一）臨床表現

意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。治療見“心臟驟停和心臟性猝死”。

（二）心電圖檢查

心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規則，無法辨認 QRS 波群、ST 段與 T 波。

（三）治療

心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動。終止室顫最有效的方法是電除顫。

七、房室傳導阻滯

在沒有生理干擾的情況下，竇房結發出的激動在房室交界區或房室束等部位發生傳導延遲或阻滯，稱為房室傳導阻滯。根據程度不同可分為三度。房室阻滯可以發生在房室結、希氏束以及束支等不同的部位。

（一）病因

正常人或運動員可發生文氏型房室阻滯（莫氏l型），與迷走神經張力增高有關，常發生于夜間。其他導致房室阻滯的病變有：急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心內膜炎、心肌病、急性風濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄、心臟腫瘤（特別是心包間皮瘤）、先天性心血管病、原發性高血壓、心臟手術、電解質紊亂、藥物中毒等。

（二）心電圖表現

1．第一度房室阻滯 每個心房沖動都能傳導至心室，但 PR 間期超過0．20s。2．第二度房室阻滯 通常將第二度房室阻滯分為Ⅰ 型和Ⅱ 型。Ⅰ 型又稱文氏阻滯。（1）第二度Ⅰ型房室阻滯 最常見。表現為：PR 間期進行性延長、直至一個 P 波受阻不能下傳心室。②相鄰 RR 間期進行性縮短，直至一個 P 波不能下傳心室。③包含受阻 P 波在內的 RR 間期小于正常竇性 PP 間期的兩倍。第二度Ⅰ 型房室阻滯很少發展為第三度房室阻滯。

（2）第二度Ⅱ 型房室阻滯 心房沖動傳導突然阻滯但 PR 間期恒定不變。

3．第三度（完全性）房室阻滯 此時全部心房沖動均不能傳導至心室。其特征為：①心房與心室活動各自獨立、互不相關； ②心房率快于心室率； ③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率約 40～60次／分，QRS 波群正常，心律亦較穩定； 如位于室內傳導系統的遠端，心室率可低至 40次／分以下，QRS 波群增寬。

（三）治療

第一度房室阻滯與第二度Ⅰ型房室阻滯心室率不太慢者無需特殊治療。第二度Ⅱ 型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學障礙，甚至 Adams-Strokes 綜合征發作者，應給予起搏治療。

1.阿托品（0．5～2．0mg，靜脈注射）可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結的患者。

2.異丙腎上腺素（1～4μg／min 靜脈滴注）適用于任何部位的房室傳導阻滯，但應用于急性心肌梗死時應十分慎重，因可能導致嚴重室性心律失常。

3.對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。

www.tmdps.cn 【必備例題】

男性，70歲，反復心悸、頭暈、乏力3年余，加重3天

患者于3年前感陣發性心悸，活動后加重，每次持續時間不等，約2～3分鐘至2～3小時后自行緩解，無黑矇，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛等不適。未予以規律治療。期間上述癥狀間斷發作，表現形式和持續時間同前。3天前患者活動后再次出現心悸，頭暈、全身乏力癥狀，伴胸悶，自覺脈率不規整。癥狀持續不緩解而再次入院。自發病以來夜眠差，無多飲、多尿、多食及消瘦，二便正常。既往高血壓病史8年，血壓最高179/105mmHg，自服降壓0號1片/日，血壓控制在130～135/60～75mmHg。否認食物、藥物過敏史，無煙酒嗜好。家族史陰性。

查體：T 36．6℃，R 19次/分，P 82次/分，BP 145/72mmHg，意識清晰，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率116次/分，第一心音強弱不等，節律不規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部查體未見異常。雙下肢無水腫，神經系統檢查未見異常。

輔助檢查：心電圖：正常P波消失，多發細小而不規則f波，頻率約116次/分。解析：

（一）診斷及診斷依據

診斷：陣發性心房纖顫，高血壓病2級(高危組)。陣發性心房顫動診斷依據：

1.發作性心悸多年，持續時間＜48小時，伴頭暈、全身乏力癥狀。2.查體示第一心音強弱不等，節律不規整，脈搏小于心率。3．心電圖示P波消失，代之以細小而不規則f波。高血壓病2級(高危)診斷依據：

男性，70歲，高血壓史明確，血壓最高為179/105mmHg。

（二）鑒別診斷

1.心力衰竭：患者雖有高血壓病史及心慌、乏力表現，但心界不大，無雙下肢水腫及嚴重肺水腫等表現。不考慮該診斷。

2.冠心病：患者老年男性，存在胸悶、乏力，可進一步完善心臟超聲及冠脈造影等進一步明確病情。

3.肺栓塞：可出現呼吸困難、胸痛等癥狀，但該患者心率不規整及脈搏短絀癥狀為主，可進一步完善胸部CT等檢查明確病情。

（三）進一步檢查

1.完善血常規、血生化等檢查，評價患者一般狀況。

2.完善血清心肌酶，評價是否存在心肌缺血、壞死。行血氣分析及凝血功能等檢查，明確是否存在肺栓塞證據。

3.完善動態心電圖、超聲心動圖、胸部X線片等檢查，了解心臟功能及肺部病變。

（四）治療原則

1.休息及吸氧，監測病情。2.藥物復律及減慢心室率治療：可選用普羅帕酮與胺碘酮、毛花甙丙(西地蘭)注射液等治療。

3.預防栓塞治療及穩定血壓治療。

來源：金樟教育集團醫考事業部

第五篇：2018口腔執業(助理)醫師實踐技能知識考點(17)

www.tmdps.cn 2.器械選擇：根據所治療的部位正確選擇潔治器。

鐮形潔治器的大小和形狀不同，頸部的設計也有不同，分別用于口腔內不同的部位 用于前牙者：有直角形潔治器、大鐮刀形潔治器。其工作端、頸、柄在同一平面上 用于后牙者：彎鐮刀形潔治器，成對，其頸部形成一定角度，使工作端適應后牙外形，因其形似牛角形，也稱牛角形潔治器。頰、舌側分別使用成對器械中的一支，選擇的關鍵是使用時器械的工作面能與牙面形成80°角。大鐮刀形潔治器也可用于后牙潔治。后牙頰舌面色素的去除也可用左右成對的鋤形潔治器

圖如下：

潔治器

（1）用于前牙的鐮形潔治器；（2）用于后牙的鐮形潔治器；（3）鋤形潔治器

左圖：A.用于前牙的鐮形潔治器；B.用于后牙的鐮形潔治器；C.鋤形

潔治器。下圖：A.鋤形器；B、C.前牙鐮形器；D.后牙鐮形器間隙中的菌斑及牙石。頂端的刀尖可以刮除頰舌面上的菌斑及牙石。

鋤形潔治器：共兩件。形如鋤，左右或頰舌成對。刀口的兩端不對稱，一端與喙體成銳角，另一端呈鈍角。使用時，銳角側的刀尖可剔除牙石，鈍角處者則作刮除用。主要用于后牙頰、舌面牙石及色素的清除。

操作方法

1.器械握持：以改良握筆法握持潔治器：將潔治器

www.tmdps.cn 的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側，并位于中指和示指指端之間約1／2處，拇指、示指、中指三指構成一個三角形力點。

2.支點：潔治時一定要有支點，而且支點要穩固，用力時不得失去支點。以中指與無名指貼緊一起共同作支點，或以中指作支點。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點位置應盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動而移動

如圖：

3.器械的放置和角度：將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦

4.除牙石的用力動作：握緊器械，向牙面施加側向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動或轉動發力，力通過手部以支點為中心的轉動而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。

用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。用力方式主要是前臂一腕部轉動發力，即以支點為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動工作刃，動作比較精細易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個別精細部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時可輔助使用推力。

5.器械的移動：當潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時，應靠拇指推或拉的動作來轉動潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動作后，移動器械至下一個潔治部位，主要潔治部位之間要有連續性，避免遺漏牙石

如下圖：潔治、刮治的不同用力方向 A．向冠方用力 B．水平向用力 C．斜向用力

6.潔治時要隨時拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚

7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發現殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進行相應的處理

8.在完成潔治后，用3％的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘渣，還可起到止血的作用，然后請患者漱口

9.潔治效果牙面應無殘留牙石和色素，并且牙齦應無損傷

簡單總結具體步驟：（分段治療，6段）1.詢問病史

2.調體位，戴護目鏡和手套口罩帽子。3.口腔消毒：漱口水或生理鹽水，碘伏局部消毒

www.tmdps.cn 4.器械選擇：前牙直角大鐮刀，鋤形，后牙彎鐮刀，頰面鋤形 5.使用：支點、握持、80度、6.檢查評價潔治效果：用直頭探針仔細檢查 7.沖洗上藥 8.換下一個區間

來源：金樟教育集團醫考事業部