第一篇：阿司匹林抗栓外的心血管保護作用機制

目前，阿司匹林已廣泛用于心腦血管疾病的二級預防，尤其對于急性冠狀動脈綜合征和急性缺血性卒中的治療則更被認為是不可或缺的有效預防血栓形成的重要措施。毫無疑問，二級預防主要針對臨床上已有冠心病和缺血性卒中等心腦血管疾病患者，而阿司匹林抗血小板并進而預防動脈粥樣硬化（AS）病變相關血栓形成和栓塞的作用則成為有效預防心腦血管事件發生最重要的藥理學機制。

與二級預防不同，一級預防針對暴露于危險因素的高危人群，但其尚未發展成為冠心病和缺血性卒中，此時應用阿司匹林主要是為了預防和延緩AS的發生，而不是針對血栓相關事件的防治。然而，由于阿司匹林二級預防中卓有成效的抗栓作用，致使人們對其一級預防獲益機制產生了模糊的認識，甚至錯誤地認為阿司匹林僅有抗栓作用。正是基于上述理論上的認識不足，才導致出現阿司匹林使用嚴重不足的臨床實踐現狀。我國有關一級預防用藥調查結果表明，對于有適應證的人群，阿司匹林一級預防的覆蓋率僅為14%左右。實際上，多個一級預防的大規模臨床試驗證據反復證明，阿司匹林與安慰劑比較，能顯著減少冠心病和卒中的發生。鑒于此，有必要詳細闡述阿司匹林抗栓外的心血管保護作用機制，以期為心血管病一級預防的臨床實踐中正確使用阿司匹林提供必要的理論依據。

一、阿司匹林抗栓外的心血管保護作用機制

1.抗炎和穩定斑塊作用：炎癥是具有血管系統的生物體對損傷因子所發生的防御性反應?？梢?，血管壁是炎癥反應的主要場所，沒有血管則無炎癥可談。AS的本質是血管性病變，由多種致AS因子，包括高血壓、高血脂、高血糖和吸煙等首先損傷血管內皮細胞并使其細胞因子和炎性因子表達上調，進而誘導血管平滑肌細胞遷移、增殖并合成與分泌細胞因子和炎性因子，同時這些細胞因子和炎性因子趨化炎性細胞向血管壁聚集并分泌更多的細胞因子和炎性因子導致血管壁發生慢性炎癥反應，其結果是AS病變的形成與發展。眾所周知，阿司匹林是有效的環氧化酶（COX）抑制劑，既能抑制血小板上的COX1而發揮抗血小板作用，又能抑制血管壁內皮細胞上COX2的活性而顯著減少其介導的前列腺素的合成與分泌，并因此而顯著抑制炎癥反應。

AS病變最嚴重的臨床后果為急性冠狀動脈綜合征，即由于斑塊不穩定及破裂引起血小板黏附、激活并形成白血栓，進而激活凝血系統形成大的紅血栓堵塞血管腔而出現急性心肌損傷和壞死的臨床表現。從發病機制上分析，斑塊不穩定和破裂發生于前，而血栓形成繼發于后。若能有效地穩定斑塊，則將大大地減少急性冠狀動脈綜合征的發生。新近研究表明，血小板即為一種炎癥細胞，通過釋放細胞因子與炎性因子誘導單核細胞/巨噬細胞、粒細胞分泌炎性因子并作用于血小板表面的炎性因子受體，導致血小板合成與分泌更多的細胞因子和炎性因子。現認為，血小板與炎性細胞分泌炎性介質間的惡性循環是不穩定斑塊形成的重要機制。有多個研究證據表明，阿司匹林通過減少斑塊內巨噬細胞和泡沫細胞的數量、增加巨噬細胞過氧化物酶體增殖物激活受體（PPARα/γ）表達抑制NF-κB使基質金屬蛋白酶（MMPs）合成減少、增加基質金屬蛋白酶抑制物（TIMP-

1、-2）的表達抑制MMP-

1、-

2、-9的活性和誘導花生四烯酸代謝產物脂氧素表達并抑制T淋巴細胞合成與分泌IFNγ進而調節細胞增生與細胞凋亡、基質合成與基質降解間的平衡而穩定斑塊。

2.抗氧化作用：眾多證據顯示.氧化應激反應直接參與AS的發生與發展，尤其與不穩定心絞痛、心肌梗死和心源性猝死的關系更為密切。以往研究表明，阿司匹林通過抑制COX2減少前列腺素的合成與作為羥自由基和超氧陰離子的清道夫而抗氧化應激反應。新近研究結果進一步顯示，除上述抗氧化作用機制外，阿司匹林顯著上調內皮細胞鐵蛋白的表達，減少細

胞內游離鐵離子的含量，因此抑制游離鐵離子加強的氧化應激反應過程。可見，阿司匹林通過幾個不同的機制途徑發揮抗氧化作用。

3.保護血管內皮細胞和抑制平滑肌細胞增生：內皮細胞損傷是AS發生的始動環節，而血管壁平滑肌細胞向內膜遷移并增殖則為AS的主要的病理過程。有效預防內皮細胞受損和抑制平滑肌細胞增殖則成為抗AS的有效手段。動物實驗研究表明，阿司匹林抑制大鼠內皮細胞TNFα、細胞黏附因子-1（ICAM-1）表達和降低血漿丙二醛（MDA）濃度的同時，提高內皮一氧化氮（NO）的合成和恢復受損內皮對乙酰膽堿誘導的血管舒張反應。亦有更直接的證據表明，靜脈注射阿司匹林1g/min可改善動脈粥樣硬化病人冠狀動脈的內皮功能。除改善內皮功能外，阿司匹林能顯著抑制培養的人大隱靜脈平滑肌細胞的增殖，若從培養基中去除阿司匹林則細胞恢復其原有的增殖能力。

二、阿司匹林抗腫瘤與心血管保護機制的聯系

新近公布的研究結果顯示，阿司匹林可以使直腸癌、結腸癌、乳腺癌、前列腺癌、食道癌、胃癌和胰腺癌等的發病率和病死率分別下降25%～50%不等。其可能的機制為抑制COX2活性、抑制NF-κB和調整DNA錯配，尤以抑制和調整COX2活性最為重要。與其他非甾體消炎藥不同，阿司匹林在抑制COX2活性從而減少前列腺素合成的同時，還能激活該酶的另一功能，合成脂氧素。業已證明脂氧素是強有力的炎癥反應剎車信號（brakingsignal）和細胞增殖抑制因子。不難發現，腫瘤與AS疾病存在多個層面的密切關聯，如發病年齡有重疊、致病的環境和遺傳因素重疊，發病的分子機制類似和某些治療措施可共適等。鑒于上述結果，阿司匹林的抗腫瘤作用對于其心血管病一級預防獲益與出血風險權重的天平，無疑在獲益的一邊又添了一枚砝碼。一級預防過程中阿司匹林既抗AS又抗腫瘤，可謂有“一石二鳥”之用。

三、明確機制，循證實踐

綜上所述，阿司匹林二級預防，尤其對于急性冠狀動脈綜合征和急性缺血性卒中后心腦血管事件的預防機制主要源于其抗栓作用，當然并不能除外其抗炎、穩定斑塊和調節細胞行為等抗栓外的作用。一級預防的獲益機制則可能主要源于阿司匹林的抗栓外作用，阿司匹林減少一級預防人群冠心病和卒中發病率的結果便是上述機制使然的有力證據。

第二篇：談丹蔞片對大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護作用及機制論文

再灌注治療能快速打開堵塞血管、恢復冠脈血供，是治療冠心病急性心肌梗死的重要手段，據統計我國2013 年冠狀動脈經皮介入術(percutaneouscoronary intervention，PCI)的病例數超過40 萬例，位居世界第2 位。但再灌注治療只是一種局部治療，并不能終止冠心病的病理發展進程，加之治療后出現的一系列心肌缺血再灌注損傷(myocardialischemia reperfusion injury，MIRI)，嚴重制約了冠心病的治療效果。有研究證實，急性心肌梗死(acutemyocardial infarction，AMI)患者即使接受最佳的再灌注治療，仍有10% ～ 30%出現MIRI，MIRI 被認為是導致心梗后心力衰竭發生率高達25% 及年死亡率達10% 的主要原因，因此防治MIRI 是臨床亟需解決的問題。動物實驗發現內皮功能障礙、脂質氧化損傷、炎癥反應、鈣超載及能量代謝等在MIRI的發生發展中起重要作用。

MIRI 目前臨床尚缺乏有效的干預藥物，中醫藥具有作用通路廣泛、作用靶點多樣的特點，在臨床應用中具有獨到的優勢。丹蔞片是痰瘀同治的上市藥物，臨床用于治療各類冠心病心絞痛，臨床療效良好，目前關于丹蔞片的實驗研究大都針對心肌梗死后對心臟的保護作用，而對MIRI 后心臟保護作用的研究鮮有報道。課題組前期實驗研究發現，丹蔞片能降低大鼠心肌缺血程度，增加離子轉運通道相關酶活性，減少短暫心肌缺血再灌注誘導的致命性及非致命性室顫發生率、室性心動過速及室性早搏的發生頻率及持續時間。在此基礎上，為闡明丹蔞片對已有心肌不可逆壞死的心肌缺血再灌注治療后的心臟保護作用，本研究觀察其對大鼠心肌壞死程度及心臟射血分數的影響，并從內皮功能保護、抑制脂質過氧化及細胞凋亡方面探討其作用機制，為擴大丹蔞片的臨床應用范圍提供數據支撐。材料

1.1 動物清潔級雄性健康Wistar 大鼠80 只，體重(300 ± 20)g，購自北京維通利華實驗動物技術有限公司，合格證號SCXK(京)2012-0001，在中國中醫科學院廣安門醫院動物中心適應性喂養3 d。

1.2 藥品及試劑丹蔞片(吉林康乃爾藥業有限公司，國藥準字Z20050244);羧甲基纖維素鈉，2，3，5-氯化三苯基四氮唑(TTC)，伊文思藍，水合氯醛(國藥集團化學試劑有限公司，批號分別為20081023，20140507，20140228，20130201);乳酸脫氫酶(LDH)試劑盒，肌酸激酶同工酶(CK-MB)試劑盒(貝克曼庫爾特實驗系統有限公司，批號分別為AUZ1443，OSR61155);大鼠內皮素(ET)試劑盒(北京北方生物技術研究所，批號S20083014);大鼠一氧化氮(NO)，丙二醛(MDA)及髓過氧化物酶(MPO)試劑盒(南京建成生物工程研究所，批號分別為A012，A003-1，A044);Protease inhibitorcocktail(Roche 公司，批號11684817910);蛋白免疫印跡法(Western blot)抗體含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(Caspase)-3，B 細胞淋巴瘤-2(Bcl-2)及Bcl-2相關X 蛋白(Bax)(CST 公司，批號分別為12768，2772，2870);β-肌動蛋白(β-actin)抗體(中杉金橋公司，批號TA-09);DNA 斷裂的原位末端標記法(TUNEL)反應液(Roche 公司，貨號11684817910)。

1.3 主要儀器RM6240BD 型多通道生理信號采集處理系統，HX-300 型小動物呼吸機(成都泰萌科技有限公司);Pro Sound 5000 SSD-SV B 型超聲儀(日本Aloka 株式會社ALOKA 醫用儀器有限公司);AU640 型全自動生化分析儀(美國Olympus 公司);Image Pro Plus 6.0 圖像分析系統軟件(美國Media Cybernetics 公司);UV-2000 型紫外分光光度計(上海尤尼柯公司);TGL-16 型臺式高速冷凍離心機(長沙湘儀離心機儀器有限公司);SPR-960 型全自動酶標儀(美國Thermo 科技公司);VE186 型小型高通量垂直電泳槽VE180 及轉移電泳槽(上海天能公司)。方法

2.1 分組及給藥大鼠按體重隨機分為假手術組、模型組、丹蔞片組，假手術組22 只，模型組30 只，丹蔞片組28 只，預防性給藥7 d，然后進行造模手術。其中假手術及模型組均以0.5%的羧甲基纖維素鈉灌胃，根據文獻丹蔞片給藥劑量選擇0.9 g·kg-1，丹蔞片研碎后溶于0.5%羧甲基纖維素鈉制成混懸液，灌胃體積為10 mL·kg-1。

2.2 模型建立以10% 水合氯醛腹腔注射麻醉，經口腔行氣管插管，連接小動物呼吸機，呼吸頻率約70 次/min，潮氣量7 ～ 8 mL，呼吸比1 ∶ 3，連接多通道生理信號采集系統，描記術前Ⅱ導聯心電圖。于左側第3 或第3 肋間切口，鈍性分離皮下組織及肌肉，打開心包膜，在左心耳下緣距肺動脈弓根部2 mm處結扎(3 /8 圓針)，進針深度約1 mm，寬度約2 mm，在冠脈前降支面置硅膠管連同冠脈用4 號醫用縫合線一起結扎。50 min 后，剪去結扎線，連同硅膠管一同取出，進行再灌注。假手術組只在相應部位穿線不結扎。關閉胸腔，逐層縫合肌肉、皮膚，術后腹腔注射青霉素10 萬單位預防感染。結扎成功標志: 結扎下方心肌顏色變灰白，同時心電圖ST 段進行性抬高甚至弓背向上(較正常至少抬高2 mm)。復灌成功標志: 心臟顏色由灰白逐漸恢復正常，或30 min 內心電圖ST 下降至少50%。造模前心率<350 次/min 者，未到規定時間死亡者及造模不成功者予以剔除。

2.3 標本采集及指標檢測

2.3.1 再灌注2 h 心肌酶、內皮功能檢測每組取6 只大鼠，采集血清，以全自動生化分析儀檢測LDH及CK-MB，以放射免疫法檢測血清ET-1，紫外分光光度計檢測血清NO 水平，紫外分光光度計檢測心肌MDA，MPO 水平。

2.3.2 心肌梗死面積測定未取血大鼠于再灌注48 h 時處死，術前與取材前B 超檢測心臟射血分數，從大鼠左肺靜脈注射0.5%依文思藍約1.5 mL，待大鼠口唇爪甲變藍后摘取心臟，以冰鹽水沖洗，擦干，置于-20 ℃凍存20 min 后，沿結扎線以下切成等厚的4 ～ 5 片，放入1% TTC 溶液中，37 ℃ 孵育15 ～ 20 min，流水沖洗。非缺血區呈藍色，缺血未梗死區呈磚紅色，缺血區(area at risk，AAR)為灰白區與磚紅色區域之和，梗死區(area of necrosis，AN)呈灰白色，放置于10%甲醛中室溫固定24 h。然后用L2035AW Pioneer 數碼照相機進行圖像采集，以Version 6.0 Media Cybernetics Image-Pro Plus 圖像分析軟件分別計算出梗死區、占缺血區面積的比例，缺血區占左室面積的比例。

2.3.3 Western blot 法檢測心肌Caspase-3，Bax 及Bcl-2 蛋白表達每組取6 只大鼠分別檢測心肌Caspase-3，Bax 及Bcl-2 蛋白表達。根據試劑說明書提取蛋白，BCA 法檢測組織蛋白濃度，調整蛋白濃度，上樣，根據蛋白目的分子量設定電泳條件，轉膜，封閉，經一抗(1 ∶ 1 000)，二抗孵育，顯色曝光，將顯色后的圖片掃描后，使用Gel Image system ver.4.00軟件(上海天能科技有限公司)對圖像進行灰度分析。以目的蛋白灰度值/β-actin 灰度值表示目的蛋白相對表達量。

2.3.4 TUNEL 法檢測細胞凋亡每組取6 只大鼠做心臟石蠟切片，脫水，蛋白酶K 中孵育后避光條件下加稀釋液，TUNEL 反應液，37 ℃放置1 h 轉化converter-POD(POD)，37 ℃ 烤箱中放置30 min，取出沖洗后加DAB，經蘇木素復染，梯度酒精脫水，二甲苯溶液透明，封片。于光學顯微鏡下觀察，其中正常心肌細胞核呈藍色，凋亡細胞核呈現出深淺不一的棕褐色。每張切片于凋亡細胞分布相同區域隨機選取5 個高倍視野，計算平均每個視野中的凋亡細胞數占總細胞數的百分比，即為凋亡指數。

2.4 統計學處理

采用SPSS 17.0 統計軟件。計量資料結果以珋x ± s 表示，多組間比較采用單因素方差分析，P < 0.05 為差異有統計學意義。結果

3.1 丹蔞片對再灌注2 h 心肌酶的影響與假手術比較，模型組及丹蔞片組LDH 及CK-MB 均顯著升高(P < 0.01);與模型組比較，丹蔞片組LDH 及CK-MB 均明顯降低(P < 0.05)。

3.2 丹蔞片對再灌注2 h 內皮功能的影響與假手術比較，模型組血清ET-1 顯著上升(P < 0.01)，NO 明顯下降(P < 0.05);與模型比較，丹蔞片組ET-1 明顯下降(P < 0.05)，而NO 明顯上升(P<0.05)。

3.3 丹蔞片對再灌注2 h 心肌組織氧化損傷的影響與假手術組比較，模型組MDA 及MPO 均顯著升高(P < 0.01);與模型組比較，丹蔞片組MDA 及MPO 明顯降低(P < 0.05)。

3.4 丹蔞片對再灌注48 h 心臟射血分數及心肌梗死面積的影響與假手術組比較，模型組及丹蔞片組大鼠EF 值顯著下降(P < 0.01);與模型組比較，丹蔞片組大鼠EF 值明顯上升(P < 0.05)。假手術組無心肌梗死;與模型組比較，丹蔞片組心梗/缺血面積比率顯著下降(P < 0.01)。

3.5 丹蔞片對再灌注48 h 心肌細胞凋亡指數影響與假手術比較，各組心肌凋亡指數均有顯著升高(P < 0.01);與模型組比較，丹蔞片能顯著降低心肌凋亡指數(P < 0.01)。

3.6 丹蔞片對再灌注48 h 心肌Caspase-3，Bax 及Bcl-2 的蛋白表達的影響與假手術比較，模型組及丹蔞片組Caspase-3 表達明顯升高(P < 0.05，P<0.01);與模型比較，丹蔞片組Caspase-3 表達顯著降低(P < 0.01)。與假手術比較，模型組及丹蔞片組Bax 表達明顯升高(P < 0.05，P < 0.01);與模型比較，丹蔞片組Bax 表達顯著降低(P < 0.01)。與假手術比較，模型組及丹蔞片組Bcl-2 表達顯著降低4 討論MIRI 在臨床可表現為再灌注心律失常，心肌無復流現象及心肌頓抑等，此類患者預后不良，心力衰竭、心源性猝死等發生機率較高。其發生機制復雜，至今還未完全明確，綜合以前研究結果認為，氧自由基損傷、炎癥反應、內皮功能障礙、鈣超載等在MIRI 過程中相互影響，對心肌造成巨大損害。其中內皮功能障礙是動脈粥樣硬化發生發展的始動環節，更是貫穿心肌缺血及再灌注損傷的全過程。內皮損傷后其分泌功能障礙，擴血管物質NO 減少，破壞了與縮血管物質ET 間的動態平衡，一方面內皮損傷促進血管收縮心肌缺血進一步加重;另一方面造成內皮細胞的屏障作用破壞，為中性粒細胞和單核細胞及炎性細胞物質的浸潤提供了場所，間接加重炎癥反應。此外MIRI 發生時，缺血區心肌神經末梢釋放大量兒茶酚胺，被單胺氧化酶分解后產生大量氧自由基(OFR)，超過機體的清除能力，引發鏈式脂質過氧化反應，損傷細胞膜、細胞器乃至細胞內核酸，進而導致細胞凋亡甚至壞死，OFR對組織的損傷要遠遠大于缺血本身造成的損傷。心肌細胞凋亡是MIRI 的最終環節，心肌缺血20 ～30 min 即可發生壞死并且具有不可再生的特性，故壞死周圍的瀕死心肌是臨床治療上爭取的對象，阻止壞死周邊心肌細胞凋亡成為治療MIRI 的關鍵病理基礎，文中提到的氧自由基、炎癥因子、鈣超載等共同對心肌細胞造成損傷導致細胞凋亡。Bax 和Bcl-2 是一對調節細胞凋亡的基因，Bax 促進細胞凋亡而Bcl-2 可抑制細胞凋亡，激活下一級Caspases酶系引起細胞的凋亡。其中Caspase-3 是細胞凋亡的主要執行者，活化后可分解細胞內的重要蛋白及底物，進而導致細胞凋亡。

本研究發現，丹蔞片在再灌注損傷發生的早期能促進MIRI 后內皮細胞NO 的釋放，抑制縮血管物質的釋放，修復受損的內皮分泌功能。MDA 反應體內自由基的多少，MPO 反應體內中性粒細胞的活動程度，丹蔞片能抑制心肌組織中MDA 及MPO 生成，改善自由基及炎癥細胞對心肌的損傷。此外，丹蔞片在減少心肌梗死面積的同時還能有效阻止MIRI后心臟射血分數的下降趨勢。有臨床研究證實，低EF 值冠心病患者在冠脈旁路移植術前，應用主動脈內球囊反搏術可改善心功能后，能減少術后心梗、低心排血量等嚴重并發癥的發生并能降低圍術期病死率。另對擇期PCI 的患者進行研究發現，白細胞計數，C 反應蛋白(CRP)升高與EF 值降低有關，提示丹蔞片改善心臟EF 值可能與降低炎癥反應的作用有關。本研究結果顯示，丹蔞片可抑制心肌促凋亡蛋白Bax，Caspases-3 的表達，提高抑制凋亡基因蛋白Bcl-2 的表達，丹蔞片可能通過抑制細胞凋亡保護梗死區周圍的心肌，從而降低心肌梗死區與缺血區比例，保護再灌注損傷的心臟。現代藥理研究表明，丹蔞片成分中黃芪、丹參、葛根、川芎等諸多藥物提取物均有廣泛的心血管效應，采用生物信息學方法推測它們可能通過環加氧酶2，瘦素蛋白，一氧化氮合酶3 及低密度脂蛋白受體起作用，但尚缺乏相關實驗驗證，這些已知化學成分協同作用于心血管系統，從多途徑、多靶點發揮MIRI 后對心臟的保護作用。

丹蔞片具有活血化痰、寬胸通陽之效，在臨床應用中對穩定型心絞痛、支架植入術后患者及非血運重建急性冠脈綜合征患者均有確切的療效，亦有臨床研究表明丹蔞片具有一定的降血脂和穩定斑塊作用，加之其降血壓和減慢心率的作用共同組成緩解臨床癥狀的基礎。MIRI 是一個復雜的病理過程，心肌細胞壞死及凋亡是心肌組織學損害的最終結果，該過程有大量信號通路參與，損害通路和救助通路交織成網狀。本實驗探索了丹蔞片治療MIRI 機制，至于其對信號通路及其相關調控蛋白基因的影響有待于進一步研究，明確其作用機制，為丹蔞片防治MIRI 提供基礎數據和實驗支撐。