第一篇：患者信息保護安全管理制度

患者信息保護安全管理制度

一、范圍

本制度適用于通州區潞河醫院各科室。

二、規范性引用文件

下列文件中的條款通過本規則的引用而成為本規則的條款。

《刑事訴訟法》 《民事訴訟法》 《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法》

三、術語

（一）隱私：就是公民與公共利益無關的個人私生活秘密，它所包括的內容，就是私人信息、私人活動和私人空間。私人信息是有關個人的一切情報資料和資訊，諸如身高、體重、收入、生活經歷、家庭電話號碼、病患經歷等等。私人活動是一切個人的、與公共利益無關的活動，如日常生活、社會交往、夫妻之間的兩性生活、婚外性關系等等。私人空間也稱為私人領域，是指個人的隱秘范圍，如身體的隱秘部位、個人居所、旅客行李、學生書包、日記、通信等。

（二）隱私權：是公民的人格權，它包括這樣幾種權能：一是隱私隱瞞權，公民對自己的隱私有權隱瞞，使其不為所知；二是隱私利用權，權利人可以利用自己的隱私，滿足自己在精神上物質上的需要；三是隱私支配權，支配自己的隱私，準許或者不準許他人知悉或者利用自己的隱私；四是隱私維護權，當自己的隱私被泄露或者被侵害的時候，有權尋求司法保護。

（三）患者信息：包括病人的個人基本信息、掛號信息、就診信息、住院醫囑信息、費用信息、影像資料和檢驗結果等各種臨床和相關內容組成的。

四、患者信息的隱私保護范疇

（一）患者享有不公開自己的個人基本信息以及病情、家庭史、接觸史、身體隱私部位、異常生理物征等個人生活秘密和自由的權利，醫院及其工作人員不得非法泄露。

五、病人信息保護管理制度

（一）患者在院的所有電子信息資料只許在醫院內部管理不得轉出。

（二）患者住院期間的電子病歷等相關資料通過分級權限管理保護及診治。

（三）門診患者發生費用的收據單據如丟失需本人到所在單位或街道開出相關證明并經本人簽字后經院財務審核后到信息部門補辦。（回財務科蓋章后方生效）

（四）未經患者許可、授權，不得將其疾病及相關隱私信息傳播給他人。

（五）外單位如查詢患者的相關信息必須由本人或授權委托辦理，并進行相關簽字確認。

第二篇：患者安全管理制度

患者安全管理制度

一、患者身份識別制度

1.為保證醫療安全，來院就診的每位患者必須如實填寫門診病歷和住院病歷首頁上的身份信息。

2.門、急診患者的身份識別：門、急診護士在對患者進行評估時需核對患者姓名、年齡、性別、病歷號等基本信息。

3.住院患者身份識別

（1）入院患者到達病區時，接診護士應核對科室、患者姓名、住院號、性別、年齡、診斷、報銷類別等信息是否與患者就診卡、住院證上的信息相符。

（2）建立和執行住院患者手腕帶標識管理制度。

（3）所有住院患者必須佩戴手腕帶作為身份識別標志及診療操作前查對依據。腕帶上標注醫院名稱、科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號。佩戴手腕帶時填入的識別信息必須經兩人核對，若損壞更新，同樣須經兩人核對。

(4)佩戴手腕帶前，應仔細核對患者信息。要求患者陳述自己的姓名；對無法溝通的患者，應請在場的家屬證實患者的身份。

（5）在對患者實施任何檢查、診療操作前或轉運患者前應核對手腕帶信息，并讓患者自己陳述姓名，確認患者身份。

（6）若手術中需取下手腕帶，術后應與患者病歷一同帶出手術室，巡回護士應與接患者護士交接清楚，確認患者身份后立即重新佩戴。

4.轉接和交接班時認真識別患者身份，對病區內患者轉床、轉科或對產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、使用鎮靜藥物等重點患者，均要識別和核對患者身份，嚴格執行查對制度，由轉診醫師和護士同接診醫師和護士與患者（家屬）或受委托人核對。

5.操作前和輔助檢查前識別：醫務人員在操作前要按照規章制度對患者進行查對和識別。至少同時使用兩種方法識別患者身份，禁止僅以床號作為識別的唯一依據。標本采集、輸血、輸液、給藥時由護士或醫技人員核對患者身份。行心電圖、B超、胸片、CT、MRI、病理檢查等輔助檢查時，由輔助科醫技人員及護送的工作人員共同核對患者身份。

6.高危診療活動前識別：在對患者進行介入檢查治療術、胃腸鏡檢查、血液透析等診療活動前由操作醫師、護士與患者（家屬）或受委托人進行核對。

二、腕帶標識管理制度

1.急診搶救室和留觀、住院患者必須佩戴手腕帶，作為各項診療操作前識別患者身份的標識。

2.腕帶上標注醫院名稱、科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號。如無家屬患者有意識障礙、精神異常或智障等，可暫取名填寫無名氏后加住院號，如無名氏+住院號。

3.患者入病房時病區護士認真核對患者信息后填寫手腕帶，佩戴于患者左手腕，核對方法：

（1）一般情況下由護士與患者共同核對；

（2）特殊情況（意識障礙、感覺器官功能障礙及無行為能力等）有家屬陪護的，由護士與家屬或患者委托授權人共同核對；無家屬陪護的，由兩名當班醫護人員共同核對。

4.腕帶一般佩戴在患者的左手腕上，如病情禁忌，則依次佩戴在右手腕、左腳踝、右腳踝上。若有遺失或損壞，及時更新。

5.女性患者佩戴粉紅色手腕帶，男性患者佩戴藍色手腕帶。新生兒出生后，女嬰佩戴嬰兒粉紅色手腕帶，男嬰佩戴嬰兒藍色手腕帶。

6.按操作規范給患者佩戴腕帶，墊1-2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲；注意患者佩戴腕帶部位皮膚完整，手部血運良好，每班檢查患者腕帶皮膚情況。

7.出院時去除手腕帶，轉科患者須經雙人核對后重新更換手腕帶，以確保患者標識準確。

8.將使用腕帶識別工作納入科室護理質控檢查項目中。

三、標本采集管理制度

1.護士應掌握各種標本的正確采集方法。2.采集標本嚴格遵照醫囑執行。3.嚴格執行查對制度，醫囑和檢查單逐項核對無誤后，方可執行。

4.認真核對化驗單內容，包括科室、姓名、年齡、性別、床號、住院號（門診號）以及檢驗項目等。

5.根據檢驗項目正確選擇標本容器，如空白試管、抗凝管等；檢查容器有無破損、裂痕；容器標簽上注明患者科室、床號、姓名等。

6.標本采集時護士攜帶檢驗單再次核對患者身份、檢驗項目、標本采集量以及標本容器是否吻合，嚴格執行查對。

7.輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并在輸血申請單上簽名。8.不得在輸液的同側肢體或中心靜脈管道采血，以免血液被稀釋或輸入的液體影響測定結果。

9.標本采集后及時查對送檢，送檢過程避免振蕩。10.建立《標本送檢登記本》，由接收部門人員簽字確認。

四、患者術前確認制度

1.建立《手術患者安全交接記錄單》，詳細記錄科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術日期、皮膚情況等。

2.術前病房護士與手術室人員再次檢查患者皮膚準備情況，核對患者腕帶信息無誤后，簽好《手術患者安全交接記錄單》，由手術室人員陪同患者，攜帶病歷、《手術患者安全交接記錄單》、藥品及術中所需物品，將患者接入手術室。

3.手術室護士查對患者腕帶信息、手術名稱、手術部位標識、皮膚情況、病歷、術中所需物品、藥品無誤后，在《手術患者安全交接記錄單》上簽字確認，并將患者送人指定手術間。

4.巡回護士與麻醉醫師再次查對患者腕帶信息、病歷、手術部位。

5.手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三者共同查對無誤后，在《手術安全核查表》上簽字，方可開始手術。

五、患者安全轉運制度

1.轉運前：（1）病情評估：對病情進行正確的評估是整個流程的基礎。（2）解釋：告知患者、通知家屬，聯系轉往科室或相關檢查科室。（3）備齊用物：轉運工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據病情備急救藥品器械及其他物品。

（4）搬運患者到輪椅或平車前后，應妥善處理動靜脈管路，固定引流裝置。（5）重點：導管安全原則，確保通暢、妥善固定、標識在位、防止感染。2.轉運中：（1）注意保暖。

（2）密切監測各項生命指征（始終站在患者頭側）。（3）保證生命支持設備工作穩定。（4）轉運過程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發生意外損傷。（7）做好心理護理。3.轉運后交接：

（1）確認患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確?；颊甙踩D移至病床上。（3）評估生命體征。

（4）交接患者存在的關鍵問題。

（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。

（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。

（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、MRI片、病歷等）。

（9）床邊交接完畢后，需雙方護士共同填寫《住院患者安全轉運護理交接記錄單》，確認無誤后簽名。

六、患者交接管理制度 為有效防止醫療護理過失，消除安全隱患，提高醫療護理服務質量，保障醫療護理安全，特制定本制度。

1.建立臨床科室之間患者交接管理規范和流程，由接送醫務人員跟患者或家屬核對識別，并做好交接和識別記錄。

2.建立急診與病房、急診與ICU、急診與手術室之間的患者交接管理規范和流程，由接送醫務人員與患者或家屬核對識別，并做好交接和識別記錄。3.建立手術與病房或ICU之間的患者交接管理規范和流程，由手術醫師術前核對好患者身份后由麻醉師、護士核對，確定好身份和手術部位并書面記錄后方可行手術。術后由麻醉師、護士與ICU醫生、護士交接患者并核實身份，并做好記錄。

4.建立產房與病房、產房與新生兒病房之間的患者交接管理規范和流程，由醫師、護士、助產士產前產后對患者進行識別和交接，做好記錄。

附1:臨床科室之間患者交接管理規范和流程

1.根據轉科醫囑，評估患者，填寫《住院患者安全轉運護理交接記錄單》，電話通知轉入科室，詳細登記患者信息。2.接收科室備好床位和物品。

3.轉出科室醫護人員陪同，并攜病歷資料將患者護送到接收科室，負責途中安全，不能間斷治療和搶救。

4.轉出科室與接收科室人員共同查對患者信息和病歷資料，無誤后簽名確認，同時交接患者病情、皮膚和治療等；接收科室重新填寫腕帶信息，戴于患者手腕上。

附2：急診科與病房之間患者交接管理規范和流程

1.急診患者需住院治療時，護士根據住院證信息，電話與相關科室聯系，并告知入院患者的姓名、性別、年齡、診斷，簡要的病情與護理措施。

2.接收科室接到電話后，立即通知值班醫生，并做好接待準備，根據患者情況準備好床單位及搶救用物(心電監護儀、吸氧裝置、吸引裝置等)并檢查設備的性能狀況，主動迎接檢查患者。

3.急診科詳細記錄《急診患者安全轉運護理交接記錄單》。

4.急診科醫務人員陪同并攜帶病歷資料將患者護送到相關科室，負責途中患者安全，確保治療和搶救的連續性。

5.急診科醫務人員與接收科室醫務人員交接患者門診病歷及相關資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況，做好藥物及物品交接。查對無誤后在《急診患者安全轉運護理交接記錄單》上雙方簽名確認。

6.接收科室填寫患者腕帶信息，戴與患者手腕上。

附3：急診科與ICU之間患者交接管理規范和流程

1.急診科護士接到患者入住ICU的通知后，立即電話通知ICU護士做好迎接新患者的準備，并告知新入住患者的姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情。

2.ICU護士接到電話通知后立即通知值班醫生并告知患者的基本情況，根據病情準備好床單位和搶救用物（心電監護儀、吸氧裝置、吸痰裝置、呼吸機、氣管插管、除顫儀等）。

3.急診科詳細記錄《急診患者安全轉運護理交接記錄單》。

4.急診科醫務人員與ICU醫務人員交接患者門診病歷及相關資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況，做好藥物及物品交接。查對無誤后在《急診患者安全轉運護理交接記錄單》上雙方簽名確認。

5.患者進入ICU時，需兩位醫務人員同時接收患者?；颊呷缧枰褂煤粑鼨C時，應一人接呼吸機，一人接心電監護儀，如果只有一人接待時，應先接呼吸機后接心電監護儀，護士立即與值班醫生一起積極搶救患者。

附4：急診科與手術室之間患者交接管理規范和流程

1.急診科患者需急診入手術室手術時，由接診醫生直接撥打麻醉科電話，立即開通綠色通道，并告知患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情，以便手術室及相關科室做好準備。

2.急診科詳細記錄《手術病人護理交接記錄單》。

3.手術室接到電話立即做好手術準備，必要時通知二線班協助搶救。4.需急診手術的患者由急診科醫護人員共同護送至手術室，并負責途中治療和搶救。

5.急診科醫務人員與麻醉師、巡回護士交接患者門診病歷及相關資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況、所做的檢查及結果、目前用藥情況、穿刺部位、各種管道、到院時間及皮膚情況。查對無誤后在《手術病人護理交接記錄單》上雙方簽名確認。

6.麻醉醫師、巡回護士核對患者信息、手術部位。

7.手術醫師、麻醉醫師、巡回護士再次核對患者信息、手術部位（尤其是左右側），確認無誤后在《手術安全核查表》上簽字認可。

七、危重患者轉運交接制度

1.凡危重、大手術患者轉院，必須由醫師或護理人員全程陪護。

2.根據轉科醫囑，評估患者，填寫《住院患者安全轉運交接記錄單》，電話通知轉入科室。

3.保證轉運工具性能完好，確?；颊咴谵D運過程中的安全，酌情準備應急物品及藥品。

4.轉入科室在接到患者轉科通知后，護士立即備好備用床及必需物品。5.患者入科時，護士應主動迎接并妥善安置。

6.認真評估患者，轉出、轉入雙方必須做到六交清：患者治療要交清、患者病歷資料要交清、患者生命體征要交清、患者身上各種管道要交清、患者使用各種儀器要交清、患者皮膚情況要交清。據實填寫住院患者安全轉運交接記錄單，并通知醫師診治患者。

八、危重患者護理規程 1.嚴格床旁交接班。

2.密切觀察病情變化：生命體征、意識、瞳孔等變化，做好詳細記錄。3.準確及時執行醫囑，制定護理計劃和搶救措施，備齊搶救藥品和物品，隨時做好應急準備。

4.保持呼吸道通暢，昏迷患者頭偏向一側，必要時用吸引器吸出呼吸道分泌物。（1）加強基礎護理，預防并發癥。（2）做好口腔、尿道護理，保持清潔。（3）做好全身皮膚護理，預防發生壓瘡。

5.眼瞼不能閉合的患者應涂紅霉素軟膏或蓋凡士林紗布保護角膜。6.加強營養和水分的補充，給以胃腸內和胃腸外營養；維持出入量平衡。7.保持大小便通暢，如有異常及時通知醫師處理。8.保持各管道引流通暢，注意妥善固定、安全放置。

9.注意安全，對意識喪失、譫妄、躁動的患者合理使用保護具防止墜床。

九、特殊、危重患者護理安全管理制度

1.提高護理人員對患者識別的準確性，嚴格執行查對制度、腕帶標識管理制度。2.提高用藥的安全性

（1）各病區根據病種需要配備藥品，按有關管理制度執行，做到規范、準確、安全、無過期。

（2）使用藥物時注意配伍禁忌，用藥前應詢問患者用藥史。過敏史，并做藥物過敏試驗，實驗結果陽性者應告知患者及家屬，在臨時醫囑單、體溫單用紅筆標識（+），床頭掛上陽性標識。

3.嚴格執行輸液安全管理制度。

4.加強在特殊情況下醫護人員的有效溝通，做到正確執行醫囑。科室建立急、危、重癥患者檢驗結果記錄本。對接獲口頭或電話通知的急、危、重患者的重要檢查結果時，接獲者必須規范、完整記錄檢驗結果、報告人的姓名和電話，并及時告知值班醫師。

5.認真落實防跌倒、墜床、燙傷及壓瘡防范措施，嚴格執行護理安全管理制度。6.發生跌倒、墜床、燙傷及壓瘡等不良事件，嚴格執行護理不良事件管理報告制度。

十、常用醫療儀器設備安全使用制度

1.嚴格按照各種醫療儀器的操作程序，正確、熟練地使用各種醫療設備，不熟悉儀器性能和操作規程者不得開機。

2.各科室對醫療設備建立《儀器、設備管理登記本》，對使用情況及出現的問題作詳細登記。

3.各科室安排專人負責管理各種醫療儀器及日常維護、保養、檢查，并做好記錄。

4.操作人員在醫療設備使用過程中不得離開工作崗位，發生故障，應立即停機，切斷電源，并立即報設備科檢修，待故障排除后方可繼續使用。

5.工作人員嚴禁拆裝各相關設備，不得私自刪除、拷貝、更改設備上各種程序。6.各種醫療設備使用后應按規定順序關機，及時清潔整理并切斷電源、水源、氣源，以免發生意外事故，如需連續工作的設備，應做好交接班工作。

7.愛護儀器，不得違章操作，如發生因違章操作造成設備損壞等責任事故，應立即報告科主任、護士長及設備科，并按規定對相關責任人作出相應的處理。

十一、病床、輪椅和平車安全使用制度

1.病床的使用和維護：

（1）醫護人員須掌握正確的病床使用方法；

① 推移電動病床時，須拔除電源并將電源線放置在合適的位置。

② 抬高/降低整張病床或局部的高度至極限時，須立即停止操作，以免損壞病床。

（2）病床的高度：

① 除治療或操作需要外，病床在任何時候都須保持在最低水平。② 除轉運狀態下，床腳的輪子必須保持上鎖狀態。（3）床欄的使用： ① 下列患者需常規使用床欄： a.任何原因造成視覺障礙的患者； b.任何意識改變的患者；

c.入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的患者； d.鎮靜或麻醉恢復階段的患者； e.軀體/肢體移動障礙的患者； f.兒科患者；

g.活動不便的老年患者。

② 護士須向患者或家屬解釋使用床欄的目的及必要性，并在護理單上記錄床欄使用情況。

③ 如患者或家屬拒絕使用床欄，須在護理記錄單上注明，必要時由患者或家屬簽字。

④ 對在使用中發生故障的病床，醫護人員及時向設備科提出修理要求，不能及時解決的維修問題，應考慮換床。

⑤ 設備科：

a.定期到使用各科室進行預防性維護； b.及時修理存在使用故障的病床。2.輪椅和平車的使用和維護：

（1）工作人員應正確的使用輪椅和平車。① 新上崗人員須進行相應的培訓、考核。② 每次使用前必須檢查輪椅和平車的性能。③ 運送患者前應將患者安置合適的體位。④ 轉運患者時必須有醫護人員陪同。

⑤ 患者坐輪椅時身體不要前傾，以防摔倒，必要時用固定帶。⑥ 進電梯時，工作人員先行，以后退方式將輪椅拉入電梯。

⑦平車轉運患者時，必須有床欄保護。上下坡時病人頭應處于高位。（2）輪椅和平車應存放在指定的固定區域。

（3）對在使用中發生故障的輪椅和平車，及時向設備科提出修理要求。（4）設備科：

① 定期到使用各科室進行預防性維護。② 及時修理破損的輪椅和平車。

第三篇：患者安全管理制度

蘭山區方城中心衛生院

患者安全管理制度

1、護理人員應全面了解病人病情，及早發現潛在的不安全隱患并采取積極有效的防范措施。

2、嚴格執行各項查對制度，每日核對醫囑，發現疑問立即向有關人員反饋。未經核對的醫囑不得執行，一旦醫囑執行有誤，不得隱瞞，立即通知醫師并采取補救措施。原則上不執行口頭醫囑，緊急情況執行搶救口頭醫囑時，護士必須復述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。

3、加強對昏迷及意識不清病人的管理，24小時內必須有專人陪護，躁動不安者應使用床檔或四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發生。

4、對有精神癥狀的患者應放在單人房間，房間內不得有銳器等危險物品，以防自殺或傷及他人。

5、有自殺傾向的患者應通知家屬、值班醫生、護士長并做好記錄，加強心理護理、嚴格床頭交接及巡視制度，實施24小時監護。

6、嚴格執行護理分級管理的相關制度，按時巡視病房。

7、嚴格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕不安全隱患。

8、加強消防安全管理及消防知識的宣傳，責任落實到人，隨時查除不安全隱患，所有工作有員必須掌握消防應急事件的處理。

9、保持地面清潔干燥，必要時放置“防滑警示”，以防病人摔傷。

10、加強急救物品、藥品、器械、設備的管理，時時處于應急狀態，以確保急救措施的順利實施。

第四篇：手術患者安全管理制度

手術患者安全管理制度

一、加強手術負責制

1、三級醫師負責制科主任應根據本科現已開展的手術，制定各級醫師的手術權限并報醫政科備案，所有醫師必須在本人責任權限內開展手術。

2、報告當遇到緊急手術超出當班醫師的手術權限或技術水平時，在采取急救措施的同時立即報告上級醫師，必要時向醫政科匯報。

3、教學手術管理在醫院開展的各類手術中，實習生、進修醫師只能在本院醫師的指導下進行觀摩學習或擔任助手從事輔助工作，不得獨立上臺操作

二、加強手術操作規范化、1、制定常規手術規范科主任負責制定本科范圍內的常規手術操作規范，內容要詳細、具體。

2、圍手術期檢查

（1）、術前全面檢查：在術前應對患者進行全面的臨床檢查，各學科專業的手術如有必要的項目檢查不全者，手術室可拒絕安排手術。

（2）、術中異常情況會診：在術中如出現異常情況須向其他科室或醫師會診時，該科室或醫師必須以會診為當前第一選擇，迅速及時應診，不得拖延，更不得決絕。

（3）、術后監護：危重患者術后先送入ICU，經24-48h監護后再轉入相應病區；一般患者術后回所在病區，但醫護人員必須注意加強患者監護，如有問題，須盡可能保證隨叫隨到，以免貽誤病情，造成不良后果。

三、加強術前討論

1、常規手術專業組討論對于常規開展的手術，須在本專業組內進行術前討論，形成手術操作意見，并作記錄。

2、新手術方式、疑難患者全科討論對于新開展的手術方式或患者屬疑難患者時，須在全科范圍進行充分的討論，對手術方式選擇，術中可能出現的問題、術后可能發生的情況要有一個較為準確地預測，形成手術操作意見，并作記錄。

四、重大手術審批報告

對于截肢等重大手術，負責醫師須填寫手術審批表并報醫政科批準后，方可進行手術。

五、加強圍手術期患者溝通及簽署同意書

1、術前談話及簽字在手術前，負責醫師應對患者及家屬履行告知義務，應具體、詳細地告訴患者及家屬手術及麻醉的方式，術中和術后可能發生的危險及注意事項，在患者或家屬同意的并簽字后方可開展手術。

2、術中談話在手術進行中如出現病情變化或需要改變手術方式、麻醉方式時，出其下一級醫師（第一助手）替代其完成手術。

七、手術患者術后管理制度

1、根據病情、病種進行監護、觀察、治療。落實“外科手術患者護理常規”及“外科常見疾病診治常規”。

2、麻醉醫師術后應去病區看手術患者，并向責任護士交代有關注意事項，防止麻醉并發癥的發生。

3、各級醫師認真查房，注意病情變化及術后并發癥的發生，及時做好病程記錄。發現問題逐級匯報，及時處理。

4、預防術后感染，合理使用抗生素。

5、及時查看病理結果，避免延誤患者治療。

提高術前、術后、病理診斷符合率。

第五篇：信息安全等級保護

信息安全等級保護(二級)信息安全等級保護(二級)備注：其中黑色字體為信息安全等級保護第二級系統要求，藍色字體為第三級系統等保要求。

一、物理安全

1、應具有機房和辦公場地的設計/驗收文檔（機房場地的選址說明、地線連接要求的描述、建筑材料具有相應的耐火等級說明、接地防靜電措施）

2、應具有有來訪人員進入機房的申請、審批記錄；來訪人員進入機房的登記記錄

3、應配置電子門禁系統(三級明確要求)；電子門禁系統有驗收文檔或產品安全認證資質，電子門禁系統運行和維護記錄

4、主要設備或設備的主要部件上應設置明顯的不易除去的標記

5、介質有分類標識；介質分類存放在介質庫或檔案室內，磁介質、紙介質等分類存放

6、應具有攝像、傳感等監控報警系統；機房防盜報警設施的安全資質材料、安裝測試和驗收報告；機房防盜報警系統的運行記錄、定期檢查和維護記錄；

7、應具有機房監控報警設施的安全資質材料、安裝測試和驗收報告；機房監控報警系統的運行記錄、定期檢查和維護記錄

8、應具有機房建筑的避雷裝置；通過驗收或國家有關部門的技術檢測；

9、應在電源和信號線上增加有資質的防雷保安器；具有防雷檢測資質的檢測部門對防雷裝置的檢測報告

10、應具有自動檢測火情、自動報警、自動滅火的自動消防系統；自動消防系統的運行記錄、檢查和定期維護記錄；消防產品有效期合格；自動消防系統是經消防檢測部門檢測合格的產品

11、應具有除濕裝置；空調機和加濕器；溫濕度定期檢查和維護記錄

12、應具有水敏感的檢測儀表或元件；對機房進行防水檢測和報警；防水檢測裝置的運行記錄、定期檢查和維護記錄

13、應具有溫濕度自動調節設施；溫濕度自動調節設施的運行記錄、定期檢查和維護記錄

14、應具有短期備用電力供應設備（如UPS）；短期備用電力供應設備的運行記錄、定期檢查和維護記錄

15、應具有冗余或并行的電力電纜線路（如雙路供電方式）

16、應具有備用供電系統（如備用發電機）；備用供電系統運行記錄、定期檢查和維護記錄

二、安全管理制度

1、應具有對重要管理操作的操作規程，如系統維護手冊和用戶操作規程

2、應具有安全管理制度的制定程序：

3、應具有專門的部門或人員負責安全管理制度的制定（發布制度具有統一的格式，并進行版本控制）

4、應對制定的安全管理制度進行論證和審定，論證和審定方式如何（如召開評審會、函審、內部審核等），應具有管理制度評審記錄

5、應具有安全管理制度的收發登記記錄，收發應通過正式、有效的方式（如正式發文、領導簽署和單位蓋章等）----安全管理制度應注明發布范圍，并對收發文進行登記。

6、信息安全領導小組定期對安全管理制度體系的合理性和適用性進行審定，審定周期多長。（安全管理制度體系的評審記錄）

7、系統發生重大安全事故、出現新的安全漏洞以及技術基礎結構和組織結構等發生變更時應對安全管理制度進行檢查，對需要改進的制度進行修訂。（應具有安全管理制度修訂記錄）

三、安全管理機構

1、應設立信息安全管理工作的職能部門

2、應設立安全主管、安全管理各個方面的負責人

3、應設立機房管理員、系統管理員、網絡管理員、安全管理員等重要崗位（分工明確，各司其職），數量情況（管理人員名單、崗位與人員對應關系表）

4、安全管理員應是專職人員

5、關鍵事物需要配備2人或2人以上共同管理，人員具體配備情況如何。

6、應設立指導和管理信息安全工作的委員會或領導小組（最高領導是否由單位主管領導委任或授權的人員擔任）

7、應對重要信息系統活動進行審批（如系統變更、重要操作、物理訪問和系統接入、重要管理制度的制定和發布、人員的配備和培訓、產品的采購、外部人員的訪問等），審批部門是何部門，審批人是何人。審批程序：

8、應與其它部門之間及內部各部門管理人員定期進行溝通（信息安全領導小組或者安全管理委員會應定期召開會議）

9、應組織內部機構之間以及信息安全職能部門內部的安全工作會議文件或會議記錄，定期：

10、信息安全管理委員會或領導小組安全管理工作執行情況的文件或工作記錄（如會議記錄/紀要，信息安全工作決策文檔等）

11、應與公安機關、電信公司和兄弟單位等的溝通合作（外聯單位聯系列表）

12、應與供應商、業界專家、專業的安全公司、安全組織等建立溝通、合作機制。

13、聘請信息安全專家作為常年的安全顧問（具有安全顧問名單或者聘請安全顧問的證明文件、具有安全顧問參與評審的文檔或記錄）

14、應組織人員定期對信息系統進行安全檢查（查看檢查內容是否包括系統日常運行、系統漏洞和數據備份等情況）

15、應定期進行全面安全檢查（安全檢查是否包含現行技術措施有效性和管理制度執行情況等方面、具有安全檢查表格，安全檢查報告，檢查結果通告記錄）

四、人員安全管理

1、何部門/何人負責安全管理和技術人員的錄用工作（錄用過程）

2、應對被錄用人的身份、背景、專業資格和資質進行審查，對技術人員的技術技能進行考核，技能考核文檔或記錄

3、應與錄用后的技術人員簽署保密協議（協議中有保密范圍、保密責任、違約責任、協議的有效期限和責任人的簽字等內容）

4、應設定關鍵崗位，對從事關鍵崗位的人員是否從內部人員中選拔，是否要求其簽署崗位安全協議。

5、應及時終止離崗人員的所有訪問權限（離崗人員所有訪問權限終止的記錄）

6、應及時取回離崗人員的各種身份證件、鑰匙、徽章等以及機構提供的軟硬件設備等（交還身份證件和設備等的登記記錄）

7、人員離崗應辦理調離手續，是否要求關鍵崗位調離人員承諾相關保密義務后方可離開（具有按照離崗程序辦理調離手續的記錄，調離人員的簽字）

8、對各個崗位人員應定期進行安全技能考核；具有安全技能考核記錄，考核內容要求包含安全知識、安全技能等。

9、對關鍵崗位人員的安全審查和考核與一般崗位人員有何不同，審查內容是否包括操作行為和社會關系等。

10、應對各類人員（普通用戶、運維人員、單位領導等）進行安全教育、崗位技能和安全技術培訓。

11、應針對不同崗位制定不同的培訓計劃，并按照計劃對各個崗位人員進行安全教育和培訓（安全教育和培訓的結果記錄，記錄應與培訓計劃一致）

12、外部人員進入條件（對哪些重要區域的訪問須提出書面申請批準后方可進入），外部人員進入的訪問控制（由專人全程陪同或監督等）

13、應具有外部人員訪問重要區域的書面申請

14、應具有外部人員訪問重要區域的登記記錄（記錄描述了外部人員訪問重要區域的進入時間、離開時間、訪問區域、訪問設備或信息及陪同人等）

五、系統建設管理

1、應明確信息系統的邊界和安全保護等級（具有定級文檔，明確信息系統安全保護等級）

2、應具有系統建設/整改方案

3、應授權專門的部門對信息系統的安全建設進行總體規劃，由何部門/何人負責

4、應具有系統的安全建設工作計劃（系統安全建設工作計劃中明確了近期和遠期的安全建設計劃）

5、應組織相關部門和有關安全技術專家對總體安全策略、安全技術框架、安全管理策略等相關配套文件進行論證和審定（配套文件的論證評審記錄或文檔）

6、應對總體安全策略、安全技術框架、安全管理策略等相關配套文件應定期進行調整和修訂

7、應具有總體安全策略、安全技術框架、安全管理策略、總體建設規劃、詳細設計方案等相關配套文件的維護記錄或修訂版本

8、應按照國家的相關規定進行采購和使用系統信息安全產品

9、安全產品的相關憑證，如銷售許可等，應使用符合國家有關規定產品

10、應具有專門的部門負責產品的采購

11、采購產品前應預先對產品進行選型測試確定產品的候選范圍，形成候選產品清單，是否定期審定和更新候選產品名單

12、應具有產品選型測試結果記錄和候選產品名單及更新記錄（產品選型測試結果文檔）

13、應具有軟件設計相關文檔，專人保管軟件設計的相關文檔，應具有軟件使用指南或操作手冊

14、對程序資源庫的修改、更新、發布應進行授權和批準

15、應具有程序資源庫的修改、更新、發布文檔或記錄

16、軟件交付前應依據開發協議的技術指標對軟件功能和性能等進行驗收檢測

17、軟件安裝之前應檢測軟件中的惡意代碼（該軟件包的惡意代碼檢測報告），檢測工具是否是第三方的商業產品

18、應具有軟件設計的相關文檔和使用指南

19、應具有需求分析說明書、軟件設計說明書、軟件操作手冊等開發文檔

20、應指定專門部門或人員按照工程實施方案的要求對工程實施過程進行進度和質量控制

21、應具有工程實施過程應按照實施方案形成各種文檔，如階段性工程進程匯報報告，工程實施方案

22、在信息系統正式運行前，應委托第三方測試機構根據設計方案或合同要求對信息系統進行獨立的安全性測試（第三方測試機構出示的系統安全性測試驗收報告）

23、應具有工程測試驗收方案（測試驗收方案與設計方案或合同要求內容一致）

24、應具有測試驗收報告

25、應指定專門部門負責測試驗收工作（具有對系統測試驗收報告進行審定的意見）

26、根據交付清單對所交接的設備、文檔、軟件等進行清點（系統交付清單）

27、應具有系統交付時的技術培訓記錄

28、應具有系統建設文檔（如系統建設方案）、指導用戶進行系統運維的文檔（如服務器操作規程書）以及系統培訓手冊等文檔。

29、應指定部門負責系統交付工作

30、應具有與產品供應商、軟件開發商、系統集成商、系統運維商和等級測評機構等相關安全服務商簽訂的協議（文檔中有保密范圍、安全責任、違約責任、協議的有效期限和責任人的簽字等內容

31、選定的安全服務商應提供一定的技術培訓和服務

32、應與安全服務商簽訂的服務合同或安全責任合同書

11、采購產品前應預先對產品進行選型測試確定產品的候選范圍，形成候選產品清單，是否定期審定和更新候選產品名單

12、應具有產品選型測試結果記錄和候選產品名單及更新記錄（產品選型測試結果文檔）

13、應具有軟件設計相關文檔，專人保管軟件設計的相關文檔，應具有軟件使用指南或操作手冊

14、對程序資源庫的修改、更新、發布應進行授權和批準

15、應具有程序資源庫的修改、更新、發布文檔或記錄

16、軟件交付前應依據開發協議的技術指標對軟件功能和性能等進行驗收檢測

17、軟件安裝之前應檢測軟件中的惡意代碼（該軟件包的惡意代碼檢測報告），檢測工具是否是第三方的商業產品

18、應具有軟件設計的相關文檔和使用指南

19、應具有需求分析說明書、軟件設計說明書、軟件操作手冊等開發文檔

20、應指定專門部門或人員按照工程實施方案的要求對工程實施過程進行進度和質量控制

21、應具有工程實施過程應按照實施方案形成各種文檔，如階段性工程進程匯報報告，工程實施方案

22、在信息系統正式運行前，應委托第三方測試機構根據設計方案或合同要求對信息系統進行獨立的安全性測試（第三方測試機構出示的系統安全性測試驗收報告）

23、應具有工程測試驗收方案（測試驗收方案與設計方案或合同要求內容一致）

24、應具有測試驗收報告

25、應指定專門部門負責測試驗收工作（具有對系統測試驗收報告進行審定的意見）

26、根據交付清單對所交接的設備、文檔、軟件等進行清點（系統交付清單）

27、應具有系統交付時的技術培訓記錄

28、應具有系統建設文檔（如系統建設方案）、指導用戶進行系統運維的文檔（如服務器操作規程書）以及系統培訓手冊等文檔。

29、應指定部門負責系統交付工作

30、應具有與產品供應商、軟件開發商、系統集成商、系統運維商和等級測評機構等相關安全服務商簽訂的協議（文檔中有保密范圍、安全責任、違約責任、協議的有效期限和責任人的簽字等內容

31、選定的安全服務商應提供一定的技術培訓和服務

32、應與安全服務商簽訂的服務合同或安全責任合同書

六、系統運維管理

1、應指定專人或部門對機房的基本設施（如空調、供配電設備等）進行定期維護，由何部門/何人負責。

2、應具有機房基礎設施的維護記錄，空調、溫濕度控制等機房設施定期維護保養的記錄

3、應指定部門和人員負責機房安全管理工作

4、應對辦公環境保密性進行管理（工作人員離開座位確保終端計算機退出登錄狀態、桌面上沒有包含敏感信息的紙檔文件）

5、應具有資產清單（覆蓋資產責任人、所屬級別、所處位置、所處部門等方面）

6、應指定資產管理的責任部門或人員

7、應依據資產的重要程度對資產進行標識

8、介質存放于何種環境中，應對存放環境實施專人管理（介質存放在安全的環境（防潮、防盜、防火、防磁，專用存儲空間））

9、應具有介質使用管理記錄，應記錄介質歸檔和使用等情況（介質存放、使用管理記錄）

10、對介質的物理傳輸過程應要求選擇可靠傳輸人員、嚴格介質的打包（如采用防拆包裝置）、選擇安全的物理傳輸途徑、雙方在場交付等環節的控制

11、應對介質的使用情況進行登記管理，并定期盤點（介質歸檔和查詢的記錄、存檔介質定期盤點的記錄）

12、對送出維修或銷毀的介質如何管理，銷毀前應對數據進行凈化處理。（對帶出工作環境的存儲介質是否進行內容加密并有領導批準。對保密性較高的介質銷毀前是否有領導批準）（送修記錄、帶出記錄、銷毀記錄）

13、應對某些重要介質實行異地存儲，異地存儲環境是否與本地環境相同（防潮、防盜、防火、防磁，專用存儲空間）

14、介質上應具有分類的標識或標簽

15、應對各類設施、設備指定專人或專門部門進行定期維護。

16、應具有設備操作手冊

17、應對帶離機房的信息處理設備經過審批流程，由何人審批（審批記錄）

18、應監控主機、網絡設備和應用系統的運行狀況等

19、應有相關網絡監控系統或技術措施能夠對通信線路、主機、網絡設備和應用軟件的運行狀況、網絡流量、用戶行為等進行監測和報警

20、應具有日常運維的監控日志記錄和運維交接日志記錄

21、應定期對監控記錄進行分析、評審

22、應具有異?，F象的現場處理記錄和事后相關的分析報告

23、應建立安全管理中心，對設備狀態、惡意代碼、補丁升級、安全審計等相關事項進行集中管理

24、應指定專人負責維護網絡安全管理工作

25、應對網絡設備進行過升級，更新前應對現有的重要文件是否進行備份（網絡設備運維維護工作記錄）

26、應對網絡進行過漏洞掃描，并對發現的漏洞進行及時修補。

27、對設備的安全配置應遵循最小服務原則，應對配置文件進行備份（具有網絡設備配置數據的離線備份）

28、系統網絡的外聯種類（互聯網、合作伙伴企業網、上級部門網絡等）應都得到授權與批準，由何人/何部門批準。應定期檢查違規聯網的行為。

29、對便攜式和移動式設備的網絡接入應進行限制管理

30、應具有內部網絡外聯的授權批準書，應具有網絡違規行為（如撥號上網等）的檢查手段和工具。

31、在安裝系統補丁程序前應經過測試，并對重要文件進行備份。

32、應有補丁測試記錄和系統補丁安裝操作記錄

33、應對系統管理員用戶進行分類（比如：劃分不同的管理角色，系統管理權限與安全審計權限分離等）

34、審計員應定期對系統審計日志進行分析（有定期對系統運行日志和審計數據的分析報告）

35、應對員工進行基本惡意代碼防范意識的教育，如告知應及時升級軟件版本（對員工的惡意代碼防范教育的相關培訓文檔）

36、應指定專人對惡意代碼進行檢測，并保存記錄。

37、應具有對網絡和主機進行惡意代碼檢測的記錄

38、應對惡意代碼庫的升級情況進行記錄（代碼庫的升級記錄），對各類防病毒產品上截獲的惡意代碼是否進行分析并匯總上報。是否出現過大規模的病毒事件，如何處理

39、應具有惡意代碼檢測記錄、惡意代碼庫升級記錄和分析報告 40、應具有變更方案評審記錄和變更過程記錄文檔。

41、重要系統的變更申請書，應具有主管領導的批準

42、系統管理員、數據庫管理員和網絡管理員應識別需定期備份的業務信息、系統數據及軟件系統（備份文件記錄）

43、應定期執行恢復程序，檢查和測試備份介質的有效性

44、應有系統運維過程中發現的安全弱點和可疑事件對應的報告或相關文檔

45、應對安全事件記錄分析文檔

46、應具有不同事件的應急預案

47、應具有應急響應小組，應具備應急設備并能正常工作，應急預案執行所需資金應做過預算并能夠落實。

48、應對系統相關人員進行應急預案培訓（應急預案培訓記錄）

49、應定期對應急預案進行演練（應急預案演練記錄）50、應對應急預案定期進行審查并更新

51、應具有更新的應急預案記錄、應急預案審查記錄。