第一篇：腹部X線平片檢查對(duì)闌尾炎的診斷價(jià)值

腹部X線平片檢查對(duì)闌尾炎的診斷價(jià)值

腹部X線平片檢查對(duì)闌尾炎的診斷價(jià)值

現(xiàn)代診斷與治療 1999年第4期第10卷

作者：朱世春 舒人九 李元華 金 斌 喻建國(guó)

單位：湖南省懷化市湖尺醫(yī)院，湖南 懷化 418000臨床資料 本組20例均系住院病人，其中男14例，女6例。發(fā)病年齡7～75(平均30)歲。首發(fā)病人15例，慢性闌尾炎急性發(fā)作5例。發(fā)病至攝片時(shí)間均在24小時(shí)內(nèi)，尤以7～10小時(shí)最多，占60%以上。采用國(guó)產(chǎn)500MAX光機(jī)。中速增感屏。攝取站立及仰臥位片各一張。站立前后位及仰臥前后位、仰臥位用濾線器，站立前后位中心線對(duì)準(zhǔn)第三至四腰椎，距離150cm，仰臥前后位中心線對(duì)準(zhǔn)肚臍，距離100cm。X線表現(xiàn)：(1)空腸上段腸曲有少量積氣，右側(cè)腹脂線欠清晰；(2)盲腸至升結(jié)腸明顯積氣，回腸末段于站立位有少量積氣；(3)橫結(jié)腸內(nèi)有少量充氣；(4)右骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，同側(cè)腹脂線欠清晰，左髂窩范圍內(nèi)有散在積氣。討論 我院對(duì)20例闌尾炎患者行X線平片檢查，結(jié)果均在發(fā)病16小時(shí)(多數(shù)在10小時(shí))內(nèi)確診，對(duì)異位者更有意義。本組1例逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°的闌尾炎患者，經(jīng)X線檢查確診。筆者認(rèn)為：闌尾炎發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)的X線表現(xiàn)如下：(1)前哨征：近盲腸、回腸及升結(jié)腸的積氣現(xiàn)象，本組20例均出現(xiàn)；(2)遠(yuǎn)哨征：橫結(jié)腸及空腸上段之腸曲內(nèi)有中度積氣，特別是開(kāi)始由上腹疼痛轉(zhuǎn)移至右下者明顯，本組7例出現(xiàn)此征；(3)腹脂線模糊不清和(或)受牽拉現(xiàn)象，本組10例有此征像；(4)骶髂關(guān)節(jié)炎性改變，表現(xiàn)為同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)范圍密度稍增高，有此種征像的患者，腰骶部明顯疼痛，有時(shí)可出現(xiàn)腿痛。本組6例出現(xiàn)此征。(5)腰椎彎向病側(cè)。本組只有3例有此征像。對(duì)臨床擬診闌尾炎的患者行腹部X線平片檢查，其意義在于：(1)協(xié)助臨床做到早期確診及時(shí)治療；(2)協(xié)助鑒別診斷。

小兒化膿性闌尾炎X線表現(xiàn)：①局限性腹膜炎；②動(dòng)力性腸梗阻，可有粘連梗阻征象；③脊柱側(cè)彎為一輔助征象，應(yīng)密切結(jié)合其它X線征象作出判斷。

第二篇：X線檢查對(duì)人體的何危害

胸透全稱熒光透視，為常用X線檢查方法。它是利用X線具有穿透性、熒光性和攝影效應(yīng)的特性，使人體在熒屏上形成影像，由于人體組織有密度和厚度的差別，當(dāng)X線穿透人體不同組織時(shí)，X線被吸收的程度不同，所以到達(dá)熒屏上的X線量就有差異，形成黑白對(duì)比不同的影像，為醫(yī)生的診斷提供依據(jù)。

X線穿透人體將產(chǎn)生一定的生物效應(yīng)，若接觸的X線量過(guò)多，超過(guò)容許射量，就可能產(chǎn)生放射反應(yīng)，甚至產(chǎn)生一定程度的放射損害。但是如果X線射量在容許范圍內(nèi)，一般影響很小。近十年來(lái)，由于X線設(shè)備的改進(jìn)，高千伏技術(shù)、影像增強(qiáng)技術(shù)、高速增感屏和快速X線感光膠片的使用，使X線射量已經(jīng)顯著減少，放射損害的可能性也越來(lái)越小。

胸透的放射線量在X線檢查中是最大的，做一次胸透就相當(dāng)于拍10次X光照片檢查。但胸透檢查一般也在數(shù)十秒，所以對(duì)人體的危害十分有限。成年人做一次胸透幾乎沒(méi)有明顯危害。

兒童應(yīng)慎做胸透

隨著X光儀器不斷改進(jìn)，其放射劑量越來(lái)越小，加上胸透檢查一般也在十幾秒以內(nèi)，對(duì)人體的危害非常微小，基本可忽略。

但由于兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，細(xì)胞分裂活躍，較之成年敏感得多，且年齡越小越敏感(胚胎組織對(duì)射線更敏感)，會(huì)造成部分機(jī)體細(xì)胞受損，這些受損細(xì)胞如果沒(méi)能自我修復(fù)(也可能是異常修復(fù))，就會(huì)殘存于機(jī)體里，像“定時(shí)炸彈”，在免疫力低下或促癌因素存在下，開(kāi)始瘋狂復(fù)制，成為一個(gè)癌癥病灶。所以說(shuō)放射檢查次數(shù)做得越多，誘發(fā)癌癥的概率就越大。在其放射檢查后的未來(lái)幾十年里，遠(yuǎn)后效應(yīng)就可能被誘發(fā)。

我國(guó)和國(guó)際的兒童放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，皆明確規(guī)定，不能把肺部的常規(guī)檢查作為幼兒和青少年的常規(guī)檢查(如體檢)項(xiàng)目。兒童應(yīng)盡量使用拍片檢查。盡量用拍片檢查代替胸透

胸透時(shí)所采用的電壓、電流都大大弱于拍片，由于強(qiáng)度弱，射線不能像拍片時(shí)那樣迅速穿透人體，因而經(jīng)過(guò)人體的時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，被人體吸收的劑量也更多。而且，胸透的清晰度、準(zhǔn)確性也不如拍片的效果好。但胸透具有設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便、費(fèi)用較低(一次一般6至10元)、可立即得出結(jié)論的特點(diǎn)。

哪些疾病檢查要做胸透，如何防護(hù)

胸透主要用于檢查診斷肺部疾病、心臟的大小、肋骨、胸膜、胸壁縱隔、支氣管。為減少X線的損害，患者做胸透檢查不宜過(guò)多，也不宜在短期內(nèi)做多次重復(fù)檢查，特別是在胸透時(shí)不要一味地要求醫(yī)生看久一點(diǎn)、看仔細(xì)一些。

第三篇：臨床體征和影像學(xué)檢查對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥診斷分析

臨床體征和影像學(xué)檢查對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥診斷分析

【摘要】目的探討臨床體征表現(xiàn)與影像學(xué)檢查在腰椎間盤(pán)突出癥中的臨床診斷價(jià)值。方法選擇我院2013年1月至2013年12月148例腰椎間盤(pán)突出患者作為觀察對(duì)象，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者臨床體征情況及影像學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果患者臨床體征或癥狀可對(duì)腰間盤(pán)突出癥患者病情做出有效判斷，結(jié)合高分辨率CT和MRI檢查結(jié)果，可100%確診腰間盤(pán)突出癥；X射線檢查發(fā)現(xiàn)患者脊柱發(fā)生側(cè)彎，腰生理前凸消失，椎間盤(pán)病變位置狹窄，可基本將其他骨科類型疾病排除；結(jié)論通過(guò)患者臨床體征表現(xiàn)可對(duì)腰間盤(pán)突出癥做出基本判斷，將其與其他影像學(xué)檢查結(jié)果充分結(jié)合，可對(duì)疾病進(jìn)行明確診斷，為臨床治療提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】臨床體征；影像學(xué)檢查；腰間盤(pán)突出癥

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）12-0096-02

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引發(fā)患者腰腿酸痛的主要原因。近年來(lái)，腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為影響患者身體健康和生活質(zhì)量的主要疾病。我院在開(kāi)展臨床診治過(guò)程中，根據(jù)患者臨床體征和癥狀表現(xiàn)，結(jié)合多種影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷，取得良好效果。為進(jìn)一步討論臨床體征表現(xiàn)與影像學(xué)檢查在腰椎間盤(pán)突出癥中的臨床診斷價(jià)值，本文選擇我院2013年1月至2013年12月148例腰椎間盤(pán)突出患者作為觀察對(duì)象，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院148例腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床資料，其中男82例，女66例，年齡27～78歲，平均年齡（54.3±5.1）歲，病程6個(gè)月～7年，所有患者均符合腰椎間盤(pán)突出的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2診斷方法

詳細(xì)記錄所有患者臨床體征及癥狀表現(xiàn)，并進(jìn)行分析。運(yùn)用X射線攝取腰椎正、側(cè)位平片，必要時(shí)可進(jìn)行側(cè)臥位攝取，同時(shí)及行CT掃描和MRI 檢查，排除腰椎腫瘤、結(jié)核、滑脫或骨折等有關(guān)疾病，進(jìn)而對(duì)患者疾病類型做出準(zhǔn)確判斷。

2.結(jié)果

2.1臨床體征（或癥狀）表現(xiàn)

本組患者均表現(xiàn)出不同程度腰腿酸痛、腰椎姿勢(shì)異常、腰椎活動(dòng)受限等，其中部分患者腰痛范圍可由腰部向臀部及下肢蔓延，受累下肢神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)遲鈍（或過(guò)敏）。病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象，直腿抬高試驗(yàn)反映出患者膝反射及跟腱反射能力減弱，詳見(jiàn)表1。

2.2影像學(xué)檢查

本組148例腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中X射線檢查發(fā)現(xiàn)124患者脊柱發(fā)生側(cè)彎，腰生理前凸消失，椎間盤(pán)病變位置狹窄，診斷為腰間盤(pán)突出癥，并基本將其他骨科類型疾病排除；CT掃描結(jié)果顯示，本組共有5例患者腰間盤(pán)表現(xiàn)正常，其余患者均明確診斷為腰間盤(pán)突出癥，診斷準(zhǔn)確性達(dá)到96.6%；而MRI檢查表明，本組患者檢查結(jié)果均明確診斷患者為腰間盤(pán)突出癥，準(zhǔn)確性達(dá)到100%。見(jiàn)表2。

2.3突出位置

本組148例腰椎間盤(pán)突出患者突出位置發(fā)生在第4～5腰椎79例，發(fā)生率為53.4%；第5～第1骶椎間隙61例，發(fā)生率為41.2%；突出位置在第3～4腰椎8例，發(fā)生率為5.4%。具體結(jié)果詳見(jiàn)表3。

3.討論

腰椎間盤(pán)突出病程較長(zhǎng)，給患者生活帶來(lái)很大不便，現(xiàn)階段醫(yī)療水平并不能將之完全治愈。腰椎間盤(pán)突出癥多發(fā)于四十歲以上中老年人群，但由于工作壓力等原因，近幾年發(fā)病人群逐漸向低齡化發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出會(huì)導(dǎo)致人體血流速度緩慢，加之長(zhǎng)期坐姿不良，可引致椎動(dòng)脈供血不足。當(dāng)腰椎間盤(pán)受到外傷影響或發(fā)生退行性改變時(shí)，損傷處髓核將脫落出來(lái)，進(jìn)而對(duì)腰椎神經(jīng)構(gòu)成一定壓迫，患者腰腿等處出現(xiàn)放射性疼痛[2]。通常，患者可表現(xiàn)出不同程度腰腿酸痛、腰椎姿勢(shì)異常、腰椎活動(dòng)受限等，其中部分患者腰痛范圍可由腰部向臀部及下肢蔓延，受累下肢神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)遲鈍（或過(guò)敏）。病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象，直腿抬高試驗(yàn)反映出患者膝反射及跟腱反射能力減弱。

腰椎X射線檢查顯示患者脊柱發(fā)生側(cè)彎，腰生理前凸消失，椎間盤(pán)病變位置狹窄，且椎體邊緣出現(xiàn)唇妝增生。因此，可基本將其他骨科類型疾病排除，如骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腰椎結(jié)核等疾?。籆T掃描可顯示早期腰間盤(pán)突出癥患者椎管、硬膜囊間脂肪層消失，并顯示椎管內(nèi)出現(xiàn)椎間盤(pán)突出狀塊影，CT 掃描可將患者椎間盤(pán)突出情況直接顯現(xiàn)出來(lái)；MRI 檢查根據(jù)原子核磁成像原理，可分辨不同成分軟組織及液體，并觀察到患者椎間盤(pán)變性情況。但由于其成像時(shí)間較長(zhǎng)、空間分辨率低，骨組織顯示能力較CT差。本組MRI檢查結(jié)果顯示其準(zhǔn)確性達(dá)到100%，略高于權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道[3]，考慮原因可能是本研究所選案例較少。

本研究結(jié)果顯示，本組148例腰椎間盤(pán)突出癥患者，124例患者通過(guò)X射線檢查確診，143例患者通過(guò)CT掃描明確診斷為腰間盤(pán)突出癥，而148例患者通過(guò)MRI檢查明確診斷患者為腰間盤(pán)突出癥。綜合148例患者臨床診斷結(jié)果，患者臨床體征（或癥狀）可對(duì)多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥做出準(zhǔn)確判斷，結(jié)合X線片、CT、MRI 等檢驗(yàn)設(shè)備和儀器，可對(duì)疾病進(jìn)行明確診斷，進(jìn)一步排除其他類型骨病，并明確病變突出位置，為臨床治療提供依據(jù)。但影像學(xué)檢驗(yàn)也會(huì)受到不良因素的制約，臨床診斷過(guò)程中可能存在一定局限性。因此，在開(kāi)展手術(shù)或保守治療前，應(yīng)綜合患者臨床體征和影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)一步減少疾病誤診和漏診現(xiàn)象。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙曉鷗，李雯，白一冰.腰椎間盤(pán)突出癥射頻消融術(shù)后康復(fù)治療與常規(guī)治療療效比較[J].武警醫(yī)學(xué)，2012，23（4）：302 ～304.[2]常旭，董永鋒.CT 征象與癥狀體征不符的腰椎間盤(pán)突出癥的原因分析[J].中外醫(yī)療，2012，6（12）：167.[3]周俊英.腰椎間盤(pán)突出癥的臨床癥狀與體征特點(diǎn)分析[J].中外健康文摘，2011，8（1）：163 ～164.

第四篇：術(shù)前肺功能檢查對(duì)腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的評(píng)估進(jìn)展 - 副本[模版]

綜述

術(shù)前肺功能檢查對(duì)腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥評(píng)估的研究進(jìn)展

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹部外科手術(shù)的操作技術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理都得到提高，但術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPC)遠(yuǎn)較心臟異常更為普遍,其患病率平均約為30%[1]，是圍手術(shù)期病死率增加的重要因素。許多腹部手術(shù)患者有吸煙及慢性阻塞性肺疾病等病史，肺功能受到程度不等的損害。因此，通過(guò)術(shù)前肺功能檢測(cè)來(lái)評(píng)估判斷患者的手術(shù)耐受能力、預(yù)測(cè)圍手術(shù)期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)重要。本文擬就肺功能檢查對(duì)腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估做一綜述。腹部手術(shù)相關(guān)因素對(duì)肺功能的影響

外科手術(shù)是有創(chuàng)治療，不同的手術(shù)操作方式、手術(shù)部位及手術(shù)時(shí)間及麻醉選擇等，均可能引起患者呼吸生理紊亂、有效肺通氣及換氣功能下降等肺功能障礙，造成輕重程度不一的術(shù)后并發(fā)癥。1.1 手術(shù)方式對(duì)肺功能的影響 1.1.1 開(kāi)腹手術(shù)對(duì)肺功能的影響

開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者肺功能產(chǎn)生不利影響的原因表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①術(shù)后仰臥位、肥胖、腹水、腹膜炎等導(dǎo)致功能殘氣量(FRC)的下降，以上腹部明顯；②手術(shù)影響隔肌功能,可持續(xù)術(shù)后1周時(shí)間,進(jìn)一步加重功能殘氣量(FRC)的下降；③上腹部手術(shù)后常常呈現(xiàn)限制性通氣功能障礙的特點(diǎn),其肺活量(VC)和第1秒最大呼氣容積(FEVl)可以減少50%～70%；④術(shù)后患者多呈現(xiàn)低氧血癥[2]。

開(kāi)腹手術(shù)容易出現(xiàn)肺容積、呼氣流量的下降，膈肌功能減弱，通氣血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流低通氣量等改變，尤其是上腹部手術(shù)者，肺功能改變更明顯，從而引起多種肺部并發(fā)癥[3]。國(guó)內(nèi)大量的研究表明開(kāi)腹組較腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥多、拔管時(shí)間延長(zhǎng)、平均住院日長(zhǎng)；這與開(kāi)腹手術(shù)的肺功能改變相符。1.1.2 腹腔鏡氣腹對(duì)呼吸功能的影響

與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但CO2氣腹時(shí)，一方面體內(nèi)過(guò)多的CO2使肺清除的負(fù)荷增加；另一方面，增高的胸腹內(nèi)壓力對(duì)肺有直接的影響。UmarA [4]等研究表明,腹腔鏡手術(shù)時(shí),建立CO2氣腹,腹腔內(nèi)壓力、呼吸道壓力升高,可致肺順應(yīng)性降低,肺阻力明顯上升,通氣功能明顯下降。同時(shí)建立氣腹期間，腹膜吸收CO2增加,使更多的CO2進(jìn)入血液,動(dòng)脈血PaCO2不斷升高,并持續(xù)到手術(shù)結(jié)束后，這勢(shì)必降低機(jī)體的pH值。不少作者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)能降低手術(shù)后肺氧合功能及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；Hemmes Sabrine NT[5]等發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣模式對(duì)術(shù)前有肺部疾病者的老年人氧合功能有很大影響,且術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率比無(wú)肺部疾病的老年人高。1.2 手術(shù)部位對(duì)肺功能的影響

腹部手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位可分為上腹部和下腹部手術(shù)。手術(shù)后肺功能的改變與手術(shù)部位的關(guān)系密切，上腹部手術(shù)對(duì)肺功能影響顯著，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較下腹部手術(shù)高[6]。因上腹部手術(shù)部位臨近胸腔、創(chuàng)傷刺激、神經(jīng)反射和炎癥反應(yīng)對(duì)膈肌、胸腔、肺部產(chǎn)生的影響較大，會(huì)引起不同程度的限制性通氣功能障礙[7]。另上腹部術(shù)后膈肌功能減弱，使肺活量和功能殘氣量顯著下降,術(shù)后肺容積下降持續(xù)時(shí)間較下腹部或其它手術(shù)明顯延長(zhǎng)。既往國(guó)外大樣本研究剖腹手術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為手術(shù)部位及手術(shù)方式的不同會(huì)對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率有明顯的影響，由高到低依次為胃十二指腸（43.2%）、結(jié)腸（34.4％）、小腸（28.9％）、肝膽胰（24.9％）、其它（23.5％）、闌尾（5％）。1.3 手術(shù)時(shí)間對(duì)肺功能的影響

隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)患者的損傷亦隨之增加，機(jī)體的抵抗力則隨之下降，細(xì)菌等微生物的侵入屏障降低，感染發(fā)生可能性更高。林建賢[8]等對(duì)腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的患者分為手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間（T≥202分鐘，119例）和手術(shù)短時(shí)間（T＜202分鐘，213例）組，結(jié)果長(zhǎng)時(shí)間組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于短時(shí)間組(16.0%比8.5%),且住院天數(shù) [(14.2?6.3)天比(12.5?7.0)天]也較長(zhǎng)。Shander[9]亦認(rèn)為手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(＞3小時(shí))是全麻腹部手術(shù)后肺部感染發(fā)生的獨(dú)立因素.1.4 麻醉方式對(duì)肺功能的影響

腹部手術(shù)主要采用硬膜外麻醉和全身麻醉這兩種方式。早在1992年，北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)膽囊手術(shù)患者進(jìn)行全身麻醉與硬膜外麻醉術(shù)后肺功能影響的研究中發(fā)現(xiàn),全身麻醉和硬膜外麻醉下患者術(shù)后肺功能均受到影響,表現(xiàn)為術(shù)后即刻的低氧狀態(tài)和術(shù)后24小時(shí)、1周的肺功能仍未完全恢復(fù)。另腹部手術(shù)后疼痛、膈肌功能異常和呼氣相腹部、下段肋間肌張力增加等因素可明顯降低術(shù)后肺功能；結(jié)合麻醉的選擇，對(duì)肺功能損害程度產(chǎn)生影響。

然而，全身麻醉對(duì)肺功能影響的研究更為普遍。CanetJ[10]等人的研究表明,全麻術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)證率可達(dá)5%,這些肺部并發(fā)癥包括肺炎、肺梗塞、全麻期間吸入性肺炎、手術(shù)引起的氣胸或者胸腔積液等[11]。老年病人全身麻醉對(duì)肺功能的影響是蘇醒期間必須要面對(duì)的一個(gè)重要問(wèn)題。老年人肺功能的退行性改變;長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及機(jī)械通氣影響了老年患者氣道的正常纖毛運(yùn)動(dòng);老年患者無(wú)力咳嗽,使得肺內(nèi)的分泌物得不到有效的排出,這些都增加了術(shù)后肺不張的可能。其次腹部手術(shù)影響膈肌運(yùn)動(dòng)和傷口疼痛的刺激均可在一定程度上使腹式呼吸減弱,加上麻醉藥殘余作用的影響,老年患者肌力恢復(fù)更加遲緩,使得患者不愿呼吸或者通氣量不足,均可影響呼吸功能的恢復(fù)[12]。既往研究表明，腹部手術(shù)老年患者中,術(shù)后肺功能均較術(shù)前有所降低,主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙,同時(shí)合并有阻塞型通氣功能障礙。肺功能的改變以術(shù)后第一天最為明顯,直到術(shù)后第十天仍未能恢復(fù)到術(shù)前水平。過(guò)高的潮氣量,高氣道壓力,長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣均可引起機(jī)械性肺損傷[13,14].硬膜外麻醉時(shí)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率是否低于全身麻醉,對(duì)此一直存在爭(zhēng)議。許多研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硬膜外麻醉和止痛可改善膈肌功能、降低術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率，減少肺部并發(fā)癥。于2012年的全國(guó)麻醉年會(huì)上，岳飛[15]提出硬膜外麻醉對(duì)腹部手術(shù)可降低肺部并發(fā)癥及感染的發(fā)生率，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，與大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)一致。患者自身因素對(duì)肺功能的影響

除手術(shù)方式、手術(shù)部位及麻醉等因素對(duì)肺功能的影響外，患者自身因素也對(duì)呼吸功能造成影響，如高齡、肥胖、長(zhǎng)期吸煙及基礎(chǔ)肺部疾病等?；颊哂捎趥€(gè)體、健康及吸煙狀況的差異，其對(duì)手術(shù)的耐受力有所不同。2.1 年齡

隨著年齡增長(zhǎng)，各級(jí)呼吸中樞的功能降低,胸廓及肺組織硬化,呼吸肌收縮力減弱,小氣道變窄,肺泡擴(kuò)大,支氣管樹(shù)的葉狀結(jié)構(gòu)減少,殘氣量、功能殘氣量增加，肺和胸廓的彈性阻力、呼吸道的非彈性阻力增加,肺功能降低.老年患者手術(shù)時(shí)的通氣、換氣功能均大幅度受損，通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)，呼吸功能恢復(fù)較慢；術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，膈肌反射和咳嗽能力減弱進(jìn)而出現(xiàn)排痰困難、呼吸道分泌物滯留，加之老年患者對(duì)刺激的反應(yīng)較差，易出現(xiàn)反流、誤吸的不良事件，故更易繼發(fā)肺部感染，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭的出現(xiàn)。由于生理機(jī)能的減退，老年人若術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高[16]。因此，認(rèn)識(shí)到老年人生理變化，做好術(shù)前評(píng)估和預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥極其重要[17]。但也很多學(xué)者認(rèn)為,年齡并非腹部手術(shù)的絕對(duì)禁忌,而更要注重的是患者有無(wú)心、肺肝、腎等重要臟器的功能不全；而當(dāng)高齡和心肺等功能不全兩個(gè)因素同時(shí)存在時(shí),更需要慎重手術(shù),否則術(shù)后極易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。2.2 吸煙

長(zhǎng)期吸煙會(huì)刺激呼吸道粘膜腺體增生,并使其粘液分泌大大增多,同時(shí)令纖毛柱狀上皮萎縮,部分纖毛變短甚至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙,最終導(dǎo)致分泌物難以排出而造成阻塞；長(zhǎng)期吸煙還會(huì)誘發(fā)肺實(shí)質(zhì)廣泛的炎性細(xì)胞浸潤(rùn),釋放大量的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì),嚴(yán)重?fù)p傷組織結(jié)構(gòu),甚至出現(xiàn)鱗狀上皮化生；另外,煙霧中大量毒素物質(zhì)會(huì)抑制免疫細(xì)胞的吞噬、殺菌作用,降低局部的抵抗力,易導(dǎo)致感染的發(fā)生[18]。美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)在非胸心手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防指南中明確指出吸煙是增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[19]。即使沒(méi)有COPD病史,吸煙病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也將增加2倍,而且手術(shù)前2周內(nèi)仍然吸煙的病人危險(xiǎn)性最高。戒煙超過(guò)6個(gè)月的病人與非吸煙者的危險(xiǎn)性相似。2.3 肥胖

肥胖（尤其是重度肥胖BMI＞27kg/m2）對(duì)呼吸功能的影響已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者們所認(rèn)同.但其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。Littleton S.W[20]認(rèn)為，肥胖者過(guò)多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔內(nèi)沉積，使肺和胸壁的順應(yīng)性下降，使得呼吸肌做功增加和氣道阻力增加，而肌肉內(nèi)脂肪含量增加又影響到呼吸肌的工作能力，這些既妨礙呼吸深度，又影響到單位時(shí)間的呼吸頻率，并且前腹壁和腹腔內(nèi)內(nèi)臟脂肪組織的增加會(huì)妨礙膈肌的運(yùn)動(dòng)，在吸氣的時(shí)候會(huì)使肺擴(kuò)張減少，周圍肺泡不完全開(kāi)放，導(dǎo)致肺通氣-灌注異常和低氧血癥。葉澤慧、黃英[21]等認(rèn)為肥胖可促進(jìn)肺部炎性細(xì)胞（以巨噬細(xì)胞為主）的聚集，但因肥胖系一種慢性隱匿性疾病，在一定代償范圍內(nèi)，并不引起肺功能的改變；隨著肥胖時(shí)間的延長(zhǎng)和負(fù)面作用的不斷積累，脂肪組織在氣道周圍、膈肌、胸壁的過(guò)度堆積，超過(guò)機(jī)體呼吸系統(tǒng)的代償能力，肥胖最終會(huì)引起肺功能的改變。Cheryl [22]等認(rèn)為肺通氣功能的改變和肥胖程度相關(guān)，程度越嚴(yán)重，相應(yīng)的肺通氣功能改變?cè)矫黠@。Astrid van Huisstede等認(rèn)為，對(duì)于病態(tài)肥胖者（BMI＞35kg/m2），即使腹腔鏡手術(shù)前也應(yīng)常規(guī)肺功能檢查[23]。2.4 肺部基礎(chǔ)疾病

術(shù)前有肺部基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)后更容易發(fā)生肺部感染、甚至呼吸衰竭、死亡。哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓及阻塞性睡眠呼吸暫停等呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病均使手術(shù)后肺部感染發(fā)生率增加[24]。其中，COPD是最重要的危險(xiǎn)因素之一。COPD患者特征性病理改變包括粘液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓等，更易出現(xiàn)肺部感染。盡管如此，仍然不能僅僅根據(jù)既往肺部疾病史確定病人是手術(shù)的禁忌證，需要對(duì)手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。術(shù)前肺功能檢查對(duì)腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的評(píng)估

手術(shù)、麻醉及患者自身因素等相互作用并影響肺功能，特別是對(duì)于那些有基礎(chǔ)肺部疾病的患者,可引起致命的PPC。如果術(shù)前通過(guò)一些簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的手段評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)PPC的發(fā)生，將提高手術(shù)的安全及術(shù)后患者的生活質(zhì)量。術(shù)前肺功能檢測(cè)用于手術(shù)評(píng)估已有五十年歷史，雖然早期在預(yù)計(jì)手術(shù)耐受力及術(shù)后肺部并發(fā)癥的作用上仍有爭(zhēng)議，但國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前各種心肺功能檢查是可以用來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥和評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受力。通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，認(rèn)為以下患者有必要進(jìn)行術(shù)前肺功能評(píng)估： ①胸部手術(shù)，②上腹部手術(shù)，③有長(zhǎng)期吸煙史和咳嗽史，④全麻患者，⑤年齡大于70歲者，⑥有呼吸系統(tǒng)疾病史。

3.1 肺功能檢查及指標(biāo) 3.1.1 常規(guī)肺功能

肺功能檢查的指標(biāo)主要包括肺通氣功能、肺容量、彌散功能等三個(gè)方面。肺通氣功能主要包括：第一秒用力呼氣量(FEV1)、第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)，最大通氣量(MVV)；肺容量指標(biāo)包括：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、殘氣(RV)、肺總量(TLC)、殘氣比肺總量(RV/TLC)；彌散功能包括：一氧化碳彌散量(DLCO)；小氣道功能包括：75％肺活量最大呼氣流量(MEF75)，50％肺活量最大呼氣流量（MEF50）、25％肺活量最大呼氣流量（MEF25）。鄭勁平[25]認(rèn)為肺通氣功能檢查既可反映肺容量的改變，也可反映氣道通暢性以及氣道反應(yīng)性的改變，在臨床上得到廣泛采用，占到所有肺功能檢查80%；其它檢查如彌散功能測(cè)定、閉合氣量測(cè)定、氣道阻力測(cè)定、膈肌功能測(cè)定、運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)、氣道反應(yīng)性測(cè)定等，可對(duì)通氣功能檢查作不同程度的補(bǔ)充。

一般認(rèn)為大手術(shù)病人術(shù)前FVC＜預(yù)計(jì)值的50%，F(xiàn)EV1＜2L,或FEV1/FVC%＜50%，MVV＜50L/min或預(yù)計(jì)值的50%，RV/TLC＞50%為高危者，術(shù)后可能延長(zhǎng)支持呼吸時(shí)間或難以脫離呼吸機(jī)。MVV是反映呼吸儲(chǔ)備、呼吸機(jī)肉強(qiáng)度和動(dòng)力水平的指標(biāo),無(wú)論患者出現(xiàn)阻塞或限制性肺通氣功能障礙都會(huì)導(dǎo)致MVV下降。國(guó)外學(xué)者對(duì)單純MVV的意義頗為重視?26?,認(rèn)為MVV%＞70%時(shí)無(wú)手術(shù)禁忌,50%~69%者應(yīng)慎重考慮,30%~49%者應(yīng)保守或避免手術(shù), ＜30%者為手術(shù)禁忌。小氣道的受損程度同樣影響術(shù)后肺部并發(fā)癥，然而國(guó)內(nèi)外對(duì)小氣道的指標(biāo)與術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)系的研究較少。3.1.2 動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪欠喂δ軝z查的一部分，通過(guò)血?dú)夥治隹梢粤私獠∪诵g(shù)前通氣情況、酸堿平衡、氧合狀況及血紅蛋白濃度，還可了解病人的肺疾患嚴(yán)重程度、病程的急慢性和病人肺功能的基礎(chǔ)水平。臨床上常用PaO2、SaO2、PaCO2指標(biāo)進(jìn)行手術(shù)前后的血?dú)鉅顟B(tài)的比較。有研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上，特別是行上腹部大手術(shù)的患者，出現(xiàn)低血氧與呼吸性堿中毒較為常見(jiàn)。大部分學(xué)者均認(rèn)為術(shù)前PaO2＜60mmHg或PaCO2＞45mmHg者，如果進(jìn)行大手術(shù)則手術(shù)后的并發(fā)癥和病死率顯著增加。Ninan認(rèn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)血氧失飽和與PPC的發(fā)生率及病死率相關(guān)，術(shù)前PaO2＜50mmHg或PaCO2＞45mmHg者增加了PPC的發(fā)生，但單一測(cè)量值不能否定手術(shù)。腹部手術(shù)患者的低氧血癥可能由術(shù)后肺功能明顯下降所致[27]。某些患者由于低通氣狀態(tài)而發(fā)生肺不張和肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。行具有高危險(xiǎn)因素手術(shù)的患者，加強(qiáng)術(shù)后血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)有著重要臨床意義。3.1.3 肺彌散功能

肺彌散功能(Pulmonary Diffusion Function)是反應(yīng)肺換氣功能的重要組成部分，用于評(píng)價(jià)肺泡與肺毛細(xì)血管間氣體交換能力，其測(cè)量值明顯下降者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)性增加。尤其對(duì)于老年患者，60歲以上者存在彌散功能障礙達(dá)25.8%[28]。鄭勁平[25]認(rèn)為當(dāng)DLCO%＜40%預(yù)計(jì)值時(shí)，需謹(jǐn)慎估計(jì)手術(shù)的危險(xiǎn)性，包括動(dòng)脈血?dú)夥治?、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及同位素肺掃描等來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。3.1.4 脈沖震蕩技術(shù)

脈沖震蕩技術(shù)（Impulse oscillometry，IOS）是在強(qiáng)迫振蕩技術(shù)(Forced Oscillations Technology，F(xiàn)OT)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的測(cè)定呼吸阻抗的新的肺功能檢測(cè)技術(shù)。通過(guò)呼吸總阻抗及其組成部分(粘性、彈性和慣性阻力)的特征性改變反映病人平靜呼吸時(shí)肺通氣功能的改變，尤其適用于老年人、配合不佳者和肺功能差的重癥患者的術(shù)前評(píng)估。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究認(rèn)為IOS較常規(guī)肺功能對(duì)慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、氣道反應(yīng)性測(cè)定等更為敏感[29]，能夠早期對(duì)疾病進(jìn)行診斷，進(jìn)而為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)脈沖震蕩技術(shù)與腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究。3.2 運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查

常規(guī)肺功能只是評(píng)估手術(shù)耐受力的初篩檢查，其指標(biāo)不能反映整個(gè)心肺和氧傳遞系統(tǒng)的功能儲(chǔ)備。另外,心肺功能在負(fù)荷增加時(shí)可以相互影響和代償,而上述指標(biāo)亦無(wú)法反映這種關(guān)系。因此，要確保手術(shù)的安全,需有敏感性、特異性更高的運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查。國(guó)外運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)（Cardiopulmonary Exercise Test,CPET）用于腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相當(dāng)普遍，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)可以用來(lái)評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受力。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）是通過(guò)監(jiān)測(cè)機(jī)體在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的攜氧量（VO2）、二氧化碳排出量(VCO2)、心率(HR)、分鐘通氣量(VE)等來(lái)評(píng)價(jià)心肺臟器對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。由于相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，CPET已廣泛應(yīng)用于臨床，圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已成為一個(gè)廣泛關(guān)注的課題。國(guó)外早期經(jīng)過(guò)對(duì)大型腹部手術(shù)的老年患者的CPET進(jìn)行回顧性分析中證明無(wú)氧閾值(AT)對(duì)確定術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率至關(guān)重要。近年，EACPR和AHA也認(rèn)為相對(duì)最大攜氧量(VO2max)而言, AT(無(wú)氧閾)更能反映肌肉線粒體利用氧的能力[30]。AT的測(cè)定反映循環(huán)系統(tǒng)維持氧運(yùn)輸?shù)哪芰?且與患者的用力無(wú)關(guān)。它關(guān)系到圍手術(shù)期ATP有氧代謝內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。Goodyear等也認(rèn)為術(shù)前AT＞11ml/kg/min可降低圍手術(shù)期死亡率、住院費(fèi)用[31]。另一方面，毛友生[32]等還認(rèn)為,V02max/pred≥70%組與＜70%組術(shù)后心肺并發(fā)癥差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且公斤攝氧量結(jié)果更有助于患者風(fēng)險(xiǎn)分層和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。當(dāng)VO2max＞20ml/min/kg，心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很??；當(dāng)VO2max＜15ml/min/kg，手術(shù)后常常出現(xiàn)并發(fā)癥。4 展望

術(shù)前肺功能檢查，對(duì)決定手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍、麻醉措施，提高術(shù)后生存質(zhì)量及減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和死亡率均有不可替代的重要作用，是判斷手術(shù)可行性和決定手術(shù)范圍的主要依據(jù)，應(yīng)注意不能僅憑其單一結(jié)果決定是否手術(shù)。應(yīng)對(duì)病情作出綜合判斷，尤其應(yīng)重視患者的體力活動(dòng)耐受情況，必要時(shí)聯(lián)合心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等肺功能檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。選取靈敏度及特異度都高的肺功能檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，建立簡(jiǎn)易及精確的肺功能預(yù)測(cè)方程以糾正國(guó)內(nèi)外術(shù)前肺功能預(yù)測(cè)指標(biāo)使用意見(jiàn)的不統(tǒng)一，將有利于國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界腹部外科手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

第五篇：醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)——X線平片病例篇(一)（共）

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)——X線平片病例篇

（一）賓大慶（璧山縣中醫(yī)院放射科

402760）

編者言：工作之余，在此總結(jié)平時(shí)遇到的一些病例，和大家一起學(xué)習(xí)。水平有限，望各位同僚指正。在此表示感謝！

在此說(shuō)明一下：本文參考書(shū)籍（X線診斷學(xué)·第二版-榮獨(dú)山-上?？茖W(xué)技術(shù)出版社）

病例一：內(nèi)生軟骨瘤

首先，我們一起來(lái)分析一下上圖的X線表現(xiàn)：片中可以看到右手環(huán)指近節(jié)指骨基底部骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見(jiàn)沙粒狀鈣化影，且骨質(zhì)欠連續(xù)。余未見(jiàn)異常。

據(jù)文獻(xiàn)，軟骨瘤又稱內(nèi)生軟骨瘤，是一種常見(jiàn)良性腫瘤，好發(fā)年齡是20~30歲。好發(fā)于四肢短骨，其X線表現(xiàn)有：腫瘤一般為中心性生長(zhǎng)，周圍骨質(zhì)菲薄，內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)小房，有沙粒樣鈣化，骨質(zhì)多呈膨脹性生長(zhǎng)。需與骨囊腫、神經(jīng)纖維瘤病鑒別。

病例三：股骨頭無(wú)菌性壞死（軟骨炎）

首先，我們一起來(lái)分析上圖的X線表現(xiàn)：片中所見(jiàn)雙側(cè)股骨頭骨質(zhì)密度增大，其內(nèi)可見(jiàn)小的低密度透光區(qū)分布，股骨頭變扁塌陷。右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折線清晰可見(jiàn)（本例病人系外傷入院）。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)亦受累。

據(jù)文獻(xiàn)，股骨頭壞死因其主要病理系股骨頭血運(yùn)受阻，遭受破壞而引起的頭部骨質(zhì)缺血，故多稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無(wú)菌性壞死。需要與髖關(guān)節(jié)結(jié)核、克丁病、退行性關(guān)節(jié)病鑒別。

病例五：成骨肉瘤

首先，我們一起來(lái)分析上圖的X線表現(xiàn)：片中所見(jiàn)左側(cè)股骨近端（干骺端）骨質(zhì)破壞，大部分表現(xiàn)為致密高密度影，周圍軟組織受累，坐骨棘可見(jiàn)瘤骨分布。

據(jù)文獻(xiàn)，骨肉瘤是多見(jiàn)的惡性腫瘤，易發(fā)病于20歲左右，多發(fā)下肢長(zhǎng)管狀骨干骺端，其腫瘤性骨樣組織為透X線的組織，其穿破軟組織，形成軟組織腫塊，可出現(xiàn)各類骨膜反應(yīng)?？煞譃槿芄切?、成骨性、混合型三型。本例為成骨性骨肉瘤。成骨性骨肉瘤常發(fā)生于干骺端，以骨質(zhì)增生為主伴輕度骨破壞。腫瘤本身和周圍新生骨密度很高，邊緣有時(shí)候呈毛刷狀或針狀。其在肺部的轉(zhuǎn)移灶常表現(xiàn)為高密度的結(jié)節(jié)影像。

謝謝各位，先寫(xiě)到這里。期待下一篇早日出爐······