學生走讀承諾書

學生走讀承諾書1

承諾書

承諾人： 性別： 出生日期：年月日

家庭住址：

身份證號碼：

本人是ZZ師范學院學院級專業學生，學號為，現因需要申請在校外住宿。現我經過慎重考慮承諾如下：

1、本人申請在校外住宿已經征得家長的同意。

2、本人在校外住所是:

a. 在校外租住民宅；

b. 本人的直系親屬家,直系親屬與本人是關系。

3、本人保證遵守學校的規章制度，遵守國家法律、法規，不參非法組織及違法活動；不組織外出旅游、踏青、野營活動；不下江河、湖、庫游泳；不打架、酗酒；不進營業性網吧、舞廳、迪高廳、電子游戲室；不或參與；不留宿異性。

4、學校已告知本人在校外住宿要注意自身的人身和財物安全，遵守交通規則、注意交通安全，如果本人在校外租住期間發生意外事故，本人承擔一切責任。

5、本人上述承諾完全真實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。

承諾人：

家長或擔保人（監護人）：

年月日

學生走讀承諾書2

為了確保走讀學生的生命財產安全，增強學生家長及學生本人安全責任感，針對走讀學生擬定以下責任書。

1、嚴格按學校作息時間。

2、凡走讀生家長必須負責子女上學及放學期間到校或回家的接送工作（包括上早晚自習等），并完全負責此期間子女交通、人身、財產等各方面的安全。

3、凡走讀生必須保證正常的教學時間，嚴禁遲到、早退或無故曠課。

4、凡走讀學生未經學校值班領導或教師允許，不得在校借宿。

5、嚴禁走讀學生參與、打架、斗毆、盜竊等違法違紀行為。

6、在上學和放學回家途中，遇意外情況，必須及時由本人或委托他人告知學校或家人，以便采取緊急措施。

7、學生監護人（委托監護人）負責督促其子女按時回家、按時上學。教育子女注意交通等各方面的安全。

8、凡走讀學生早上必須按時到校，不準在外逗留曠課，放學后必須及時回家，不得去同學家借宿或進網吧等娛樂場所。

9、凡走讀學生，在上學到校、放學離校時若有安全事故發生，按國家《學生意外傷害事故處理辦法》解決。

10、本責任書一式兩份，家長保存一份，學校保存一份，從簽字之日起生效。

學校負責人簽字：xxxxx

班主任簽名：xxxxx

監護人（委托監護人）簽字：xxxxx

電話：xxxxx

學生簽字：xxxxx

20xx年xx月xx日

學生走讀承諾書3

在防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的背景下，作為一名學生，為了自己和他人的身心健康，必需切實履行防控疫情的安全責任!為此，我鄭重許諾：

1、我會嚴于律己。我會自覺遵守國家、省市縣以及學校出臺的疫情防控各項規則，并且無條件地嚴格遵照執行。

2、我會自覺遵守。在學校實行封閉式管理時，我會自覺遵守學校進校測量體溫、有發熱癥狀的不得進入等防疫防控的相關規則.

3、我會即時匯報.一旦出現發熱、咳嗽等癥狀，我會自覺即時到定點醫院發熱門診就診，如有疫情重點地區旅居史和確診或疑似病歷密切接觸史，第一時間向班主任、學校報告，絕不謊報瞞報。

4、我會堅守家中。我不和家人出入農貿市場、超市、藥店等公共場所，若因病必需去醫院就診也一定佩戴口罩，并且做到勤洗手、勤消毒。

5、我會提醒監督。我會提醒敦促爸爸媽媽,不串門、不聚餐、不參加聚眾打牌等活動。動員家人、親屬，積極主動參與疫情防控工作。

6、我會積極配合.我不參加任何形式的線下集中補課，絕不傳遞違背黨和國家方針政策的言論,做到不造謠、不信謠、不傳謠。

7、我會做好表率。堅決服從學校防疫工作安排，防疫從自身做起,積極參加體溫監測，協助老師做好教學設備消毒，一旦發熱立即自覺隔離,關于自己上報信息的真實性負責，做好同伴的表率。

8、我會關切健康.我會自覺配合家長做好每天的體溫測試，關切自己每天的身體狀況和體溫變化。早睡早起，適當運動、合理飲食、勞逸接合，確保家校勾通順暢。

以上許諾，我將主動接受社會監督，請各位同學、家長、老師予以監督!

XXX

20xx年XX月XX日

學生走讀承諾書4

安全是頭等大事，關系到社會和諧、家庭幸福、學生的身體健康和生命安危問題。根據我校的實際情況，學生年齡尚小，處理突發事故的能力較差，特別是上學、放學路上和滯留校園的安全問題應引起家長的高度重視。因此，學校為了要求家長(監護人)切實履行好監護責任和準時接送學生上學、放學，以防安全事故的發生，特與家長(監護人)簽訂如下協議：

甲方：xx學校

乙方：家長學生

第一條甲方的義務及權利

1、按國家教育方針開課，正確教育學生，履行《教育法》和《教師法》中相關義務和權利，為教育對象營造良好的教育環境。

2、加強校園環境建設，確保孩子在校各方面安全和身心健康發展。

3、為跑讀學生提供安全保障機制，在正常教學期間，嚴禁跑讀生私自離開學校。

第二條乙方的義務及權利

1、家長督促孩子按時到校，并要求家長準時接送學生上學、放學，確保孩子來校、回家途中的安全。上學、放學路途中的安全必須由家長(監護人)負全部責任;

2、不得托付任何人接送孩子，孩子不得單獨騎乘任何車輛到校上學，乙方使用任何車輛接送學生出現的安全事故，由乙方全部負責。若有特殊情況，需與學校或班主任取得聯系，學生在校外安全一切由乙方負責。

3、家長(監護人)必須根據放學時間準時接學生離開校園(除值日生、家長或監護人等待外)，不準學生在校園滯留，否則，發生安全事故或引起的相關安全事故，由家長(監護人)負全部責任;

4、學生不得擅自離校，有事需向班主任書面請假。學生擅自離校發生的一切安全事故，有乙方承擔全部責任。

本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力，從簽字之日起生效，至乙方學生離開甲方學校。

甲方簽章 乙方家長簽字：

班主任簽字 乙方學生簽字：

年 月 日

學生走讀承諾書5

甲方：xx

乙方：xx

英才學校即城郊四中，是一所全封閉寄讀式公辦民助學校，為照顧周邊居民孩子就近讀書問題，招收了部分走讀學生。為確保學生人身安全，防止各種意外事故發生，特制訂如下協議書：

一、學校為確保學生在校安全，為學生提供良好的學習條件，走讀生要辦理出入證，上下學必須佩戴出入證，憑出入證出入學校，出入證不得涂改轉借他人。

二、走讀生在校期間要遵守學校的規章制度，尊重教師員工，團結同學、愛護公物、自覺接受學校的管理。

三、不準將社會閑雜人員領入學校，在校在準打架、斗毆、逃學上網，按時上課、不遲到、不早退、有事請假，學生有事不能到校者，由家長與班主任老師聯系。

四、走讀生在校外的。一切行為，由家長監督，出現問題學校不負任何責任。學生以上學為名，中途逃學玩耍、上網、發生意外者由家長或家庭監護人負責。

五、入校學習，必須一次性—交清學費650元，如學生在校違規違紀，經多次教育不悔改者，經董事會、校委會研究給予退學，且校方不退學費。

六、家長要與老師、校方密切配合，加強交流，確保學生在校努力學習，完成學業，早日成才。

七、此合同一式兩份，即日簽字后生效。

甲方：xx

乙方：xx

20xx年x月x日

學生走讀承諾書6

在疫情防控常態管理的機制下，我本人作為北京市特檢中心的`學員，應當切實履行防控疫情的安全責任，本人鄭重承諾：

1.自覺遵守國家、北京市、朝陽區及特檢中心出臺的疫情防控各項規定，并無條件的嚴格按照執行。

2.在培訓地點實行封閉式管理時，自覺遵守學校進校掃健康碼，測量體溫并登記，出現發熱、咳嗽、乏力、胸悶、呼吸困難、輕度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差、惡心嘔吐/腹瀉、頭痛、心慌等癥狀不能進入培訓區域等防疫防控的相關規定。

3.一旦出現發熱、咳嗽、乏力、胸悶、呼吸困難、輕度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差、惡心嘔吐/腹瀉、頭痛、心慌等癥狀，自覺及時到醫院進行就診，并同時向特檢中心報告，并接受特檢中心的病情跟蹤管理，向特檢中心提供診斷證明。

4.保證本人在近14天內未有疫情重點地區旅居史，未與確證病例或疑似病例密切接觸，如有疫情重點地區旅居史和確證病例或疑似病例密切接觸史，及時向特檢中心報告，不謊報瞞報。

5.在培訓間全程佩戴口罩，做好個人防護，落實好重要環節的勤洗手、勤消毒等措施。

6.服從特檢中心防疫工作安排，配合特檢中心制定的各項防疫制度的實施。

以上承諾內容，本人堅決遵守，如有違犯愿承擔一切法律責任。

XXX

20xx年XX月XX日

學生走讀承諾書7

為了實現____年考取理想大學的目標，確保所有學生能集中時間、集中精力搞好學習，學校原則上不允許學生走讀，如因特別原因確實要求走讀，那么走讀學生、家長將與學校就學生上學期間簽訂如下安全協議：

1、學生在校期間要認真學習，嚴格遵守校紀校規，嚴格執行學校各項規章制度。

2、學生在學校上課時段的學習、生活及安全由學校負責。

3、走讀學生不僅在校期間要嚴格遵守紀律制度，好好學習；離開學校回家同樣要嚴格要求，注意行為規范。

4、走讀學生回家和返校盡量由家長接送，早上7：之前，中午11：35～13：45，晚上21：50后，學生的生活和安全由家長和學生負責，學校不負任何責任。

______

____年____月____日

學生走讀承諾書8

甲方：______

乙方：______

____學校即城郊四中，是一所全封閉寄讀式公辦民助學校，為照顧周邊居民孩子就近讀書問題，招收了部分走讀學生。為確保學生人身安全，防止各種意外事故發生，特制訂如下協議書：

一、學校為確保學生在校安全，為學生提供良好的學習條件，走讀生要辦理出入證，上下學必須佩戴出入證，憑出入證出入學校，出入證不得涂改轉借他人。

二、走讀生在校期間要遵守學校的規章制度，尊重教師員工，團結同學、愛護公物、自覺接受學校的管理。

三、不準將社會閑雜人員領入學校，在校在準打架、斗毆、逃學上網，按時上課、不遲到、不早退、有事請假，學生有事不能到校者，由家長與班主任老師聯系。

四、走讀生在校外的。一切行為，由家長監督，出現問題學校不負任何責任。學生以上學為名，中途逃學玩耍、上網、發生意外者由家長或家庭監護人負責。

五、入校學習，必須一次性—交清學費650元，如學生在校違規違紀，經多次教育不悔改者，經董事會、校委會研究給予退學，且校方不退學費。

六、家長要與老師、校方密切配合，加強交流，確保學生在校努力學習，完成學業，早日成才。

七、此合同一式兩份，即日簽字后生效。

甲方：______

乙方：______

____年__月__日

學生走讀承諾書9

為配合好學校關于走讀生的管理，確保我子女的安全，結合學校及家長的實際情況，我自愿向學校作如下承諾：

1.家長是學生的法定監護人，我應對子女的教育、安全管理負責。子女在走讀期間我作為監護人應對子女在上學、放學路途中的安全全權負責。

2、與學校簽訂走讀學生安全協議書。嚴格執行學校關于走讀學生由家長接送的管理制度。

3、我按學校規定的時間準時接送我的子女，我的子女在上學、放學途中及晚自習后的校外安全責任，都由我全部負責管理，子女在路途中發生的安全事故都由我本人全部負責。

4、子女因故不能按時到校或不能上學時，我及時向班主任請假。

5、學校上課期間子女未到校或上課后私自離校，所發生的安全事故一切后果由我承擔。

6、我承諾從20xx年4月29日后，我不再在學校接送記錄本上簽字，因為接送子女的家長多，有時天氣又不好，反而耽誤我們回家的時間。為此，我再次承諾，不簽接送記錄是我自愿的要求，我的子女在路途中發生任何安全事故均與學校無關。我的子女在校外的一切安全事故，均由學生、家長承擔,不要學校負任何責任。

承諾人：

20xx年4月29日

學生走讀承諾書10

為了全面貫徹上級有關學生安全的文件精神，增強學校和家長的安全防患意識，多一分防范，少一分危險。確保學生的路途人身安全，維護正常教學秩序，根據教育部《學生傷害事故處理辦法》和《中小學幼兒園安全管理辦法》的有關規定，制定本承諾書，以明確學校與家長的責任：

一、家長的管理職責：

家長是學生的法定監護人，應對子女的教育、安全管理負責。子女在走讀期間家長應有以下教育、安全管理責任：

1、走讀生到校，必須承諾正常的教學時間，嚴禁遲到、早退或無故曠課；

2、嚴格控制學生上學、放學的時間，教育學生嚴格遵守學校的作息制度，按照規定的時間到校、離校，放學后不得滯留學校，更不能在路上逗留，家長要規定好學生回家的時間。晚自習放學時家長必須到校門口來接；

3、學生因故不能按時到校或不能上學，家長須及時向班主任請假；

4、凡走讀生家長負責子女上學及放學期間的監護工作（子女交通、人身、財產等各方面的安全）；

6、不準攜帶易燃、易爆、刀棍、煙酒、不健康書籍、“三無食品”等違禁品及食品進入校園；

7、放學途中不準私自下塘洗澡、摸魚、滑冰；不準踩水過河、過溝；不準在黑暗、滑坡等危險地段行走；路途如遇有危險必須繞道行走或返校、返家；

8、學生家長要加強對子女的安全教育與監護，經常督促子女嚴格遵守學校各項規章制度，指導子女加強安全自護。必要時應協同子女做好安全保護工作，對于子女在家庭中顯露的不良苗頭，家長必須及時告知老師，并配合學校積極做好指導工作；

9、家長經常教育子女遵守交通規則，行路靠右、靠邊，不追車、不扒車，不騎電動車、摩托車，不在路上停留或打鬧，不接觸陌生人；

10、教育子女注意飲食衛生，不隨便在外就餐、不購買地攤食品、不亂吃零食、不喝生水；

11、學生在校外的一切安全事故，均由學生、家長承擔。

二、學校的管理責任：

1、學校對走讀生應加強管理，嚴格履行走讀生審批手續，對不符合走讀條件的學生，要告知家長，以便于學校和家長對學生進行教育安全管理。

2、向家長提供學校的作息時間、管理制度、便于家長對子女的監控和管理。

3、學校班主任應與家長保持聯系，通報走讀生在校的表現情況，對曠課、遲到、逃學的學生學校要及時通知家長到校，共同對學生進行教育。

本承諾書自簽字之日起生效，一式二份，家長、學校各執一份。

凡走讀學生，在上學到校、放學離校時若有安全事故發生，按國家《學生意外傷害事故處理辦法》解決。

承諾人：

日期：

學生走讀承諾書11

為了加強對走讀生的教育和管理，強化走讀生安全責任意識，學校要求所有走讀生必須做到以下幾點：

1、嚴格遵守學校作息時間，按時到校，準時回家，中途不得在外逗留。必須佩戴學生證，在規定的時間內憑學生證進出校門。

2、所有走讀生必須住宿在家，不得住宿在外。如寄宿他處，必須由家長向班主任書面申請，并報政教處備案。

3、走讀生平時不得私自留寄宿生住宿，否則給予警告以上處分。

4、走讀生如因特殊情況需臨時寄宿在校，必須告知家長，經班主任同意，并報宿舍管理員批準。

5、走讀生必須簽定安全責任書，放學、上學途中的安全由本人及監護人負責承擔。

6、同村同學要結伴同行，不走偏僻小路。不與陌生人搭話，不接受陌生人小恩小惠，不受騙上當。

7、禁止與不良青年交往。走讀生的校外活動由家長負責。

8、不回家吃午飯的走讀生一律辦理磁卡在校就餐，要求不得在校外飲食攤點就餐，更不得在外喝酒。

9、不購買“三無”食品，注意搞好個人衛生，特別是在傳染病高發季節配合衛生部門搞好疾病預防，不到別人家吃飯，喝酒；同學到家吃飯必須由家長同意。

10、不做危險的游戲，不攜帶、玩耍棍棒、刀器、鐵器等管制工具。 ⒒身體有殘疾或有病、傷不隱瞞，及時報告老師。

11、嚴禁進入營業性網吧、桌球室、游戲機房、錄像廳等營業性娛樂場所，禁止抽煙、打牌。

12、必須遵守交通規則，不得追逐打鬧、并行。不乘坐拖拉機、無牌無證車。不騎電動自行車、摩托車上下學。

13、走讀生在家必須認真溫習功課，完成各科作業，作業完成情況由家長協助老師檢查。

14、學生因事、因病不能到校，必須事先請假，亦可由家長電話告知班主任，但必須事后補假。

15、不攀爬建筑物和樹木及各種設施；不亂拉電線、電燈、不玩火、不玩水。

16、走讀生每周至少向家長匯報一次學習、紀律、生活情況。學生家長要加強與班主任的聯系，每月至少一次電話或訪校與班主任交換子女有關情況。

17、學生家長要加強對子女的安全教育與監護，經常督促子女嚴格遵守學校各項規章制度，指導子女加強安全自護。必要時應協同子女做好安全保護工作，對于子女在家庭中顯露的不良苗頭，家長必須及時告知老師，并配合學校積極做好指導工作。

______

____年____月____日

學生走讀承諾書12

英才學校即城郊四中,是一所全封閉寄讀式公辦民助學校，為照顧周邊居民孩子就近讀書問題，招收了部分走讀學生。為確保學生人身安全，防止各種意外事故發生，特制訂如下協議書：

一、學校為確保學生在校安全，為學生提供良好的學習條件，走讀生要辦理出入證，上下學必須佩戴出入證，憑出入證出入學校，出入證不得涂改轉借他人。

二、走讀生在校期間要遵守學校的規章制度，尊重教師員工，團結同學、愛護公物、自覺接受學校的管理。

三、不準將社會閑雜人員領入學校，在校在準打架、斗毆、逃學上網，按時上課、不遲到、不早退、有事請假，學生有事不能到校者，由家長與班主任老師聯系。

四、走讀生在校外的.一切行為，由家長監督，出現問題學校不負任何責任。學生以上學為名，中途逃學玩耍、上網、發生意外者由家長或家庭監護人負責。

五、入校學習，必須一次性-交清學費650元，如學生在校違規違紀，經多次教育不悔改者，經董事會、校委會研究給予退學，且校方不退學費。

六、家長要與老師、校方密切配合，加強交流，確保學生在校努力學習，完成學業，早日成才。

七、此合同一式兩份，即日簽字后生效。

家長（簽字）：

學生（簽字）：

20xx年xx月xx日

學生走讀承諾書13

照各級政府關于做好新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作的要求，為加強新型冠狀病毒肺炎疫情防控，有效防范疫情的傳播，我承諾在疫情防控期間將做到：

1、所提供的信息均真實可信;

2、到崗之前14日沒有到過XXX、XXX或XXX等其他疫情嚴重地區，或者與XXX、XXX或XXX等其他疫情嚴重地區旅行史、居住史的人有過密切接觸;

3、近期未出現發現發熱、乏力、干咳等表現;

4、不參加聚會和各類集體活動，不去影院、KTV、商場等人群密集場所;

5、認真配合各級各部門包括村(社區)的健康詢問檢查;

6、第一時間向企業報告發現的重點防控人員、疫情等信息;

7、主動做好其他有利于疫情防控的其他工作。

8、做到不信謠、不傳謠。

XXX

20xx年XX月XX日

學生走讀承諾書14

為了抓好走讀生的安全工作，全面貫徹上級有關學生安全的文件精神，增強學校和家長的安全防患意識，多一分防范，少一分危險。給他們創造一個安全的學習、生活環境，確保學生的路途人身安全，維護正常教學秩序，根據教育部《學生傷害事故處理辦法》有關規定，特簽定此安全責任書，以明確雙方責任：

一、家住學校附近的學生，若不在學校用餐及住宿，可由本人及家長向學校提出走讀申請，經學校批準后方可走讀。走讀生憑走讀生證進出校門。

二、甲方負責走讀學生在校期間的學習、行為規范和校紀校規的教育與管理。并負責為學生提供安全、舒適的學習環境。

三、乙方每天督促學生嚴格按學校作息時間上學和回家，并督促學生在家堅持認真學習，完成作業，保證休息。早讀7：00必修到教室，下午2：20必須到教室，晚上9：20下課后立刻離開學校回家。

四、乙方要教育子女服從學校的管理和教育，并做到以下幾點：

1、嚴格遵守學校各項規章制度。

2、嚴格控制學生上學、放學的時間，放學后不得滯留學校。上學、放學時家長必須到校門接送。教育部《學生傷害事故處理辦法》第十三條第（三）款規定，若家長放學后沒有按時接學生，使學生在校內外逗留，玩耍，發生意外，責任自負。

3、教育子女遵守交通規則，注意交通安全，不騎單車及機動車輛上學，在公路上行走時注意過往車輛，不準追車、爬車和騎自行車，不乘坐摩的、等違規車輛或無證無牌車輛或不安全車輛，上學回家途中要結伴而行，防止意外事故發生。

五、乙方要配合學校對學生進行安全等方面的教育，并主動為學生購買保險。家長必須為學生配備手電筒等安全防護用品。

六、在離校期間（時間一律以學校正常作息時間為準），走讀生的個人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長負責。

七、上述各條款，甲、乙雙方應相互監督，自覺遵守。此責任書由甲、乙雙方簽字之日起生效。本協議一式二份。學生家長、學校各執一份。

學生簽字：

班主任簽字：

走讀學生家長（監護人）簽字：

日期：

學生走讀承諾書15

因本人（身體健康、生活習俗，家庭）xxxxxxxx等原因需要在校外住宿。我志愿與學校簽訂《貴州大學明德學院學生校外住宿安全責任承諾書》。作為貴州大學明德學院的學生，在校外住宿期間，我承諾做到以下幾點：

1、保證所提供的校外住宿資料的真實性和可靠性。

2、保證遵守國家法律法規，遵守學校各項規章制度，不做與學生身份不符的事，不從事任何損害學校形象和聲譽的活動。

3、保證按時到校上課，不遲到、不早退、不曠課，積極參加學院的各項活動。

4、對校外住宿地址及聯系電話發生變更的，本人應及時與學院聯系變更地址和聯系電話。

5、學院已向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應該承擔的責任，我保證加強本人人身和財產安全的保護，一旦發生事故，按照《學生傷害事故處理辦法》第十三條、第十四條和第二十條以及相關法律的規定，不以任何理由要求學院承擔責任。

校外住宿地址：xxxxx本人聯系電話：xxxxx家長聯系電話：xxxxxx

承諾人：xxx

日期：xxx年xx月xx日

學生走讀承諾書（學生填寫）

根據《教育部關于進一步加強學生公寓管理的若干意見》、《教育部關于切實加強學生住宿管理的通知》規定，學生因特殊情況需向學校申請自行在校外住宿的，為明確學生本人與學校的責任，并有利于學校對學生的管理，本人特作出聲明，并向學校保證做到如下各方面：

一、本人因______________________________________________________原因自愿申請走讀，此意愿已經與父母協商并獲得了父母的同意。

二、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規，嚴格執行學校一切規章制度，不遲到不早退，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。

三、走讀期間保證自己的人身安全及財產安全，如發生一切人身傷亡及財產損失，以及發生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關。

四、走讀期間，保證如實向校方提供個人住址等與學校正常教育教學相關的所有信息以及變更信息。能夠自覺遵守國家法律和法規，不做有違社會公德和有損學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。五、一旦學校有要求，本人無條件返回學校住宿;

六、本人保證不會因走讀耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

七、本人如有其他違反校規、校紀情況的，服從學校根據《富源學校高中部違紀學生處理辦法》中的相應條款給予處罰。

學生簽名： 日期：

家長承諾書（家長填寫）

我同意我的孩子__________（孩子姓名）走讀，走讀時間為______年___月__日起，______年___月__日止，屆時如仍需繼續走讀，則再次提出申請

孩子走讀期間，我愿___________________（填孩子自行離校回住處，家長到校來接孩子一起出校門）。

走讀期間，遵守學校各項規定

走讀期間，我的孩子因自身原因造成的安全問題或經濟損失，我本人愿負全責。

家長簽名： 日期：

班主任意見及簽名： 年級長意見及簽名： 德育處意見及簽名：