外包電氣檢修工作票

單位：

附頁

張

編號：

檢修班組：

工作負(fù)責(zé)人：

工作聯(lián)系人：

工作班人員（共

人）：

工作內(nèi)容和工作地點：

設(shè)備名稱：

計劃工作時間：

月

日

時

分

至

月

日

時

分

批準(zhǔn)工作時間：

月

日

時

分至

月

日

時

分

值

長：

月

日

時

分

安全措施：應(yīng)拉開關(guān)、刀閘及熔絲，以及熱機(jī)隔離措施

√

掛

牌

運行人員補(bǔ)充的安全措施

√

由檢修人員執(zhí)行的繼保及自動裝置措施

√

繼保及自動裝置措施已執(zhí)行，執(zhí)行人：

監(jiān)護(hù)人：

月

日

時

分

繼保及自動裝置措施已執(zhí)行，執(zhí)行人：

監(jiān)護(hù)人：

月

日

時

分

應(yīng)裝（合）接地線、接地開關(guān)、接地刀閘（注明地點、編號）

已裝（合）接地線、接地開關(guān)、接地刀閘

措施票內(nèi)容及編號：

審核無誤！

外包單位簽發(fā)人：

審核無誤！

風(fēng)電場簽發(fā)人：

工作票接收！

接票人：

月

日

時

分

月

日

時

分

月

日

時

分

通知執(zhí)行繼保及自動裝置措施！

許可人：

安全措施已執(zhí)行！

執(zhí)行人：

具備開工條件！

值長：

月

日

時

分

月

日

時

分

月

日

時

分

工作票許可開工時間：

月

日

時

分

工作許可人：

工作負(fù)責(zé)人：

工作聯(lián)系人：

工作負(fù)責(zé)人變更為

變更時間：

月

日

時

分，外包單位簽發(fā)人：

工作票延期至

月

日

時

分，工作票負(fù)責(zé)人：

工作許可人：

工作聯(lián)系人：

檢修設(shè)備試運后工作票所列措施已全部執(zhí)行，允許恢復(fù)工作時間

工作許可人

工作負(fù)責(zé)人

工作聯(lián)系人

月

日

時

分

月

日

時

分

工作終結(jié)時間：

月

日

時

分

工作負(fù)責(zé)人：

工作聯(lián)系人：

工作許可人：

通知檢修人員恢復(fù)繼保及自動裝置措施！

接地線、接地刀閘共

組已拆除及斷開□，標(biāo)牌已收回□安全措施已拆除□安全遮欄已恢復(fù)□檢修設(shè)備已復(fù)役！□

工作許可人：

月

日

時

分

值班負(fù)責(zé)人：

月

日

時

分

備

注：

評

價：

檢查人：