第一篇：集團(tuán)公司四起人身死亡事故的學(xué)習(xí)體會(huì)(八)

集團(tuán)公司四起人身死亡事故的學(xué)習(xí)體會(huì)

近期，集團(tuán)公司系統(tǒng)發(fā)生了四起安全生產(chǎn)人身死亡事故：7月7日武安發(fā)電有限公司1號(hào)鍋爐渣倉(cāng)坍塌，造成1名外來(lái)務(wù)工人員死亡（簡(jiǎn)稱(chēng)“7〃7”事故）；7月27日太原第二熱電廠1名檢修人員觸電死亡（簡(jiǎn)稱(chēng)“7〃27”事故）；9月3日信陽(yáng)發(fā)電有限責(zé)任公司4號(hào)機(jī)組脫硝改造施工現(xiàn)場(chǎng)，1人高空墜落死亡（簡(jiǎn)稱(chēng)“9〃3”事故）；12月20日，雞西熱電有限責(zé)任公司發(fā)生了一起人員被取料機(jī)滾輪和弧形擋板擠壓事故，造成一人死亡（簡(jiǎn)稱(chēng)“12.20”事故）。

通過(guò)對(duì)這幾起事故的學(xué)習(xí)，我深刻體會(huì)到:安全無(wú)小事。一時(shí)的麻痹大意、姑息遷就，安全生產(chǎn)就會(huì)存在隱患，事故就可能會(huì)發(fā)生，就可能會(huì)造成無(wú)可挽回的后果，給公司和個(gè)人帶來(lái)重大損失。如果“7〃7”事故中鍋爐渣倉(cāng)建設(shè)達(dá)標(biāo)或操作室與休息室分離，如果“7〃27”事故中檢修區(qū)與工作區(qū)完全隔離并設(shè)有警示標(biāo)志，如果“9〃3”事故中監(jiān)護(hù)人不離開(kāi)，作業(yè)后的孔洞加蓋板和警示牌，如果“12.20”事故中清理工作完成后操作人員能?chē)?yán)格遵守規(guī)程，這些事故還會(huì)不會(huì)發(fā)生呢？“后果”已經(jīng)產(chǎn)生，“如果”已經(jīng)不起作用，并且這些“如果”都是片面的，我覺(jué)得根源在于自上而下的安全意識(shí)，意識(shí)決定行為。

“單斗挖掘機(jī)--卡車(chē)運(yùn)輸”聯(lián)合作業(yè)是我礦的主要生產(chǎn)方式。作為主體生產(chǎn)工具之一的卡車(chē)運(yùn)輸，事故誘因較多。

其中人的不安全行為是事故隱患的主要因素，比如司機(jī)違章操作，違反勞動(dòng)紀(jì)律，超車(chē)超速、與挖掘機(jī)司機(jī)配合不當(dāng)造成刮碰、點(diǎn)檢保養(yǎng)不到位造成車(chē)輛故障、身體疲勞，注意力不集中等等；物的不安全狀態(tài)有卡車(chē)的突發(fā)故障，比如停車(chē)制動(dòng)失靈，造成卡車(chē)溜車(chē)；行駛途中線路連電，剎車(chē)突然抱死，車(chē)輛急停，造成后車(chē)追尾；卸載后液壓油管崩開(kāi)噴油，造成火災(zāi)等等；雨、雪、霧、風(fēng)天氣和夜間作業(yè)，路面濕滑、視線不良等等是環(huán)境的不安全因素； 班前任務(wù)分配指令不清，安全教育不到位，班中違章指揮，強(qiáng)令作業(yè)是管理缺陷。

針對(duì)卡車(chē)運(yùn)輸?shù)闹T多不安全因素，在平時(shí)的工作中預(yù)防措施必不可少。比如加強(qiáng)駕駛員的安全培訓(xùn)教育和技能培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和操作技能，做到“聯(lián)防互保”；加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查，杜絕“三違”消除隱患；提高駕駛員安全責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)設(shè)備點(diǎn)檢保養(yǎng)工作，使設(shè)備處于完好狀態(tài)，做到不帶病作業(yè)；做好班前安全傳達(dá)工作，合理分配生產(chǎn)任務(wù)。

總之，在今后的工作中，我會(huì)始終繃緊“安全”這根弦，牢記以上事故中血的教訓(xùn)，和班組人員一起，共同學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)，始終牢記“安全不為零，一切為零”這句話，帶領(lǐng)班組在確保安全的基礎(chǔ)上，圓滿完成各項(xiàng)生產(chǎn)任務(wù)。

第二篇：神華集團(tuán)公司文件-四起事故

神華集團(tuán)公司文件 神華安〔2011〕421號(hào)

關(guān)于四起機(jī)電運(yùn)輸死亡事故情況的通報(bào)

中國(guó)神華能源公司、神寧煤業(yè)集團(tuán)、烏海能源公司、神新能源公司、包頭礦業(yè)公司、神寶能源公司、杭錦能源公司、國(guó)華能源公司、神延煤炭公司：

2011年5月31日至7月12日期間，神東煤炭集團(tuán)柳塔礦、神寧煤業(yè)集團(tuán)石槽村礦和紅石灣礦、神寶能源公司露天礦先后發(fā)生了4起機(jī)電運(yùn)輸死亡事故。現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、神東煤炭集團(tuán)柳塔煤礦“5·31”輔助運(yùn)輸事故

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2011年5月31日7:00左右，柳塔煤礦綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)高建勇組織召開(kāi)了班前會(huì)，安排下料工王建軍負(fù)責(zé)下放棉紗和液管。—1—10:55，王建軍駕駛神D0059低污染車(chē)開(kāi)始入井。11:50左右，車(chē)隊(duì)送飯工馬強(qiáng)把班中餐送到12107運(yùn)輸順槽2聯(lián)巷，下車(chē)后沿運(yùn)輸順槽進(jìn)入工作面通知綜采隊(duì)人員出來(lái)取飯，行走到3聯(lián)巷時(shí)發(fā)現(xiàn)有一輛低污染車(chē)大燈未關(guān)閉，未熄火，駕駛室內(nèi)無(wú)人，繞過(guò)車(chē)廂后看見(jiàn)一人頭部被車(chē)廂和煤壁擠住，立即喊工作面人員前來(lái)?yè)尵取＞C采工作面當(dāng)班人員迅速來(lái)到出事地點(diǎn)，用吊鏈把車(chē)從水溝吊出，將傷者王建軍從車(chē)廂與煤壁間救出，現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行簡(jiǎn)單搶救后，于12:10將傷者升井，立即送往伊旗醫(yī)院，因胸部受傷嚴(yán)重，經(jīng)搶救無(wú)效于13:05死亡。

（二）事故原因分析。

1.直接原因。駕駛員王建軍，在沒(méi)有對(duì)所開(kāi)車(chē)輛熄火、未拉緊手剎的情況下停車(chē)并下車(chē)檢查車(chē)輪被卡的原因時(shí)，因車(chē)輛滑動(dòng)導(dǎo)致左前輪掉入水溝，車(chē)身側(cè)傾，將其頭部擠在車(chē)廂與煤幫之間致死。其安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行“停車(chē)時(shí)必須熄火、拉緊手剎，確保停車(chē)可靠后方可下車(chē)”的規(guī)定，嚴(yán)重違反車(chē)輛操作規(guī)程，是造成本次事故的直接原因。

2.間接原因。（1）柳塔煤礦綜采隊(duì)對(duì)人員不安全行為管理不到位；回收物料碼放在調(diào)車(chē)處，接地扁鋼沒(méi)有及時(shí)回收，造成車(chē)輛卡輪，影響安全行駛，誘發(fā)事故。—2—（2）車(chē)隊(duì)對(duì)司機(jī)安全教育培訓(xùn)、考核、車(chē)輛運(yùn)行沒(méi)有管控到位，造成司機(jī)違章操作。（3）綜采隊(duì)沒(méi)有制定皮帶運(yùn)輸巷兼做輔助運(yùn)輸巷的安全技術(shù)措施。（4）柳塔礦對(duì)輔助運(yùn)輸崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位，日常風(fēng)險(xiǎn)管控較差，員工沒(méi)有牢固樹(shù)立本質(zhì)安全思想，安全意識(shí)急需提高。（5）柳塔礦現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，輔助運(yùn)輸規(guī)章制度沒(méi)有貫徹落實(shí)到位。

二、神寧煤業(yè)集團(tuán)石槽村煤礦“6·29”機(jī)電運(yùn)輸事故

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2011年6月29日夜班，中煤五建第五工程處石槽村項(xiàng)目部副經(jīng)理王兵安排當(dāng)班副隊(duì)長(zhǎng)韓振林帶領(lǐng)3人在驅(qū)動(dòng)機(jī)房后面負(fù)責(zé)在地面展放皮帶200米。凌晨3:00左右，韓振林安排李東久、王凱2人在皮帶卷處用鋼釬撬正皮帶（防止皮帶的堆積），韓振林負(fù)責(zé)絞車(chē)的操作工作。在檢查完絞車(chē)及鋼絲繩后，韓振林發(fā)出開(kāi)車(chē)信號(hào)，聽(tīng)到李久東的回鈴后啟動(dòng)了絞車(chē)，待皮帶拉到100米時(shí)，鄭仰林發(fā)現(xiàn)皮帶堆積過(guò)多，就利用鋼釬撬翻皮帶。在撬皮帶過(guò)程時(shí)不慎將腳塞入膠帶下被擠壓住，李久東和王凱發(fā)現(xiàn)后立即過(guò)去彎腰幫助鄭仰林，正在此時(shí)皮帶卷被拉倒，帶動(dòng)工字鋼支架傷及李久東頭部和王凱手部。凌晨3:20左右，中煤五建第五工程處石槽村項(xiàng)目部副經(jīng)理王兵立即安排車(chē)輛將受傷人員直接送—3—往銀川附屬醫(yī)院進(jìn)行搶救。6月30日早上8:00，頭部受傷的李、久東經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故原因分析。

1.直接原因。中煤五建第五工程處石槽村項(xiàng)目部在展放皮帶前，未對(duì)皮帶卷及支架采取安全可靠的固定措施，皮帶卷及支架傾倒后砸傷作業(yè)人員頭部致死。

2.間接原因。（1）中煤五建第五工程處石槽村項(xiàng)目部參與安裝人員安全意識(shí)差，當(dāng)班絞車(chē)司機(jī)違章作業(yè)，拉放皮帶卷時(shí)精力不集中，出現(xiàn)異常情況，沒(méi)有及時(shí)停車(chē)。（2）安全技術(shù)措施制定不嚴(yán)密，針對(duì)性不強(qiáng)，沒(méi)有皮帶卷支架防倒措施。（3）安全培訓(xùn)不認(rèn)真。措施貫徹學(xué)習(xí)敷衍應(yīng)付，沒(méi)有經(jīng)過(guò)考試考核。參與皮帶安裝人員復(fù)雜，部分員工從事安裝工作時(shí)間短，對(duì)安裝工藝不熟悉，對(duì)危險(xiǎn)源辨識(shí)不清楚，沒(méi)有做好互保聯(lián)保。（4）管理人員安全責(zé)任不落實(shí)。當(dāng)班副經(jīng)理巡查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患。（5）施工現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有在皮帶卷和絞車(chē)處安裝照明，絞車(chē)司機(jī)和當(dāng)事人觀察不到皮帶變化、皮帶卷及支架傾斜。—4—（6）現(xiàn)場(chǎng)安全管理和勞動(dòng)組織混亂，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的重大安全隱患未能及時(shí)處理。班前會(huì)質(zhì)量差、流于形式，工作安排不嚴(yán)不細(xì)。（7）寧夏靈州工程監(jiān)理咨詢公司石槽村項(xiàng)目部作為該項(xiàng)目安全監(jiān)督的責(zé)任單位，沒(méi)有認(rèn)真監(jiān)督安全技術(shù)措施在現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)施。（8）寧夏靈州工程監(jiān)理咨詢公司石槽村項(xiàng)目部監(jiān)理人員數(shù)量不夠，導(dǎo)致不能全過(guò)程監(jiān)理。（9）石槽村煤礦籌建處對(duì)外委施工隊(duì)伍的安全管理沒(méi)有把好“五個(gè)關(guān)口”，沒(méi)有做到“五個(gè)統(tǒng)一”。（10）石槽村煤礦籌建處雖然組織安檢員、機(jī)電動(dòng)力科相關(guān)人員學(xué)習(xí)了安全技術(shù)措施，但未進(jìn)行考核、考試。（11）石槽村煤礦籌建處安檢員巡檢不到位。

三、神寧煤業(yè)集團(tuán)紅石灣煤礦“7·7”運(yùn)輸事故

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2011年7月7日夜班，運(yùn)輸隊(duì)主管技術(shù)員李玉民主持召開(kāi)班前會(huì)，安排布置了當(dāng)班斜風(fēng)井皮帶架回收工作。凌晨1:00左右，在斜風(fēng)井井口平車(chē)場(chǎng)，6名推車(chē)工將兩輛回收材料用的空平板車(chē)推進(jìn)第一道風(fēng)門(mén)內(nèi)，第一道風(fēng)門(mén)關(guān)閉，車(chē)輛掛好后，打開(kāi)了第二道風(fēng)門(mén)，將平板車(chē)推向井口變坡點(diǎn)。井口信號(hào)工發(fā)出信號(hào)后，車(chē)輛開(kāi)始下行。正在此時(shí)，在風(fēng)井外南側(cè)進(jìn)行檢查的安檢員白彥—5—忠聽(tīng)見(jiàn)第一道風(fēng)門(mén)外有聲響，跑過(guò)去一看，發(fā)現(xiàn)李玉民倒在第一道風(fēng)門(mén)外軌道北側(cè)，臉部流血，隨即匯報(bào)到礦調(diào)度室。礦調(diào)度室立即組織應(yīng)急救助，1:40將傷員送到銀川附屬醫(yī)院，1:50經(jīng)搶救無(wú)效死亡。后根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況分析判斷，李玉民當(dāng)時(shí)打開(kāi)北側(cè)風(fēng)門(mén)，查看平板車(chē)運(yùn)行位置，此時(shí)平板車(chē)正通過(guò)變坡點(diǎn)，鋼絲繩突然彈起，打在頭部致傷。

（二）事故原因分析。

1.直接原因。當(dāng)班帶班主管技術(shù)員李玉民違章作業(yè)，在絞車(chē)運(yùn)行期間，擅自進(jìn)入鋼絲繩運(yùn)行區(qū)域，結(jié)果被彈起的鋼絲繩打在頭部致死。

2.間接原因。（1）安全技術(shù)措施編制不完善，危險(xiǎn)源辨識(shí)存在缺項(xiàng)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施沒(méi)有針對(duì)性和可操作性，現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不力。（2）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員學(xué)習(xí)規(guī)程、措施不扎實(shí)，措施掌握不透徹，配合協(xié)調(diào)不好。（3）職能科室監(jiān)督檢查不到位，絞車(chē)松繩保護(hù)損壞后，沒(méi)有及時(shí)恢復(fù)。（4）絞車(chē)檢修人員、絞車(chē)司機(jī)責(zé)任心不強(qiáng)，檢查不到位，在絞車(chē)松繩保護(hù)不完好的情況下，繼續(xù)運(yùn)行絞車(chē)。（5）員工安全教育培訓(xùn)不到位，安全意識(shí)淡薄。（6）風(fēng)井井口臨時(shí)通風(fēng)設(shè)施設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)密，安全設(shè)施不完—6—善。（7）風(fēng)井井口臨時(shí)車(chē)場(chǎng)沒(méi)有安裝托繩裝置。

四、神寶能源公司露天礦“7·12”運(yùn)輸事故

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2011年7月12日，為神寶能源公司露天礦負(fù)責(zé)土方剝離的外委隊(duì)源源公司早晨6:00交接班，7:05司機(jī)于海忠駕駛北方奔馳304號(hào)自卸車(chē)（滿載土方）自土方剝離采場(chǎng)由東向西行駛距離采場(chǎng)西側(cè)約500米左右，在北端幫+615水平運(yùn)輸?shù)缆分剀?chē)道上，于海忠駕駛的車(chē)輛突然急拐彎駛向空車(chē)道，撞上在空車(chē)道正常行駛的徐中偉駕駛的111號(hào)空車(chē)（型號(hào)：北奔重卡2529），因于海忠突然轉(zhuǎn)向，致使后面跟隨行駛的由于國(guó)君駕駛的324號(hào)重車(chē)（型號(hào)：北奔重卡2529）與304號(hào)車(chē)追尾。事故發(fā)生后，源源公司及露天礦立即將三名司機(jī)送往海拉爾農(nóng)墾總醫(yī)院，于海忠由于傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故原因初步分析。

由于呼倫貝爾市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等政府部門(mén)組成的事故調(diào)查組尚未提交正式的事故調(diào)查報(bào)告，根據(jù)神寶能源公司內(nèi)部調(diào)查，初步分析事故原因?yàn)椋?/p>

1.直接原因。死者駕駛的304號(hào)車(chē)輛進(jìn)入空車(chē)道與111號(hào)空車(chē)相撞；324號(hào)重車(chē)駕駛員違章駕駛，沒(méi)有與前車(chē)保持足夠的安全距離，發(fā)生—7—追尾。

2.間接原因。（1）源源公司安全管理不到位，沒(méi)有建立車(chē)輛點(diǎn)檢制度，且新錄入職工上崗體檢走過(guò)場(chǎng)。（2）駕駛員安全教育培訓(xùn)不到位，司機(jī)安全意識(shí)不強(qiáng)。（3）露天煤礦對(duì)外委施工隊(duì)安全監(jiān)管有漏洞，監(jiān)管不嚴(yán)、不實(shí)、不細(xì)。（4）外委施工隊(duì)合同期短（2年），客觀上造成對(duì)安全實(shí)施投入不足，存在短期行為。

五、幾點(diǎn)要求。

為認(rèn)真吸取事故深刻教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，堅(jiān)決遏制機(jī)電運(yùn)輸事故多發(fā)勢(shì)頭，現(xiàn)提出以下幾點(diǎn)要求：

（一）切實(shí)抓好運(yùn)輸安全管理工作。4起事故有2起為車(chē)輛運(yùn)輸事故，充分暴露出有關(guān)單位在運(yùn)輸管理，尤其是車(chē)輛運(yùn)輸方面存在嚴(yán)重的漏洞、盲區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)。各單位要立即對(duì)所有礦井、露天礦和地面專(zhuān)用運(yùn)輸車(chē)輛組織開(kāi)展一次不留死角的安全大檢查，尤其要對(duì)車(chē)輛駕駛?cè)藛T的技術(shù)素質(zhì)、資質(zhì)、持證上崗情況，車(chē)輛的剎車(chē)、轉(zhuǎn)向、燈光、傳動(dòng)系統(tǒng)、輪胎完好狀況、信號(hào)及喇叭，以及各種運(yùn)輸管理制度和措施的制訂落實(shí)等進(jìn)行重點(diǎn)檢查，嚴(yán)禁性能不可靠、標(biāo)準(zhǔn)不完好的車(chē)輛運(yùn)行，嚴(yán)防剎車(chē)失靈、車(chē)輛相撞、著火等事故發(fā)生。所有入井駕駛員（包括露天采場(chǎng)駕駛員）—8—必須取得機(jī)動(dòng)車(chē)輛駕駛證、特殊工種操作證、入井（露天采場(chǎng)）安全許可證，并持證上崗。要強(qiáng)化提升和軌道運(yùn)輸管理，確保各種設(shè)備、設(shè)施、裝置等完好可靠、保護(hù)齊全有效，尤其要進(jìn)一步完善斜坡井巷的防跑車(chē)和跑車(chē)防護(hù)裝置，確保設(shè)施可靠、動(dòng)作靈敏，嚴(yán)防溜車(chē)跑車(chē)、脫軌掉道等事故發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車(chē)、行車(chē)不行人”等制度規(guī)定和運(yùn)輸規(guī)則，運(yùn)送人員和物料必須錯(cuò)開(kāi)時(shí)間，嚴(yán)禁人貨混載，嚴(yán)禁超速、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，嚴(yán)禁人車(chē)與料車(chē)同時(shí)上下井。

（二）切實(shí)抓好機(jī)電安全管理工作。各單位要進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)機(jī)電安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)電設(shè)備完好標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備點(diǎn)檢制度、“三率”檢查制度、考核驗(yàn)收制度，提高制度標(biāo)準(zhǔn)措施的執(zhí)行力。要進(jìn)一步完善修訂機(jī)電管理的規(guī)章制度和安全技術(shù)措施，并確保認(rèn)真貫徹落實(shí)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。要進(jìn)一步加強(qiáng)供電防雷檢查，采取一切手段避免打雷、閃電造成礦井停電跳閘。要進(jìn)一步加強(qiáng)電氣設(shè)備管理，確保各類(lèi)保護(hù)齊全有效，堅(jiān)決杜絕電氣失爆。

（三）切實(shí)抓好外委施工單位安全管理工作。4起事故中有2起發(fā)生在外委施工單位，可見(jiàn)外委施工單位仍是安全管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，絕不得能有絲毫放松。各單位要認(rèn)真查找在外委施工單位安全管理工作中存在的漏洞，研究制訂有針對(duì)性的補(bǔ)充措施，真正把好“五個(gè)關(guān)口”、做到“五個(gè)統(tǒng)一”，堅(jiān)決杜絕“一包了之”和“以包代管”。要按專(zhuān)業(yè)配備足夠的安全、技術(shù)人員，—9—每班必須對(duì)外委單位作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行一次全面檢查驗(yàn)收，確保監(jiān)管到位；要對(duì)外委工程的安全技術(shù)措施進(jìn)行嚴(yán)格會(huì)審，達(dá)到要求后方可開(kāi)工；要對(duì)外委單位的安全培訓(xùn)、施工方案、開(kāi)工聯(lián)系單、管理人員和技術(shù)人員配備、特殊工種持證上崗、規(guī)章制度落實(shí)、工程質(zhì)量、安全投入、施工機(jī)具裝備等進(jìn)行重點(diǎn)檢查，確保做到可控。對(duì)外委單位的所有入井（采坑）車(chē)輛必須實(shí)行統(tǒng)一管理。

（四）切實(shí)抓好反“三違”和安全教育培訓(xùn)工作。4起事故的直接原因均為員工“三違”所致。各單位要結(jié)合事故暴露出的問(wèn)題，深入挖掘剖析“三違”產(chǎn)生的根源，對(duì)癥下藥，研究制訂并落實(shí)切實(shí)可行的防治措施，進(jìn)一步加大反“三違”工作力度，堅(jiān)決杜絕“三違”。同時(shí)要強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，加大人員不安全行為管控，切實(shí)有效解決員工安全意識(shí)淡薄、責(zé)任心不強(qiáng)、僥幸、麻痹和冒險(xiǎn)心理，堅(jiān)決杜絕不按程序操作、憑經(jīng)驗(yàn)、圖省力、圖省事等行為，全面提升全員自保互保聯(lián)保、應(yīng)知應(yīng)會(huì)和遵章守紀(jì)的自覺(jué)性。

（五）切實(shí)抓好本質(zhì)安全管理體系建設(shè)運(yùn)行工作。各單位必須進(jìn)一步大力推進(jìn)本安體系建設(shè)和實(shí)施，對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行有效管控，務(wù)必將危險(xiǎn)源辯識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)控措施落實(shí)到安全生產(chǎn)全過(guò)程和人機(jī)環(huán)管各個(gè)環(huán)節(jié)，切實(shí)做到“危險(xiǎn)源辯識(shí)不清楚不生產(chǎn)、管控措施落實(shí)不到位不生產(chǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)不排除不生產(chǎn)”，同時(shí)要不斷完善在不同生產(chǎn)條件下新的危險(xiǎn)源辨識(shí)、管控和治理工作，—10—全面構(gòu)筑安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)本質(zhì)安全型企業(yè)建設(shè)。要結(jié)合生產(chǎn)實(shí)際，進(jìn)一步完善各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，提高作業(yè)規(guī)程的嚴(yán)密性和可操作性，使責(zé)任、制度真正落實(shí)到安全生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)。

二○一一年七月二十九日

第三篇：5.07人身死亡事故報(bào)告(20時(shí))

興義市電力有限責(zé)任公司“5·7”

人身死亡事故報(bào)告

2011年5月7日，貴州省興義市電力有限責(zé)任公司（興義供電局代管，以下簡(jiǎn)稱(chēng)興義市公司）馬嶺供電所工作人員，在搶修10kV線路故障過(guò)程中發(fā)生觸電，造成1名工作人員死亡的一般人身事故。現(xiàn)將本次事故報(bào)告如下：

一、事故經(jīng)過(guò)

2011年 5月7日9時(shí)20分，馬嶺供電所王正琴（馬嶺供電所當(dāng)值值班員）接到10kV磚廠線兩用戶（五磚廠、十六磚廠）反映缺相。

9時(shí)28分，張某（馬嶺供電所值班副所長(zhǎng)）安排工作負(fù)責(zé)人趙某澤（馬嶺供電所值班班長(zhǎng)）、工作班成員李某洪（馬嶺供電所職工）、丁某（死者，馬嶺供電所職工，男，現(xiàn)年34歲）三人對(duì)10kV磚廠線進(jìn)行故障查找和搶修工作。

9時(shí)35分，趙某澤與李某洪、丁某準(zhǔn)備安全工器具（10kV接地線三組，10kV驗(yàn)電器一只）、檢修工具及搶修材料后，開(kāi)始對(duì)10kV磚廠線進(jìn)行故障查找。

9時(shí)50分，發(fā)現(xiàn)10kV磚廠線31號(hào)桿（耐張及分支桿）主線A相引流線燒斷。

發(fā)現(xiàn)故障點(diǎn)后，趙某澤、李某洪、丁某三人將安全工器具、檢修工具及搶修材料卸在工作現(xiàn)場(chǎng)（只卸了一組接地線，漏卸了二組接地線），趙某澤讓李某洪、丁某在31號(hào)桿處等候，他到馬

嶺開(kāi)關(guān)站進(jìn)行停電操作，并告知李、丁二人待停電后再進(jìn)行搶修工作。

趙在去馬嶺開(kāi)關(guān)站途中，發(fā)現(xiàn)漏卸兩組接地線，但擔(dān)心線路缺相時(shí)間太長(zhǎng)，沒(méi)有將漏卸的兩組接地線送回檢修現(xiàn)場(chǎng)。

10時(shí)09分，趙某澤到馬嶺開(kāi)關(guān)站后用手機(jī)問(wèn)丁某：“工作準(zhǔn)備如何？”，丁某答：“準(zhǔn)備好了。”

10時(shí)12分，趙某澤向縣調(diào)申請(qǐng)停10kV磚廠線進(jìn)行搶修，調(diào)度值班員李林波令趙某澤將10kV磚廠線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修。

10時(shí)16分，趙某澤向李林波匯報(bào)“已將10kV磚廠線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修，已在馬嶺開(kāi)關(guān)站10kV磚廠線0532刀閘線路側(cè)裝設(shè)接地線一組”，李林波令“在工作地點(diǎn)兩側(cè)，即10kV磚廠線30號(hào)桿和32號(hào)桿分別驗(yàn)電并掛接地線方可開(kāi)始工作”。

10時(shí)17分，趙某澤用手機(jī)通知丁某：“10kV磚廠線已處線路檢修，登桿驗(yàn)電掛地線后可以開(kāi)始工作”，丁某回答：“好”，然后將手機(jī)交李某洪開(kāi)始登桿。

10時(shí)20分，丁某已登桿并準(zhǔn)備掛地線。此時(shí)趙某澤考慮到現(xiàn)場(chǎng)只有一組接地線，打丁某手機(jī)，李某洪接聽(tīng)，趙某澤要求：“掛接地線要掛負(fù)荷側(cè)，開(kāi)關(guān)站這邊已掛好接地線”，李某洪轉(zhuǎn)告丁某：“趙某澤說(shuō)要將地線掛負(fù)荷側(cè)”，丁某說(shuō)：“就掛電源側(cè)，不掛負(fù)荷側(cè)這樣才對(duì)”；李某洪再次重復(fù)：“趙某澤講的要掛負(fù)荷側(cè)”。但丁某仍在10kV磚廠線31號(hào)桿小號(hào)側(cè)（電源側(cè)）驗(yàn)明線路三相確無(wú)電壓后裝設(shè)三相短路接地線一組。

隨后，丁某將電源側(cè)燒斷的引流線剪斷，準(zhǔn)備用新的導(dǎo)線和并鉤線夾對(duì)燒斷的A相引流線進(jìn)行搭接。

10時(shí)36分，由于陽(yáng)光較強(qiáng)，李某洪在桿下不便監(jiān)護(hù)桿上作業(yè)情況，他轉(zhuǎn)身走了幾米再回頭看時(shí)，發(fā)現(xiàn)丁某已仰在第三排橫擔(dān)上（工作是在第二排橫擔(dān)上），身上冒著煙，并聽(tīng)到有噼啪聲。

10時(shí)37分，李某洪打電話分別告知張某、趙某澤、孫某祥（馬嶺供電所所長(zhǎng)）。同時(shí)電話向120急救中心呼救。

10時(shí)53分左右，趙某澤趕到事故現(xiàn)場(chǎng)呼喊：“丁某，丁某”，但丁某沒(méi)反應(yīng)，趙某澤趕回供電所拿急救工具。

11時(shí)13分左右，趙某澤與安某（馬嶺供電所職工）、李某洪、鐘某（馬嶺供電所職工）、張某、丁某云（馬嶺供電所職工）等到現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)始進(jìn)行搶救工作。安某在10kV磚廠線31號(hào)桿大號(hào)側(cè)（負(fù)荷側(cè)）增設(shè)接地線一組，趙某澤在10kV磚廠線31號(hào)桿T接至16、17磚廠的分支線上增設(shè)接地線一組。形成封閉地線后，趙某澤、安某用繩索將丁某從桿上放到地面，已趕到現(xiàn)場(chǎng)的興義市人民醫(yī)院120急救人員立即對(duì)丁某進(jìn)行搶救。

11時(shí)30分左右，120急救人員現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定丁某已死亡。

二、事故原因分析

經(jīng)初步分析事故直接、間接原因如下：

（一）事故直接原因

1、現(xiàn)場(chǎng)工作人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）》和《貴州電網(wǎng)公司安全生產(chǎn)禁令》，未在工作地點(diǎn)裝設(shè)封閉接地線。

現(xiàn)場(chǎng)工作人員僅在10kV磚廠線31號(hào)桿小號(hào)側(cè)（電源側(cè)）裝設(shè)一組接地線，在31號(hào)桿大號(hào)側(cè)和分支線上沒(méi)有裝設(shè)接地線，未對(duì)工作地點(diǎn)形成封閉接地。當(dāng)用戶自備發(fā)電機(jī)反送電時(shí)，導(dǎo)致工作人員觸電（見(jiàn)下圖）。2、10kV磚廠線用戶違反《電力供應(yīng)與使用條例》和《高壓供用電合同》自備電源管理有關(guān)要求，未裝設(shè)防止倒供電裝置，擅自啟用自備發(fā)電機(jī)，導(dǎo)致自備電源并網(wǎng)，造成10kV磚廠線線路帶電。（該線路上有6家磚廠存在倒送電可能，興義市安監(jiān)局正組織公安、工會(huì)等部門(mén)進(jìn)行調(diào)查）

（二）事故間接原因

1、工作負(fù)責(zé)人履行安全職責(zé)不到位：

十八磚廠下瓦嘎變十七磚廠十六磚廠一磚廠五磚廠1號(hào)變五磚廠2號(hào)變?nèi)蠌S1號(hào)變?nèi)蠌S2號(hào)變?nèi)蠌S3號(hào)變工作地點(diǎn)N30桿應(yīng)裝設(shè)的N31桿接地N32桿線10kV馬嶺開(kāi)關(guān)站、10kV磚廠線一次接線圖10kV馬嶺開(kāi)關(guān)站紅色接地線在現(xiàn)場(chǎng)未裝設(shè)***馬嶺線黑色接地線為工作時(shí)裝設(shè)的接地線二十磚廠好利多磚廠1號(hào)變好利多磚廠2號(hào)變十四磚廠10kV031七磚廠1號(hào)變七磚廠2號(hào)變泥灶變二十三磚廠二十二磚廠4

（1）工作前未對(duì)工作班人員交待安全措施和安全注意事項(xiàng)，未提醒工作人員防范用戶自備發(fā)電機(jī)倒送電風(fēng)險(xiǎn)。

（2）未正確安全地組織工作。離開(kāi)工作現(xiàn)場(chǎng)未指定臨時(shí)負(fù)責(zé)人，導(dǎo)致工作人員無(wú)監(jiān)護(hù)作業(yè)；開(kāi)工前未到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施是否滿足工作需要；將另2組接地線隨車(chē)帶離工作現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致工作現(xiàn)場(chǎng)只有一組接地線。

（3）未嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)度命令。沒(méi)有嚴(yán)格按照調(diào)度命令在30號(hào)和32號(hào)桿裝設(shè)接地線的要求，只安排現(xiàn)場(chǎng)工作人員在負(fù)荷側(cè)掛一組接地線。

2、興義市公司用戶雙電源（含自備發(fā)電機(jī)）管理不到位。未認(rèn)真落實(shí)《省公司安全用電檢查規(guī)定》、《興義局雙電源（自備電源）用戶管理規(guī)定》、《興義市電力公司雙電源管理辦法》相關(guān)要求，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)10kV磚廠線上用戶存在自備發(fā)電機(jī)倒送電的安全隱患。

3、調(diào)度未主動(dòng)詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)安全措施是否滿足現(xiàn)場(chǎng)工作要求。

三、暴露問(wèn)題

（一）制度執(zhí)行、監(jiān)督不到位

1、員工剛性執(zhí)行制度的意識(shí)不強(qiáng)。貴州電網(wǎng)公司2008年頒布的安全生產(chǎn)禁令規(guī)定“嚴(yán)禁無(wú)封閉地線作業(yè)”，興義供電局又于2010、2011年兩次組織對(duì)興義市公司專(zhuān)項(xiàng)宣講安全生產(chǎn)禁令，班組在組織安全學(xué)習(xí)中多次安排員工學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)禁令，但工作人員在本次工作中仍不執(zhí)行禁令要求，未實(shí)施封閉接地。

2、用戶安全用電管理規(guī)定未得到落實(shí)。對(duì)雙電源用戶（含自備發(fā)電機(jī)）的自備電機(jī)、防止倒供電裝置沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格管理，未

健全相關(guān)檔案，未檢查防止倒供電裝置的配置及運(yùn)維情況。

馬嶺供電所在2011年4月中旬對(duì)10kV磚廠線上用戶的檢查中，未嚴(yán)格執(zhí)行檢查大綱“用戶是否按照供用電協(xié)議統(tǒng)一、規(guī)范管理，防止用戶自備電源倒送措施是否落實(shí)”檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)10kV磚廠線上磚廠可能存在倒送電的安全隱患。

（二）員工安全意識(shí)與能力不強(qiáng)

1、供電所員工安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。工作負(fù)責(zé)人在開(kāi)工前未進(jìn)行安全交底和風(fēng)險(xiǎn)分析，現(xiàn)場(chǎng)工作人員登桿作業(yè)前沒(méi)有意識(shí)到線路負(fù)荷側(cè)、分支線路存在倒送電的風(fēng)險(xiǎn)；工作負(fù)責(zé)人在開(kāi)關(guān)站操作完后并經(jīng)調(diào)度許可后即電話通知現(xiàn)場(chǎng)工作人員上桿工作，作為工作負(fù)責(zé)人，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際安全措施不清楚的情況下就安排工作班人員開(kāi)始工作；工作負(fù)責(zé)人在進(jìn)行停電操作時(shí)，單人、無(wú)監(jiān)護(hù)作業(yè)。反映出該供電所員工安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)。

2、員工安全知識(shí)差。死者丁某2011年《安規(guī)》考試不及格，從試卷反映該員工對(duì)最基本的“驗(yàn)電順序”等安全知識(shí)都不掌握；雖經(jīng)培訓(xùn)、補(bǔ)考合格，但此次事故暴露出死者安全知識(shí)仍有欠缺。

（三）興義市公司安全基礎(chǔ)管理不規(guī)范

1、興義市公司配電網(wǎng)絡(luò)圖未及時(shí)更新，與現(xiàn)場(chǎng)不一致。10kV磚廠線上有三個(gè)分支柱上開(kāi)關(guān)已退出運(yùn)行，但在調(diào)度使用的配電網(wǎng)絡(luò)圖（調(diào)度使用的配電網(wǎng)絡(luò)圖是2009年底版）上仍然存在；導(dǎo)致調(diào)度在下達(dá)停電命令時(shí)只要求在線路電源側(cè)、負(fù)荷側(cè)安裝接電線，未要求對(duì)分支線安裝接地線。

2、雙電源（含自備電源）用戶基礎(chǔ)管理資料不完備。未根據(jù)《興義市電力有限責(zé)任公司雙電源管理辦法》與10kV磚廠線上帶

有自備電源的用戶簽訂《電力調(diào)度協(xié)議》和《雙電源用電協(xié)議》。

（四）興義供電局對(duì)興義市公司的專(zhuān)業(yè)化管理延伸指導(dǎo)深度不夠，專(zhuān)業(yè)部門(mén)應(yīng)加大對(duì)縣級(jí)供電企業(yè)相應(yīng)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)化管理力度。對(duì)相關(guān)要求及檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題的整改督促不徹底，未能對(duì)興義市公司用戶自備發(fā)電機(jī)管理存在的隱患進(jìn)行全面了解、有效把握工作的落實(shí)質(zhì)量。

（五）調(diào)度管理有欠缺

調(diào)度人員對(duì)所調(diào)線路實(shí)際情況不掌握。要求在10kV磚廠線31號(hào)桿前后的30、32號(hào)桿上掛接地線的命令不準(zhǔn)確，沒(méi)有要求在與31號(hào)桿相連接的分支線上掛接地線，且未核實(shí)安全措施的實(shí)際執(zhí)行情況。

（六）安全檢查不全面

貴州電網(wǎng)公司2011年春季安全大檢查，興義市公司沒(méi)有自查出相應(yīng)用戶自備電源存在的反送電隱患，暴露出興義市公司安全基礎(chǔ)薄弱，安全檢查效果不深入，安全風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。

四、整改措施

1、貴州電網(wǎng)公司立即開(kāi)展全省范圍學(xué)習(xí)活動(dòng)，興義供電局停工整頓一周進(jìn)行事故反思學(xué)習(xí)。

（1）貴州電網(wǎng)公司下屬各單位立即組織學(xué)習(xí)討論，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找生產(chǎn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險(xiǎn)點(diǎn)，并按照安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系相關(guān)要求進(jìn)行評(píng)估，并制定控制措施；

（2）各單位立即開(kāi)展貴州電網(wǎng)公司安全生產(chǎn)禁令宣貫情況自查與回顧，檢查安全生產(chǎn)禁令宣貫是否涵蓋系統(tǒng)全體員工，是否做到安全生產(chǎn)禁令人人熟記于心。

（3）各單位立即全面開(kāi)展《電業(yè)安全工作規(guī)程》、《貴州電網(wǎng)公司工作票、操作票使用管理標(biāo)準(zhǔn)》學(xué)習(xí)。興義供電局組織安全生產(chǎn)相關(guān)人員考試。

（4）興義供電局立即組織全體員工針對(duì)該次事故學(xué)習(xí)，興義市公司相關(guān)管理人員、供電所員工要結(jié)合工作實(shí)際情況寫(xiě)心得體會(huì)或事故感想。

（5）貴州電網(wǎng)公司各級(jí)安監(jiān)部門(mén)監(jiān)督相關(guān)部門(mén)活動(dòng)開(kāi)展情況和總結(jié)，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

2、進(jìn)一步加強(qiáng)用戶雙電源、自備電源管理

（1）各級(jí)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)部門(mén)立即組織各單位嚴(yán)格按照電監(jiān)會(huì)《關(guān)于加強(qiáng)重要電力用戶供電電源及自備應(yīng)急電源配置監(jiān)督管理意見(jiàn)》及《貴州電網(wǎng)公司用電檢查辦法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)的雙電源、備用電源用戶進(jìn)行全面檢查，并認(rèn)真核查檔案。

（2）各級(jí)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)部門(mén)立即組織對(duì)各單位在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的隱患進(jìn)行集中整改，對(duì)不符合相關(guān)管理規(guī)定的用戶雙電源、備用電源必須報(bào)地方政府主管部門(mén)，并督促其整改。

（3）各單位立即組織清理具備雙電源、備用電源用戶的《供用電合同》，對(duì)不符合相關(guān)規(guī)定的《供用電合同》要立即組織重新簽訂。并按照相關(guān)規(guī)定立即與具備雙電源、備用電源用戶簽訂《雙電源、備用電源管理協(xié)議》。

（4）各單位加強(qiáng)對(duì)用電客戶的教育與管理，嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律。嚴(yán)格執(zhí)行用戶電工持證上崗制度，立即組織雙電源、備用電源用戶認(rèn)真學(xué)習(xí)此次事故，吸取教訓(xùn)。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理

（1）各單位生技部組織對(duì)設(shè)備臺(tái)帳、設(shè)備異動(dòng)、主接線圖、配電網(wǎng)絡(luò)圖和缺失的安全標(biāo)識(shí)的更新、更換情況進(jìn)行檢查和完善。

（2）各單位督促縣局加快安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)體系建設(shè)，嚴(yán)格根據(jù)體系建設(shè)計(jì)劃的進(jìn)度進(jìn)行考核。全面推進(jìn)縣級(jí)供電企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系建設(shè)和應(yīng)用工作，重點(diǎn)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分析和預(yù)控，落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

4、貴州電網(wǎng)公司各縣（配）調(diào)立即根據(jù)經(jīng)核實(shí)后的配電網(wǎng)絡(luò)圖，組織調(diào)度人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，確保做到安全措施把關(guān)到位。

5、縣級(jí)供電企業(yè)的監(jiān)管指導(dǎo)方面

（1）加強(qiáng)對(duì)于縣級(jí)供電企業(yè)幫、扶、帶工作，地級(jí)供電局要履行好對(duì)縣級(jí)供電企業(yè)的安全管理責(zé)任，加強(qiáng)管理、監(jiān)督和考核。興義供電局各專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)，按照南網(wǎng)公司、貴州電網(wǎng)公司要求加大對(duì)縣級(jí)供電企業(yè)一體化、專(zhuān)業(yè)化管理的指導(dǎo)。

（2）各地區(qū)供電局督促各縣局對(duì)“2011年安全生產(chǎn)三條底線具體防范措施”落實(shí)到位。

（3）貴州電網(wǎng)公司各級(jí)安監(jiān)部對(duì)2011年春檢整改計(jì)劃和本次事故整改措施進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促落實(shí)到位。

第四篇：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故通報(bào)

內(nèi)部資料注意保存

安全情況通報(bào) 第 9 期

國(guó)家電網(wǎng)公司安全監(jiān)察部 二○○九年五月三十一日

湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故通報(bào)

按：2009年5月15日，湖南省電力公司常德電業(yè)局按計(jì)劃進(jìn)行110千伏桃源變10千伏設(shè)備年檢，工作過(guò)程中，一名工作人員在失去監(jiān)護(hù)的情況下，擅自移開(kāi)3X24TV開(kāi)關(guān)柜后門(mén)所設(shè)遮攔，卸下3X24TV開(kāi)關(guān)柜后柜門(mén)螺絲，打開(kāi)后柜門(mén)進(jìn)行清掃工作時(shí)，觸及3X24TV開(kāi)關(guān)柜內(nèi)帶電母排，發(fā)生觸電，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。事故暴露出作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織混亂，工作開(kāi)工前交底走過(guò)場(chǎng)，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流于形式，作業(yè)指導(dǎo)書(shū)針對(duì)性不強(qiáng)，專(zhuān)用操作工具使用管理制度不完善，安全教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識(shí)淡薄，反違章活動(dòng)和隱患排查治理組織落實(shí)不力。現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告書(shū)（摘要）轉(zhuǎn)發(fā)，各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織和管理，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督和安全監(jiān)護(hù)制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)施工技術(shù)交底、安全交底制度，嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)要求，加大反違章工作力度，加大培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性，全面提高工作人員安全意識(shí)，堅(jiān)決遏制人身傷亡事故。

附件：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)（摘要）

附件：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)（摘要）5 月 15 日,湖南省電力公司常德電業(yè)局 110 千伏桃源變電站檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一起人身觸電死亡事故。

一、事故前運(yùn)行方式

千伏桃源變#1 主變（容量 31.5MVA）、#2 主變（容量 20MVA）并列運(yùn)行。#1 主變供 35 千伏Ⅰ、Ⅱ母負(fù)荷，10千伏側(cè) 310 開(kāi)關(guān)斷開(kāi)；#2 主變經(jīng) 10 千伏Ⅱ母供 10 千伏Ⅰ母負(fù)荷，35 千伏側(cè) 420 開(kāi)關(guān)斷開(kāi)。全站負(fù)荷為 38MW。（見(jiàn)附件 1）

二、事故經(jīng)過(guò)和原因：

（一）事故經(jīng)過(guò) 月 11 日至 15 日，常德電業(yè)局電廠留守處（原常德電廠為湖南省電力工業(yè)局直屬單位，1982 年經(jīng)省經(jīng)委和省電力局決定劃歸常德電業(yè)局，1983 年關(guān)停后改為電廠留守處，承擔(dān)常德電業(yè)局所屬縣電力局 110 千伏變電站的檢修工作）按計(jì)劃對(duì) 110 千伏桃源變?nèi)驹O(shè)備進(jìn)行年檢、例行試驗(yàn)。5 月15 日，進(jìn)行 10 千伏Ⅱ段部分設(shè)備年檢，辦理了“開(kāi)關(guān)班0905004”第一種工作票，主要工作任務(wù)為：10 千伏桃建線

314、桃南線

312、桃杰線 308、桃北線 306、桃天線 302 開(kāi)關(guān)柜小修、例行試驗(yàn)和保護(hù)全檢，桃南線

312、桃杰線 308、桃北線 306、桃天線 302 開(kāi)關(guān)柜溫控器更換，3X24TV（電壓互感器）本體小修和例行試驗(yàn)等工作。月 15 日 8 時(shí) 30 分，桃源變運(yùn)行人員操作完畢，312、308、306、3X24TV 小車(chē)開(kāi)關(guān)拉至試驗(yàn)位置，314、302 小車(chē)開(kāi)關(guān)拉至檢修位置，合上了 3143-

1、3123-

1、3083-

1、3063-

1、3023-1 接地刀閘，布置好安全措施，工作許可人羅××在現(xiàn)場(chǎng)與工作負(fù)責(zé)人譚××進(jìn)行安全措施確認(rèn)后，許可“開(kāi)關(guān)班0905004”第一種工作票開(kāi)工。時(shí) 40 分左右，工作負(fù)責(zé)人譚××對(duì)易××、剛×（死者，男，27 歲，檢修班變電檢修正手，高中文化，從事本專(zhuān)業(yè)工作 4 年）、張××、蔡××等 9 名工作人員進(jìn)行工作交底，隨后開(kāi)始 10 千伏Ⅱ段母線設(shè)備年檢作業(yè)。按照作業(yè)指導(dǎo)書(shū)分工，易××、剛×、張××、蔡××4 人進(jìn)行開(kāi)關(guān)檢修工作，其余人員進(jìn)行高壓試驗(yàn)和保護(hù)檢驗(yàn)工作。

工作開(kāi)始后，工作負(fù)責(zé)人譚××安排易××進(jìn)行 312 間隔檢修，安排剛×進(jìn)行 314 小車(chē)清掃。隨后帶蔡××、張××2 人到屏后，由蔡××用開(kāi)關(guān)柜專(zhuān)用內(nèi)六角扳手打開(kāi) 302、306、308、312、314 等 5 個(gè)間隔的后柜門(mén)，由張××進(jìn)行柜內(nèi)清掃，譚××回到屏前與高試人員交代相關(guān)事項(xiàng)。蔡××逐一打開(kāi) 5 個(gè)柜門(mén)后，把專(zhuān)用扳手隨手放在 312 間隔的后柜門(mén)邊的地上，隨后到屏前協(xié)助易××進(jìn)行 312 間隔檢修。剛×完成 314 小車(chē)清掃工作后，自行走到屏后，移開(kāi)攔住 3X24TV后柜門(mén)的安全遮攔，用放在地上的專(zhuān)用扳手卸下 3X24TV 后柜門(mén) 2 顆螺絲，并打開(kāi)后柜門(mén)準(zhǔn)備進(jìn)行清掃（事故發(fā)生前現(xiàn)場(chǎng)人員的位置見(jiàn)附件 2），9 時(shí) 06 分，發(fā)生開(kāi)關(guān)柜內(nèi)帶電母排B 相對(duì)剛×人體放電，剛×被擊倒在開(kāi)關(guān)柜旁。在場(chǎng)的檢修人員立即對(duì)剛×進(jìn)行了觸電急救，并撥打 120 急救電話。9時(shí) 38 分，剛×經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

（二）事故原因 直接原因

剛×（死者）在未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人安排或許可的情況下，自行走到屏后，擅自移開(kāi) 3X24TV 開(kāi)關(guān)屏后所設(shè)安全遮攔，無(wú)視 3X24TV 屏后門(mén)上懸掛的“止步，高壓危險(xiǎn)”警示，錯(cuò)誤地打開(kāi) 3X24TV 后柜門(mén)，造成觸電。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.2.10.5 條和 4.5.8條規(guī)定。

間接原因

1．工作負(fù)責(zé)人譚××班前交底有遺漏，對(duì)工作票上的“3X24TV 后門(mén)內(nèi)設(shè)備帶 10 千伏電壓”漏交待；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員監(jiān)護(hù)不到位。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.2.10.2 條和 3.4.1 條規(guī)定。

2．工作票簽發(fā)人譚××沒(méi)有針對(duì)屏前和屏后均有工作的情況增設(shè)相應(yīng)的監(jiān)護(hù)人。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.4.3 條規(guī)定。

3．3X24TV 開(kāi)關(guān)柜（型號(hào)：KYN28A，湖南創(chuàng)業(yè)東方電氣有限公司生產(chǎn)，2005 年 12 月投產(chǎn)）后門(mén)不具備“五防”閉鎖功能，沒(méi)有采取相應(yīng)的控制措施，不能起到防止誤入帶電間隔的作用。

三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

（一）立即開(kāi)展停工整頓

1．啟動(dòng)市局一級(jí)安全預(yù)警。全局所有生產(chǎn)單位從 5 月15 日開(kāi)始至 5 月 24 日停工整頓 10 天，其中電廠留守處、桃源電力局延長(zhǎng)整頓一周，整頓效果由各生產(chǎn)單位安全第一責(zé)任人負(fù)全責(zé)，電廠留守處、桃源電力局整頓工作由市局分別派出督查組參加，市局組成整頓巡視組，對(duì)其他各基層單位的整頓情況進(jìn)行督察指導(dǎo)，要求整頓做到四個(gè)確保：確保《安規(guī)》等規(guī)章制度的培訓(xùn)效果得到改進(jìn)、人員安全素質(zhì)得到提高，確保各項(xiàng)生產(chǎn)和安全管理工作得到細(xì)化、落實(shí)，確保行為性違章查找、糾正取得實(shí)效，確保現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制得到落實(shí)。

2．深入開(kāi)展事故分析工作。市局及各基層單位將層層召開(kāi)事故擴(kuò)大分析會(huì)，深入分析事故原因，充分剖析暴露的問(wèn)題，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和班組員工人人要寫(xiě)出心得體會(huì)，吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想。

3、立即制定方案開(kāi)展全方位整頓。市局安監(jiān)、生技、農(nóng)電、營(yíng)銷(xiāo)、多經(jīng)等部門(mén)立即分專(zhuān)業(yè)制訂詳細(xì)的整頓方案。各基層單位根據(jù)市局整頓方案迅速制訂出具體實(shí)施細(xì)則，并于 5 月 25 日前，重點(diǎn)組織班組結(jié)合本單位、本班組的實(shí)際情況進(jìn)行深刻反思，徹底查找人員、管理、設(shè)備、制度等方面存在的問(wèn)題，制訂整頓和防范措施，明確責(zé)任人和完成期限。

（二）全面開(kāi)展安全知識(shí)培訓(xùn)

1．6 月底以前，市局教育培訓(xùn)中心牽頭，全局范圍內(nèi)分級(jí)組織，全面開(kāi)展《電力安全工作規(guī)程》、《雙票補(bǔ)充規(guī)定》、《安規(guī)等規(guī)章制度執(zhí)行中存在問(wèn)題答復(fù)意見(jiàn)》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和重要文件的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與考試，增強(qiáng)員工對(duì)規(guī)程、制度的認(rèn)識(shí)和理解，凡考試不合格者一律下崗培訓(xùn)。2．6 月底以前，市局教育培訓(xùn)中心牽頭，局生技部、安監(jiān)部落實(shí)，重新組織工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人、工作許可人、運(yùn)行操作人員學(xué)習(xí)相關(guān)制度，熟悉工作票和操作票填寫(xiě)和執(zhí)行流程，熟悉標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理相關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演練考評(píng)，做到雙票和作業(yè)卡填寫(xiě)正確規(guī)范、安全措施齊全、任務(wù)清晰明確、安全措施執(zhí)行到位，切實(shí)提高工作人員的安全意識(shí)和安全素質(zhì)。

3．6 月底以前，市局教育培訓(xùn)中心牽頭組織，重新對(duì)復(fù)轉(zhuǎn)軍人、外聘技工、大班組轉(zhuǎn)崗員工等技術(shù)素質(zhì)不高的工作人員，結(jié)合專(zhuān)業(yè)和工種，分層次、分專(zhuān)業(yè)進(jìn)行技能培訓(xùn)，切實(shí)提高這些高危員工的安全意識(shí)、自我防護(hù)能力、專(zhuān)業(yè)技能水平和實(shí)際動(dòng)手能力。

（三）全面開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)安全管理整改

1．5 月底以前，由市局生技部組織落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織管理的整改。對(duì)于多小組作業(yè)，總工作負(fù)責(zé)人必須指定小組工作負(fù)責(zé)人，并以工作任務(wù)單的形式將作業(yè)任務(wù)進(jìn)行詳細(xì)分解，向其明確交代工作任務(wù)、分組作業(yè)安全措施和風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)及預(yù)控措施。對(duì)于作業(yè)前的組織準(zhǔn)備工作，包括現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)人員和專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人的確定、工作票的簽發(fā)與作業(yè)指導(dǎo)卡的審批、作業(yè)過(guò)程中的過(guò)程控制與組織協(xié)調(diào)工作，予以詳細(xì)的規(guī)定并發(fā)布。

2．6 月 10 日以前，由市局生技部組織落實(shí)作業(yè)前 1 小時(shí)培訓(xùn)工作的整改。作業(yè)前，班組長(zhǎng)、工作負(fù)責(zé)人要組織所有參加作業(yè)的人員學(xué)習(xí)討論工作票、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)卡、施工檢修方案，進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)和采取預(yù)控措施，明確注意事項(xiàng)，明確現(xiàn)場(chǎng)組織，真正做到“四清楚”。現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)和預(yù)控，必須結(jié)合實(shí)際開(kāi)展，嚴(yán)禁照抄范本。對(duì)于多班組、多工種參加、大型復(fù)雜的檢修施工項(xiàng)目，單位領(lǐng)導(dǎo)和生技部門(mén)要組織學(xué)習(xí)討論，布置安排，明確責(zé)任，落實(shí)措施。

3．6 月底以前，由市局安監(jiān)部牽頭，教育培訓(xùn)中心配合，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)制度的整改。一是組織對(duì)專(zhuān)（兼）職安全員、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督員以及專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人進(jìn)行集中培訓(xùn)和考試，經(jīng)考試合格后核發(fā)安全監(jiān)護(hù)證，并實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人的持證上崗制度，切實(shí)提高現(xiàn)場(chǎng)安全員和監(jiān)護(hù)人的安全素質(zhì)和工作責(zé)任心。二是嚴(yán)格落實(shí)《安規(guī)》關(guān)于安全監(jiān)護(hù)的要求，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)重要性的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)存在觸電、高墜等危險(xiǎn)作業(yè)，必須增設(shè)專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人。

4．5 月底以前，由市局安監(jiān)部組織落實(shí)工作許可手續(xù)的進(jìn)一步規(guī)范。一是大型作業(yè)許可人必須要求對(duì)設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)、工作任務(wù)、安全措施布置、運(yùn)行方式和帶電設(shè)備熟悉的人員擔(dān)任；二是嚴(yán)格履行許可手續(xù)，開(kāi)工前工作票上所列安全措施必須一次作完，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置的安全措施，檢修人員不得擅自移動(dòng)或更改，如確實(shí)妨礙工作的，可向運(yùn)行人員提出更改意見(jiàn)，由運(yùn)行人員決定是否移動(dòng)或更改；三是所有需要檢修的設(shè)備機(jī)構(gòu)箱門(mén)、端子箱門(mén)、保護(hù)屏門(mén)、開(kāi)關(guān)柜門(mén)及后網(wǎng)門(mén)的開(kāi)啟應(yīng)在工作許可前由運(yùn)行人員執(zhí)行，并懸掛標(biāo)示牌，檢修人員不得擅自打開(kāi)。

（四）進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化檢修管理

1．5 月底以前，由市局生技部牽頭、安監(jiān)部配合，制定切實(shí)可行的辦法和剛性措施，進(jìn)一步強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。一是加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的考核檢查，局生技部每季度組織一次對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的專(zhuān)項(xiàng)檢查，并將檢查情況嚴(yán)格納入到各基層單位績(jī)效考核。重點(diǎn)檢查現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)開(kāi)展情況，按專(zhuān)業(yè)抽查3-5 份已評(píng)價(jià)的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，檢查其考核評(píng)價(jià)是否及時(shí)規(guī)范，結(jié)論是否準(zhǔn)確，上報(bào)市局的報(bào)表是否真實(shí)可信，班組對(duì)存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施是否清楚，考核處罰是否兌現(xiàn)。二是規(guī)范班前“三交”流程。嚴(yán)格執(zhí)行省公司班前站隊(duì)“三交”標(biāo)準(zhǔn)，使用多組作業(yè)卡進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)“三交”應(yīng)分兩步進(jìn)行：第一步由總負(fù)責(zé)人向各小組負(fù)責(zé)人交待工作票、多組作業(yè)卡內(nèi)容，并采用任務(wù)通知單將各組的分工具體工作內(nèi)容、工作票所列安全措施、人員分組情況書(shū)面交給小組負(fù)責(zé)人，各小組負(fù)責(zé)人在多組作業(yè)卡上簽名確認(rèn)；第二步由各小組負(fù)責(zé)人對(duì)本小組作業(yè)人員進(jìn)行“三交”，然后小組成員在小組作業(yè)卡上簽名確認(rèn)。“三交”時(shí)要控制語(yǔ)速，確保交代清楚，對(duì)于作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)要突出重點(diǎn)，并將危險(xiǎn)點(diǎn)位置進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。“三交”后要進(jìn)行抽問(wèn)，確保“三交”質(zhì)量。

2．6 月 15 日前，由市局生技部負(fù)責(zé)規(guī)范和完善檢修計(jì)劃管理。一是局生技部和各檢修單位要合理安排檢修計(jì)劃，避免檢修任務(wù)過(guò)于集中。二是各檢修和運(yùn)行單位要避免隨意變更檢修計(jì)劃，檢修方案變更要及時(shí)匯報(bào)單位生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)并應(yīng)取得生產(chǎn)主管部門(mén)同意。三是調(diào)度要合理安排檢修運(yùn)行方式，盡量滿足檢修施工要求，確保檢修工作安全，對(duì)于停電確有困難的，報(bào)局生技部協(xié)調(diào)解決，原則上，全站 10kV 開(kāi)關(guān)柜檢修應(yīng)采用母線分段全停的方式進(jìn)行，當(dāng)一段母線上的出線超過(guò) 8 回時(shí)，可以按照出線間隔單獨(dú)停電的方式安排，但必須做好必要的安全措施，并將保留帶電部位列入作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)，指派專(zhuān)人重點(diǎn)監(jiān)護(hù)到位。

（五）進(jìn)一步加大隱患排查和各類(lèi)違章的整治力度

1．6 月 10 日以前，市局安監(jiān)部負(fù)責(zé)進(jìn)一步完善違章查處、分析及處罰規(guī)定。對(duì)各種違章行為嚴(yán)格執(zhí)行“四不放過(guò)”的原則，深入查找背后的管理性違章，建立起規(guī)范的違章下崗、培訓(xùn)常態(tài)機(jī)制，實(shí)施違章聯(lián)責(zé)追究制度，通過(guò)規(guī)范行為，嚴(yán)格考核，消除作業(yè)違章。

2．5 月 25 日前，由市局生技部制訂開(kāi)關(guān)柜專(zhuān)用工器具使用管理制度。對(duì)操作專(zhuān)用工器具的管理，嚴(yán)格實(shí)行保管、借用和登記制度，禁止隨意取用、放置。

3．6 月底以前，市局生技部組織開(kāi)展各類(lèi)裝置性違章排查及整改工作回頭看，對(duì)裝置性違章問(wèn)題逐一掛牌按月進(jìn)行整改督辦落實(shí)。特別是對(duì)全局開(kāi)關(guān)柜尤其是 TV 柜、主變進(jìn)線柜、刀閘柜防誤閉鎖情況進(jìn)行普查，對(duì)不滿足“五防”要求的開(kāi)關(guān)柜加掛明鎖或納入微機(jī)防誤裝置進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整改。對(duì)所有已列入基建改造計(jì)劃但暫緩實(shí)施的各變電站，必須將所有掛鎖安裝到位，并在工作票上補(bǔ)充安全措施欄內(nèi)寫(xiě)明“××柜內(nèi)帶電，柜門(mén)已上鎖”。

（六）全面梳理各類(lèi)安全生產(chǎn)規(guī)章制度

1．6 月底以前，市局生技部、安監(jiān)部、發(fā)建部、農(nóng)電部和各基層單位特別是檢修、運(yùn)行單位，立即著手，進(jìn)一步清理修訂現(xiàn)行制度文件，及時(shí)廢止過(guò)時(shí)的規(guī)章制度，重新制訂或修訂與當(dāng)前實(shí)際不相適應(yīng)的文件，定期發(fā)文公布有效規(guī)章制度，不斷完善和健全生產(chǎn)管理體系，理順生產(chǎn)管理流程。

2．6 月底以前，各基層單位要根據(jù)省公司、市局及本單位發(fā)布的有效文件清單，檢查是否把有關(guān)文件轉(zhuǎn)發(fā)至有關(guān)班組，要對(duì)各生產(chǎn)班組制度學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)情況進(jìn)行一次全面檢查。各生產(chǎn)班組要建立上級(jí)下發(fā)的各種生產(chǎn)管理文件專(zhuān)用文件夾，并及時(shí)組織學(xué)習(xí)。

（七）全面開(kāi)展各級(jí)人員工作作風(fēng)整頓

1．6 月底以前，市局人力資源部負(fù)責(zé)制定相關(guān)管理和考核辦法，確保各級(jí)各類(lèi)人員安全職責(zé)落實(shí)到位。要求各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和安全生產(chǎn)管理人員要有效提升工作執(zhí)行力，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)下現(xiàn)場(chǎng)制度，保證大部分的精力放在安全生產(chǎn)工作上，加強(qiáng)跟班督導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)。

2．6 月底以前，市局安監(jiān)部要完成作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)分級(jí)把關(guān)規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督把關(guān)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和生產(chǎn)管理人員要嚴(yán)格執(zhí)行《常德電業(yè)局作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)規(guī)定》，認(rèn)真開(kāi)展生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的把關(guān)工作，及時(shí)了解生產(chǎn)工作動(dòng)態(tài)和員工思想動(dòng)態(tài)，及時(shí)協(xié)調(diào)和解決生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的問(wèn)題，監(jiān)督生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)是否按照標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)要求開(kāi)展工作，確保生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)不發(fā)生違章違紀(jì)行為，確保生產(chǎn)工作安全順利實(shí)施。

（八）進(jìn)一步加強(qiáng)變電運(yùn)行管理工作

1．進(jìn)一步完善運(yùn)行管理制度。7 月底以前，由市局生技部負(fù)責(zé)督導(dǎo)各基層單位、各變電站和維操隊(duì)根據(jù)實(shí)際情況，按照市局標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方案，分級(jí)制訂與實(shí)際相符的運(yùn)行管理制度。要按照現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備實(shí)際情況及時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程的修編，并履行審核、批準(zhǔn)手續(xù)。

2．加強(qiáng)倒閘操作標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。7 月底以前，由市局教育培訓(xùn)中心、生技部負(fù)責(zé)制訂計(jì)劃，組織全體變電運(yùn)行人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化倒閘操作光碟進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)和演練，并對(duì)運(yùn)行人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和講評(píng)。

四、對(duì)事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理：

（一）對(duì)電廠留守處相關(guān)責(zé)任者的處罰：

1．電廠留守處工作班成員剛×(死者),安全意識(shí)淡薄，擅自拆除遮欄進(jìn)入帶電區(qū)域作業(yè)，造成觸電。違反了《安規(guī)》第 4.5.8 條“嚴(yán)禁工作人員擅自移動(dòng)或拆除遮欄(圍欄)、標(biāo)示牌”和第 3.2.10.5 條“工作班成員必須明確工作內(nèi)容、工作流程，安全措施、工作中的危險(xiǎn)點(diǎn)，并履行確認(rèn)手續(xù)” 的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于本人在事故后死亡，免于處罰。

2．電廠留守處工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)譚××，違反《安規(guī)》第 3.2.10.2 條“工作負(fù)責(zé)人必須在工作前對(duì)工作班成員進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知，交待安全措施和技術(shù)措施，并確認(rèn)每一個(gè)工作班成員都已知曉”、第 3.4.1 條“工作負(fù)責(zé)人應(yīng)始終在工作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)工作班人員的安全認(rèn)真監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正不安全的行為”等規(guī)定，安全技術(shù)交底不徹底，安全監(jiān)護(hù)不到位，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任，給予留用察看兩年處分。

3．電廠留守處現(xiàn)場(chǎng)安全把關(guān)人姜×（開(kāi)關(guān)班安全員），現(xiàn)場(chǎng)安全把關(guān)監(jiān)督不力，未能發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場(chǎng)安全隱患、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工作人員不安全的行為，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任，給予留用察看兩年處分。

4．電廠留守處工作票簽發(fā)人譚××，違反《安規(guī)》第3.2.7.1 條、第 3.2.10.1 條和第 3.4.3 條規(guī)定，工作票上所列安全措施、保留帶電部分和注意事項(xiàng)不正確、不完善；在屏前、后均有工作的情況下，未在工作票上指定專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，給予行政記大過(guò)并下崗 6 個(gè)月的處分。

5．電廠留守處開(kāi)關(guān)檢修小組負(fù)責(zé)人易××，未認(rèn)真編制和組織學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)卡，作業(yè)卡內(nèi)容與實(shí)際嚴(yán)重不符，危險(xiǎn)點(diǎn)和控制措施交待不明確；違反《安規(guī)》3.2.10.5條，沒(méi)有作到相互關(guān)心施工安全，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，給予行政記大過(guò)并下崗 6 個(gè)月的處分。

6．電廠留守處開(kāi)關(guān)班檢修人員張××，對(duì)操作專(zhuān)用工具使用保管不嚴(yán)，對(duì)工作班成員安全相互關(guān)心不夠，且違反《安規(guī)》規(guī)定單人作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)有一定責(zé)任，給予行政警告和 2000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

7．電廠留守處開(kāi)關(guān)班檢修人員蔡××（外協(xié)技工），對(duì)操作專(zhuān)用工具使用保管不嚴(yán)，對(duì)本次事故負(fù)有一定責(zé)任，予以辭退。

8．電廠留守處開(kāi)關(guān)班班長(zhǎng)李××，班組標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理不力，現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)開(kāi)展不力，班組安全管理失控，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任，給予行政記過(guò)和 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

9．電廠留守處檢修專(zhuān)責(zé)陳×，不按規(guī)定履行檢修計(jì)劃變更流程，未履行相應(yīng)的安全職責(zé)，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任，給予行政記過(guò)和 3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

10．電廠留守處技術(shù)總監(jiān)兼安監(jiān)員龍×，履行安全職責(zé)不力，未按局把關(guān)規(guī)定到現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)，安全監(jiān)督管理不到位，安全培訓(xùn)不力，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任，給予行政記過(guò)和3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。11．電廠留守處綜合辦主任賀×，未嚴(yán)格履行安全職責(zé)，對(duì)班組安全管理和教育不力，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任，給予行政記過(guò)和 3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

12．電廠留守處人力資源管理員胡××對(duì)員工教育培訓(xùn)不力，轉(zhuǎn)正定級(jí)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)本次事故負(fù)有一定責(zé)任，給予行政警告和 1000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

13．電廠留守處生產(chǎn)副主任俞×，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)員工安全教育不力，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。

14．電廠留守處副主任張××，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)員工安全教育不力，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。

15．電廠留守處副書(shū)記周××，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)員工安全教育不力，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。

16．電廠留守處主任屠××，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)員工安全教育不力，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。

（二）對(duì)桃源電力局相關(guān)責(zé)任者的處罰：

1．桃源局操作人和工作許可人羅××，未按規(guī)定執(zhí)行倒閘操作，設(shè)置安全措施存在漏洞，工作票審查不嚴(yán)格，工作許可手續(xù)不規(guī)范，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任，給予下崗 2 個(gè)月和 4000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。2．桃源局維操隊(duì)監(jiān)護(hù)人孟××，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)布置安全措施檢查不到位，對(duì)工作票審查不嚴(yán)，對(duì)操作票流程執(zhí)行不嚴(yán)，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任，給予下崗 1 個(gè)月和 2000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

3．桃源局維操隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)鐘××，班組安全現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不到位，把關(guān)監(jiān)督不力，工作票和操作票審查不嚴(yán)，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任，給予下崗 1 個(gè)月和 2000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

4．桃源局調(diào)度班班長(zhǎng)童××，運(yùn)行方式不合理，對(duì)本次事故負(fù)一定管理責(zé)任，給予 3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

5．桃源局安監(jiān)員楊××，安全培訓(xùn)教育不到位，現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)本次事故負(fù)一定管理責(zé)任，給予 3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

6．桃源局生產(chǎn)技術(shù)部主任胡××，安全監(jiān)督管理不到位，安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)本次事故負(fù)一定管理責(zé)任，給予 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

7．桃源局生產(chǎn)副局長(zhǎng)劉×，安全管理和教育不力，對(duì)本次事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予下崗 1 個(gè)月的處罰。

8．桃源局局長(zhǎng)嚴(yán)××，安全管理和教育不力，對(duì)本次事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

9．桃源局書(shū)記馮××，安全管理和教育不力，對(duì)本次事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）對(duì)常德電業(yè)局機(jī)關(guān)部室相關(guān)責(zé)任者的處罰：

1．生產(chǎn)技術(shù)部變電檢修專(zhuān)責(zé)魯××、變電運(yùn)行專(zhuān)責(zé)龔×和安全監(jiān)察部變電安全專(zhuān)責(zé)王××對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)和 2000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．生產(chǎn)技術(shù)部副主任曹××、安全監(jiān)察部副主任彭××對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任，給予行政警告和 3000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

3．生產(chǎn)技術(shù)部主任李××、安全監(jiān)察部主任辛××、培訓(xùn)中心主任余××、人力資源部主任張××對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任，給予行政警告和 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

4．副總工程師劉××對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任，給予行政警告和 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

（四）對(duì)常德電業(yè)局領(lǐng)導(dǎo)班子成員的處罰：

1．給予局長(zhǎng)李×行政記過(guò)處分和 20000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。2．給予黨委書(shū)記張××行政記過(guò)處分和 20000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。3．給予黨委副書(shū)記、紀(jì)委書(shū)記肖××行政警告處分和8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

4．給予副局長(zhǎng)吳××行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。5．給予副局長(zhǎng)李×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

6．給予副局長(zhǎng)劉××行政記大過(guò)處分和 20000 元的經(jīng)濟(jì)處罰，并下崗 2 個(gè)月。

7．給予副局長(zhǎng)張×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。8．給予工會(huì)主席張×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。9．給予總會(huì)計(jì)師段××行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。10．給予總工程師羅××行政警告處分和 10000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

（五）對(duì)湖南省電力公司領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)人員的處理 1．給予公司總經(jīng)理李××、副總經(jīng)理陳××各 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．給予公司副總工程師曹××3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

3．給予公司安全監(jiān)察部主任章×、副主任周×各 4000元的經(jīng)濟(jì)處罰，副主任蔣××3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

4．給予公司生產(chǎn)技術(shù)部主任漆××、主任工程師李××各 4000 元的經(jīng)濟(jì)處罰，副主任湯××3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

5．給予公司人力資源部主任諶××、副主任彭××各3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

6．給予公司安全監(jiān)察部供電安全科副科長(zhǎng)任××，生產(chǎn)技術(shù)部變電科副科長(zhǎng)甘××、綜合科科長(zhǎng)王××，人力資源部培訓(xùn)科科長(zhǎng)羅××各 2000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

第五篇：學(xué)習(xí)5.24人身觸電死亡事故心得體會(huì)

學(xué)習(xí)“5.24”人身觸電死亡事故心得體會(huì)

6月13日下午，我參加了由發(fā)電公司安監(jiān)部組織的關(guān)于農(nóng)投集團(tuán)屬下的《三江侗族自治縣水利電業(yè)有限公司“5.24”人身觸電死亡事故調(diào)查初步報(bào)告》專(zhuān)項(xiàng)學(xué)習(xí)。會(huì)上，公司安監(jiān)部謝主任詳細(xì)講述了事故的經(jīng)過(guò)，認(rèn)真分析了事故的原因，深刻檢討公司存在的安全問(wèn)題。會(huì)上，公司各領(lǐng)導(dǎo)亦以此事件為戒，結(jié)合安全生產(chǎn)月“生命至上、安全發(fā)展”活動(dòng)主題，認(rèn)真開(kāi)展了安全生產(chǎn)大反思、大討論活動(dòng)，針對(duì)不同部門(mén)，不同崗位從不同角度全方位著重指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作。

此次事故非常重大，影響面廣，屬于我們集團(tuán)系統(tǒng)的內(nèi)部問(wèn)題。集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各部門(mén)基層都要開(kāi)展安全生產(chǎn)大反思、大討論學(xué)習(xí)活動(dòng)。通過(guò)這次活動(dòng)，我了解到其工作方式與我們電站也是極為相似，事件感觸猶如親臨其景、后果矚目驚心。一條鮮活的生命，競(jìng)因一個(gè)小小的操作而瞬間即逝，是多么可悲。是偶然嗎？不是！是天意嗎？也不是！恰恰是大多數(shù)員工心里存在的自認(rèn)為我是老員工、老師傅，擺老資格，認(rèn)為以前這樣做能行，現(xiàn)在這樣做照樣能行！通過(guò)這件事，了解到事件的背后競(jìng)是一條條不應(yīng)該的習(xí)慣性違章行為：不開(kāi)工作票，不裝接地線，工作監(jiān)護(hù)不到位，操作無(wú)監(jiān)護(hù)，有隱患無(wú)排查??皆因貪圖方便，心存巧幸，不遵守規(guī)程，違反公司制度而引起的不良后果。集團(tuán)公司要求在我們系統(tǒng)內(nèi)開(kāi)展安全生產(chǎn)大反思、大討論活動(dòng)是非常有必要！通過(guò)這次活動(dòng)，給我們一線員工重重敲醒了警鐘，付出生命的代價(jià)實(shí)在太大了。我們一定要反思，工作生活中不能、不可存在有習(xí)慣性違章行為！不可觸及高壓線！今后我們一定要不斷提高我們的業(yè)務(wù)水平，只有嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守公司的規(guī)章制度，認(rèn)真做好隱患排查工作，才能杜絕事故發(fā)生；必須嚴(yán)格按集團(tuán)公司指示精神，開(kāi)展好安健環(huán)工作，搞好規(guī)范化達(dá)標(biāo)，努力創(chuàng)建安全生產(chǎn)優(yōu)秀班組活動(dòng)，才能將安全生產(chǎn)提高到新的水平。

2018-6-19