第一篇：讀書思考寫文章,理論臨床兩提高 ——“讀經(jīng)典,做臨床”我之體會(huì)

讀書思考寫文章，理論臨床兩提高 ——“讀經(jīng)典，做臨床”

我之體會(huì)

讀書思考寫文章，理論臨床兩提高

——“讀經(jīng)典，做臨床”我之體會(huì) 傅文錄

河南省駐馬店市中醫(yī)院（463000）內(nèi)容提要：讀經(jīng)典，做臨床，是一個(gè)學(xué)習(xí)好中醫(yī)者的必經(jīng)之路，多年臨證體會(huì)到“讀書思考寫文章，理論臨床兩提高”，這個(gè)通過(guò)自己讀書體會(huì)，集多年臨床之結(jié)晶，確實(shí)收到了良好的效果。特別是學(xué)習(xí)“火神派”鄭欽安的醫(yī)學(xué)三書，臨床療效得到更進(jìn)一步的提高。關(guān)鍵詞：讀經(jīng)典 做臨床 學(xué)習(xí)體會(huì)

要想不斷提高自己的臨床診療水平，就是要有一個(gè)有效的學(xué)習(xí)方法，通過(guò)多年的總結(jié)及認(rèn)真閱讀當(dāng)代名醫(yī)他們的成才之路，我感到多讀、多寫、多反思，是成功之路上的有效方法。而我把這個(gè)體會(huì)總結(jié)為兩句話：讀書思考寫文章，理論臨床兩提高。

讀書有道，善于比較。有人說(shuō)過(guò)：“經(jīng)書文字不是智慧，它的語(yǔ)言內(nèi)容也還不是智慧。要經(jīng)過(guò)心的吸收，再通過(guò)意志、思考、默想所到的領(lǐng)悟才是自己的智慧。”山東的張珍玉教授曾說(shuō)過(guò)：“黑字落在白紙上，念書的人所看見(jiàn)的都是一樣，只是每個(gè)人的領(lǐng)悟不同，反映出來(lái)的也不一樣。”如《傷寒論》中謂“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，就“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”一語(yǔ)，自古至今，爭(zhēng)議頗多，認(rèn)識(shí)不一。北京的印會(huì)河教授所采取“抓主證”的方法就源于此理，其內(nèi)容的實(shí)質(zhì)即為“葉落知秋”，即其中蘊(yùn)含由現(xiàn)象或部分推知本質(zhì)或全體的道理和方法。此外，此意還含臨床推廣應(yīng)用到辨證論治的實(shí)踐中去，而望文生意則是比較局限的。

善讀書者，要當(dāng)知一反三，以常御變，始得參悟之機(jī)，領(lǐng)略?shī)W妙，熔古今于一爐，遠(yuǎn)變化于一心。筆者讀書也發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)的經(jīng)典理論，不只是在其字面上，而要反復(fù)閱讀，認(rèn)真領(lǐng)會(huì)其內(nèi)涵，熟能生巧，巧能生華，華能生精，熟讀精研常實(shí)踐，才能深刻領(lǐng)悟到中醫(yī)智慧中的創(chuàng)造性思維，才能體驗(yàn)中醫(yī)學(xué)的博大精深與科學(xué)內(nèi)涵。只有這樣，臨證才能運(yùn)用以中醫(yī)理論而靈活到行方智圓，感悟到中醫(yī)“神圣工巧”的妙機(jī)。如《內(nèi)經(jīng)》有“寒極生熱，熱極生寒。”從字意及自然界的四季變換我們可以認(rèn)識(shí)到它的現(xiàn)象，然而到病人病證表現(xiàn)中，把其真正的內(nèi)涵應(yīng)用到臨床中去并非容易。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，部分脾胃虛寒癥患者，常自述胃中灼熱，但卻不能進(jìn)食生冷之物。參閱世古今有關(guān)脾胃虛寒證的辨證及治療，此即為寒極生熱，若單純溫補(bǔ)為主，尚不可能改善此虛火上擾癥，必先應(yīng)用升陽(yáng)散火湯，發(fā)散寒極之內(nèi)在郁熱，而后再用附子理中湯就會(huì)有較好的臨床療效。熟讀精思經(jīng)典理論之后，才能在臨證中感悟到中醫(yī)奧妙無(wú)窮的智慧。一些名家大師們，就是他們所能獨(dú)具慧眼，在別人司空見(jiàn)慣的東西中能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并于以解決。中醫(yī)的經(jīng)典名句名語(yǔ)，就像是一首好詩(shī)，需要反復(fù)地吟詠才能把字里行間的意義完全吸收，在反復(fù)的、小心翼翼地閱讀之后，才能把表層下的意義完全領(lǐng)悟出來(lái)；它的意義，就像是一個(gè)詩(shī)人選擇的字眼帶著某種特殊的音調(diào)，相聯(lián)起來(lái)會(huì)打著某種特殊的節(jié)拍，整體上會(huì)傳達(dá)某種不一般的感覺(jué)一樣，這是你自已才會(huì)有真正的新感覺(jué)、感悟、頓悟或是帶來(lái)靈感來(lái)。

在讀書的同時(shí)，還要手勤奮，要養(yǎng)成善于積累資料，多做筆記，讀書時(shí)，一邊閱讀，一邊把重要內(nèi)容和讀書心得記下來(lái)，這不僅是理解經(jīng)典醫(yī)書原文和累積資料的重要方法，同時(shí)對(duì)于積累當(dāng)代名醫(yī)專家專病經(jīng)驗(yàn)匯粹的好途徑。但是，由于中醫(yī)內(nèi)科涉及面很廣，且古今醫(yī)藥資料可謂是普天蓋地，怎樣選擇一個(gè)突破口是非常重要的。為找一個(gè)終生奮斗的目標(biāo)，我選擇了腎病，我不僅收集了中醫(yī)腎病方面的圖書資料，同時(shí)還訂閱了國(guó)內(nèi)不少的中醫(yī)藥學(xué)雜志及文摘資料，在學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，還注意書寫關(guān)于腎病方面的當(dāng)代文獻(xiàn)資料，并參加了著名中醫(yī)腎臟病專家時(shí)振聲教授生前編寫的《時(shí)氏中醫(yī)腎臟病學(xué)》。在書寫文章的同時(shí)，不僅使自己的腎病理論水平有了一個(gè)較大的提高外，最大的收獲還再于使自己的腎病理論更進(jìn)一步的系統(tǒng)化與條理化，使自己對(duì)腎病的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診療水平有了一個(gè)較高層次的認(rèn)識(shí)，并逐漸摸索出了中醫(yī)腎病方面的治療優(yōu)勢(shì)和困境之處，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)高起點(diǎn)，攻克難關(guān)搞研究。通過(guò)書寫文章，使自己理論水平提高的同時(shí)，寫作水平也有了進(jìn)一步的提高，為搞科研打下了良好的基礎(chǔ)。

讀書讀出書本以外的真知灼見(jiàn)。古人說(shuō)過(guò)：書不盡言，言不盡意。這是為什么呢？原因是當(dāng)一個(gè)臨證多年經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)，想把自己的內(nèi)心真實(shí)的感受與體驗(yàn)，想通過(guò)書面語(yǔ)言來(lái)表達(dá)出來(lái)，并非易事。加之文字自我理解與認(rèn)知能力與差別，當(dāng)我們讀一本書的時(shí)候，總有那么一種沒(méi)有品味出“清香的茶味”來(lái)。如筆者在讀張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》時(shí)，開(kāi)始總覺(jué)得許多問(wèn)題老是弄不明白，為了一個(gè)一個(gè)的弄明白心中的迷團(tuán)，開(kāi)始動(dòng)筆總結(jié)出一個(gè)一個(gè)的題目，來(lái)撰寫文章，這樣逐漸地弄清楚了為什么左右手上脈會(huì)出現(xiàn)差異、升陷湯的應(yīng)用辨證要點(diǎn)、來(lái)復(fù)湯的應(yīng)用規(guī)律等問(wèn)題，同時(shí)也在各級(jí)雜志上陸續(xù)發(fā)表系列研究論文。此外就是，當(dāng)臨證想要越過(guò)一個(gè)難坎兒的時(shí)候，需要大量讀書開(kāi)眼界，而更需要讀有價(jià)值、有助于提高臨床診治思路的書。如近年筆者研究“火神派”清代名醫(yī)鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰ⅰ夺t(yī)法圓通》、《傷寒恒論》三書，讀了之后，總覺(jué)得是有很多問(wèn)題還是“知其然，而不知其所以然”，為此，筆者開(kāi)始進(jìn)行了系列的鄭欽安學(xué)術(shù)思想研究，經(jīng)過(guò)一年多的積累，不僅寫出了近五萬(wàn)多字的學(xué)習(xí)體會(huì)與論文，同時(shí)也弄明白了鄭欽安大師在書中的字里行間想要表達(dá)的真知灼見(jiàn)，使自己對(duì)附子的應(yīng)用有了一個(gè)全新認(rèn)知和定位，臨床進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)大師的經(jīng)驗(yàn)與理論，臨床治療效果大大的提高，特別是鄭欽安的首辨陰陽(yáng)之法、萬(wàn)病一氣論、重扶陽(yáng)氣學(xué)說(shuō)等觀點(diǎn)，對(duì)于提高臨床辨證論治水平確有大的促進(jìn)，同時(shí)，多方位、多角度的反復(fù)讀一本書，旁引諸多經(jīng)典著作，進(jìn)行系統(tǒng)化的整理與研究，使自己真知灼見(jiàn)能力大大得到了提高與促進(jìn)。

熟讀精思悟性出。古人有“學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”。中醫(yī)的古典醫(yī)籍只有在熟讀精思的基礎(chǔ)上，才能知其要領(lǐng)，領(lǐng)會(huì)原文精義，悟出其中的奧妙。因?yàn)橹嗅t(yī)典籍的精華內(nèi)涵，不是在其字里行間，而是在于每位學(xué)習(xí)者心中；從其中的精文中悟出了一個(gè)哲理與感悟，則思之過(guò)半矣。如《素問(wèn)·六元正氣大論篇》曰：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。后世醫(yī)家以此段經(jīng)文發(fā)揮甚多，如朱丹溪的越鞠丸、楊粟山的升降散等。開(kāi)始我對(duì)這些經(jīng)文的理解只限于文字表意上，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的反思與頓悟，后從“近取諸身，遠(yuǎn)取諸物”進(jìn)行體驗(yàn)，從大禹治水，疏通水流而治水災(zāi)的啟迪，聯(lián)想到：發(fā)水之勢(shì)，勢(shì)不可擋，只能順從水勢(shì)，化害為利，從中感悟出，《內(nèi)經(jīng)》此段的中心內(nèi)涵是“順勢(shì)”治療思想，在此段經(jīng)文的感悟下，筆者悟出在臨床上諸多的治療之中，“順勢(shì)”治療思想可謂是無(wú)處不在，特別是在腎病領(lǐng)域中，開(kāi)創(chuàng)了洗浴法治療腎性水腫的思路與方法，同時(shí)進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床觀察，取得了顯著的臨床療效，其學(xué)術(shù)論文一經(jīng)發(fā)表，得到了國(guó)內(nèi)同行專家學(xué)者的認(rèn)可，其文獻(xiàn)多次被引用。這都是熟讀精思經(jīng)典原文受到的啟發(fā)。

熟讀王叔和，不如臨證多。表明中醫(yī)的精華閃爍，就在于她臨床有效的生命力。中醫(yī)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，她的經(jīng)驗(yàn)原始是從偶然實(shí)踐中得來(lái)的，不是先有認(rèn)識(shí)而后有經(jīng)驗(yàn)，而是先有實(shí)踐然后才有認(rèn)識(shí)。此后又在臨床中反復(fù)使用，經(jīng)驗(yàn)不斷地?cái)U(kuò)大增多；經(jīng)驗(yàn)與哲學(xué)結(jié)合，又進(jìn)一步上升成為理論。正為因中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)不是純經(jīng)驗(yàn)，還雜有哲學(xué)中的玄學(xué)，因此中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中的不純是理所當(dāng)然的。要用好這樣一門哲學(xué)理論來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，并非是一件易事，加之中醫(yī)評(píng)定效果時(shí)，治療愈者則收錄，不愈者則刪去，雖統(tǒng)計(jì)起來(lái)療效極佳，然重復(fù)之結(jié)果便可想而知。因此，而要真正領(lǐng)悟掌握四診的技巧，除書本基礎(chǔ)理論外，只有通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，細(xì)心揣摩，深刻領(lǐng)悟其中的奧妙，掌握辨證識(shí)病的決竅，從而進(jìn)一步抓住辨證論治規(guī)律，在這種感性認(rèn)識(shí)層次上領(lǐng)悟，才是最深刻、最全面的繼承，才能成為一名高明的好醫(yī)生。由感而此，在多次的臨床工作中，逐漸摸索重復(fù)先賢經(jīng)驗(yàn)方藥，臨床中雖然也取得了部分效果，也學(xué)會(huì)了“辨證論治”，但這只是初級(jí)階段，并逐漸達(dá)到了形似；如果要學(xué)會(huì)決死生，處百病，可以預(yù)知未來(lái)的爐火純青，想要到了神似的階段，需要時(shí)間來(lái)走過(guò)。是否有一種更佳的方法來(lái)完成這個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程呢？我在不斷的思索著這個(gè)問(wèn)題。

臨證多年，感悟頗深，可謂是“苦辣酸甜”五味具全。湯證論雖說(shuō)應(yīng)用得心應(yīng)手，可臨床療效并事事“效若桴鼓”，卻時(shí)時(shí)困擾著自己。自從學(xué)習(xí)“火神派”創(chuàng)始人清末名醫(yī)鄭欽安先生《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰ⅰ夺t(yī)法圓通》、《傷寒恒論》三書之后，可以說(shuō)是“眾里尋他千百度，回頭驀見(jiàn)，那人正在燈火闌珊處”，這種突然省悟的感覺(jué)，真正的理解了《老子》所說(shuō)：“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物”真正的意義和深刻的內(nèi)涵。現(xiàn)就就學(xué)習(xí)驗(yàn)案介紹如下。1

心衰、心房纖顫案

王某某，女，62歲，農(nóng)民。2006年6月24日就診。患者心慌、氣短、胸悶乏力3年余，曾確診為“慢性心衰、心房纖顫”，長(zhǎng)期服用中西藥物，但情況時(shí)好時(shí)壞，并未明顯的改善，近段時(shí)間進(jìn)行性加劇，現(xiàn)癥見(jiàn)：心慌、氣短、胸悶、乏困無(wú)力，動(dòng)則尤甚，面色藜黑，畏寒肢冷，雙下肢浮腫，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。心電圖報(bào)告：心房纖顫、心肌缺血、心率165次/分。證屬心陽(yáng)虛衰，虛陽(yáng)上越，治宜溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)，方用鄭氏補(bǔ)坎益離丹化裁，藥用：肉桂10g，制附子30g（先煎2小時(shí)），炮姜30g，炙甘草30g，生龍牡各30g，紅參10g。服藥三劑，情況明顯改善，自感體力明顯恢復(fù)，畏寒肢冷減輕，心率65次/分，律整齊。按原方再服三劑，病愈大半，后服附子理中丸鞏固治療。

按語(yǔ)：心房纖顫是比較頑固的心律失常之一，其特征表現(xiàn)在心房與心室的跳動(dòng)不一致，即脈搏慢而心率快，脈沉遲無(wú)力，舌淡苔白滑，均為一派心腎陽(yáng)虛之表現(xiàn)；雖然自覺(jué)心跳快，但這個(gè)心率快則為一種假象。很顯然是一種心腎陽(yáng)虛、虛陽(yáng)外越的病機(jī)特點(diǎn)，因而形成心房與心室跳動(dòng)相互分離現(xiàn)象。治用鄭欽安先生創(chuàng)制的補(bǔ)坎益離丹化裁，補(bǔ)坎者，補(bǔ)腎陽(yáng)也；益離者，益心火也；“補(bǔ)先天之火以壯君火也”，同時(shí)佐以潛鎮(zhèn)上越之陽(yáng)，“真火旺則君火始能旺”，心腎火旺，腎陽(yáng)得潛，心病自然得愈也。2

頑固性失眠案

鄭某某，女，45歲，市民。2006年7月5日就診。患頑固性失眠3年余，長(zhǎng)期靠服大量安眠藥入睡，近段加大用藥劑量也難以入睡3小時(shí)，經(jīng)常是夜晚反復(fù)服用安眠藥，由此而導(dǎo)致第二天頭昏腦脹，并且因此而影響生活。自述3年前產(chǎn)后由于操勞過(guò)度，身體自感很差，一天至晚頭腦昏沉而難以入睡，后來(lái)逐漸到不服藥就難以入眠，曾經(jīng)中西藥物服用年余也未明顯的效果，只好靠安眠藥助睡。現(xiàn)病人畏寒肢冷，白天頭昏，無(wú)精打采，晚上則頭腦清析難以入眠，舌淡苔濕潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力重按幾乎消失。證屬心腎陽(yáng)虛，虛陽(yáng)外越，治宜潛陽(yáng)安神，方用潛陽(yáng)丹合封髓丹加干姜。藥用：制附子30g（先煎2小時(shí)），龜板10g，砂仁10g，炙甘草30g，黃柏10g，干姜30g。服藥三劑，效果明顯，安眠藥可減量，又服原方二劑，安眠藥可減半量，再服三劑后，不用安眠藥可入睡6小時(shí)左右，且白天自感精力增加，但畏寒肢未冷減輕，上方附子量逐漸增加50g、60g，其服20余劑，停服藥也能入睡。

按語(yǔ)：《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為白天為陽(yáng)，夜晚屬陰；白天陽(yáng)在外而人則動(dòng)，夜晚則陽(yáng)入陰，而陰盛而靜，故而入睡。白天陽(yáng)動(dòng)則人應(yīng)該有精神，無(wú)精打采則顯然是陽(yáng)氣不升，清陽(yáng)不升而頭腦昏沉；夜晚應(yīng)是陽(yáng)入陰而陰盛，但陽(yáng)不入陰，虛陽(yáng)外越而陽(yáng)不入陰，因而無(wú)法入睡。這就是失眠頑固難療的根本，鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぷ孕颉分性疲骸搬t(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難以識(shí)癥。亦不難于識(shí)證癥，而難于識(shí)陰陽(yáng)”。因此抓住陽(yáng)虛這一重要的環(huán)節(jié)，補(bǔ)陽(yáng)潛鎮(zhèn)，陰陽(yáng)交會(huì)，白天陽(yáng)用事，夜晚陰主導(dǎo)，陽(yáng)升陰降，升降有序，則陰陽(yáng)各司其職，因而頑固性失眠得以調(diào)整，近年來(lái)筆者應(yīng)用這種思路與方法，大大地提高了治療失眠的臨床效果。鄭氏之潛陽(yáng)丹（附子、砂仁、龜板、炙甘草）正是為此設(shè)，而合用時(shí)方封髓丹而更提高潛陽(yáng)之效果，對(duì)種陽(yáng)虛失眠的確有意想不到之療效。3

腰扭傷案

李某某，女，60歲，市民。2006年7月10日就診。患者腰痛半月余，曾在市級(jí)、省級(jí)醫(yī)院等診治未結(jié)果，經(jīng)CT、核磁共振、彩超等檢查未發(fā)現(xiàn)異常，始終未弄明白突然腰背痛的原因，經(jīng)多種治療也未明顯的效果。現(xiàn)癥見(jiàn)：腰痛沿脊柱兩側(cè)疼痛，活動(dòng)后加劇，不敢過(guò)度伸展身體，不能坐橙子，蹲下彎腰則疼痛少輕，夜晚睡覺(jué)不敢伸展平身，追問(wèn)病史，得知在20天前拉車子后有扭腰史，舌淡白滑，脈浮細(xì)重按無(wú)力。證屬外感風(fēng)寒，經(jīng)脈凝滯，閉阻不通，治宜溫肺散寒，溫腎固本，舒筋緩?fù)矗接寐辄S附子細(xì)辛湯合芍藥甘草湯，藥用：麻黃10g，制附片15g（先煎），細(xì)辛10g，赤白芍各30g，炙甘草30g。服藥三劑，腰背疼痛大減，已可平臥伸展，病減六七成，但病人汗較多。處方調(diào)整劑量：麻黃6g，制附片20g（先煎），細(xì)辛10g，赤白芍各60g，炙甘草60g。又服三劑病愈。

按語(yǔ)：老年體弱，勞作后汗出，皮毛疏松，外寒易侵，太陽(yáng)受邪，故而腰背疼痛；寒則收引，故喜倦體而不敢伸展；雖病有半月之余，但外邪不祛，脈浮而無(wú)力，一派正虛感寒之勢(shì)。故而調(diào)治用《傷寒論》之麻黃附子細(xì)辛湯合芍藥甘草湯，一太少并治，二柔筋舒肌，三劑而病輕，六劑而痛愈。4

膝關(guān)節(jié)腫痛案

李某某，女，57歲，農(nóng)民。2006年10月11日就診。患者右膝關(guān)節(jié)腫痛數(shù)年余，曾多種方法治療時(shí)好時(shí)壞，近來(lái)又有加劇的趨勢(shì)。現(xiàn)癥見(jiàn)：右膝關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)涼，白天行走困難，活動(dòng)后腫脹加重，畏寒肢冷，腰背酸痛，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。證屬腎陽(yáng)虧損，陰寒凝滯，關(guān)節(jié)經(jīng)脈閉阻。治宜溫腎扶陽(yáng)，散寒通絡(luò)。方用麻黃附子細(xì)辛湯加味。藥用：生麻黃30g，制附片60g（先煎2小時(shí)），細(xì)辛10g，熟地黃100g。三劑水煎服；同時(shí)用白芷100g，加白酒點(diǎn)燃熱后外敷關(guān)節(jié)，每天1~2次。服藥三劑后，全身微微汗出，右膝關(guān)節(jié)疼痛大減，腫消，原方藥再進(jìn)三劑，以強(qiáng)化治療效果。

按語(yǔ)：膝關(guān)節(jié)腫痛中老人非常多見(jiàn)，一般方法難以取得很好的療效。高年體弱，腎陽(yáng)虧損，陽(yáng)氣不到之處，便是陰寒凝滯之所，陰寒閉阻經(jīng)脈，“不通則痛”。方用大劑麻黃附子細(xì)辛湯，加重用熟地黃以平調(diào)腎中之陰陽(yáng)，加之重用麻黃宣通凝滯，結(jié)合外用熱敷，內(nèi)外合治，加強(qiáng)了局部的溫通作用，故而臨床顯著。