第一篇：進修心得：腸鏡診療應知的那些事兒

進修心得：腸鏡診療應知的那些事兒

中山大學腫瘤醫院是國內規模最大、學術力量最雄厚的腫瘤學醫教研基地之一，其內鏡科各種內鏡設備及配件齊全，布局合理、日常開展消化內鏡診療病例數多，更重要的是在徐國良主任帶領下的內鏡團隊技術精湛，對腫瘤的內鏡診斷、評估，良性腫瘤以及早期癌的內鏡治療，尤其是對于術中、術后并發癥的內鏡處理，都具有獨到的水平。很榮幸，在醫院及科室領導的支持和大力鼓勵下，本人于2015年8月1日至2015年10月31日在中山大學腫瘤醫院內鏡科順利完成為期三個月進修學習，進修的科目為消化內鏡（胃、腸鏡），在學習過程中，本人很快融入內鏡科這個大家庭中，開展日常消化內鏡操作學習，但由于本人為胃腸外科醫生，無內鏡操作基礎，學習一度遇到較大困難，高曉燕、羅廣裕教授，林世永醫生等帶教老師給了我很多鼓勵，不厭其煩的向我講解消化內鏡操作各項要點，并針對我個人具體情況，建議我從相對容易的胃鏡操作入手，再學習腸鏡操作，不能操之過急。果然，在學習胃鏡過程中，逐漸熟練內鏡的操控，融會貫通，使得之后學習腸鏡操作時，難度大大降低，學習進度得到帶教老師及一起進修的同行高度認可。

為期3個月的進修生活轉眼已經結束,收獲頗多，故而感覺時間過得真快，期間掌握了胃、腸鏡的基本操作技巧及注意事項，熟悉了解胃、腸鏡相關的治療適應癥和禁忌癥以及術后并發癥的處理，較好地完成了進修的學習任務，未發生醫療差錯和醫療事故，收獲令我受益匪淺并將受益終身。

在多數醫院胃腸鏡操作為消化內科醫生執行的今天，本人以一個胃腸外科醫生的身份參與到胃腸鏡操作診療活動中去，換了個角度了解胃腸鏡診療，頓覺耳目一新，往常的一些想法，現在想來甚是幼稚，起碼缺乏全面了解，想必早已給人留下無知印象。通過初步的進修學習，感覺關于腸鏡診療，以下事兒雖小，但不一定為所有醫務工作者甚至胃腸外科醫生所熟知，有必要將自己的粗淺認知及感受說說。

一、腸鏡為什么只有130cm長？是不是越長越好？

大腸是指從盲腸到肛門之間的腸管，如果伸展開大約有1.5~1.8m 長，收縮狀態下大約長70~80cm。目前市面上常見的腸鏡長度規格有130cm、150cm、170cm。由于現在流行單人操作法采用軸保持短縮法（如圖1），插入長度一般在80cm內即可達到回盲部，有些甚至40-50cm即可達到回盲部，所以選擇130cm腸鏡就足夠了。過長的鏡身使腸鏡靈巧性消失，旋轉鏡身時變得困難，同時影響右手對鏡身頭端所處狀態的感覺。就像玩具蛇一樣（如圖2），只有取直鏡身，保持鏡身自由度，才能對腸鏡掌控自如，鏡隨心動。

圖表 1軸保持短縮法

圖表 2

二、腸鏡下是如何定位病變所處腸段的？

既然大腸伸展與收縮狀態下長度波動范圍如此之大，那腸鏡檢查時是如何定位病變所處腸段的，首先了解一下大腸的走行：如圖3所示 圖表 3

在取直鏡身，腸鏡不結襻情況下，從肛門口到直腸乙狀結腸交界處為15-20cm(A-B),到乙狀結腸降結腸交界處為30cm（A-C），到脾曲為40cm（A-D），到肝曲為60cm（A-E），到盲腸為70-80cm（A-F），可據此距離定位腸段。在無法判斷是否完全取直鏡身時，尚可根據大腸的鏡下形態來判斷所處位置（如圖4），當然，腸鏡下的定位受各種因素的限制，不能完全準確，臨床尚需結合諸如大腸造影、腹部CT等影像學資料來精準定位。圖表 4大腸鏡下形態特征

三、進鏡困難不等于技術差？

回盲部進鏡率和息肉檢出率是評價腸鏡檢查醫師水平的重要指標，但不是所有腸鏡檢查都可以進鏡至回盲部，除外檢查醫師本身技術水平、腸道準備好壞及腫瘤所致腸腔狹窄程度等因素，尚有很多其他客觀因素可影響插鏡難度。

圖表 5手術及炎癥的影響 圖表 6憩室對進鏡的影響

所以對于初學者來說，一般選擇中年強壯男性患者，最好是做過乙狀結腸或左半結腸切除的患者來檢查，較易上手，并結合體位的轉換，輔助手法壓迫，方可順利完成結腸鏡檢查。

四、單人操作腸鏡的優勢

20世紀70年代后期，美國學者Waye等創立了結腸鏡單人操作法，隨后傳至日本并得到推廣應用。結腸鏡單人操作法左手操作控制部旋鈕，右手推進鏡身，能更充分地發揮內鏡本身的靈活性，術者對內鏡能有較好的感知性，能更加準確地觀察病變的細微結構，配合旋轉等技巧使被檢查者的不適進一步減少, 能提高內鏡醫生的技術水平，使EMR/ESD等內鏡單人操作成為可能，同時也大大地節約人力資源，而成為當今國際結腸鏡操作的主流。

五、腸鏡下息肉切除方式有哪些？

日本山田將腸息肉分為四型，I型：扁平狀息肉，II型半球狀息肉，III型亞蒂息肉，Ⅳ型 有蒂息肉。息肉的切除方式有：內鏡下息肉摘除（鉗除、圈套器勒除、APC、高頻電切）、內鏡下粘膜切除術（EMR）、內鏡粘膜下剝離術（ESD）、內鏡-外科聯合切除術、外科切除術等。一般根據息肉分型及大小來選擇不同的切除方式。

六、腸鏡下息肉切除分期進行是否那么不可理解？

內鏡醫生腸鏡檢查發現息肉不馬上切除，或是僅僅部分切除，常為患者及非內鏡醫生所詬病，一般分期進行息肉切除的情況有下面三大方面：

一、患方因素：

1、無行為能力（家屬不在、鎮靜狀態）

2、腸道準備不佳

3、不宜息肉切除（抗凝藥物、不能耐受疼痛）

4、經濟無法承受。

二、醫方因素：

1、技術力量不足

2、設備配套不足

3、時間不足。

三、疾病本身因素

1、息肉數量太多

2、息肉太大（大于3cm）

3、出血、穿孔風險較大。所以當腸鏡息肉較大、數量較多、穿孔出血風險較高時，分期切除恰恰是對患者安全負責任的一種表現。

七、腸鏡檢查漏診是否那么不可接受？ 除了一些凹陷型病變或是不容易再找出的小息肉，腸鏡檢查一般是在退鏡時觀察病變情況，退鏡觀察的細致程度與病變發現率成正相關，一般要求退鏡時間不少于10分鐘（也有說6分鐘）。由于腸道解剖與內鏡本身特性，腸道存在較多觀察不良或觀察特別不良的地方（如圖7），如升結腸受深大皺褶遮擋，直腸受Houston瓣遮擋，背側均無法觀察，適當反鏡觀察（見），可減少漏診，但不是所有腸段適合反鏡，不是所有內鏡醫生能夠反鏡操作。另外，槽糕的腸道準備也是導致漏診的常見原因。

圖表 7腸鏡檢查盲區 圖表 8升結腸反鏡觀察

圖表 9直腸反鏡觀察

八、無痛腸鏡不是你想象的那么安全？

拋開鎮靜藥本身對循環、呼吸系統影響不說，使用鎮靜藥或全身麻醉進行結腸鏡檢查，會掩蓋病人的不適表現，同時使得利用變換體位來降低操作難度成為不可能，得不到病人的配合，造成穿孔屢見不鮮（0.5%vs0.01%），特別是雙人操作腸鏡檢查，采用滑行進鏡，主操作者對鏡身前端狀態感覺不足，更容易造成穿孔。

第二篇：腸鏡操作技巧心得

腸鏡操作心得

脾曲通過方法:1.在緊挨脾曲部確位，使內鏡直線化，鏡身的自由感和腸縮短后內鏡插入的長度(40cm)之后，充分抽吸空氣,調角度向上并右旋內鏡后，立即向左反旋轉內鏡。2.穿過第一個皺褶后，一邊抽吸空氣一邊左旋內鏡，便進入橫結腸(其內腔呈三角形)。3.為使脾曲部的彎曲鈍角化，應稍稍回收角度，并使腸管與內鏡鏡身保持一致的同時，向內插入。

如果由于脾曲的角度過大，無法順利進入橫結腸，接著可以采用以下4個不同的方法嘗試通過脾曲。首先采用吸氣的方法，通過吸氣使由于過度充氣造成的角度過大得以緩和，容易通過一些。如果依舊無法通過，那么可以采用第二種方法，就是讓助手用右手壓迫B點，使脾曲的角度變成鈍角，以便容易進入橫結腸的腸段內。如果不行則不妨嘗試第三種方法，改變體位，此時可以讓病人采用右側臥位，因為這樣的體位改變，會使腸腔內原有的氣體到達脾曲，腸段自身重力的作用，使得脾曲的角度變得柔和，腸鏡通過自然也變的容易許多了。一般大多數病例通過以上操作都可以順利通過脾曲，進入橫結腸。如果操作失敗，那么上級醫生同樣可以重復以上的操作；如果再失敗，那么就嘗試第四種方法，即逆時針旋轉鏡身，把下一腸腔的走向放到監視器的正上方，然后把向上的旋鈕逐漸調大，并且向內進鏡小于10cm，如果幸運通過此“滑進”技術。發現橫結腸的入口，那么結果也是不錯的。事先說明一下，我是一個單人腸鏡的初學者，原來在單位做過一些雙人腸鏡，但沒有人指點，技術很差，提高也很慢。今年1、2月我到南方醫院學習單人腸鏡，在其內鏡中心潘德壽主任等老師的指點下，感覺提高很快。到今天我完成了30例病人（在南方醫院做了20例，后來休息了一段時間，再加上我們醫院腸鏡病人比較少，所以動手機會不是特別多，但我一直在努力），所以還只能算初學者。頭10例我一例也沒有完成，但從第11例到現在，只有2例沒有做完，其中還有一例是因為病人有肛裂，疼痛難忍。所完成的病人基本沒什么痛苦。今天寫這些是為了把每一例病人的體會寫出來，希望能和所有單人腸鏡的初學者交流心得體會，學習過程中的一些心得體會，經驗教訓一定會對我們技術的提高起到重要作用。也希望單人腸鏡的高手能多多指點。下面我從今天的病人談起。

今天是我做的第30例單人腸鏡。是一個34歲的男性，從癥狀上看像一個腸激惹。這個病人我做了45分鐘（比較慢，不好意思），到達回腸末端，病人沒有太大痛苦。這個病人雖然不太順利，但過程中碰到的一些情況讓我還是有很深的體會，當然是作為一個初學者了。1.降乙部通過的很順利。這個病人的乙狀結腸不算長，走行也基本正常。通過降乙的手法和我在模型上演練的一模一樣。先是用快速往返進退內鏡的手法迅速通過直乙，到達降乙后盡力將鏡頭貼近降乙彎曲部，打大鈕，鉤住彎曲的腸袢，右旋拉鏡，然后去直鏡身，調節方向鈕，調出腸腔，然后順勢送鏡，鏡身即進入降結腸。通常我在模型上演練時，一般要拉3、4次，才能拉直乙狀結腸，暴露出降結腸。今天拉一次，腸腔就出來了，所以開始特別興奮。但沒想到后面的困難接著就來了。

2.過了降乙，下一個關卡就是脾曲了。到達脾曲時，鏡身只進了40cm，應該說前面的腸段拉得還是比較直。但繞過脾曲的一個腸袢，腸腔暴露的很好，就是送鏡，鏡頭不走。我懷疑，進鏡是乙狀結腸可能還有袢曲。這個時候如果有助手，幫我扣住鏡身，應該能順利通過，但可惜只有我一個人操作。所以只能反復進鏡，退鏡，變換體位。最終還是通過了。

3.這個病人橫結腸比較長，可能還有些下垂。所以最大的困難出現在了橫結腸中段，由于前面過脾曲時受了點阻礙，結果氣可能打多了。鏡身見到一個彎曲時，看得到彎曲的方向，卻看不到腸腔。我開始以為是病人腸腔痙攣，就送氣，送鏡，想探出腔隙，鉤住腸袢再拉鏡。但反復進鏡，依然看不到腔隙，這個時候當然不敢送鏡了。反復折騰了好一會，看到肛側的腸腔有些充盈，才想到也許是充氣過度，腸道彎曲部形成了銳角，腸壁疊在一起，自然無法暴露。于是開始吸氣，終于在彎曲的方向漏出一點腔隙，我趕快接著吸氣，然后送鏡，鉤住暴露出來的腸腔彎袢，再拉鏡，終于將橫結腸拉直，然后送鏡就到了肝曲。在這里我估計耽擱了有10來分鐘。

4.這個病人的肝區不難過，輕微吸引，然后打大鈕，鉤住彎曲部，輕微拉鏡，就暴露出升結腸上段。這個時候病人是左側臥位，過肝區的習慣姿勢。但這個病人升結腸上段暴露的并不好，腸腔顯得彎彎曲曲，我再送鏡，鏡頭反向后退，這個時候鏡身大概進入了60-70cm左右。我再反復的進鏡，退鏡。效果并不好，有時還會退出肝曲，一直沒辦法把升結腸拉直。最后我想不行就換個姿勢吧，讓病人改成仰臥位，沒想到升結腸一下子就完全直挺挺地暴露出來。順勢一送鏡子，很快就到了回盲部。

通過這個病人給我幾點提示：1.過乙狀結腸要快，但不要著急。在乙狀結腸就要開始拉鏡，只有將乙狀結腸取直，后面的腸段才能順利通過。2.就是一定要注意注氣和吸氣的調配，不要過度注氣，一旦腸腔形成銳角，進鏡就比較困難，而且病人痛苦也大。3.助手的配合相當重要，這個病人如果有助手適當的協助，應該會很順利完成。另外變換體位，對進鏡的幫助也很大，要學會應用。

以上是我這例病人的一些體會，希望能和大家交流，也希望高手能多多指點。

我過脾曲出現的問題，工藤同樣有講到：

雖然橫結腸的內腔清晰可見，但無論怎樣推進內鏡也不能使其接近橫結腸，或退回很遠的時候，應該怎么辦呢? 答：可以試行以下4 種方法。

(1)充分向后拉內鏡以免乙狀結腸打彎或形成袢曲，使腸管伸直，短縮。

(2)請助手協助按壓患者腹部，這是為了防止乙狀結腸打彎，通常從患者右下腹部向臍下部按壓。

(3)讓患者變換體位，仰臥較之左側臥、右側臥較之仰臥更易插入。

(4)質地較軟的內鏡下半段較軟，向其前端加力常較困難。若此類情況經常發生，可以加用滑管(sliding tube)或更換質地較硬的內鏡

具體見下圖的解析。

1.確認緊挨脾曲部直線化內鏡，腸管短縮后內鏡前端即有自由感，此時插入內鏡約40cm，然后充分抽吸空氣調節角度向上并右旋內鏡，再立即向左反向旋轉內鏡。

2.穿過第一個皺褶后，一邊抽吸空氣一邊左旋內鏡，便進入橫結腸(其內腔呈三角形)。

3.為使脾曲部的彎曲鈍角化，應稍稍回收角度，并使腸管與內鏡軸保持一致的同時向內插入。

橫結腸的通過方法：“通過橫結腸的中央部后，邊左旋內鏡邊向后退鏡，內鏡的前端就會從患者的肛側向頭側移動，同時從腹側向背側移動。其結果就是橫結腸短縮直線化，內鏡的前端從橫結腸中央部向肝曲部前進。”

肝曲的通過方法：“完全到達肝曲后，最重要的就是抽氣和充分地退鏡操作。通過抽氣將腸管壁充分吸到眼前并退鏡，在腸管發生短縮后，要調角度和旋轉操作。多數情況下，調角度向上并右旋鏡身，就可以插入升結腸。”

在肝曲部充分抽氣之后，采用向后退鏡的方法短縮腸管。通過內鏡前端向上彎角和右旋鏡身便可進入升結腸。

根據工藤介紹的方法，我分析我上例病人的操作存在以下問題：1.因為我們鏡身偏軟，旋鏡和送鏡不夠自如。2.注氣過多，使橫結腸中段形成銳角夾角。在抽氣后見到腔隙就迫不及待的進鏡，這個習慣不好。應先拉鏡取直鏡身，縮短腸腔，充分暴露腸腔再送鏡。3.作過程要注意拉鏡的技巧，正如2樓的戰友指點的，退一步海闊天空，合理的拉鏡讓插入變得更加輕松。今天先談這些，明天還有腸鏡，明天再和大家一起交流過乙狀結腸的體會。

套用工藤的一席話開始今天的話題：“大腸走行因人而異千差萬別。初學者和中級者一旦掌握了自己的一套順利插入的方法就會被“我終于發現了結腸鏡插入法的真理!”、“結腸鏡之神終于向我微笑了!”等等諸如此類的成就感所包圍。但是這種感覺通常都不會持續很久。很快又會覺得結腸鏡之神在作弄人!然而這正是由于自己的插鏡技術尚未臻熟練的緣故。內鏡醫生正是在理論和實踐,假設和驗證，榮耀和挫折的反反復復中一步一步地成長起來的。” 先向大家解釋一下，我所在的醫院是一個部隊的二甲醫院雖然，很早就開展胃腸鏡了，但技術水平一直不高，設備也很老久，腸鏡還是用了十幾年的纖維鏡，鏡身偏軟，即便在體外旋鏡都十分吃力。腸鏡病人也很少，一周能做3例已經很不錯了。因此每一例病人對我都十分重要。

也許正應了工藤所說的：內鏡醫生是在榮耀和挫折的反復中前進。節前剛做了兩例成功的腸鏡，自以為有了些心得，但節后的3例又讓我跌了大跟頭，今天的問題和昨天一樣都出在橫結腸中段，過度的充氣使腸腔充盈，結果腸段之間形成銳角，而今天角度更小，通過難度更大。由于沒有照片，我只能簡單畫了一個圖，見下圖，3條曲線交匯的地方就是腸腔的走行，圓圈是充盈的腸腔，由于腸壁折疊在一起，這時根本沒有腔隙可以通過，初學者通常會習慣吹氣想沖開皺襞，但適得其反，更加充盈的腸腔只能是腸壁緊緊的貼在一起。如果用力推鏡，想擠開皺襞，又容易出現撕裂穿孔。對初學者來說這確實是一個考驗。

llr7627 你好!原來我們是師兄弟啊!我是04年到南方醫院進候腸鏡的單人操作的。從學習回院到現在單人我是做了一些病人，體會如下。

第一、做腸鏡不要急，特別是剛學習的時候。急了不行的，越急越做不成攻。

第二、要會拉鏡，這個是要有手感的。腸鏡說白就是要會拉。特別是在降乙、橫結腸、肝曲那些地方要會拉。

第三、控制注氣，太多不行、太少了也不好，要注的剛好看清楚腸腔就行了。

第四、要有高手在旁邊指導，在你做不進的時候幫你做，還有你做的不行的時候指點一下。減少病人的痛苦，我非常反感一些醫生，一個腸鏡做一個小時都做不了，還不請高手做，把病人當豬玩。

我現在做了這么多病人，小孩子也做了一些。我總體的感覺還是一個字，要會拉鏡，特別是病人叫痛的時候。

其實這例病人乙狀結腸通過十分順利，開始我還對助手說，乙狀結腸通過太順未必是什么好事。對初學者來說，順利通過乙狀結腸的后果就是容易忽視對乙狀結腸的取直，但鏡身到達橫結腸時，麻煩就接踵而來。先是由于前面形成袢曲，過脾曲費時費力，（這例病人我開始過脾曲的距離接近70-80cm，做到回盲瓣用了120cm，難怪病人腹脹難忍）,時間一長，氣體就開始充盈，緊接著在橫結腸中段就架起了一道路障。因此乙狀結腸的通過十分重要。

今天先摘一段工藤關于氣體控制的描述吧：

“控制空氣就是控制大腸”也毫不為過，由此可見空氣量的調節，即送氣、吸引是十分重要的。特別是吸氣不僅使內鏡的相對插入成為可能(由于空氣減少；伸長的腸管自然收縮、套疊在鏡身上，雖然未推進內鏡，而前端確實向深部腸腔插入了)，而且是對觀察、處理及檢查等所有過程都有著重要意義的操作。但是吸引時稍一疏忽就會吸進粘膜，這樣一來反而更費時間，特別是在初學者之間經常會出現這種情況。通常所用的內鏡(奧林巴斯公司制造)的吸引開口(鉗子口)都在前端的右下方。因此，在吸水時應稍微地彎向下，再稍向上方打一下角度；而吸氣時，如果向上打角度，則會減少吸進粘膜的機會。另外。吸氣的按鈕不要一次按到底，反復幾次半按程度的吸氣效果會更好。當前端剛要接觸粘膜的瞬間手指離開吸引按紐就不會吸進粘膜。按上述操作即使吸進粘膜，只要稍微動一下內鏡的前端，就能夠順利地擺脫掉粘膜。

我的體會：1.吸氣的技巧在操作過程中確實起到至關重要的作用，特別是過肝曲的時候，見到蘭斑及腸腔走行，然后吸引，見到粘膜貼過來后，打大鈕，右旋鏡身，拉鏡，就可以很好的暴露出升結腸來。2.吸引的時候不要太貼近粘膜，這樣會將粘膜吸入吸引孔，造成粘膜破損。3.在碰到我所說的形成水管狀腸腔的情況，要抽吸空氣時，鏡身不要太貼近轉彎處，要留出適當空間，才能有效抽吸空氣，并根據情況做下一步的處理。

我將工藤教授的書保存在郵箱llr1993@56.com的共享資源中，有需要的戰友，在56.com上注冊郵箱，進入自己的郵箱后，在共享資源Beta中輸入我的用戶名：llr1993即可共享我里面的資源了。

我們醫院只有我一個人做單人啊，所以即便困難我也沒辦法交出去，只好自己解決。不過一般時間一長我都要征求病人意見，如果病人實在覺得不愿做了，一般就退出來了。但好在我所做的病人，痛苦都不算大，基本上都堅持下來了。

另外工藤教授提到操作過程中要注意和病人的交談，我也認為這點很重要，1.你可以隨時了解病人的感受，以便調整你下一步的操作。2.可以分散病人的注意力，減輕不適感。3.還能增加病人對你的信任度。***作過程中有時會和病人講一些做腸鏡的趣事，多交談，幾個病人時間雖然比較長，但結束后對我的滿意度也還好。

但作為一個初學者，交流也要適度，我有時經常會說著說著，注意力就偏散掉了。這一點切忌切忌啊。

談一下對旋鏡退拉的體會。根據工藤的分級，4級以上水平者在進入直乙交界處就要及時退拉，始終保持鏡子不結攀。但在3級水平以下，乙狀結腸通常會形成攀，要進鏡至降結腸，甚至橫結腸再鉤拉取直。處于我目前的水平，當然不可避免要在乙狀結腸結攀，曾嘗試不結攀，完全取直鏡身后再進降結腸，但水平不夠，成功率低（初學者嘛）。解攀鉤拉的體會：乙狀結腸的退鏡絕大多數要右旋退鏡（右旋縮短法），退鏡時要將視野放在腸腔中央，緩慢旋鏡退拉，如果鏡頭不退或反進，鏡身自由感恢復則鉤拉成功，如鏡頭直接滑出則鉤拉未能成功。我體會，旋鏡退拉時鏡頭前端彎曲角度不宜過大，也可不彎曲，靠鏡身與腸壁的作用力來取直。如果拉直前，鏡頭有滑出趨勢，則稍調整鏡頭角度，但始終要保持在明視下退鏡。剛開始做腸鏡時，鉤拉要拼命壓大鈕向上，好像這樣才能鉤住腸壁，結果費力，而病人痛苦大，并且大大增加穿孔與腸壁損傷的幾率。最近我才體會到明視退拉的好處，效果不錯。大家的體會如何？

第三篇：我的腸鏡操作心得

我的腸鏡操作心得

蘇州大學附二院

祝建紅

一直想把自己對腸鏡的理解寫下來，但礙于文筆有限，一直沒有勇氣，最近在長海進修ERCP，空閑時去看符老師做腸鏡，和他一交流，發現很多觀點不謀而合，而我的內鏡水平，從胃鏡受到天狼星胃鏡操作心得的影響很大，也想把自己的想法和大家共享，中間可能引用部分工藤的結腸鏡插入法的內容（我差不多看了十遍），但決對不是抄襲。

第一部分：腸鏡為什么難學

很多人在學習腸鏡，但腸鏡確實很難學，能做了但要做到病人不痛而且很快到回盲部更是難上加難，為什么呢，這是很多人問我的問題，也是我剛學腸鏡時困惑的問題，其實主要是：腸鏡沒有固定的招式，不象胃鏡，路是固定的，到賁門口肯定是左轉后右轉，大鈕up，一招一式很清楚，但腸鏡則不是，腸子的走向千變萬化，不可能誰會告訴你到哪應該怎么走，怎么動紐，所以腸鏡只有原則，套用武俠的一句話：只有心法，沒有固定招式，修行在自身。

第二部分：那些腸鏡的基礎

1操作腸鏡時的姿勢，個人很強調操作腸鏡時的姿勢，因為那是練武時的馬步，我當初初學腸鏡時就是沒注意這一點，現在想改有點改不掉，基本姿勢如圖

圖中的重點是：a右手不能離開鏡子，b：右手距離肛門口30cm左右（我當年就是沒注意這一點，現在在努力改正中），大家初學時一定要堅持這樣的姿勢，對于你以后的腸鏡高度有很主要的作用，相當于練武時的馬步。

2關于腸鏡本身，我們一直在操作腸鏡，但你了解你使用的武器的基本結構和原理嗎，當然，我不是指它的鈕什么的，我是指鏡身，下圖可幫助你們理解，腸鏡是竹節樣結構的，這就解釋了為什么我們的鏡子不能推，要旋和拉的基礎。

上圖工藤的書里用來解釋為什么要保持鏡身的直，也就是保守鏡身的自由度，但為說明如何保持，卻寫得很含糊，我自己總結出兩個字，旋和拉，其實鏡身的結構和玩具蛇是一樣的，你拉，它會變直，你旋，它也是直的，而且，你把蛇扭出個圈，你轉它尾巴，它不但會變直，蛇頭還會往前走（你們能理解我這句話嗎，如果理解就往下看，如果不理解去買個玩具蛇玩玩。

第三部分：腸鏡的精髓

個人認為，腸鏡的精髓在于保持鏡身的直，也就是自由度，那么如何保持鏡身的直呢，拉和旋，而且旋比拉重要，因為旋不但能接袢，還能讓鏡身繼續前進，特別是過乙狀結腸，盡量旋，那么，往哪個方向旋呢，往正確的方向（等于沒說），怎么判斷方向正確：1鏡身變松（襻沒了）2鏡頭在向前，所以我一般前面（直乙及乙降）以旋為主，基本不拉，只是保持鏡身向后的張力，而且有時旋的幅度很大，甚至肯能超過270度，旋到鏡身的自由度出現為止。不管體外的鏡身鈕成什么樣（和工藤的觀點不同），而大幅度的拉鏡一般在橫結腸和過肝曲才大幅度拉鏡，右旋，拉，而且把鏡身的硬度調到2,有助于拉鏡的效率，很多初學者抱怨拉鏡沒效果，其實是旋的不夠，為拉而拉（特別是前面）。

第四部分：一些過彎的技巧

1我們做腸鏡，最先面臨的應該是過彎的技巧，在這，我要提出一個觀點，腸鏡不應該是循腔進鏡，起碼不是把整個腔擺好了進，而是判斷出腸腔方向，通過旋鏡擠過去，然后再馬上回復，而旋鏡的方向也是有講究的，如果你現在往左旋能使鏡身變松，即使腔在右邊，你也先往左旋，通過調鈕把腔擺左邊去后通過，也就是說，鏡身的松弛（自由度）是第一位的，不能光顧這過彎。

2對于銳角彎如何過：很多人碰到銳角彎發現無從下手，滑鏡又不敢（估計大部分人都不敢），而其即使滑過去，病人也很痛苦，醫生也害怕，我現在自己找到了一個方法（不是什么吸氣使銳角變鈍角），我稱為：半推半就，就是說，我大體判斷腔的走向，輕輕靠近粘膜，稍微頂一下鏡身（類似半滑），但以病人不痛，然后動大小鈕找腔，這是你大小鈕動是安全的，因為頂在腸壁（著力點）的是鏡身而不是鏡頭，看到腔后，不要急，不能頂，通過輕輕旋轉鏡身（方向判斷見上），把鏡身轉入腸腔，這要做的好處是病人不痛，因為是利用鏡子本身的彈性過彎，安全的。

第五部分：腸鏡中最難的部分

腸鏡中最難的應該是氣體的控制了，個人認為少注氣比吸氣更重要，你只要把旋和拉掌握好，吸氣并沒有那么重要，但一定要少注氣，因為有些袢，特別是乙狀結腸，完全充開的話肯能必須頂過乙狀，在降結腸大幅度的旋鏡才能解袢，有時必須護士按壓。而少注氣意味著路途短，不容易結袢。而控制氣體通過1注氣時調到中低當（對于初學者尤其有用）；2半吸引方式，即充開腸壁看清方向后輕吸引，使腸腔縮小，但不是吸住粘膜看不見，這樣你反而要充更多的氣。（掌握吸引空到在五點方向，把鏡頭擺在腔中吸引至腔縮小，但不是閉合）。第六部分：總有那么一些難做的病人

沒有人敢說沒有做不進去的腸鏡，因為總歸有些是難做或者做不進去的，那么哪些人難做呢，個人觀點：1手術病人，特別是婦科手術病人；2回盲部有腫瘤的病人（特別是可能粘連的）；3腹圍特別大的病人（特別是老太）。因此，及時的讓護士按壓腹部或者改變體位很重要，因為越晚弄越難做（充氣的關系），個人以下幾種情況回果斷要求按壓1：20cm左右就結袢，而且解不了（這個部位結袢，如果你是高手，那么肯定病人直腸固定袢，解不了，初學者結袢可能是直乙沒過好，能解），那么按壓。2：過了直乙發現一路是直的（往往發生在接手或者前面過的不順），那讓護士按壓，過了乙狀到降結腸再旋拉。

第四篇：門診藥房進修實習見習應知應會

見習人員應知應會：

一、熟悉門診藥房基本工作流程

1.配方人員收方后審核處方--調配處方--核對人員接收藥品照方核查--交代用法用量發放藥品

2.發送藥品請領--撿藥核對品種數量--對照調撥單操作電腦入庫

二、大致了解各類藥品

實習人員應知應會：

一、參與部分門診藥房基本工作流程

1.配方人員收方后審核處方--調配處方--核對人員接收藥品照方核查--交代用法用量發放藥品

2.發送藥品請領--撿藥核對品種數量--對照調撥單操作電腦入庫

二、基本熟悉藥房藥品的分類擺放，認識藥品，初步了解其用法用量以及適應癥。

三、學會部分藥品的分裝。

四、對毒麻限劇藥品的特殊管理有基本的認識。

五、了解藥房對藥品質量管理的方式方法。

進修人員應知應會

一、能熟練進行部分門診藥房基本工作流程 1.配方人員收方后審核處方--調配處方--核對人員接收藥品照方核查--交代用法用量發放藥品

2.發送藥品請領--撿藥核對品種數量--對照調撥單操作電腦入庫

二、熟悉藥房藥品的分類擺放，認識藥品，基本了解其用法用量、適應癥、注意事項以及禁忌等。

三、學會藥品的分裝。

四、掌握毒麻限劇藥品的特殊管理。

五、參與藥品質量的管理。

第五篇：幼兒一日活動應知應會心得

幼兒一日活動應知應會心得體會 ——我也進步了

那天大家都聚在一起，聽講了《幼兒園一日活動應知應會》的一些內容后，我有了很深刻的體會，以下說一說我的感受。人們常說每個孩子都是一本有趣的書，要想讀懂這本書并不容易。只有愛他們的人才能讀懂。每個孩子來自不同的家庭，有著不同的生活經驗和生活環境，他們性格特點不同，發展水平不同，存在明顯個體差異。作為教師，應善于發現幼兒的差異，捕捉幼兒的閃光點，利用不同的教育方法尊重和理解幼兒。

首先我們來看一看晨間接待，老師要在昨天下班的時候把明天早上玩具擺放好，以便幼兒來到就能自由晨間區域活動。還要與來的早的小朋友進行交流一下，與小朋友多一點溝通，和孩子一起玩積木，幼兒能感受到老師的關心和親切。晨間完后，講評幼兒剛剛的活動情況，對調皮的孩子進行適當的表揚一下，他會感覺我進步了，老師在表揚我，下次會表現的會更好一點。比如我們班的強強，在中班的時候從來不會午睡，上課根本坐不住小椅子，開始批評一點效果都沒有，后來我看到強強比較勤快，地上的垃圾看到就去撿，能和小朋友共同分享玩具，我當時就表揚了他，他聽了后臉上充滿了自信，坐的更神氣了，也能和小椅子交上了好朋友。有時老師的一句表揚話對孩子是多么的重要。

還有我班的為為，是這學期的插班生，常規特別差，每次放學他媽媽都會當老師的面問寶寶，說你今天又沒有得到小紅星呀，可見家長是多么想讓自已的孩子表現好一點，但是他的確很差，沒有什么優點，我們也不能因為孩子沒有一點優點都給全盤否認了，主要還是要我們老師該怎么樣去發現。有次吃飯時，為為像往常一樣不吃雞腿，雞腿對每個孩子來說是最好吃的食物了，可為為每次讓他吃，吃一點就吐，我們真一點辦法也沒有了。有次偶然的機會我發現他是多么地想要小紅星，每次發小紅星時坐的比誰都神氣，我告訴為為發小紅星時坐的神氣是不行的，也要結合你平時的表現，如果今天你把雞腿吃完了，我就會獎你一顆小紅星，他開始先是吃一點點，后來在我不斷的激勵下，為為終于把雞腿吃完了，其他小朋友也都看在眼里，說為為好樣的，你進步了。放學時我獎給他一顆小紅星并告訴他的媽媽，他媽媽也挺感激的。

所以我們老師在平時教學常規中，要捕捉孩子的閃光點，了解孩子的弱點進行教育，這樣比批評的效果好多了，