第一篇：朱黎明-早期胃癌的內鏡診斷進展綜述(診斷學)

早期胃癌的內鏡診斷進展

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院消化科

(200025）

吳云林

朱黎明

胃癌是常見的消化道腫瘤之一,嚴重影響人們的生命和生活質量。進展期胃癌預后不佳，五年生存率僅20％～40％，而早期胃癌(Early Gastric Cancer,EGC)的五年生存率高達80％～90％。許多文獻顯示，約有一半的早期胃癌患者無任何癥狀[1]，出現癥狀時往往已是進展期胃癌。因此，胃癌的早期診斷顯得尤為重要，如能在胃癌的早期階段通過一系列的手段和技術檢查出來，對于提高術后生存率和生活質量有著深遠的意義。內鏡是診斷消化道病變的主要手段。最近十年來，出現了許多內鏡領域里的新技術，對于提高早期胃癌的檢出率有著很大的幫助。本文就針對早期胃癌的內鏡診斷若干新進展作一綜述。

EGC的定義及內鏡下分型

EGC的定義目前仍沿用1962年日本內鏡學會提出的癌腫局限且深度不超過粘膜下層的胃癌，不論有無局部淋巴結轉移。直徑小于1cm的稱為小胃癌，小胃癌中直徑小于0.5cm的又稱為微小胃癌。根據內鏡下肉眼形態觀察，可分為3型：隆起型（Ⅰ）、平坦型（Ⅱ）、凹陷型（Ⅲ），其中平坦型又分為平坦隆起型（Ⅱa）、平坦表淺型（Ⅱb）、平坦凹陷型（Ⅱc）。

隆起型（Ⅰ和Ⅱa型）：呈分葉狀及菜花狀、大小不等的帶蒂或寬基的結節狀隆起，輪廓多不規整，表面可呈顆粒狀，或充血腫脹，有的可糜爛或附著白苔。或者局限性微隆起，稍高于周圍正常粘膜，表面粗糙、潮紅、糜爛，也可呈淺表廣泛性多發大小不等的小結節狀隆起，移行于正常粘膜，此型在內鏡下易發現。

平坦型：(Ⅱb型):表現為局部粘膜粗糙，蒼白或發紅，凹凸不平或細顆粒狀，但與周圍 粘膜高低相差不大，表面光澤消失，可有輕微粘膜剝脫或糜爛，胃小區結構紊亂，有時僅為 一點充血發紅、糜爛，內鏡下最易漏診。

凹陷型（ⅡC、Ⅲ、ⅡC＋Ⅲ等混合型）:ⅡC型在EGC中最常見，鏡下表現為表淺潰瘍，底部凹凸不平，邊緣不整齊，呈鼠咬狀、鋸齒狀、鼓棰狀等多種形態的粘膜中斷；也可呈廣泛的淺糜爛邊緣境界多不清楚。Ⅲ型類似良性潰瘍外觀，但形狀多不規整，邊緣呈小結節狀隆起，質地變硬，蠕動通過減弱。

超聲內鏡（EUS）

EUS是將超聲波和內鏡結合起來的一種內鏡檢查方法，通過將超聲探頭導入胃腔貼近病灶進行掃描，可清晰觀察病灶的浸潤深度以及探查胃周圍淋巴結和附近臟器轉移情況，為早期胃癌的確診和治療前TNM分期而選擇合理的治療方式提供依據。正常胃粘膜顯示五層回聲，分別是：高回聲－低回聲－高回聲－低回聲－高回聲5層清晰結構，分別對應組織學界面層為粘膜層－粘膜下層－固有肌層－漿膜層。胃癌聲像表現在低回聲病灶取代幾層或全層結構，形成缺損、不規則、中斷等現象，病灶局限在第3層高回聲內為EGC。EGC在EUS的典型表現是低回聲的不規則病灶，粘膜層及粘膜下層結構紊亂、破壞或增厚，第2層低回聲

通訊作者:吳云林，E-mail:wuyunlin1951@163.com 區或第3層高回聲區不規則狹窄、隆起、回聲不均勻等表現。國內外報道均認為，EUS易于鑒別早期胃癌和進展期胃癌，對隆起型和平坦型胃癌的浸潤深度的判斷準確率明顯高于凹陷型。Barbour等[2]運用EUS對209例胃食管交界腺癌患者進行手術前腫瘤分級后認為，EUS可以準確預測早期和進展期腫瘤，從而可以幫助進展期腫瘤患者在手術前治療。呂瑛等[3]認為 超聲內鏡診斷早期胃食管癌浸潤深度的總準確率達93.8%，對病變內鏡可切除性的評估總準確率為89.2%。但EUS鑒別黏膜內癌和黏膜下癌的準確率則相對較低，各家報道不一。Kim等[4]回顧性分析206例術前行EUS檢查的早期胃癌患者術后組織學分化程度和浸潤深度，認為EUS估計EGC的腫瘤侵犯深度受到腫瘤組織分化程度和大小的影響，對于低分化或范圍大于3cm的腫瘤侵犯程度判斷不夠準確。另一位日本學者[5]也得出類似結論，認為超聲內鏡對于判斷潰瘍型或粘膜下浸潤的EGC其判斷深度準確率低于隆起型或分化型EGC，不宜行內鏡下治療。同時，腫瘤的位置不同亦影響EUS的觀察，如胃底、體部的EUS觀察較胃竇部更容易，內鏡醫生的操作熟練程度和經驗，以及超聲的頻率不同等諸多原因都會影響EGC的診斷。

EUS還可用于顯示和判斷早期胃癌，尤其是黏膜下癌有無區域淋巴結轉移。正常淋巴結 在超聲聲像圖表現為橢圓或圓形的低回聲結節，邊界清晰，回聲均勻，有時成群出現。現在多認為圓形，低回聲或內部回聲不均勻，以及與腫瘤部位回聲相同者多為轉移淋巴結，而炎 性淋巴結多為高回聲、橢圓形，周邊模糊。EUS探及的邊界清楚回聲低或與病灶緊密相連的淋巴結常為轉移性。EUS在判斷胃周圍淋巴結轉移方面較準確。EUS對于胃癌浸潤的深度和范圍，近處轉移淋巴結和距癌灶邊緣3cm以上遠處轉移淋巴結診斷尤其賁門部的近處癌灶具極大的診斷價值和獨到之處。對臨床和普通內鏡下懷疑胃癌但多次活檢陰性患者EUS是最佳選擇。對術后隨訪發現殘余癌或復發癌有很大意義，在EUS引導下做針吸活檢有助于微小胃癌的檢出。

EUS鑒別EGC和進展期胃癌的準確率達70％～80％，是術前準確判斷EGC有效的方法之一，并可用來指導粘膜下EGC切除術。最近又推出了電子超聲內鏡，可將胃粘膜細分至7層甚至9層，更提高了EGC診斷的敏感性。

色素內鏡

色素內鏡是指在內鏡常規檢查基礎上，通過向胃黏膜噴灑色素增加病變與正常組織對比度，增強粘膜表面細小的凹凸改變的立體感，使病灶的形態和范圍更清晰，從而提高肉眼識別能力。色素胃鏡有助于診斷EGC，特別是小胃癌和微小胃癌，可提高早期胃癌診斷準確性，并與萎縮性胃炎、腸化以及良性潰瘍鑒別，借助高清晰度的放大內鏡，以及使用美藍或靛胭脂等色素，可勾勒出病灶清晰的邊緣，可觀察到常規內鏡不能發現的細顆粒、小結節、小糜爛及輕度不平等，并能在局部胃蠕動波中了解到黏膜柔軟性、變形性，從而較全面及正確地估測早期胃癌的直徑與范圍。

根據色素涂布機制分為對比法、染色法、反應法、聯合染色法等。對比法主要應用靛胭脂等不被吸收也不和粘膜結合的色素，在普通電子內鏡下顯示為藍青色和粉紅色粘膜對比強烈，能滯留在粘膜和病灶的凹陷處。靛胭脂染色后EGC內鏡下表現為胃小區凹凸低平或消失或扁平隆起，粘膜皺襞肥大或融合，局部粘膜僵硬或變形，在以上部位活檢易發現EGC。尤其在診斷表淺型或胃炎樣EGC（Ⅱb型）頗有成效。染色法主要運用美藍等一些可吸收染色劑，噴灑后正常胃粘膜不吸收或少吸收，而腸化生或異型增生及癌變粘膜多吸收色素而染色陽性。美藍染色一直被作為腸化生和異型增生的重要檢出手段。反應法是通過一些色素可與粘膜面的酸或堿起化學反應而變色。如剛果紅遇酸呈藍黑色，可診斷萎縮性胃炎，酚紅遇堿呈紅色，可檢測幽門螺旋桿菌感染等。聯合染色法是通過幾種色素聯合應用達到檢出病灶的目的。如剛果紅與美藍聯合應用，EGC往往表現為兩者均不被染色的粘膜褪色區，可全面反應粘膜顏色變化，使病灶暴露更清晰，提高EGC活檢陽性率。Dinis-Ribeiro等[6]運用1％亞甲藍對136例胃粘膜有腸化和異型增生的患者以及5例胃癌術后患者進行染色，并結合放大內鏡觀察粘膜類型，異型增生檢出特異性為81％，陰性預測值達到99％，認為色素結合放大內鏡對于胃癌相關性病變的診斷有良好的重復性和準確性，可提高胃癌高危人群的隨訪陽性率。

放大內鏡

通常在普通內鏡觀察基礎上放大80倍,可清楚顯示胃黏膜表面各種形態胃小凹結構和微血管模式。如裝上可變焦的鏡頭，則可放大超過80倍，達數百倍，則稱為可變焦放大內鏡，更便于內鏡醫師觀察胃黏膜細微結構的變化。參照Sakaki分型標準，胃小凹可分為五型：A型(圓點狀)、B型(線狀)、C型(稀疏而粗大的線狀)、D型(斑塊狀)和E型(絨毛狀)。胃黏膜異型增生主要表現為D型和E型黏膜。A型和B型分別為胃體和胃竇正常小凹的表現。C、D型是小凹在有炎癥、水腫病變下小凹擴大、延曲，相互連接而成。E型是腸上皮化生的特征性改變，提示在放大胃鏡檢查時如發現此類胃小凹，引導活檢將有助于提高胃黏膜癌前病變及胃癌的檢出率。胃小凹變小、形狀不規則以及黏膜正常集合靜脈和真毛細血管網的消失以及直徑、形狀不規則的腫瘤新生血管的出現為EGC內鏡下有特征性的表現。利用放大內鏡能分辨腫瘤的分化程度，分化好的黏膜一般顏色較紅而分化不好的多呈白色。黏膜下癌影響集合靜脈和真毛細血管形態的程度與固有層內癌細胞的密度有關，黏膜內癌對集合靜脈和真毛細血管的影響相對要小些。Otsuka et al [7] 利用放大內鏡觀察了74例早期胃癌患者病變處的小凹，認為其形態特征主要有3種：(1)形狀規則，但與正常胃黏膜相比小凹較小，多見于高分化的腫瘤；(2)形狀不規則的小凹；(3)微細形態消失、不清，多出現在低分化的腫瘤。結論為通過放大內鏡觀察微小結構和微血管與組織病理類型有關，放大內鏡在對EGC診斷預測其組織性質有價值。Yoshida et al[8]用放大內鏡觀察疑為EGC患者胃小凹的結構，并和組織病理學結果比較，認為該方法可作為判斷能否行內鏡下EGC治療的指標之一。

放大電子內鏡檢查結合色素染色對于EGC的發現優于常規電子內鏡。Tajiri et al[9]用可放大至80倍的放大內鏡對318例胃部病變患者進行檢查，發現其中211例為EGC,故認為放大內鏡對于早期小胃癌的檢測明顯高于常規內鏡，并在估計其組織學類型方面相當有用的。近年來，在放大內鏡下結合藥物如腎上腺素或醋酸的噴灑，使得EGC的檢出率進一步提高。Fukuiet al[10]對29例分化型EGC患者于放大內鏡下局部噴灑0.05 mg/mL腎上腺素，非癌組織粘膜顏色由紅變白，而所有癌組織微血管顏色則被強化，其腫瘤微血管的檢出率為100%，而放大內鏡僅41.3%。此項前瞻性研究認為藥物聯合的放大內鏡有助于分化型EGC的組織學類型判斷，比單獨的放大內鏡的診斷有更高的敏感性。Yagi et al[11]用放大內鏡前瞻性觀察45例胃癌和腺瘤患者，于病灶上局部噴灑1.5％醋酸，并記錄病變粘膜由紅到白的時間以及從白恢復到原來顏色的時間。發現腫瘤粘膜發白時間隨腫瘤分化程度不同而有動態的變化，非癌組織粘膜和良性腺瘤的粘膜發白時間約為90秒左右，隨惡性程度升高和浸潤范圍增大，其粘膜發白時間逐步縮短，粘膜下層癌或超過粘膜下層癌其粘膜發白時間僅2.5秒。認為醋酸增強的放大內鏡對于胃腺癌的診斷很用幫助，并稱它是“動態的化學放大內鏡”。Yao et al[12]用新型變焦放大內鏡觀察胃黏膜微血管結構，發現分化型EGC的微血管網有特異性改變。認為此種放大內鏡有助于平坦發紅性病變是炎癥還是腫瘤的鑒別診斷，并可精確地界定EGC 的范圍以便于粘膜下切除。另外，Yao et al[13]還對603例患者運用變焦放大內鏡進行前瞻性、雙盲研究，結果檢查出158例平坦發紅病灶中有14例為EGC，對于不規則血管模式的診斷準確率高達98.7％，故認為新型變焦放大內鏡基于粘膜微血管的觀察對于平坦型EGC和普通胃炎的區別是非常有用的。

內鏡窄帶成像技術結合放大內鏡

內鏡窄帶成像技術（NBI）是一種新穎的，非侵入性的光學技術。它主要利用光的傳導和吸收特性，將傳統寬光譜的紅、綠、藍三色濾光鏡換成窄光譜短波長的光源，波長越短發散特性越強，從連續波長中提取片段進行分析并重構圖象，可有效提高對細微病灶的檢出率和血管紋理的對比度，使內鏡檢查對黏膜表層的血管顯示更清楚。

NBI下可將胃黏膜下的血管網分為網格狀、白色無結構型、旋渦狀、橢圓形、不規則形和混合形6種類型。關于EGC的鏡下表現和病理組織學檢查的對比研究顯示，網格狀病變多為高分化的腺癌，橢圓形的病變多為中分化的腺癌，不規則形者多為未分化的腺癌。最新研究表明，利用NBI結合放大內鏡能同時改善病灶與周圍組織結構、細微血管與周圍組織間的對比度，增加了表淺病灶的檢出率，基本上可達到“光學活檢”的目的。NBI操作方便，耗時少，更容易推廣應用，同色素胃鏡相比，可瞬時染色，染色/白光之間自由切換，避免染色質量對病灶識別產生負面影響。國內相關研究認為[14,15]，NBI結合放大內鏡可明顯提高對胃黏膜早期微小病變、黏膜血管病變的判斷，從而增加EGC診斷的準確性。Nakagoshi et al[16]運用NBI聯合放大內鏡對165例凹陷型EGC進行內鏡下觀察病變微血管結構并分型，比較所得圖像和病理的關系。微血管共分為3型：A網格狀、B螺旋狀、C無結構，得出結論是分化型癌以A型微血管模式居多，未分化型癌以B型微血管模式居多，認為NBI雖不能完全取代傳統病理切片，但有助于對胃癌病變組織特點做出預測。

另外，還有一種與NBI相類似的產品稱為內鏡智能分光比色技術（FICE），是一種嶄新的內鏡診斷工具，利用光譜分析技術原理而成。將普通的內鏡圖像的單一波長經紅、綠、藍光的不同組合而產生特定的FICE圖像。其成像系統具有普通電子胃鏡和FICE技術兩種模式，其最大優點在于可提供多達10種不同波長組合的圖像處理模式，通過內鏡操作部上的特定按鍵快速切換，相比更換不同光源在實際應用中更為便捷。與以往普通色素內鏡相比，無需染色便可清晰觀察粘膜腺管和微血管的的形態結構，有助于提高病變診斷的準確率。

熒光內鏡和固有熒光技術

組織內的某些成分被特定波長的激光激發后，受激分子由繼發態回到基礎態的過程中，會釋放出一定的能量，即形成熒光。良性病變和惡性病變生化特征不同，對應的熒光光譜存在特異性，腫瘤組織某些代謝產物在激光誘導下在442nm 出現熒光團的堆積，因此利用組織熒光光譜的改變可與正常組織鑒別。20世紀80年代以來，隨著光學診斷技術、激光技術與醫學分子生物學技術相結合的日臻完善，激光誘發自體熒光(laser-induced fluorescence，LIF)被逐步應用于多種腫瘤的診斷上。將此技術與內鏡技術結合，可區分癌和非癌組織，準確引導活檢，提高活檢的正確率，被國際社會譽為繼x線、B超、CT、MRI之后的人類第五種腫瘤診斷方法。固有熒光與胃鏡診斷相結合產生一種新興的技術稱為激光誘發固有熒光內鏡(1aser induced fluorescence endoscPY，LIFE)診斷技術。根據診斷方式的不同，LIFE可分為2種；圖像診斷和光譜診斷。

在LIFE內鏡下，正常光滑黏膜表面呈現亮綠色熒光，而不典型增生和癌變黏膜無綠色熒光而呈紅色或紫色，特別是不典型增生和癌變的邊緣相對于白色的背景使這一對比更明顯[17]。此外，腫瘤邊緣區的表面血管由于紅細胞的血紅蛋白吸收光而成藍色，這一血管的異常可作為上皮癌變的第2征象。Ohkawa et al[18] 采用LIFE圖像技術對109個胃部病灶進行診斷并回顧性分析，其中診斷EGC的敏感性高達100%，但對于良性病變的診斷特異性較低，提示該方法可有助于早期胃癌的篩查。陳穎等[19]分析12例早期胃癌患者的固有熒光光譜數據特征及與胃癌浸潤度關系，發現在400～550 nm波長段癌灶固有熒光強度明顯低于自身非腫瘤黏膜。運用該技術可在不對病灶造成破壞不出血的情況下就先行“光活檢”，從而提高活檢的準確性。

共聚焦激光顯微內鏡(Confocal Laser Endomicroscopy ,CLE)

CLE是共聚焦激光顯微鏡和傳統內鏡的有機結合體，從而兼具兩者之所長。這種顯微鏡運用了激光掃描技術，可放大1000倍，成像分辨率高，圖像清晰。這種技術可以在一定深度內由表及里地觀察大體標本并即刻成像，從而在節約時間和人力物力上大大優于傳統的切片染色技術。工作時首先主機產生的激光束經聚焦后射向被觀察組織，局部噴灑或靜脈注射的熒光劑被激光束激發后產生的信號被探頭檢測到并送回主機，以0．8幅／s(1024×1024像素)或1．6幅／s(1 024×512像素)的速率生成圖像。CLE作為第一項形態學與組織學相結合的消化疾病診斷工具，可提供消化道活體腫瘤細胞和正常粘膜細胞的高質量圖像，尤其是清晰的細胞和細胞核形態，可以和傳統的細胞病理學圖片媲美，并能迅速做出體內組織學診斷。諸多臨床研究證明共聚焦內鏡與常規組織學檢查結果相符率甚高。Inoue et al[20]用CLE檢測胃腸道的活檢標本，并和傳統的組織切片HE染色進行比較，CLE掃描樣本產生圖像的時間僅1.6秒，所得到的胃腸道圖像和HE染色的光鏡下圖像符合率高，對惡性腫瘤的診斷準確率高達89.7%。CLE對EGC的診斷價值已被多項研究證實。Kakeji et al[21]對EGC組織性LCM的體內和體外研究，認為可依據共聚焦圖像和細胞核面積診斷EGC，并且CLE對診斷EGC的敏感性和特異性均較高。Kitabatake et al[22] 對27例EGC患者行CLE檢查，結果顯示共聚焦圖像與組織學圖像對應性好，與病理診斷符合率高，完全可依據CLE圖像進行實時體內診斷。Zhang et al[23]對200余例患者進行前瞻性研究，結果顯示CLE對胃癌診斷的敏感性、特異性和準確性均高達90%以上。Yoshidaet al [24]分別用CLE檢測15例胃腸道中的22處區域包括正常粘膜、異型增生、腺瘤和癌，并同時做HE染色進行比較，CLE圖像所顯示的正常粘膜可見到光滑的細胞核，胃癌細胞中胞核不規則，而結腸癌標本中細胞外見有異常隱窩，結果與HE染色符合。此外，CLE為活體內實時成像，對微血管成像具有巨大的優勢。Liu et al[25] 的結果顯示，正常胃粘膜的血管和胃癌血管形態分布完全不同，將微血管結構和胃小凹結構結合分析將有助于EGC的診斷。CLE作為一種新型內鏡診斷工具，能觀察病變的組織學特性，可提供非損傷性的瞬時的顯微圖像，并可進行靶向活檢，有利于EGC尤其是微小胃癌的檢出，對于腫瘤靶向治療也是CLE今后發展的一大方向。

EGC在我國檢出率雖仍偏低下，但隨著內鏡下各種新技術的逐漸普遍開展和內鏡醫師經驗認識的不斷豐富、各學科之間的協作增強，以及人們預防保健意識的普及，相信在不久的將來，我國胃癌的早期發現和早期治愈率會有很大的提高。

[參 考 文 獻]

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第二篇：炎癥性腸病的內鏡檢查與診斷標準解析1

炎癥性腸病的內鏡檢查與診斷標準解析１

http://www.tmdps.cn 2005-8-1 22:49:38 華西醫院消化內科

炎癥性腸病（IBD）診斷是在排除有因可查的各種腸道炎癥的基礎上按照診斷條件進行診斷。其中內鏡檢查具有重要作用，內鏡診斷是診斷的關鍵，但是內鏡表現只有相對的特異性。各種改變的組合在UC與CD診斷價值不同，值得深入探討。此外，2000年在成都召開的炎癥性腸病診治規范

炎癥性腸病（IBD）診斷是在排除有因可查的各種腸道炎癥的基礎上按照診斷條件進行診斷。其中內鏡檢查具有重要作用，內鏡診斷是診斷的關鍵，但是內鏡表現只有相對的特異性。各種改變的組合在UC與CD診斷價值不同，值得深入探討。此外，2000年在成都召開的炎癥性腸病診治規范的建議已公布4年，但調查發現使用推廣還有待時日，因此有必要對此予以解析，以利廣泛正確使用。

一 IBD的內鏡表現：

正常粉紅，“三文魚”樣紅色（salmon pink in color）。

１.一般特征：

ＵＣ：親和性，連續性，上升性，淺表性，區域性

ＣＤ：節段性，跳躍性，穿壁性，非對稱性，直腸較少受累

２.ＵＣ特征描述：

彌漫性紅斑，充血，水腫，血管紋模糊，接觸出血。

Wet sandpeper, map-like, bear-claw ulcer

糜爛或潰瘍２４６／４６８（５０.６％）

３.ＣＤ的特殊描述：

Pouched-out ulcer, skip lession, FAE, Aphthoid ulcer

縱行潰瘍，裂溝，卵石征，腸腔狹窄，肛門病變。

４.內鏡診斷的重要征象：

ＵＣ：連續性病變：顆粒改變，血管網紋消失，特殊的潰瘍，糜爛，直腸受累，敏感性高而特異性低。

ＣＤ：非連續性病變：鋪路石征，散在不規則潰瘍；直腸正常，肛門病變，特異性高而敏感性低。

５.炎癥分級：

Truelove 分級

級別

內鏡表現

Ｉ

接觸性出血，水腫，有時粘液或膿液附著

Ⅱ

粘膜易脆，點狀出血，黃或綠色膿液，拭去見潰瘍

Ⅲ

黏膜水腫明顯，膿血性滲出，潰瘍大而深

Baron分級

級別

內鏡表現

Ⅰ

血管紋理清晰可見

Ⅱ

粘膜粗糙，不正常

Ⅲ

粘膜接觸性出血

Ⅳ

自發性或接觸性出血嚴重

Ⅴ

自發性出血伴明顯潰瘍形成 緩解期：粘膜萎縮，瘢痕，假息肉，黏膜橋加上活動期改變較具特征性

二 IBD內鏡診斷的價值：較Ｘ線直觀，敏感，特異。

１.診斷與鑒別：７３％－９０％ＣＤ，ＵＣ通過內鏡、組織學可作出診斷。

鑒別的內容：感染性結腸炎：ＵＣ待診有１／３實為感染。尚應與腫瘤：惡淋，癌腫；缺血性結腸炎；膠原性、淋巴細胞性結腸炎鑒別。

表１ 內鏡檢查的正確性(pera)

內鏡診斷

最后診斷

Crohn病

潰結

其他

總例數

正確診斷

１３６

２５８

－

３９４（８９）

未診斷

１３

１７

－

３０（７）

內鏡誤診

７

５

６

１８（４）

表２ 內鏡檢查對ＩＢＤ診斷的敏感性和特異性

內鏡特征

敏感性（％）

特異性（％）

ＣＤ

非連續性病變

５５

９９

卵石癥

３４

９６

潰瘍：口瘡樣、匐行狀、裂狀

６５

８４

潰瘍深、大

４８

８８

肛周病變

１５

１００

ＵＣ

連續性病變

９９

５５

顆粒狀

８８

７２

血管模糊

９１

５１

潰瘍：糜爛或微小潰瘍

６７

８７

直腸病變

９２

４３

２．確定病變部位和范圍：結合組織學更準確，較X線定范圍更準確。

３．判斷疾病的活動性（DAI）和嚴重度（GELS或EIS）。

４．評價藥物療效。

５．監視癌變：

UC * 年輕患者<20歲、病程10年以上、廣泛或全結腸受累。

* 伴粘膜ATP，重度ATP屬癌前病變。

* 間隔3 – 12月不等。

6．應用基礎科研及新技術：色素內鏡、粘膜特殊染色、酶學檢查、TB的PCR及其他分子診斷等。新技術：放大內鏡：使用調焦裝置，放大70 – 100倍，起到顯微內鏡作用。

色素內鏡：美藍染色，剛果紅、靛胭脂染色等使病變對比更清晰，腫瘤與異型增生一般不著色。

激光激發的熒光分光鏡（Laser-induced fluorescence spectroscopy）。

共聚焦光學掃描（optical coherence tomography）對粘膜組織功能和斷面研究有利。

自體熒光內鏡：顯示異型增生或癌變。

三 UC診斷標準解析：

1.診斷標準

1978年、1993年中華醫學會消化病學分會曾先后兩次制定了UC的診斷標準，2000年10月成都召開的全國炎癥性腸病學術會議對標準多年實施情況進行認真討論，并結合國內外進展進行了修改，作為一種診斷規范的建議于2001年發表。

（1）臨床表現：有持續或反復發作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關節、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現。血性腹瀉是UC標志性癥狀，起病方式各不相同，大約只5%為急性起病，多偏重型，余多為慢性反復或持續發作。可為自發性，亦可因感染、飲食不節復發，呈發作緩解交替過程。患者一般無明顯發熱或寒戰；腹痛不顯或僅有左下腹疼痛不適；全身癥狀不重，這些都與感染性結腸炎不同。重癥病例可有高熱、貧血、頻繁血性腹瀉及嚴重消耗性癥狀。此外陽性家族史對診斷有利。

（2）結腸鏡檢查：受累腸段最初表現為粘膜血管的改變，繼有紅斑、充血、水腫、易倦、出血及潰瘍。病變從直腸開始，呈連續性、淺表性、彌漫性分布，表現為不同程度的黏膜炎癥，病變明顯處可見彌漫性多發性糜爛或潰瘍；慢性階段黏膜粗糙，呈細顆粒狀；還可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。病變程度可按Baron分度。

（3）鋇灌腸檢查常見黏膜粗亂及（或）顆粒樣改變；腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發性小充盈缺損；亦可見腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

（4）黏膜病理學檢查至關重要。1）活動期固有膜內彌漫性、慢性炎性細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤、隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫；隱窩上皮增生，同時杯狀細胞減少；黏膜表層糜爛，潰瘍形成。2）緩解期中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少；隱窩不規則，排列紊亂；腺上皮與黏膜肌層間隙增大，常見潘氏細胞化生。手術切除標本更可發現上述特點。

在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及克羅恩病性結腸炎、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等的基礎上，可根據臨床表現和結腸鏡或鋇灌腸檢查及（或）黏膜活檢診斷本病；臨床表現不典型而有典型結腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可以臨床擬診為本病，并觀察發作情況；臨床表現典型而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪；初發病例、臨床表現和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3～6個月，觀察發作情況。

（5）一個完整的診斷應包括其臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發癥。

2.反映疾病活動性與嚴重度指標：

血沉增快為活動期較敏感的指標，但受貧血、血漿白蛋白下降的影響，亦不能區別疾病的輕重。Ｃ－反應蛋白（CRP）可能由于炎癥時1L－1刺激肝細胞合成和分泌增加，可更及時而敏感地反映炎癥活動或急性狀態，與另一急性時相蛋白血清α1 －酸性糖蛋白（α1 AG）為目前最為推崇的敏感指標。它們與抗胰蛋白酶（α1－AT）、1L－1等均有良好的相關性。此外，Hb、紅細胞壓積、血漿白蛋白水平可以反映疾病嚴重度。111In和99Tc 標記白細胞靜脈注射后利用顯像技術顯示結腸炎癥部位和范圍，理論上可確定疾病范圍，如結合結腸鏡檢查自然更能準確定位。但實際應用中一致性不佳，有待總結經驗準確評價。最近，我們將臨床上重度病例根據營養不良、發熱程度，結合上述指標分出重中之重，即危重型UC，有利于及時布署搶救方案，作出手術決策。

3.診斷步驟：根據臨床表現疑診本病時應作下列檢查：

（1）大便常規與大便培養不少于3次,根據流行病學特點為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應作相關的檢查。

（2）結腸鏡檢查，兼做活檢。暴發型患者宜暫緩檢查或病情允許者，作乙狀結腸鏡檢查以取得診斷證據。

（3）鋇劑灌腸檢查可酌情使用。重癥病例以不用為妥。

（4）常規的實驗室檢查，血常規、血漿蛋白、血沉、C-反應蛋白等有助于確定疾病嚴重程度和活動度。

強調這一診斷步驟是為了循序漸進的確定有否結腸炎癥存在、排除其他原因的結腸炎癥特別是感染性結腸炎，對疾病進行分型、分度、定范圍，以便對潰結作出全面的診斷。

4.診斷舉例：

潰瘍性結腸炎初發型、中度、直乙結腸受累、活動期。

5.鑒別診斷：

本病應特別注意與感染性結腸炎區別，諸如細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病性結腸炎以及腸結核。亦可與空腸彎曲菌、致病性大腸桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌性結腸炎區別。此外，尚應注意與結腸惡性淋巴瘤及結腸癌區別。輕癥病例應與腸易激綜合征、膠原性結腸炎和淋巴細胞結腸炎等相鑒別。此外，在國外十分強調與結腸克隆病鑒別，在國內少有困難。血清抗體ANCA和ASCA分別指向UC和CD，有助于二者鑒別。

臨床工作中，我們接受不少外院甚至外地會診病人，感到對診斷標準掌握不夠嚴格，排除診斷不力、不認真，使UC診斷過寬。有的見潰瘍就診斷UC，實際上各種病因導致的結腸粘膜病變有相似之處，不能見潰瘍就診斷UC，而疾病不同程期表現不同，無潰瘍又不一定不是UC，因此強調的排除診斷主要是各種感染和腫瘤，暫時不能診斷者密切的隨訪觀察，也顯得特別重要。