第一篇：關于老人生活問題的調查問卷

關于老人生活問題的調查問卷

訪問者姓名：

班級： 1.生活中陪您聊天最多的人是您的？* 老伴 兒女

（外）孫子女

其他：

2.您平時空閑里主要從事什么活動？* 看電視聽收音機

做家務或鍛煉

讀書看報

散步聊天

3.您覺得生活中最大的不便來自下列哪個方面？*.經濟情況

身體狀況

感到孤單

其他

4.子女等會經常來看望您嗎？

經常

時常

偶爾但較少

基本沒有

5.您對于和子女居住有什么看法呢？

非常希望和自己孩子生活在一起；

覺得自己和年輕人的生活方式不同，不愿拖累他們

覺得子女繁忙，自己有能力自理

覺得自己應該自己的空間.6.您對進入各種養老機構生活有何看法？

.不能接受，有兒有女干嘛去那里；

很樂意，覺得那里更有陪伴和依靠

要看那些養老機構的條件；

無所謂

7.您最希望社會再為您提供什么？

更多的經濟支持；

更多的福利和優惠

.更多的關心與重視

8.您最希望我們小學生志愿者為您做些什么

.義務勞動服務 更多的陪伴與交流 文藝娛樂活動

對現下科技產品（手機，電腦等）的使用指導

其它___

9.您覺得志愿者的造訪是否對您的生活造成不便？

不會，他們帶來很多歡樂

若經常來，就有些不便

會，希望他們偶爾造訪

10.您對現在社會為老人提供的一切服務還滿意嗎？

滿意，人們很尊重關愛老人；

一般，覺得社會沒有對老人特別重視；

不滿，覺得生活中有很多不便沒有得到解決

第二篇：老人調查問卷

空巢老人調查問卷

一、身體健康狀況

1、患病狀況

（1）是否經常身體不適？A、經常性疼痛B、短期間歇性不適C、長期間歇性不適D、偶爾（2）是否有病史？A、是B、否

（3）是否患有以下疾病？A、高血壓B、糖尿病C、心腦血管疾病D、慢性支氣管疾病E、腫瘤F、其他G、無

2、就醫意識

（1)你認為目前的身體狀況怎樣？A、健康B、較好C、較弱D、較差

(2)你覺得生病后有沒有必要及時就醫？A、很有必要B、小病無所謂，大病有必要C、沒有必要

(3)你是否了解一些康復保健知識？A、了解較多B、一些C、幾乎沒有(4)您通過哪些方式了解保健知識？A、電視B、報紙C、廣播D、其他人介紹

3、就醫便利問題

(1）當地就醫機構是否方便？A、是B、否

(2)您對當地醫療服務的看法？A、很滿意B、一般C、不滿意(3)當地是否有醫療合作社？A、有B、沒有(4)醫療合作社是否提供免費體檢？A、是B、否

4、經濟問題

(1)經濟來源A、自給自足B、子女供養C、政府補助D、社會捐助（2）是否有政府的優待？A、是B、否（3）是否有醫保?A、是B、否

（4）主要支出方面?A、飲食起居B、醫療保健C、其他

（5）每年醫療費用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-50%C、50%-70%D、70%以上

5、治療方式

（1）生大病時分別怎么做？A、去診所B、自愈C、放棄治療D、簡單治療E、正規治療F、間歇性治療

二、心理健康狀態

1、生活習慣

（1)日常飲食起居是否能夠自理？A、是B、否(2)對平時飲食是否注意營養搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平時是否喜歡鍛煉？A、喜歡B、不喜歡

(4)有哪些鍛煉方式？A、看電視B、看報紙C、唱歌和跳舞D、出游E、與鄰舍聊天F、做家務

(5）當地是否有活動中心？A、有B、無（6）是否喜歡飼養動物？A、是B、否

2、家庭氛圍

（1）有無老伴？A、有B、無

（2）有無子女？A、一個 B、兩個 C、三個 D、三個以上 E、沒有

（3）為什么不和兒女共同生活？A、經濟原因B、成員關系C、生活習慣（喜歡獨居）D、兒女因為工作無能力照料

（4）兒女多久回來一次？A、一個月幾次B、一個月一次C、幾個月一次D、逢年過節的時候E、漠不關心

（5）又沒有與兒女保持電話聯系？A、經常B、偶爾C、很少D、沒有

（6）是否希望和兒女共同生活？為什么？A、希望有人照料B、不希望，怕兒女嫌棄C、不希望，怕造成兒女負擔D、不希望，喜歡獨居

3、鄰舍關系

（1）您認為你和鄰居相處怎樣？A、很和諧B、一般C、不好（2）是否互相串門？A、每天B、經常性C、很少D、幾乎沒有（3）對鄰舍的看法？A、鄰舍很友善，樂于幫助B、漠不關心

4、對生活的期許

（1）對目前生活是否滿意?A、很滿意B、一般C、不滿意

（2）您覺得社會愛心活動對您有幫助嗎？A、有,物質精神上都有很大幫助B、有，物質上可以得到幫助C、有,精神上都有很大幫助D沒多大幫助

三、問答題

1、您目前最憂慮的是什么？

2、您希望日后的生活如何改善？

3、您對子女有什么期望？

4、您認為政府和社會針對老人社會投入多嗎？應該做哪些？

第三篇：關于空巢老人問題的調查問卷

關于空巢老人問題的調查問卷

你的年齡>45

您的性別男 86%女14%

您的職業公有性質60%私有性質40%

1.您覺得現在社會上空巢老人的現象普遍嗎？

()普遍44%()不太普遍28%()不清楚28%

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有71%()無29%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次29%()一年幾次57%()從不14%

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起14%()分開57%()不確定29%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經常參加什么活動么？

()很清楚29%()大概了解71%()不清楚

6.你認為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內心孤寂，無人傾吐44%

()生活缺乏照顧33%

()獨居存在安全風險

()無所依托，缺乏保障33%

7.您一般采取什么方式跟父母聯系？

()電話50%()短信()網聊()親自去看50%

8.你認為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人29%

()成家后不愿同老人一起居住14%

()老人想獨居

()社會養老制度和保障機構不完善57%

關于空巢老人問題的調查問卷

你的年齡35~45

您的性別男50%女50%

您的職業公有性質50%私有性質50%

1.您覺得現在社會上空巢老人的現象普遍嗎？

()普遍60%()不太普遍40%()不清楚

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有80%()無20%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次40%()一年幾次40%()從不20%

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起()分開60%()不確定40%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經常參加什么活動么？

()很清楚()大概了解80%()不清楚

6.你認為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內心孤寂，無人傾吐60%

()生活缺乏照顧20%

()獨居存在安全風險

()無所依托，缺乏保障

7.您一般采取什么方式跟父母聯系？

()電話60%()短信()網聊()親自去看40%

8.你認為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人40%

()成家后不愿同老人一起居住 20%

()老人想獨居

()社會養老制度和保障機構不完善20%

關于空巢老人問題的調查問卷

你的年齡25~35

您的性別男59%女41%

您的職業公有性質29%私有性質71%

1.您覺得現在社會上空巢老人的現象普遍嗎？

()普遍70%()不太普遍12%()不清楚 18%

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有76%()無24%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次53%()一年幾次47%()從不

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起53%()分開35%()不確定22%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經常參加什么活動么？

()很清楚12%()大概了解71%()不清楚17%

6.你認為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內心孤寂，無人傾吐47%

()生活缺乏照顧47%

()獨居存在安全風險 18%

()無所依托，缺乏保障6%

7.您一般采取什么方式父母聯系？

()電話71%()短信()網聊()親自去看47%

8.你認為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人65%

()成家后不愿同老人一起居住35%

()老人想獨居6%

()社會養老制度和保障機構不完善12%

關于空巢老人問題的調查問卷

你的年齡<25

您的性別男14%女86%

您的職業公有性質94%私有性質6%

1.您覺得現在社會上空巢老人的現象普遍嗎？

()普遍86%()不太普遍14%()不清楚

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有67%()無33%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次60%()一年幾次40%()從不

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起53%()分開20%()不確定27%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經常參加什么活動么？

()很清楚20%()大概了解60%()不清楚20%

6.你認為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內心孤寂，無人傾吐87%

()生活缺乏照顧20%

()獨居存在安全風險20%

()無所依托，缺乏保障20%

7.您一般采取什么方式跟父母聯系？

()電話73%()短信20%()網聊13%()親自去看27%

8.你認為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人67%

()成家后不愿同老人一起居住53%

()老人想獨居

()社會養老制度和保障機構不完善40%

老年人生活情況調查問卷

1.您經常來參加老年人集體活動么？

()經常54%()有時8%()幾乎不8%

2.您更喜歡什么類型的集體活動？

()文化教育型31%()體育健身型15%()娛樂益智型54%（觀看戲曲類節目）

3.您覺得自己的生活水平如何？

()很高8%()較高23%()一般31%()較差15%

4.您的子女是在身旁的么？

()是38%()不是54%

5.（若4回答是則不用填寫）您對子女不在身旁的心態如何？

（）樂觀、堅強，理解孩子要工作不能陪在身邊25%

()無所謂，沒有孩子照樣能過得開心75%

()感覺空落落的，希望孩子多來看看自己

（不希望他人介入自己的生活，也有很多想做的事情）

6.您一般采取什么方式跟孩子聯系？

()電話77%()短信8%()網聊()親自去看23%

7.您是否覺得自己老了會對孩子產生依賴？

()是23%()否69%(會產生依戀)

8.孩子不在身邊多久，您會產生失落，焦慮等消極情緒？

()一周28.3%()一個月15%()三個月 28.3%28.3%不會，如果想孩子就打電話

9.您的子女一般多久來看您一次？

()一周及以內33%()兩周22%()一個月()兩個月及以上22%不一定（忙的時候不經常）22%

10.您對自己目前的生活滿意么？

()滿意45.4%()一般27.3%()不滿意27.3%

11.您覺得自己生活的哪方面比較不令人滿意，需要照顧？

()起居護理11%

()家務勞動22%

()陪護外出

()精神慰藉44%

醫療方面11%

都挺好的22%

第四篇：關于留守老人的調查問卷

關于留守老人的調查問卷

感謝您在百忙之中抽出時間來為我們此次關于留守老人調研填寫下面的問卷！我們采用不記名填寫，希望您能如實填寫，為了更好的關注這些弱勢群體貢獻一份微薄之力。謝謝您的支持！

1、您的年齡是

A 30歲以下B 30—55歲C 55歲以上

2、你屬于城鎮還是農村？

A、城鎮B、農村

3、你對留守老人認識深刻嗎？

A 很深刻B 比較深刻C 一般D不清楚

4、您認為現在社會上“留守老人”現象普遍嗎？

A 是的，非常普遍B 不是很普遍C 不清楚，沒注意到過5、.您認為現在的留守老人的精神狀況如何？

A.很享受這種獨居的快樂

B．和以前一樣

C.有些孤獨

D.非常孤獨

6、.您周圍的老人也是留守老人嗎？

A.都不是B.基本都是C.部分是的7、您認為造成這種狀況的最主要原因是什么？

A 經濟發展，工作變動

B 人口結構變化，老齡化加快

C 現在的青年思想變化，不太愿意留在家里

D 老年人自愿獨居

E 其他

8、你覺得這個問題會引發什么樣的后果？

A 對當地的經濟建設發展不利B 極大的影響了老人的身心健康

C社會治安問題日益突出D其他

9、你認為他們最大的難處是什么

A 心靈孤獨

B 日常生活無人照顧

C 經濟困難

D 安全得不到保障

E老人獨自從事重體力勞動

10、你認為對他們而言，哪種關心更重要

A.家庭照顧

B.社區關心

C.政府救濟

D．以上三項都重要如果您的兒女已經獨立工作，您希望與他們生活在一起嗎？

A 希望，可以享受天倫之樂安度晚年

B 不希望，不愿拖累兒女

C 無所謂

12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么？

A 經濟原因（如：住房壓力大等）

B 家庭成員間的關系相處

C 生活習慣

D 其他

13、對于“留守老人”問題，您最希望老人的兒女們

A 保證父母經濟來源

B 與父母經常聯系，多做心理溝通

C盡量選擇離家近的工作，便于照顧父母

D無論條件多艱難，都堅持和父母同住

14、您所在的地方為留守老人做了什么？

A．居委會為空巢老人提供一些崗位，使其即解決經濟問題，又找到了樂趣

B．建立一些活動中心，同時購置一些健身器材，讓空巢老人交流和鍛煉

C．定期上門與老人聊天，了解其精神狀況

D．幾乎什么也沒做對于“留守老人”問題，您最希望老人居住的社區做到

A為老人提供低勞動強度的工作，既解決經濟問題，又能充實生活

B 建立老年人活動中心，組織文娛活動，方便老人相互交流

C 定期上門走訪

D 提供廉價便捷的家政服務和社區醫療服務

16、你認為政府在這方面發揮的作用如何？

A、政府重視，發揮作用很大C、政府不大重視，發揮作用不大

B、政府比較重視，發揮作用比較大D、政府不重視，根本不發揮作用

17、對于“留守老人“問題，您認為政府和社會最應采取什么措施

A 建立健全社會保障體系，為老年人的生活消除后顧之憂

B 完善社會志愿服務組織體系，為老年人提供健全的志愿服務

C 做好空巢老人的統計注冊工作，保證每個老人都能享受到社會關愛

D 建立老年人活動中心，組織文娛活動，方便老人溝通交流

E 其他

18、如果您周圍有人有組織類似的關注活動，您愿意參加嗎？

A別人叫我才去B不感興趣不會參加C非常愿意

19、您知道關于留守老人問題已經開展過哪些關注活動？

20、請問你覺得可以通過哪些方式來幫助這些留守的老人？

第五篇：空巢老人調查問卷

空巢老人調查問卷

一、基本信息

1.您的性別是：[1]男[2]女

2.您的學歷：[1]小學[2]初中[3]高中[4]大學

3.您的年齡：周歲

4.您之前了解什么是“空巢”老人嗎[1]了解[2]不了解[3]一點點了

解

5.您現在是否和兒女生活在一起[1]是[2]否

6.您家主要的經濟收入來源是[1]農耕 自給自足[2]個體經濟[3]勞務輸

出[4]其他

7.現在您的生活是否有保障[1]有[2]沒有[3]基本保障

8.平時喜歡體育喜歡運動嗎[1]喜歡[2]不喜歡[3]一般

9.您現在的健康狀況如何[1] 非常健康[2]還好[3]體弱多病

10.生病后會采取什么治療方式[1]簡單治療[2]間歇性治療[3]正規治

療[4] 放棄治療

11.生病了，就醫是否方便[1]方便[2]比較方便[3]一般[4]

不太方便

12.看病有無醫療保障或優惠政策[1]有[2]沒有[3]很少

13.您平常的生活中最主要的娛樂方式是[1]看電視[2]散步[3]打一下

小牌[3]出去旅游[4]無娛樂方式[5]其他

14.這里是否有老年人活動中心[1]有[2]沒有

15.鄰里家的關系[1]很和諧[2]不好[3]一般

16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]沒有

17.您現在的婚姻狀況[1]與老伴一起幸福生活[2]獨自一人

18.您喜歡飼養動物[1]喜歡[2]不喜歡[3]還好[4]無所謂

19.您對自己的生活現狀是否滿意[1]滿意[2]不滿意[3]一般[4]

比較滿意

20.您平時有沒有經常感到心情失落，孤寂，食欲減低，睡眠不足

[1]經常[2]偶爾[3]從不

21.您現在對兒女最大的心愿是[1]保證父母小孩的經濟來源[2]與父母

多聯系，多進行心靈溝通[3]盡量選擇離家近的工作，方便照顧父母[4]

其他

22.不能和兒女一起生活的原因是[1]經濟原因[2]家庭成員的關系處理

[3]生活習慣[4]其他

23.您是否希望和兒女一起生活[1]希望，可以享受天倫之樂安度晚年[2]

不希望，不想拖累兒女[3]無所謂

24.您是否愿意幫兒女帶小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不從心[4]

無所謂

25.現階段您最大的感受是[1]心靈孤獨[2]日常生活無人照顧[3]

安全問題[3]老人獨自承受體力勞動[4]生活貧困[5]其他