施工生產區域工作聯系單
工作(施工)單位:
工作負責人(監護人)
編號:
工作(施工)人員(共
人):
工作地點:
工作內容:
計劃工作時間
月
日
時
分至
月
日
時
分,工作負責人(監護人):
批準工作時間
月
日
時
分至
月
日
時
分,工作地點所轄部門許可人:
一般安全注意事項及施工單位自理的安全措施
√
必須由工作地點所轄部門采取的安全措施
√
措施已執行,注意事項已明確!工作負責人:
安全措施已執行!工作許可人:
措施票內容及編號:
月
日
時
分許可開工。
工作許可人:
工作負責人:
月
日
時
分工作結束,施工現場已清理干凈。
工作負責人:
施工現場確已清理干凈,安全措施已恢復!
工作許可人:
備
注:
評
價:
檢查人: